出國報告（出國類別：國際會議）
美國 UC Irvine Medical Center 參訪暨病人安全 運動基金會第七屆世界病人安全高峰會
服務機關：臺中榮民總醫院院本部 姓名職稱：許惠恒院長、蔡鴻文主任、
吳杰亮主任、潘錫光主任 派赴國家：美國洛杉磯
出國期間：108 年 01 月 15 日至 01 月 21 日 報告日期：108 年 01 月 17 日至 01 月 19 日
目次
摘要 ……….3
一、目的………..4
二、過程………..4
三、心得………..7
四、建議事項（包括改進作法）………..7
附錄………..8
摘要
美國 UCI Medical Center 積極響應 0X2020 運動及在病人安全方面的 成就，有許多值得學習，此次參訪充分感受到 UCI Medical Center 是一個 高可靠性組織(HRO)，其在感染管制措施、藥物安全做法、貧血與輸血、
交接班，展現病安文化的塑造，強調公正當責文化的重要，領導階層的投 入，成立專案團隊進行流程改造，透過資訊科技，提升用藥安全，並進行 全院低血糖個案的監測與管理，並且針對化療藥物的安全進行藥物歷程的 檢視，甚至結合 e-ICU 利用攝影機監測溝通。美國 PSMF 年度高峰會，揭 示未來病人安全發展七大重點策略，針對可預防死亡的病人安全解決方案 (APSS)提供八個病人安全教育的模組，可作為將來病安教育發展的教材。
善用資訊科技，全面推動各項醫品病安創新措施，讓臺中榮總提供病人更 優質、更有效率及更安全的醫療服務，並在 2020 年前達到可預防死亡減 少至零例的目標。
關鍵字：美國病人安全基金會、病人安全、0X2020
一、目的
108 年 1 月 17 日到美國加州大學爾灣分校(University of
California,Irvine, 簡稱 UCI)Medical Center 參訪，1 月 18-19 日參加美國病 人安全運動基金會(Patient Safety Movement Foundation, 簡稱 PSMF)在美 國加州爾灣舉辦第七屆全球病人安全、科學、與科技年度高峰會(The 7th Annual Patient Safety, Science & Technology Summit)。瞭解美國 UCIMedical Center 在病人安全方面的成就以及 PSMF 對於病人安全發展現況及未來重 點策略。
二、過程
台灣病人安全推廣同好會詹廖明義顧問帶領臺中榮總許院長、李三剛 前院長、蔡鴻文主任、吳杰亮主任、潘錫光主任、高佳霙組長一同前往參 加高峰會。同時在美國 PSMF 及病安同好會的安排下，一行人在 1 月 17 日先到美國 UCI Medical Center 參訪，了解其病人安全的作為。參訪當天 UCI 醫學院院長 Michael J Stamos 和副校長 Alan L. Goldin 也前來致意，並 表示歡迎後續的各項合作與交流，特別是人工智慧數據分析。此次參訪充 分感受到 UCI Medical Center 是一個高可靠性組織(High Reliability
Organization)，透過四大主軸：patient safety and quality crosswalk,
TeamSTEPPS, Just & Accountability culture, 0x2020 進行 UCI 病人安全文化
執行營運收益、急診作業、手術作業、門診作業、病人流管理專案，推動 醫療照護改造與各項病安創新措施。摘述如下：在感染管制措施、藥物安 全做法、貧血與輸血管理、交接班制度，透過資訊科技，提升用藥安全，
並進行全院低血糖個案的監測與管理，針對化療藥物的安全進行藥物歷程 的檢視，放射線部和急診 trauma team 充分合作發展 Intervention radiology 快速反應團隊，發展 e-ICU，並以此為骨幹延伸的 tele-medicine at home，
值得臺中榮總學習。
參訪完後，接連二天參加美國 PSMF 第七屆年度高峰會，由現任 PSMF 主席 Joe Kiani 與未來接任高峰會主席 David B Mayer 和 CEO Michael A E Ramsayc 會談，揭示未來病人安全發展
七大重點策略：
1. Hospital leadership need to feel urgency of patient safety problem and implement APSS. 病安議題重要性與推動可執行的安全方案
2. Ask Healthcare technology companies to share their data. 要求健康科技 公司分享其資訊
3. Promote transparency, using safety indicators etc… and align incentives.
運用指標、儀表板管理、透明化
4. Promote CANDOR process. ( Communication and Optimal Resolution )透 明與病人家屬坦誠溝通告知
5. Emphasize patient dignity and love. 尊重病人與愛
6. Educate providers and professionals in training about patient safety. 病人 安全教育
7. Promote curricular of patient safety in medical schools. Educate patients and family about patient safety.教育病人家屬參與病人安全。
APSS patient safety curriculum for school:
在病安相關的教育方面，有八個病人安全教育的模組：error science, system science, human factor, technology, team work and communication, leadership and leading change, culture of safety and patient oriented safe care，作為可預 防死亡的病人安全解決方案(Actionable Patient Safety Solutions,簡稱
APSS)。
Hospital Leadership panel; Transparency from the legal perspective:
領導者必須承諾推動病人安全，建立組織架構、推動專案、和同儕學習、
對所有的結果，不管好壞，透明化，CANDOR (communication and optimal resolution)。促進當責公正的文化。
麻醉與手術輸血管理：
麻醉對病安的作為、麻醉結果的指標評估、未來照護模式皆有深入探討。
另也闡述譫妄(Delirium)是一個病安新議題，值得進一步探究。
會議最後邀請前美國總統柯林頓蒞臨大會演講，肯定推崇 PSMF 的努力，
呼籲大家承諾推動執行 APSS 的各方案，期能達到“Never die at hospital
because of preventable error”。
三、心得
此次美國行程感謝台灣病安同好會詹廖明義顧問安排參訪美國 UCI Medical Center，見視到此醫院積極響應 0X2020 運動的決心及在病人安全 方面的成就，其醫療照護推動之作為有許多值得臺中榮總學習，包括以 Blue code 標示困難插管、建構早期警示系統(MEWS 決策系統)、全面發展 e-ICU 系統、遠距醫療(Tele-Medicine)模式讓病人提早回家自我照顧模式、
Intervention radiology 和急診 trauma team 充分合作、成立 Hospital Lounge 解決急診壅塞、內視鏡中心各類醫材的物流管理、建置 Safety Dashboard，
透過資料的整併整理，定期回饋各單位，讓資料透明，驅動持續改善，並 搭配類似 Safety Walk Round 的方式，全面推動醫品病安。
美國 PSMF 第七屆年度高峰會由美國麻醉醫師協會和歐洲麻醉學會共 同召集。今年高峰會聚集了世界各地的醫院領導者、醫療資訊科技公司、
病友團體、公共決策者和政府官員，共同討論世界各地醫院可預防病人死 亡的解決方案，以達到美國 PSMF 所訂定的承諾在 2020 年前達到可預防 死亡減少至零例的目標。臺中榮總積極參與病人安全相關活動，同時也是 病人安全共同行動大會暨響應 0X2020(零乘二零二零)誓師大會之醫療院 所，持續與世界接軌並提供優質的醫療服務。
四、建議事項（包括改進作法）
臺中榮總的醫療品質及病人安全文化一直是全國標竿，此次參訪美國 UCI Medical Center 及 PSMF 年度高峰會，更能掌握世界趨勢及策略發展 方向。UCI Medical Center 塑造病安文化四大方案(Patient safety and quality crosswalk, TeamSTEPPS, Just & Accountable culture, 0X2020)，強調公正當 責文化的重要，領導階層的投入，成立專案團隊進行流程改造，以及 PSMF 年度高峰會揭示未來病人安全發展七大重點策略，皆是本院精進重點方向。
另外，針對可預防死亡的病人安全解決方案(APSS)結合八個病人安全教育 的模組，可作為將來病安教育發展的教材。善用資訊科技，全面推動各項 醫品病安創新措施，讓臺中榮總提供病人更優質、更有效率及更安全的醫 療服務，並在 2020 年前達到可預防死亡減少至零例的目標。
附錄
圖 1 參訪美國 UC Irvine Medical Center
圖 2 參加美國病人安全運動基金會(PSMF)第七屆全球病人安全、科學、與 科技年度高峰會
