市民卡 (員工卡)申請書
一、員工基本資料 □初次申請 □遺失補發 □變更服務機關 □卡片折損 □其他
(正式人員、技工、工友、約聘僱人員及臨時人員等具員工識別證者)
*機關名稱 桃園縣立楊明國民中學 *單位名稱 □ 繳交最近 6 個月彩
色半身、正面、脫 帽、五官清晰、白 色背景之 2 吋電子 相片檔(提供最低 解 析 度 為
354x283 或檔案大 於
20KB) ， 並以 個 人 身 分 證 字 號.jpg 方式儲存。
*申請人姓名 *職稱
*英文姓名 * 出生日期 年 月 日
*身分證字號
*性別 □男性
□女性 *連絡電話 行動電話
電子信箱 *號的欄位必填 (請以正楷詳實填寫)
*戶籍住址
(與身分證相同)
□□□ 鄉鎮 村 之 縣市 市 區 里 鄰 路/街 段 巷 弄 號 樓
*通訊住址 □同上 鄉鎮 村 之 縣市 市 區 里 鄰 路/街 段 巷 弄 號 樓
二、是否同意具有電子票證功能
本府發行之市民卡(員工卡)，兼具員工識別證與「記名式」電子票證功能，並整合 多項公共服務及市民日常生活應用，如搭乘公共交通工具、繳停車費、觀展優惠、
購物優惠、借書、身分認證等，以提昇市民生活便利性，另結合手機 App，主動提 供市民福利好康等訊息。因「記名式」電子票證功能事涉個人資料取得，請依以下 選項「ˇ」選市民卡是否同意具有電子票證功能。
□同意：享有上述市民卡全部福利優惠，製卡資料委由各人事機構取得個人資料，
交本府委託之製卡機構作為製作發行、變更、掛失等相關服務之用(註 1、
註 2、註 3)。
□不同意：已充分了解取得之市民卡，並未具備電子票證功能，且無法享有搭乘 公共交通工具、繳停車費、觀展優惠、購物優惠等福利，日後若有電子 票證需求，應提出換卡申請，所需費用自行負擔。
本申請書之個人資料僅供市民卡(員工卡)製作使用，不作為其他用途並予保密。
同意市民卡具備電子票證功能者：
註 1：本人申請之市民卡為本府及其委託製卡機構所發行之記名式 電子票證 ，享有掛失及返還餘額服務 。 註 2：本人同意將上述個人資料提供給本府作為市民卡相關服務及統計運用、本府委託製卡機構作為記名卡相
關服務之用，並確認所提供之資料均屬正確。
註 3：本人已詳閱並同意前揭聲明及「本府個人資料直接蒐集告知聲明」、「本府委託製卡機構蒐集處理及利用 個人資料告知事項」內容。
申請人 ____________________ （簽章） 年 月 日
申請人 ____________________ （簽章） 年 月 日
本府個人資料直接蒐集告知聲明
本府依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規定，向臺端告知下列事項，請臺端詳閱：
一、蒐集之目的：
市民卡相關業務包括 (但不限於)：（一）提供市民智慧服務、（二）提供市民優惠方案、（三）其他小額交易、繳交規費等金 融業務管理、（四）其他符合地方自治法規所定業務之需要
二、蒐集之個人資料類別：
識別類（例如：中、英文姓名、國民身分證統一編號、聯絡電話號碼、地址、電子郵遞地址、市民卡卡號）、特徵類（例如：出生 年月日、國籍）、社會情況類（例如：職業）、交易細節類（例如：交易紀錄、交易地點、交易時間）等。
三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
（一）期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令或契約約定資料之保存所訂保存年限（如：市民卡管理辦法）或 本府因執行業務所必須之保存期間。
（二）地區：本國所在地、本府業務委外機構所在地、與本府有業務往來之機構所在地。
（三）對象：本府、本府業務委外機構、本府合作推廣之單位、其他與本府有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融監理機關。
（四）方式：本府、本府業務委外機構、本府委託製卡機構、本府合作推廣之單位、其他與本府有業務往來之機構、依法有調查權 機關或金融監理機關，將可能利用個人資料與臺端接洽聯繫相關業務。
四、依據個資法第三條規定，臺端就本府保有臺端之個人資料得行使下列權利：
（一）得向本府查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而本府依法得酌收必要成本費用。
（二）得向本府請求補充或更正，惟依法臺端應為適當之釋明。
（三）得向本府請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法本府因執行業務所必須者，得不依臺端請求為之。
五、臺端不提供個人資料所致權益之影響：
臺端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟臺端若拒絕提供相關個人資料，本府將無法進行必要之審核及處理作業，致無法 提供臺端相關服務。
本府委託製卡機構蒐集處理及利用個人資料告知事項
本公司依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規定，向臺端告知下列事項，請臺端詳閱：
一、蒐集之目的：
(一)經營獲目的事業主管機關許可及營業登記項目或章程所定之業務，包含電子票證、顧問等相關業務。
(二)依法令規定及監理需要、依法定義務、依契約、類契約或其他法律關係等，所為個人資料之蒐集、處理及利用。
（三）蒐集目的包含行銷業務(040)；金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用 (059)；金融爭議處理 (060)；非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 (063)；信用卡、現金卡、轉帳卡或電子票證業務 (067)；消費者、客戶管理與服務(090)；網路購物及其他電子商務服務(148)；其他經營合於營業登記項目或組織章程 所定之業務(181)；其他諮詢與顧問服務(182)。
二、蒐集之個人資料類別：
合於前述營業項目之特定目的所需蒐集之個人各項資料及與本公司往來之個人資料，如姓名、連絡電話等，其他類別詳如相關 業務申請書及契約書或其他約據內容。
三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(一)期間：於主管機關許可業務經營之存續期間內，符合下列要件之一者：
1.個人資料蒐集之特定目的存續期間。
2.依相關法令規定或契約約定之保存年限。
3.本公司因執行業務所必需之保存期間。
（二）地區：獲主管機關許可經營及營業登記項目或章程所定之業務，其營業活動之相關地區及為達蒐集、處理及利用目的所 必須使用之相關地區:包含本公司、與本公司因業務需要訂有契約之機構或顧問等所在之地區。
（三）對象：本公司或與本公司因業務需要訂有契約關係或業務往來之機構或顧問(如律師、會計師)；金融監理或依法有調查 權或依法行使公權力之機關。
（四）方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
四、依據個資法第三條規定，臺端就本公司保有臺端之個人資料得行使下列權利：
（一）得向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而本公司依法得酌收必要成本費用。
（二）得向本公司請求補充或更正，惟依法台端應為適當之釋明。
（三）得向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法本公司因執行業務所必須者，得不依臺端請求為之。
五、臺端不提供個人資料所致權益之影響：
臺端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟臺端若拒絕提供相關個人資料，本公司將無法進行必要之審核及處理作業，致無 法提供台端相關服務。
