附表四
「職場學習及再適應計畫」書面審查表
申 請 單 位 名 稱
（ 請 填 全 銜 ）
申 請 單 位 地 址 □□□ 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
負 責 人 職 稱 及 姓 名 聯絡電話 ( )- 聯 絡 人 職 稱 及 姓 名 聯絡電話 ( )-
申 請 人 數 □一般時數 名 □部分時數 名 合計 名
審 查 文 件 及 項 目
□職場學習及再適應申請書。
□登記證明文件影本或其他合法登記、立案之證明文件。
□ 申請計畫日前最近一個月之勞工保險投保人數，非強制投保之用人單位
，需提出足以證明公司員工數之文件。
□ 已依身心障礙者權益保障法及原住民族工作權保障法比例進用規定，
足額進用身心障礙者及原住民或繳納差額補助費、代金之文件。
□ 提供職場學習及再適應之工作機會符合本計畫之目的。
□ 符合職場學習及再適應計畫之其他相關規定。
□ 其他經執行單位認定與本計畫審核相關之必要文件。
備註： 文件。
實 地 審 查
□是，原因： □ 否
審 查 結 果 □ 合 格 □不合格，原因：
核 定 職 場 學 習 及 再 適 應 機 會 數
□一般時數 名
□部分時數 名
核 定 總 補 助 額 度 月 核 定 補 助 總 經 費 元
備 註
承辦人 業務主管 機關首長
審查日期： 年 月 日
