AF-D16 1100618 版
雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書
SURAT PERNYATAAN PEREKRUTAN TKA OLEH MAJIKAN MELALUI DIRECT HIRING
（中印尼文版）
雇主姓名 NAMA MAJIKAN
雇主身分證字號(營利事業單位統一編號)
NO.SURAT IJIN USAHA
雇主聯絡電話 TELEPON
雇主行動電話 NO.HP
雇主性別 JENIS KELAMIN：□男 PRIA □女 WANITA 雇主年齡 USIA： 歲 TAHUN 外國人姓名
NAMA TKA
外國人護照號碼 NO.PASPOR
外國人聯絡電話 TELEPON
(請填寫外國人印尼文姓名)
外國人行動電話 NO.HP
外國人性別 JENIS KELAMIN：□男 PRIA □女 WANITA 外國人年齡 USIA： 歲 TAHUN 預訂入國日期 PERKIRAAN KEMBALI KERJA KE TAIWAN： 年 THN 月 BLN 日 TGL (續 聘不須填寫 LANJUT KONTRAK KERJA TIDAK PERLU ISI)
工作地址 ALAMAT TEMPAT KERJA：
縣 鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (市) 市區
雇主以直接聘僱方式自行辦理 MAJIKAN MELALUI DIRECT HIRING MENGURUS DOKUMEN
□重新招募(初次) JOB ORDER
□重新招募(續聘) JOB ORDER(LANJUT KONTRAK KERJA)
□提前入國引進 SURAT IJIN KEDATANGAN
□印尼驗證 LEGALISIR PERJANJIAN KERJA
□簽證 VISA TKA
聲明事項：本聲明書所填寫之資料均應屬實，如內容有涉不實，需負法律上一切責任。
PERNYATAAN : SURAT PERNYATAAN INI DIISI SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SEBENARNYA, APABILA MEMBERIKAN INFORMASI YANG TIDAK BENAR, MAKA BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB DAN MENERIMA SANKSI SESUAI HUKUM.
-續下頁-
AF-D16 1100618 版 一、茲聲明本人係自行提出申請，並無委任國
內、外私立就業服務機構辦理，並未支付 任何人相關仲介及服務費。
Saya menyatakan bahwa pengurusan Proses Direct Hiring ini tidak melibatkan pihak agency Taiwan, pihak agency Indonesia, dan juga tidak membayar biaya pengurusan dan pelayanan pada pihak agency.
二、本人知曉透過直接聘僱聯合服務中心代申 請文件，如又委任國內、外私立就業服務 機構辦理，將違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定，於辦理聘僱外國人之申請 引進提供不實資料之情事，若已獲發招募 許可者，得中止引進外國人，並依第 72 條 第 1 款規定廢止招募許可，亦應依第 65 條 規定處新臺幣 30 萬以上 150 萬以下罰鍰。
Saya mengerti dan jelas bahwa pengurusan Proses Direct Hiring tidak boleh melalui agency, apabila ada melalui agency adalah pelanggaran Peraturan Ketenagakerjaan Pasal 5 Ayat 2 Butir 5 yaitu memberikan informasi yang tidak benar dalam proses permohonan perekrutan TKA, jika job order telah dikeluarkan maka tidak diperbolehkan merekrut TKA dan ijin tersebut akan dicabut sesuai dengan Peraturan Pasal 72 Butir 1, berdasarkan Pasal 65 akan didenda sebesar NT$ 300,000 sampai NT$ 1,500,000.
一、茲聲明本人經雇主以直接聘僱方式辦理再 來臺工作事宜，雇主於辦理重新招募(初 次)、重新招募(續聘)、提前入國引進、印尼 驗證或印尼簽證程序，本人並未支付任何國 內、外私立就業服務機構或個人相關仲介及 服務費用。
Saya menyatakan bahwa Proses Direct Hiring
ini diurus oleh majikan sendiri ,baik dalam pengurusan Job Order (Perekrutan Pertama
Kali), Job Order (Perpanjang Kontrak Kerja) , Surat Ijin Kedatangan ,Legalisir Perjanjian Kerja dan Pengurusan Permohonan Visa dan tidak dipungut biaya agensi Taiwan, biaya agensi Indonesia ataupun biaya lainnya.
二、本人知曉雇主係自行辦理上開程序，不論 事前或事後，如有任何國內、外私立就業服 務機構或個人向本人收費，本人可向 1955 外勞諮詢專線申訴。
Saya mengerti dan jelas bahwa Proses Direct Hiring ini dibantu oleh Majikan, baik proses awal maupun proses akhir, apabila ada pihak agency Taiwan,agency Indonesia atau pihak perorangan yang meminta biaya-biaya yang tidak sesuai dengan ketentuan maka saya bisa melapor ke saluran 1955.
雇主親簽
TANDA TANGAN MAJIKAN
( 營 利 事 業 單 位 名 稱 NAMA MAJIKAN ATAU NAMA PERUSAHAAN)
(負責人簽章 TANDA TANGAN DAN STEMPEL)
外國人親簽
TANDA TANGAN TKA
