修讀國際線上課程補助 /參與國際線上會議/外語能力測驗報名費補 助申請表
申請獎勵項目(請勾選)
□參與國際線上平台（如補助專案所列舉之平台）之線上學習課程費用補助 (請續填下列 C 部 分) 。
□參與國際線上會議報名費用補助(請續填下列 D 部分)
□外語能力測驗報名費補助：檢定名稱： ，報名費：新台幣 A 申請人資料 姓名： 學號：
學制：□大學部 □碩士班 □博士班
系所： 年級：
手機號碼： EMAIL：
身分證字號：
申請人郵局局號□□□□□□□帳號□□□□□□□
B 申請人身分別 □低收入戶及中低收入戶學生。
□身心障礙及身心障礙人士子女。
□特殊境遇家庭子女或孫子女。
□具原住民學生學雜費減免資格。
□新移民及其子女。
□符合教育部大專校院弱勢學生助學計畫之資格者。
□三代家庭(直系血親)第 1 位上大學者。
C 國際線上課程修 讀補助
□1.學習完課證明(證書)。
證書日期：
證書：
□2.繳費證明。
D 參與國際線上會 議日期:
年 月 日
□會議名稱:
□會議資料連結網址:
□報名費用繳費證明。
□學習心得報告（格式如附件一）
申請資料自我檢核 □申請表
□報名費用繳費證明。
□郵局存簿封面影本。
□個資同意書。
□該次學習完課證明/檢定成績正本及影本（正本於查驗後歸還）。
□相關證明文件
上述文件請依序連同申請表及相關申請文件於左上角固定後繳件 針對以下聲明，請詳讀並打勾，未打勾者視同放棄申請。
□我已確實了解國立成功大學弱勢學生修讀國際線上課程、參與國際線上會議及外語文能
力檢定補助實施專案之相關規定並符合該專案之適用對象。若申請資料不實，願放棄 獲補助資格並繳回補助款預予國立成功大學。
申請人簽名 系主任簽章 院長簽章 教務處資格審 核
教務長核章
申請日期：
□符合規定
□資格不符
□文件不齊全
郵局存簿影本黏貼處(請提供【申請人】之郵局存簿封面影本，)
報名費之繳費證明正本黏貼處
國 立 成 功 大 學 教 務 處 學生個人資料提供同意書
國立成功大學教務處為理各項相關業務，在中華民國『個人資料保護法』
與相關法令之規範下，蒐集、處理及利用申請人的個人資料。國立成功大 學教務處蒐集個人資料，包括申請人姓名、出生日期、身分證字號、就讀 學校系所、年級、語言考試成績、聯絡電話、EMAIL 等相關於申請表上所 有資訊。前述個資之處理方式會以 EMAIL 或紙本方式傳遞．
若申請人未提供或所提供之資料錯誤或不完整，將導致教務處無法正確審 核申請人之申請案，造成申請人相關權益之損失或審查不通過等。而申請 人依中華民國『個人資料保護法』得行便相關權利：請求刪除或閱讀，製 作複本，停止蒐集，處理，利用等權利，若申請人欲行使上述權利，請與 教務處聯繫。但因行使上述權利而導致申請人權益受損，教務處將不負相 關賠償責任。
申請人勾選『我同意』並簽屬本同意書時，即表示已閱讀，瞭解並同意本 同意書之所有內容。
□我已閱讀並同意上述所有內容。
申請人簽名：
簽名日期：
參與國際線上會議研習心得
姓名 學號
學院 系所
學制 □學士班 年級 □碩士班 年級 □博士班 年級
連絡電話 EMAIL
線上會議 名稱
會議日 期 一、會議介紹
二、參與目的/動機
三、學習心得(至少 1000 字以上)
四、建議事項（您覺得學校可以再提供什麼協助，提升學生國際移動力或國際學 習經歷？）
