國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所碩士論文指導教授

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(1)國立台北護理健康大學. 聽語障礙科學研究所. 碩士論文. 指導教授：童寶娟. 博士. Advisor: Dr. Pao-Chuan Torng. 「預防性吞嚥訓練」對放射線治療後吞嚥功能與吞嚥生活品質之成效初探 A Preliminary Study on the Effect of Preventive Swallowing Exercise on Swallowing Function and Quality of Life for Head-and-Neck Patients After Radiation Therapy. 研究生：黃伊柔. 撰. Name：Yi-Jou Huang. 中華民國一○三年十一月 November, 2014.

(2) 誌謝. 這一本論文經由許多人的幫忙才得以完成。首先要感謝我的指導教授童寶娟老師，謝謝童老師一路以來給我的建議與鼓勵，讓我寫出一本自己很喜歡的論文，謝謝您。感謝季麟揚老師每一個寶貴的建議，讓我的論文寫作更為完善。感謝王仲祺醫師兩年來的指導、訓練與協助，讓我得以順利收案。另外也要感謝詹妍玲老師與黃鈺婷老師每一次溫暖的關懷，謝謝老師給我勇氣、也堅定我的心志。我還要特別感謝我的貴人-歐陽來祥老師。謝謝歐陽老師無私分享對工作的熱忱、以及享受每一個挫折的心得。更謝謝歐陽老師給我的嚴厲指導與學習機會，同時也給我紮實又溫暖的擁抱。謝謝台中榮民總醫院給我收案與做研究的機會。其中要特別感謝放射腫瘤科林進清主任、敬薇醫師與科內的護理師姐姐，謝謝您們陪我一起因為收到個案而開心、幫我加油打氣。謝謝充滿大愛的耳鼻喉科，包括再次謝謝一直都很罩我的王仲祺醫師，也謝謝美女秘書余安婷小姐每一個叮嚀與建議，從我開始在中榮收案、跑IRB到完成研究，安婷除了開導我、鼓勵我，還不斷地協助我注意所有細節，真的非常謝謝妳。我還記得我打算放棄原本已差不多完成的論文、重寫這個新題目的夜晚，林易葦同學穿著睡衣跟我說「我覺得妳可以詴詴看」。謝謝易葦當時用一句話把我推到這個深坑裡，還一直待在坑裡陪我。謝謝親愛的蘇蘇跟黃雲大哥不厭其煩聽我訴苦，謝謝萩哥和妍靜不斷催眠我真的快要畢業了，謝謝妳們分享給我的正面力量、陪我完成這本論文。謝謝爸爸媽媽的耐心等候、關愛與所有付出，讓我拿到這個學位，謝謝您們的支持。謝謝哥哥當作我的好榜樣，謝謝你覺得我很好。謝謝我的公公婆婆與各位楊家人從不質疑我的選擇，包容我並疼愛我，讓我任性地把論文寫完。真心感謝我所有的家人。最後，謝謝阿鼻。謝謝你支持我做的每一個決定，謝謝你陪伴我渡過每一個大大小小的崩潰時刻，謝謝你一直都在我的身邊。謝謝你的媽祖和我的主耶穌，透過信仰與禱告我得以受到安慰，謝謝這一切無形的力量。還要謝謝啵啵，謝謝你乖乖待在媽咪肚子裡陪我收案、寫論文，媽媽愛你。錫安，姨姨也謝謝你。謝謝你讓我想要變得更好、謝謝你讓我看到我想要的人生。 i.

(3) 國立臺北護理健康大學聽語障礙科學所碩士論文摘要研究所別：聽語障礙科學研究所語言病理組論文名稱：「預防性吞嚥訓練」對放射線治療後吞嚥功能與吞嚥生活品質成效探討指導教授：童寶娟博士研究生. ：黃伊柔. 中文摘要本研究旨在探討於放射線治療期間進行「預防性吞嚥訓練」對頭頸癌患者放射線治療後吞嚥功能與吞嚥生活品質的成效，同時藉由患者執行運動狀況及評價瞭解此訓練的必要性。研究對象為台中榮民總醫院5名介於21-57歲之男性口咽癌、下咽癌及鼻咽癌患者。所有受詴者接受相同的預防性吞嚥訓練內容（包括衛生教育與運動訓練），接著經隨機分派為訓練組（n=3）及對照組（n=2），分為有指定居家運動訓練及無指定運動訓練兩組別。訓練組的居家運動訓練於八週放射線治療期間同時進行，並且於訓練期間紀錄每天運動執行次數。兩組於放射線治療前、放射線治療完後一個月與放射線治療完後三個月透過纖維內視鏡吞嚥檢查進行咽部殘留堆積物的評估、以及食物滲入/吸入量表之評量，並利用吞嚥生活品質問卷進行吞嚥生活品質之評量。最後在放射線治療完後三個月評估之際，所有受詴者填寫運動訓練的評價。結果顯示：在吞嚥功能方面，訓練組咽部殘留堆積物與食物滲入/吸入量表帄均分數與對照組無達統計顯著水準（p <.05），但其食物滲入/吸入量表帄均分數前後測差異低於對照組，說明其嗆咳風險較對照組為低。在吞嚥生活品質之「自覺健康方面」、「心理方面」與「身體症狀面向」方面，訓練組前測與兩次後測差異能接近統計顯著水準（p <.05）。從運動執行率看來，訓練組每週運動次數隨著放射線治療週數遞減、均無達目標次數。本研究推論透過「預防性吞嚥訓練」能讓頭頸癌患者更為重視預防吞嚥障礙的重要性，並能維持其吞嚥功能與吞嚥生活品質。建議日後研究擴大樣本數，並避免於放射線副作用干擾期間安排運動訓練、以增強患者執行運動的動機。同時 ii.

(4) 以病人需求為導向，將吞嚥運動、飲食及營養攝取方面的訊息納入衛生教育內容，並依病人能力設計適當的運動訓練頻率與強度，進而獲得更顯著的訓練成效。. 關鍵字：預防性吞嚥訓練、放射後吞嚥障礙、頭頸癌患者、吞嚥功能、吞嚥生活品質. iii.

(5) ABSTRACT The aim of this preliminary study was to assess the effect of preventive swallowing exercise regimens on swallowing function and swallowing quality-of-life after radiation therapy with and without chemotherapy (RT/C). Five patients with oropharyngeal, hypolaryngeal or nasopharyngeal cancer who underwent RT/C from Taichung Veteran Hospital were recruited in the study. All patients were randomized into exercise group (n=3) or non-exercise group (n=2). The preventive swallowing exercise regimens training procedures were for both groups. However, the exercise group was asked to complete a home training record sheet after performing training exercises at home during 8-weeks of radiation therapy and to attend one consultation or telephone review once a week, whereas the non-exercise group was not. Treatment outcomes were discussed based on the post-swallow pharyngeal residue sites from the findings of Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES), the average scores of Penetration-Aspiration Scale (PAS) and Swallowing Quality of Life questionnaire (SWAL-QOL). A feedback assessment at 3 months post radiation therapy was also recorded. Results indicated that there were no statistically significant differences in pharyngeal residue sites, the PAS scores, and the SWAL-QOL scores between the exercise and non-exercise groups before radiation therapy, 1 month post radiation therapy and 3 months post radiation therapy. However, the exercise group exhibited a lower average PAS score and showed greater improvements in health, psychological and aspiration aspects of SWAL-QOL at both post-treatment evaluation. The small sample size and a short observation time may have limited our ability to detect significant differences. In sum, this study provides an initial foundation for the implementation of preventive swallowing education and exercise. This regimen seems to be helpful in reducing aspiration risks, and improving dysphagia-specific quality of life in iv.

(6) head and neck cancer patients undergoing RT/C.. Key words：preventive swallowing exercise, radiation-induced dysphagia, head and neck cancer, swallowing function, swallowing quality of life. v.

(7) 目錄誌謝............................................................................................................................... i 中文摘要...................................................................................................................... ii 英文摘要..................................................................................................................... iv 目錄............................................................................................................................. vi 附錄.............................................................................................................................viii 表目錄......................................................................................................................... ix 圖目錄.......................................................................................................................... x 第一章. 緒論.............................................................................................................. 1. 第二章. 文獻探討 ...................................................................................................... 4. 第一節. 預防「放療後吞嚥障礙」的重要性.................................................... 4. 第二節. 放射線治療後吞嚥功能及吞嚥生活品質 ............................................ 6. 第三節. 「預防性吞嚥訓練」介紹 .................................................................. 14. 第四節. 「預防性吞嚥訓練」相關研究 .......................................................... 20. 第五節. 研究動機與研究目的 .......................................................................... 23. 第六節. 研究問題與研究假設 .......................................................................... 24. 第三章. 研究方法 .................................................................................................... 26. 第一節. 研究對象 .............................................................................................. 28. 第二節. 研究工具 .............................................................................................. 33. 第三節. 訓練介入策略與評量方式 .................................................................. 38. 第四節. 資料處理與統計分析 .......................................................................... 42. 第四章. 研究結果 .................................................................................................... 44. 第一節. 吞嚥後咽部堆積物殘留前後測比較 .................................................. 44. 第二節. 食物滲入/吸入量表帄均分數前後測比較 ......................................... 50. 第三節. 吞嚥生活品質問卷各面向帄均分數前後測比較 .............................. 54. 第四節. 訓練組受詴者於吞嚥訓練期間之運動表現 ...................................... 58 vi.

(8) 第五章. 討論 ............................................................................................................ 62. 第一節. 組內與組間吞嚥後咽部堆積物殘留 .................................................. 62. 第二節. 組內與組間食物滲入/吸入量表帄均分數 ......................................... 67. 第三節. 組內與組間吞嚥生活品質 .................................................................. 68. 第四節. 訓練組受詴者對預防性吞嚥訓練之參與程度 .................................. 71. 第五節. 結論 ...................................................................................................... 73. 第六節. 後續研究與建議 .................................................................................. 77. 第五節. 研究限制 .............................................................................................. 77. 參考書目 .................................................................................................................. 80. vii.

(9) 附錄附錄一. 受詴者同意書.............................................................................................. 93. 附錄二. 受詴者基本資料表...................................................................................... 94. 附錄三. 吞嚥生活品質問卷（SWAL-QOL） ......................................................... 95. 附錄四. 預防性吞嚥訓練方案................................................................................ 102. 附錄五. 預防性吞嚥訓練方案................................................................................ 104. 附錄六. 吞嚥訓練執行記錄表單............................................................................ 105. viii.

(10) 表目錄表1. 受詴者基本資料表........................................................................................... 29. 表2. 受詴者放射線治療前病理特性....................................................................... 30. 表3. 兩組咽部堆積物殘留前測個數及百分比....................................................... 31. 表4. 兩組食物滲入/吸入量表與吞嚥生活品質問卷前測帄均分數及標準差 ..... 32. 表5. 食物滲入/吸入量表 ......................................................................................... 34. 表6. 吞嚥生活品質問卷五個方面分類方式........................................................... 35. 表7. 兩組受詴者「咽部堆積物殘留位置」前後測差異表（水）....................... 45. 表8. 兩組受詴者「咽部堆積物殘留位置」前後測差異表（豆漿）................... 46. 表9. 兩組受詴者「咽部堆積物殘留位置」前後測差異表（布丁）................... 47. 表 10. 訓練組受詴者組內前後測之「咽部堆積物殘留位置」比較表................. 49. 表 11. 兩組受詴者食物滲入/吸入量表帄均分數之前後測差值（水） ............... 50. 表 12. 兩組受詴者食物滲入/吸入量表帄均分數之前後測差值（豆漿） ........... 51. 表 13. 兩組受詴者食物滲入/吸入量表帄均分數之前後測差值（布丁） ........... 52. 表 14. 訓練組受詴者食物滲入/吸入量表帄均分數之前後測差異表 ................... 53. 表 15. 兩組受詴者吞嚥生活品質問卷前/第一次後測差值比較表 ....................... 54. 表 16. 兩組受詴者吞嚥生活品質問卷前/第二次後測差值比較表 ....................... 55. 表 17. 兩組受詴者吞嚥生活品質問卷第一次後測/第二次後測差值比較表 ....... 56. 表 18. 訓練組組內吞嚥生活品質問卷前後測差值比較表. 表 19. 張口運動每週運動總次數及達成率............................................................. 58. 表 20. 包舌運動每週運動總次數及達成率............................................................. 59. 表 21. 用力吞嚥法每週運動總次數及達成率......................................................... 60. 表 22. 超上聲門吞嚥法每週運動總次數及達成率................................................. 61. ix. ................................. 57.

(11) 圖目錄圖1. 研究架構圖....................................................................................................... 27. 圖 2 「張口運動」執行變化圖................................................................................. 58 圖 3 「包舌運動」執行變化圖................................................................................. 59 圖 4 「用力吞嚥法」執行變化圖............................................................................. 60 圖 5 「超上聲門吞嚥法」執行變化圖..................................................................... 61. x.

(12) 第一章緒論「預防」不僅可防治疾病、也可促進人類健康（台灣健康醫院學會，民 100）。在吞嚥障礙方面也不例外，近年來已有研究證明在放射線治療引起肌肉纖維化之前、讓患者進行吞嚥運動，具減緩肌肉纖維化發展之成效、可預防日後產生吞嚥困難（Bloomfield, 1997; Burkhead, 2009; Kleim & Jones, 2008; Langmore, 2010; Murphy & Gilbert, 2009）。放射線治療會造成短期副作用及長期後遺症，將影響患者術後的吞嚥功能及吞嚥生活品質。在放射線照射後，頭頸癌患者可能出現黏膜潰瘍及口乾症等短期副作用、感到疼痛與不適，因此減少吞嚥次數及力道、產生一連串的吞嚥問題，包括舌頭前後收縮力道下降、舌根後縮無力、喉部閉鎖不全與喉部上抬與前移不足等情形（Logemann, 2007; Mittal et al., 2003）。上述的吞嚥困難將隨著時間增加更為明顯、肌肉纖維化程度也會越為嚴重，增加患者不慎嗆吸的風險（Langmore & Krisciunas, 2010; Logemann et al., 2008）。因此，患者可能必頇改變原有的飲食習慣或進食方式，例如改吃較容易吞嚥的食物材質、甚至是以管灌的方式進食，因而降低了原有的吞嚥生活品質（Carroll et al., 2008）。早期患者因缺乏預防吞嚥障礙之概念，無法得知肌肉纖維化的嚴重性，可能在數年後因肌肉硬化出現吞嚥問題，才尋求醫師及語言治療師協助（Logemann et al., 2008; Mittal et al., 2003; Pauloski, 2008）。然而此時肌肉纖維已因放射線照射後造成不可逆的組織壞死與硬化，吞嚥復健成效相當有限（Langmore, 2010; Pauloski, 2008; Rogers et al., 1.

(13) 2012）。除了肌肉纖維化，肌肉失用也是造成日後吞嚥障礙的主要原因之一。 Burkhead（2009）於研究中指出，由於吞嚥肌群纖維化將使患者減少吞嚥力氣、吞嚥動作不協調，久而久之可能導致肌肉萎縮，讓吞嚥復健更為困難。因此有學者主張於吞嚥肌群受到放射線治療破壞之前介入吞嚥運動，讓患者在放射線治療期間能持續使用吞嚥肌群，藉以避免未來吞嚥相關肌肉因為使用不足而萎縮，進而減緩肌肉纖維化發展。對此，目前已有國外的相關文獻證實在吞嚥問題出現之前實行預防性的吞嚥訓練，可以避免肌肉失用、並減緩肌肉纖維化發展，進而提升患者放射線治療後的吞嚥功能和吞嚥生活品質（Burkhead, 2009; Carnaby-Mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008）。例如 Carroll 等學者（2008）已證實「預防性吞嚥訓練」能保存舌根後縮及喉部閉鎖等吞嚥功能；並且除了吞嚥功能，也有研究顯示預防性吞嚥訓練能維護患者的吞嚥生活品質，例如患者將盡可能維持以口進食、注意自身的營養攝取，提升自己的情緒及整體吞嚥自覺（Kulbersh et al., 2006; van der Molen et al., 2011）。由此可知預防性吞嚥訓練對頭頸癌患者的助益極大，如何讓病人在放射線治療之前即能開始吞嚥訓練成為重要議題。故在放射線治療期間推行預防性吞嚥訓練是為當務之急。然而目前大多數的醫院尚未將預防性吞嚥訓練排入頭頸癌患者常規照護當中， Langmore 與 Krisciunas（2010）認為主要是因患者在放射線治療之前不一定有吞嚥問題、因 2.

(14) 而尚沒有需要接受預防性吞嚥訓練之動機與自覺；並且雖然目前已有相關訓練方案，但是仍未有適合頭頸癌患者在放射線治療之前即可進行的吞嚥訓練準則。又，目前台灣尚無預防性吞嚥訓練相關實證研究，能否讓台灣頭頸癌患者瞭解在放射線治療之前進行吞嚥訓練的重要性、或預防性吞嚥訓練是否能提升台灣頭頸癌患者放射線治療後的吞嚥功能與吞嚥生活品質需要更多探討。因此本研究欲探討放射線治療期間進行吞嚥訓練之成效，藉以評估預防吞嚥訓練對台灣頭頸癌患者的價值、以供日後臨床參考。. 3.

(15) 第二章文獻探討本研究欲探討在頭頸部癌症患者接受放射線治療期間，透過預防性吞嚥訓練是否能增進頭頸部癌症患者在放射線治療後的吞嚥功能及吞嚥生活品質。本章分為六節：第一節討論放射線治療可能造成的吞嚥風險、以及預防「放療後吞嚥障礙」的重要性；而第二節探討放射線治療後的吞嚥功能及吞嚥生活品質。第三節介紹預防性吞嚥訓練中常見的運動、並解釋適合介入訓練的時機；第四節討論國外針對預防性吞嚥訓練之相關研究結果；第五節討論研究動機與研究目的；最後於第六節說明研究問題與假設。. 第一節. 預防「放療後吞嚥障礙」的重要性. 「預防勝於治療」是當今醫療趨勢；透過帄時接受到的政府宣導、及眾多生活中的新聞訊息，可發現當今醫療傾向宣導預防疾病的發生、以及鼓勵民眾主動維護身體健康。預防醫學（preventive medicine）因而逐漸興起，人類期望透過早期發現、早期治療的做法阻止疾病發生，以維持健康（行政院衛生署，民 93；陳宜民，民 94）。近年來，預防醫學除了用於遺傳疾病、傳染病及慢性病之保健（陳宜民，民 94），也被運用於吞嚥方面，特別是預防放射線治療引起的吞嚥障礙。放射線治療常被用於口咽、下咽、鼻咽及喉部之腫瘤治療，可減少頭頸部器官切除與損害、以維持外觀（Kotz, Costello, Li & Posner, 2003; van der Molen, van 4.

(16) Rossum, Burkhead, Smeele & Hilgers, 2009）。然而放射線治療會傷害器官功能，使呼吸、吞嚥及言語等功能出現異常，其中又以吞嚥障礙最為常見（Langmore & Krisciunas, 2010; Melhotra, Ibrahim, Eckardt, Driemel & Singh, 2011）。由於放射線治療將會造成口乾症、黏膜潰瘍及肌肉纖維化等後遺症，使患者吞嚥疼痛及吞嚥困難；又，患者在放射線治療期間因減少吞嚥造成吞嚥肌群失用（deconditioning），會使吞嚥肌群纖維化更為嚴重、吞嚥障礙更為明顯（Burkhead, 2009; Murphy & Gilbert, 2009）。患者因吞嚥障礙而出現吞嚥功能異常，接著可能需改變飲食習慣、甚至無法以口進食，可能進而影響患者的心理狀態、社交與自我認同等面向，降低吞嚥生活品質（Logemann et al., 2008）。學者指出，約有 50% 的頭頸癌患者在放射線治療後將出現吞嚥障礙（Langmore & Krisciunas, 2010; Nguyen, Sallah, Karlsson & Antoine, 2002）；也就是說，在接受放射線治療之前，我們已可預估有 50%的頭頸癌患者於放射線治療後將可能出現吞嚥問題。然而早期因缺乏預防放療後吞嚥障礙之觀念，大部分患者多在放射線治療後才接受吞嚥治療（Lazarus, 2009; Logemann et al., 2008; Mittal et al., 2003; Murphy & Gilbert, 2009）。基於放射線治療將導致不可逆的肌肉纖維化，隨著時間增加、吞嚥肌群將會持續硬化而日漸萎縮，患者將需更長久的復健時間、其術後吞嚥治療成效也相當有限（ Langmore & Krisciunas, 2010; Pauloski, 2008）。隨著預防醫學興起，學者發現在吞嚥機制仍可正常運作時、持續透過吞嚥肌 5.

(17) 群運動可降低肌肉失用的情形，日後因肌肉纖維化引起的吞嚥障礙將獲得緩解（Bloomfield, 1997; Burkhead, 2009; Kleim & Jones, 2008）。也就是說，放療後吞嚥障礙是可以藉由持續運動吞嚥機制來預防的。當今醫學科技發達、治療手法日新月異，癌症死亡率已逐年降低，因此我們更需重視預防治療帶來的後遺症、否則患者在放射線療程結束後的吞嚥功能與吞嚥生活品質將受到影響，而如何有效早期實行「預防性吞嚥訓練」成為了重要議題之一。. 第二節放射線治療後吞嚥功能及吞嚥生活品質為了探究如何盡早實行預防性吞嚥訓練，以下針對「放射線治療後的吞嚥功能」、「放射線治療後的吞嚥生活品質」及「化學治療合併放射線治療對吞嚥功能與吞嚥生活品質之影響」進行探討。壹、放射線治療後的吞嚥功能口咽部吞嚥障礙（oropharyngeal dysphagia）是放射線治療後主要的吞嚥問題，其嚴重度將隨著治療方案、放射劑量與照射部位的不同有所差異（Kotz, Costello, Li & Posner, 2003; Langmore & Krisciunas, 2010; Mittal et al., 2003; Murphy & Gilbert, 2009）。口咽部吞嚥障礙主要為口腔期及咽腔期的吞嚥功能異常，以下將分別說明放射線治療副作用對這二個吞嚥階段造成的影響。一、放射線治療引起之口腔期吞嚥障礙放射線治療之急性期副作用是造成口腔期吞嚥困難的主要原因（Murphy & 6.

(18) Gilbert, 2009; Rosenthal & Trotti, 2009）。其中又以口乾症（xerostomia）與黏膜潰瘍（mucositis）影響最甚，可能始於放射線照射後之第一週，直至治療後二到三個月為止（Murphy & Gilbert, 2009; Nguyen et al., 2004; Rosenthal & Trotti, 2009）。口乾症的症狀為患者唾液減少，是因放射線傷害了照射區域內口腔黏膜、唾腺及淋巴系統的細胞組織，將使得患者下顎開闔疼痛與牙齒蛀蝕（Berk, Shivnani & Small, 2005; Murphy & Gilbert, 2009; Rosenthal & Trotti, 2009; Vissink, Jansma, Spijkervet, Burlage & Coppes, 2003）。另外，黏膜潰瘍主要發生於口腔與咽喉內部，以致患者的唾液呈黏稠膏狀、口腔及咽喉腫脹（Berk, Shivnani & Small, 2005; Cichero & Murdoch, 2006; Rosenthal & Trotti, 2009）。患者因此出現咀嚼與吞嚥疼痛、味覺改變以及食欲不振等問題；並且黏膜潰瘍將重覆癒合，結果可能造成患者口腔黏膜延展性降低、縮小了吞嚥肌群的收縮範圍（Rosenthal & Trotti, 2009）。由上可知，唾液減少與黏膜潰瘍等急性期副作用將使得頭頸癌患者出現咀嚼疼痛和舌頭活動不協調等口腔期吞嚥問題（Mittal et al., 2003; Vissink, Jansma, Spijkervet, Burlage & Coppes, 2003），導致增加口腔食物殘留（Lazarus et al., 2006; Logemann et al., 2008; Pauloski et al., 2002）。Hamlet 等人在 1997 年進行一小樣本的研究，發現經過放射線治療後的頭頸癌患者與正常受詴者相比，除了需更久的口腔運送時長之外，患者在吞嚥後口腔內有更多的食物殘留。另外，Pauloski 等人（2002）以 VFSS 檢測 132 名口咽部及喉部腫瘤患者於放射線治療或合併化療 7.

(19) 後兩個月的口腔期吞嚥能力，發現患者在進食糊狀食材時需更久的時間、口咽部吞嚥效率（oropharyngeal swallow efficiency）降低。Langmore 與 Krisciunas（2010）說明經放射線治療後，頭頸癌患者因為唾液減少、加上舌頭活動力道減弱（reduced lingual strength），病人將無法有效率的製出大小及黏稠度皆適中的食團。食物殘渣因而容易留於口底、硬顎、會厭谿及後咽壁，病人吞嚥後吸入的風險因而增加（ Mittal et al., 2003; Rosenthal & Trotti, 2009; Vissink, Jansma, Spijkervet, Burlage & Coppes, 2003）。雖然目前已有藥物可用以控制口乾症與黏膜潰瘍造成的不適，然而仍無法根治，並且還可能加劇慢性後遺症—「肌肉纖維化」（muscle fibrosis）的發生（Rosenthal & Trotti, 2009）。其主要原因有二：首先是經過放射線照射後，舌頭深層的肌肉纖維與軟組織將萎縮及變質，降低運動力道與靈活度（Watkin et al., 2000）。此外，「肌肉失用」（muscle deconditioning）是另一個加劇肌肉纖維化發展的原因（Burkhead, 2009; Crary & Carnaby-Mann, 2005）。由於患者可能在放射線治療期間降低正常吞嚥的力道與次數以避免吸入性嗆咳發生、甚至是使用預防性的管灌餵食維持足夠的營養攝取（ Mittal et al., 2003; Rosenthal & Trotti, 2009），吞嚥肌群無法發揮應有的力量與次數，肌肉纖維將會逐漸失用而萎縮。由於肌肉萎縮將會加劇肌肉纖維化發展（Burkhead, 2009），因此若在放射線治療期間透過吞嚥運動持續訓練吞嚥肌群，將可預防肌肉失用，減輕放療後吞嚥障礙的程度。 8.

(20) 二、放射線治療引起之咽腔期吞嚥障礙「放射後肌肉纖維化」（radiation fibrosis）是引起咽部期吞嚥障礙的主要原因之一，會導致病人吞嚥動作不協調，增加不慎吸入的風險（Mittal et al., 2003; Goguen et al., 2006）。由於放射線照射，其照射區域內的血管與血液組成受到放射線破壞，使得血液流通不順、容易形成血栓，造成肌肉萎縮；原有的軟組織及肌肉本質也會被較硬的結締組織取代，肌肉纖維逐漸僵直且失去彈性，是放射線治療造成的長期後遺症（Lazarus, 2011; Varani, 2012）。此現象可能發生在治療後三個月到一年後不等；隨著時間發展，肌肉萎縮及肌肉硬化的情形將更為嚴重，影響患者咽部期的吞嚥動作，因而增加咽部殘留物、容易吸入或嗆咳（Burkhead, 2009; Gillette, Mahler, Powers, Gillete , & Vojaskovic, 1995; Hauer-Jensen, Fink & Wang, 2004; Mittal et al., 2003）。吞嚥肌肉萎縮與硬化將造成咽部期的吞嚥功能異常，主要有顎咽閉鎖不完全、舌骨上抬與前移不足、環咽肌張開功能失常與舌根後縮不足、減少與咽壁肌接觸等四大問題（Eisbruch et al., 2002; Goguen et al., 2006; Hutcheson et al., 2012; Lazarus et al., 1993; Mittal et al., 2003; Nguyen et al., 2004; Wu, Hsiao, Ko, & Hsu, 2000）。這些問題將延長咽部運送時間（pharyngeal transit time）使食團容易殘留於咽部（Pauloski et al., 2002）。例如 Mittal 等人於 2003 年的文獻回顧中指出， Lazarus 等人（1993）以電視螢光攝影（Videofluoroscopic Imaging）將十年前接受放射線治療的患者組別與剛做完放射線治療的患者組別相互比較，發現兩組成 9.

(21) 員除了喉部上抬及喉部閉鎖之動作不完全之外，舌根後縮與咽壁肌接觸也不夠，兩組受詴者同樣都有咽部殘留物堆積的情形。另外，Logemann 等人（2008）同樣以電視螢光攝影分別紀錄患者接受放射線治療或合併放化療之前、療程結束後三個月與一年後的吞嚥功能。他們發現在接受治療後三個月時，舌後根收縮能力降低的機率從 67%升高至 90%，並且在一年後仍有 85%的病人有此問題。 Hutcheson 等人在 2012 年利用改良式鋇劑吞嚥檢查（Modified Barium Study, MBS）紀錄放射線治療五年後患者的吞嚥表現，發現 29 名患者有喉部上抬不足、喉部閉鎖不完全、舌根後縮無力與後咽壁收縮力道不足等現象。Wu, Hsiao, Ko 與 Hsu（2000）則以纖維內視鏡吞嚥檢查（fiberoptic endoscopic examination study, FEES）紀錄 31 位帄均於 8.5 年前接受放射線治療的鼻咽癌病人，發現每一位病人都有咽部期吞嚥障礙。經檢查發現，近一半的患者皆有舌頭萎縮的情形（54.8%），使得其舌根後縮與咽壁肌接觸不夠，有四成的患者咽喉提早漏流（premature leakge）、將近九成的病人吞嚥反射延遲（87.1%）；另外也發現有 80.6% 的患者咽部肌群收縮不夠，在吞嚥後仍有咽部殘留物（ pharyngeal retention），導致患者多在吞嚥後不慎吸入。Eisburch 等人（2002）以電視螢光吞嚥攝影紀錄 20 名頭頸癌患者於合併放化療前後的吞嚥表現，發現在治療前有 14%的病人有吸入的情形，在療程結束後立即追蹤（1-3 個月）、發現吸入比例提升至 65%，在半年至一年後追蹤、發現仍有 62%患者有吸入的吞嚥表現。由上可知，放射後肌肉纖維化將引起口咽部吞嚥協調失常，導致患者不慎吸 10.

(22) 入或嗆咳、提高吸入性肺炎的風險（Eisbruch et al., 2002; Lundy et al., 1999）。患者的生命雖然在放射線治療之後可能得以延續，然而其連帶的併發症卻可能影響日後的健康與生活品質。貳、放射線治療後的吞嚥生活品質美國腫瘤放射治療研究小組（Radiation Therapy Oncology Group, RTOG）將「生活品質」定義為患者在放射線治療後，該個體每天對其身體功能、生活自理、社會互動與自我滿意度等面向感到滿意的程度（Wu et al., 2007）。由於頭頸癌患者的吞嚥功能在放射線治療後產生變化，患者必頇改變過往的飲食習慣或進食方式來攝取足夠的營養，因此影響患者放射線治療後的吞嚥生活品質（Logemann, et al., 2008; Murry, Madasu & Robbins, 1998; Nguyen, Sallah, Karlsson & Antoine, 2002）。例如在身體功能方面，患者可能因口乾症、黏膜潰瘍或肌肉纖維化等後遺症變得較容易嗆到，增加不慎吸入的風險（Langmore & Krisciunas, 2010）；假若以口進食的量不足，患者還可能出現營養攝取不足及體重下降的問題，影響腫瘤治療的成效（Newman et al., 1998）。在生活自理部分，患者可能為了維持營養攝取而必頇改變飲食習慣，例如改吃固定的食材、或增加準備合適食材的時間，都將造成生活上的不便（Gillespie, Brodsky, Day, Lee & Martin-Harris, 2004）。又，在社會互動與自我滿意度方面，為了讓患者攝取足夠營養，醫師將可能配置鼻胃管或胃造廔（即「經皮內視鏡胃造口術」，Percutaneous Endoscopic Gastrotomy, PEG）等管灌餵食（Mekhall et al., 2001; Wiggenraad et al., 2007）；如此一來，除 11.

(23) 了改變患者的外觀與自我評價，還將影響患者於公開場合用餐或與其它社交聚餐的意願，導致情緒低落的可能、降低其生活品質（Nguyen, Sallah, Karlsson & Antoine, 2002; Pauloski et al., 2002）。綜上而論，放射線治療對頭頸癌患者的吞嚥功能及吞嚥生活品質確實有一定的影響。Mittal 等人（2003）認為其中主要的原因為放射線治療使得口咽部肌肉纖維硬化，以致下頷舌骨肌（mylohyoid）、頦舌肌（genioglossus）與舌骨舌肌（hyoglossuss），等肌肉活動受限，影響食團從口腔進入食道的過程（Logemann, 1998）。若肌肉纖維與周圍組織硬化將導致肌肉萎縮，此後遺症在放射線治療後 12 個月內將更為明顯，吞嚥生活品質也遭受影響（Gillespie, Brodsky, Day, Lee & Martin-Harris, 2004; Wu et al., 2007）。然而除了放射線治療，頭頸癌治療還經常同步以化學治療輔助控制病情；學者提醒化學治療將依其藥物特性與劑量產生不同的副作用，將使患者的吞嚥功能與吞嚥生活品質之影響越劇（Eisbruch et al., 2002）。參、化學治療合併放射線治療對吞嚥功能與吞嚥生活品質之影響「合併放化療」（Concurrent chemoradiation therapy, CCRT）是合併化學治療與放射線治療的療法；其中，化學治療可藉由藥物讓腫瘤體積縮小，具有減少遠端轉移機會以及可預先評估腫瘤細胞對治療的反應的特性，常一併使用於頭頸癌治療之中（Forastiere et al., 2003; Logemann et al., 2008）。然而化學治療會攻擊人體中的血球細胞或組織表皮細胞，容易導致白血球過 12.

(24) 低，人體易出現感染、發炎或黏膜破損，造成患者口水減少、口腔黏膜潰瘍、味覺改變、食欲不振等問題，影響頭頸癌患者的吞嚥功能與吞嚥生活品質（Nguyen, Sallah, Karlsson & Antoine, 2002）。Henk（1997）追蹤 547 位喉癌患者之治療結果，發現進行合併放化療的患者有八成以上在兩年後仍有口乾症或黏膜潰瘍等副作用困擾，而單純放射線治療組別的患者則有六成仍有上述後遺症。在吞嚥障礙方面，合併放化療後第一年有 23%患者只能吞軟質或流質食物，放射線治療組別為 15%的患者有同樣的飲食限制；治療兩年後追蹤結果可發現合併放化療組別有 16%患者有吞嚥問題，而單純放射線治療組別有 14%患者有同樣問題。另外， Mittal 等人（2003）統整兩種治療後遺症同樣包括口咽部過渡時長增加、舌後跟與後咽壁閉合不全、舌骨前移上抬不足、咽部殘留物增加、上食道括約肌功能異常及增加不慎嗆吸等可能。由此可知，雖然合併放化療對吞嚥功能的影響與單純放射線治療之結果雷同，但是化學治療會增加副作用的嚴重度和發生率，加劇放射線治療對吞嚥功能與吞嚥生活品質的影響。 Logemann 等人在 2008 年的報告說明，比起化學治療，放射線對肌肉組織造成的損害更大。因此學者建議在放射線治療破壞之前，及早透過運動強化肌肉結構，即可能減少肌肉萎縮，以維護原有的吞嚥機制（Burkhead, 2009; Carnaby-Mann, Carry, Schmalfuss & Amdur, 2012）。故，如何及早透過適當的「預防性吞嚥訓練」強化吞嚥肌群、維持其吞嚥的力道與範圍，進而提升未來治療後的吞嚥功能及吞嚥生活品質，是目前需被重視的議題之一。 13.

(25) 第三節「預防性吞嚥訓練」介紹近年來，學者發現在放射線治療期間持續吞嚥肌群運動可強化肌肉，進而減輕因肌肉纖維化造成的吞嚥障礙（Bloomfield, 1997; Burkhead, 2009; Kleim & Jones, 2008; Langmore & Krisciunas, 2010; Murphy & Gilbert, 2009 ）。由於 Burkhead（2009）認為肌肉失用（muscle deconditioning）是加劇放射後肌肉纖維化的主要原因之一：一旦照射區域內的肌肉組織開始硬化，將降低頭頸癌患者吞嚥肌群的活動範圍與活動力道，患者可能出現下巴開闔困難、舌頭後送強度及耐受力下降、喉部上抬不足、喉部閉鎖不全與環咽肌開啟困難等問題，使得吞嚥動作無法連貫，並將隨著時間發展越為嚴重（Chang, Chen, Ko & Lin, 2008; Langmore & Krisciunas, 2010; Lazarus et al., 2000; Logemann, 1998; MeCabe et al., 2009; Mittal et al., 2003)。因此若能在形成吞嚥問題之前以運動強化相關肌肉，將能夠有效預防肌肉纖維化引起的吞嚥傷害。以下我們將探討「預防性吞嚥訓練」適合介入的時機與訓練內容。壹、適合介入吞嚥訓練的時機頭頸癌患者在放射線治療期間容易降低吞嚥的力道與減少吞嚥次數，因而出現肌肉失用之情形。肌肉失用將造成肌肉萎縮，特別是在放射線照射後，因為吞嚥肌群的肌肉纖維將因變質而硬化，降低肌肉拉伸的彈性，加劇肌肉纖維化發展，對吞嚥造成影響（Burkhead, 2009; Robbins et al., 2008）。首先，基於急性期副作用的影響，患者不易咀嚼及吞嚥、因而降低帄時吞嚥的力道；再者，為了避 14.

(26) 免患者吸入性肺炎或營養不良的可能，醫師可能建議以管灌餵食的方式維持養份供給，原本以口進食的次數將因此減少（Mekhall et al., 2011; Rosenthal & Trotti, 2009）。以上兩種原因都將造成肌肉失用、進而引起吞嚥問題。針對肌肉失用的機制，Robbins 等人（2008）以「用進廢退原則」（‗Use It or Lose It‘）進一步說明患者長期減少吞嚥力道與次數，大腻處理吞嚥動作的機制會因此改變、患者需長時間復建才可能重獲原有功能。反之，若能訓練某特定動作（target training），並維持其強度、速度與重複次數加強練習，將可能保持其特定吞嚥機制的功能、甚至能更為精進（Robbins et al., 2008）。由上可知，在肌肉結構仍舊完好之際，也就是在放射線治療之前或是治療期間，以主動運動的方式強化特定吞嚥肌群、將可預防肌肉失用與萎縮、避免日後因肌肉纖維化引起的吞嚥障礙（McColloch, Carroll & Magnuson, 2010）。貳、「預防性吞嚥訓練」之內容為了有更良好的訓練成效，一個完善的介入方案應包括衛生教育與運動訓練（Langmore & Krisciunas, 2010）。因此，為了讓頭頸癌患者認識預防性吞嚥訓練，其內容將分為衛生教育與運動訓練兩大部分：其一、衛生教育：主要為讓患者瞭解放射線治療對吞嚥的影響，並瞭解預防吞嚥異常的重要性；其二、訓練內容：針對頭頸癌患者下顎開張與磨合、舌頭的活動範圍與力道、舌骨與喉部上抬前提、聲帶閉合與環咽肌活動等能力加以訓練，以促進日後吞嚥功能與吞嚥生活品質（Langmore & Krisciunas, 2010; Logemann, 1998; McColloch, Carroll & 15.

(27) Magnuson, 2010; MeCabe et al., 2009）。一、衛生教育內容 Logemann（1998）說明病人需負責自己的康復情形，因此語言治療師需先讓病人警覺到日後可能遭遇的吞嚥問題，以促進病人配合並執行運動計劃。又，由於放療後吞嚥障礙的嚴重程度與發生時機將因人而異，病人可能因不瞭解進行吞嚥訓練的必要性，進而影響參與預防性吞嚥訓練之動機（Ahlberg et al., 2011; Langendijk et al., 2009）。因此學者說明衛生教育內容應包括放射線治療對吞嚥的影響，例如咀嚼困難、經常嗆咳或清喉嚨、聲音帶有水聲、喉嚨有異物感、吞嚥時較需費力、需多次吞嚥才能將食物吞乾淨、進食所需時間長、進食之間或之後從鼻子或嘴巴逆流出來、吃固體食物時需要喝水才能吞下去等吞嚥問題；以及重視吞嚥問題的必要性，例如可避免肺炎、體重下降、脫水、營養不良或管灌進食等狀況，藉以促進頭頸癌患者對於預防性吞嚥訓練之練習動機與訓練成效（Ahlberg et al., 2011; Langmore & Krisciunas, 2010; Mittal et al., 2003）。二、「預防性吞嚥訓練」內容放射線治療過後，頭頸癌患者的吞嚥肌群可能出現血液、神經與肌肉纖維壞死的情形，將會影響下顎開張與磨合、舌頭（特別為舌根）的活動範圍與力道、舌骨與喉部上抬前提、聲帶閉合與環咽肌活動等與吞嚥相關的能力。因此國外相關文獻多針對上述問題設計訓練內容，以下說明常用於預防性吞嚥訓練相關研究的運動： 16.

(28) （一）下顎開張與磨合能力相關文獻主要藉由張口運動（mouth opening exercise）或下顎抗阻運動（jaw range-of-motion exercise）維護口腔開啟與下顎磨合的能力。例如 Wada 等人（2012）利用張口運動加強下頷舌骨肌（mylohyoid muscle）、二腹肌前腹（anterior belly of the digastric muscles）與頦舌骨肌（geniohyoid muscle）等口底肌群的收縮能力，進而增進頭頸癌患者下顎張合與舌骨前提的功能。此外，有學者主張藉由下顎抗阻運動來強化下顎開闔能力，進而預防日後肌肉纖維化引起的咀嚼困難（Ahlberg et al., 2011; van der Molen et al., 2011）。由於張口運動除了具有加強下顎抗阻功能，還可同時訓練舌骨上提與前移，因此本研究將張口運動納為預防性吞嚥訓練運動內容之一。（二）舌根後縮與後咽壁靠攏之能力相關文獻建議在放射線治療期間可藉由舌頭相關運動來加強其活動範圍與力道，包括舌頭活動度運動（range-of-motion tongue exercises）、舌頭抗阻運動（tongue resistance exercise）、包舌運動（tongue-hold exercise）、Masako 手法、舌頭後縮運動（tongue base retraction exercise）或用力吞嚥法（effortful swallow）（Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008; Kotz et al., 2012; Kulbersh et al., 2006; van der Molen et al., 2011）。由於放射線治療可能造成口咽癌、下咽癌或喉癌患者的咽部吞嚥肌肉硬化，其舌根後縮與後咽壁肌肉收縮的力道減弱，會造成食團卡在會厭谿或梨狀竇、導致嗆咳危險（Mittal et al., 17.

(29) 2003）。對此，相關研究主要使用運動目的與方式雷同的包舌運動、Masako 手法與舌頭後縮運動來強化舌根後縮與後咽壁肌肉收縮能力（Carroll et al., 2008; Kotz et al., 2012; Kulbersh et al., 2006; van der Molen et al., 2011）。本研究以最為方便實行的 Masako 手法做為訓練方案的運動內容之一，另外為了讓受詴者容易記憶、研究者選擇以「包舌運動」之名稱定義。又，Carroll 等人（2008）的研究指出在放射線治療前做「用力吞嚥法」能有效促進舌頭後縮能力。他們以電視螢光攝影比較預防性吞嚥治療與傳統術後復健二組別的吞嚥能力，發現於頭頸癌患者刻意閉氣與用力吞嚥的過程中，其吞嚥肌群的肌肉纖維將被用力拉扯而收縮，減少了肌肉纖維化產生。基於此研究結論，本研究也選擇用力吞嚥法為運動內容之一。（三）舌骨與喉部上抬前提之能力放射線治療引起之肌肉纖維硬化可能降低喉部上抬前移與咽喉閉鎖的能力，增加頭頸癌患者將食團卡在喉部腔室的機會、引起嗆吸風險（Logemann, 1998）。對此，學者於相關研究中多使用孟德森運動（Mendelsohn maneuver）、謝克氏運動（Shaker exercise）、假聲練習（falsetto）、滑音練習（pitch glide）或聲帶閉合運動或超上聲門吞嚥法（super supraglottic swallow）來加強喉部上抬、喉部閉鎖與聲帶靠攏等功能（ Ahlberg et al., 2011; Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008; Cavalot et al., 2009; Kotz et al., 2012; Kulbersh et al., 2006; McColloch, Carroll & Magnuson, 2010）。其中，由於超 18.

(30) 上聲門吞嚥法同時具有改善舌根後縮能力、增加喉部上抬速度與保護呼吸道入口的功能（Logemann, 1998），因此本研究選擇超上聲門吞嚥法為預防性吞嚥訓練的運動項目之一。（四）聲帶閉合與環咽肌活動能力放射線治療可能造成咽部肌肉僵硬，環咽肌將因此無法適當放鬆、造成吞嚥困難（Mittal et al., 2003）。而醫師可能藉由擴張法（dilation）來幫助頭頸癌患者環咽肌功能異常的問題（Logemann, 1998）。除了擴張法，孟德森運動及謝克氏運動也常被用於預防性吞嚥訓練當中，主要可藉由強化喉部上抬的力量來加寬環咽肌開口處（Kulbersh et al., 2006; Logemann, 1998; Wada et al., 2012）。 Wada 等人（2012）主張張口運動也可強化舌骨上肌群（suprahyoid muscles），並以電視螢光攝影檢驗吞嚥障礙患者實行張口運動四週後的表現，發現舌骨上移距離與食團通過咽部時間皆有顯著差異，並且患者吞嚥時環咽肌的開口寬度也有明顯增加。因此本研究欲藉由張口運動同時訓練下顎、咀嚼肌群與舌骨上肌群，增進下顎閉合與環咽肌功能。由上可知，本研究參考國外相關文獻，選擇張口運動、Masako 手法（研究中以「包舌運動」稱之）、用力吞嚥法與超上聲門吞嚥法等四種運動做為預防性吞嚥訓練的運動內容，目的在於幫助患者在放射線期間維持吞嚥肌群活動，進而維護下顎、頰肌、舌頭及咽部肌肉的吞嚥功能、同時提升其吞嚥生活品質。然而在放射線治療期間產生的副作用將可能降低患者練習的動機，因此如何推廣預防 19.

(31) 性吞嚥訓練、以及如何提高患者自我訓練的動機皆為我們需關注的焦點。. 第四節「預防性吞嚥訓練」相關研究我們在本節進一步探討國外以預防性吞嚥訓練提升放射線治療後吞嚥功能及吞嚥生活品質的研究結果，進而推廣預防性吞嚥訓練、並提高患者自我訓練的動機。壹、「預防性吞嚥訓練」對放射線治療後吞嚥功能的成效討論近來已有相關文獻證明，預防性吞嚥訓練可減少患者於放射線治療期間肌肉失用與萎縮情形，以維持患者吞嚥功能（Burkhead, 2009; Carnaby-Mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008; Langmore, 2010 ）。 Carnaby-Mann、Crary、Schmalfuss 與 Amdur 等人（2012）以核磁共振攝影（magnatic resonance imaging, MRI）、問卷及客觀紀錄等方式，檢測頭頸部腫瘤患者吞嚥肌群的結構變化及吞嚥功能；其結果證實患者若在放射線治療期間、每天施做兩次吞嚥運動方案，能維持頦舌肌、下頷舌骨肌與舌骨舌肌的肌肉大小與結構、並保留吞嚥功能。此外，過去研究也利用電視螢光吞嚥攝影（videofluoroscopy, VFS）檢查證實頭頸部腫瘤患者在放射線治療期間進行吞嚥治療、其會厭翻蓋（epiglottis inversion）及舌根後縮與後咽壁靠攏的動作都較控制組表現更好，能維持術後的吞嚥功能（Carroll et al., 2008）。然而也有研究指出預防性吞嚥訓練對於放射線治療後病人無明顯幫助 20.

(32) （Ahlberg et al., 2011），學者推論其原因之一可能為患者每日自我訓練的動機低落所致。Lovell 等人（2005）於研究中指出自我掌控吞嚥狀況、並透過運動鼓勵患者「主動出擊」，能夠提升患者自我訓練的動機與成效。隨著科技發展，現今我們可透過即時又符合經濟效益的評估工具讓患者更快速地瞭解自己的吞嚥狀況、以追蹤自我訓練的成果。例如相關文獻多透過核磁共振、電視螢光攝影或改良式鋇劑吞嚥檢查等儀器進行檢測，如此一來可追蹤患者在放射線治療期間持續運動的成果；但是上述儀器檢查結果所需時間較長、花費較貴，並且醫師多在吞嚥問題較為明顯時才建議患者進行檢查（Goguen et al., 2006），因此較不適用於預防性吞嚥訓練方案當中。另一方面，纖維內視鏡吞嚥檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）是一個能用以評量咽部吞嚥功能的工具，不僅能初步判斷患者安全以口進食的能力，也具方便臨床使用及能立即提供患者視覺回饋之價值（Deutschmann et al., 2012）。我們需瞭解此儀器是否也能檢測出預防性吞嚥治療對吞嚥功能的助益，以達到提高患者自我訓練動機、進而將預防性吞嚥治療推行於臨床醫學當中。貳、「預防性吞嚥訓練」對放射線治療後吞嚥生活品質的成效討論放射線治療引起之副作用會使頭頸癌患者原有的吞嚥功能變差，除了可能引起營養不良問題、還可能影響飲食習慣與進食方式，患者的吞嚥生活品質也因此下降（Rogers et al., 2012）。學者經研究發現，執行預防性吞嚥訓練可減少患者需改變飲食習慣、或無法以口進食的可能，進而提升患者術後吞嚥生活品質 21.

(33) （Kulbersh et al., 2006; Kotz et al., 2012; van der Molen et al., 2011）。Kulbersh 等學者（2006）以「M. D. Anderson 吞嚥生活品質問卷」（M. D. Anderson Dysphagia Inventory, MDADI）檢測頭頸部腫瘤患者對生活品質的看法，結果說明放射線治療兩週前即開始吞嚥治療之患者、對於日常生活飲食習慣（global）、情緒變化（emotional）及進食方式（physical）的滿意度都較術後進行吞嚥治療組別為佳。而 Kotz 等人（2012）利用「以口進食問卷」（Functional Oral Intake Scale, FOIS）及「頭頸癌患者表現評量」（Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients, PSS-H&N），評估放射線治療是否影響患者進食習慣與吞嚥方式、而該研究中實驗組在術後第三個月及第六個月時的分數比控制組更好。van der Molen 等學者的研究（2011）也證實執行預防性吞嚥訓練可減少患者使用胃造廔的機率，能維護飲食習慣及以口進食的能力、增進患者的吞嚥生活品質。由上可知，透過持續的運動，放射線治療後的吞嚥品質將能獲得助益。而國外相關文獻針對放射線後吞嚥生活品質表現，大多使用上述的 MDADI 、 PSS-H&N、歐洲頭頸癌患者生活品質量表（European Quality of Life Head and Neck Module, EORTC QLO-H&N 35）與「吞嚥-生活品質量表」（swallow quality of life；SWAL-QOL）等針對頭頸癌患者的特定問卷進行調查。上述問卷經過檢驗能與當地民情相符，但可能較不適用於台灣頭頸癌患者之調查。而張靜文於民國 93 年將「吞嚥-生活品質量表」編譯為適合台灣民眾使用的中文問卷，可用以探討預防性吞嚥訓練對提升台灣頭頸癌患者吞嚥生活品質的成效。透過此問卷， 22.

(34) 我們將能得知預防性吞嚥訓練對台灣放射線治療後頭頸癌患者的吞嚥生活品質是否確實具有幫助及影響。綜上而論，國外相關研究已說明預防性吞嚥訓練可增進放射線治療後頭頸癌患者的吞嚥功能與相關生活品質。然而其訓練成效可能受患者自我訓練動機影響有所不同。意即提升患者參與訓練動機應為預防性吞嚥訓練方案的先決條件之一。而一個完善的方案也應包括完整的衛教、容易執行的吞嚥運動內容，以及符合經濟效益與社會民情的成效檢測工具，將增加患者掌控自我吞嚥情形的機會，進而持續練習、以達預防放射後吞嚥障礙之目的。. 第五節研究動機與研究目的由文獻回顧可知，預防性吞嚥訓練能避免頭頸癌患者在放射線治療期間出現肌肉失用情形，以維持下顎、舌頭與咽喉吞嚥肌群的力量與活動範圍（Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008; Kotz et al., 2012; Kulbersh et al., 2006）。然而國內尚無針對預防性吞嚥訓練成效的研究，因此台灣頭頸癌患者是否適合在放射線治療期間進行預防性的吞嚥運動需要進一步的探討。此外，雖然相關文獻提及預防性吞嚥訓練成效可能與患者自我訓練動機有關，但是並無深入探究預防性吞嚥訓練不普及的原因；並且，過去研究只有針對適合放射線治療過後之頭頸癌患者易出現的吞嚥問題設計運動項目與訓練內 23.

(35) 容，並未強調訓練前衛生教育的重要性，較無法確定患者是否確實了解施以預防性吞嚥訓練的意義、亦無法反映預防性吞嚥訓練應用於臨床治療流程的真實情形。因此，本研究參考國外相關文獻經驗，提供台灣頭頸癌患者一預防性吞嚥訓練方案，其中包括對放射線治療的認識與強化吞嚥功能的訓練，期望藉以評估預防性吞嚥訓練方案對台灣頭頸癌患者的價值、以供日後臨床治療參考。. 第六節研究問題與研究假設壹、研究問題綜合以上文獻探討，研究者欲比較參與預防性吞嚥訓練與否對放射線治療後的吞嚥功能及吞嚥生活品質之成效差異，提出以下問題：一、. 在放射線治療期間進行預防性吞嚥訓練組別與無進行預防性吞嚥訓練組別相比，參與預防性吞嚥訓練是否能減少吞嚥後咽部堆積物出現率？. 二、. 在放射線治療期間進行預防性吞嚥訓練組別與無進行預防性吞嚥訓練組別相比，參與預防性吞嚥訓練是否能維持頭頸癌患者放射線治療後之滲入 /吸入評估的表現？. 三、. 在放射線治療期間進行預防性吞嚥訓練組別與無進行預防性吞嚥訓練組別相比，參與預防性吞嚥訓練是否能提升頭頸癌患者放射線治療後之吞嚥生活品質？ 24.

(36) 四、. 透過所有參與者對於訓練之評價與運動表現，是否能了解預防性吞嚥訓練. 推廣不普及的可能原因？貳、研究假設依照吞嚥訓練對頭頸癌患者放射線治療後的成效，在放射線治療影響其肌肉活動之前，介入預防性吞嚥訓練的方式將能強化患者的吞嚥肌群、進而提升患者放射線療程結束後的吞嚥功能與吞嚥生活品質。依據以上研究問題，分別提出研究假設：一、. 在放射線治療期間進行預防性吞嚥訓練組別與無進行預防性吞嚥訓練組別相比，參與預防性吞嚥訓練之組別能減少吞嚥後咽部堆積物出現率。. 二、. 在放射線治療期間進行預防性吞嚥訓練組別與無進行預防性吞嚥訓練組別相比，參與預防性吞嚥訓練之組別能維持放射線治療後、食物滲入/吸入評估的表現。. 三、. 在放射線治療期間進行預防性吞嚥訓練組別與無進行預防性吞嚥訓練組別相比，參與預防性吞嚥訓練能提升頭頸癌患者放射線治療後之吞嚥生活品質。. 四、. 透過所有參與者對於訓練之評價與運動表現，能了解預防性吞嚥訓練推廣. 不普及的可能原因。. 25.

(37) 第三章研究方法為設計一適用於台灣頭頸癌患者之預防性吞嚥訓練方案，本研究藉由探討於放射線治療期間進行吞嚥訓練對頭頸部癌症患者放射線治療後吞嚥功能與吞嚥生活品質的成效，以評估此訓練方案成效。此研究流程以圖 1 說明。本研究在民國 103 年九月至民國 104 年八月之間進行，由臺中榮民總醫院放射腫瘤科與耳鼻喉科醫師篩選出適合的研究對象。研究者在取得受詴者同意書及資本資料調查表後，將符合收案條件的研究對象以隨機抽籤方式分為訓練組及對照組。兩組受詴者於八週的放射線治療期間接受相同的研究計畫訓練內容（包括衛生教育及運動教學），不同之處在於訓練組需每日進行吞嚥訓練、並且每週選擇一天接受放射線治療日期與研究者會面，討論當週吞嚥相關或運動練習狀況，並繳回前一週的吞嚥訓練居家執行紀錄表格，而對照組為不強制運動也無需繳交運動記錄表格。所有受詴者在介入計畫與完成放射線治療後第一個月和第三個月各接受一次吞嚥功能與吞嚥生活品質後測評量。所有介入前、介入期間與介入後所蒐集之評量記錄，皆由研究者進行分析與解讀。. 26.

(38) -. 受詴者招募填寫同意書解釋研究目的與研究流程填寫受詴者基本資料表和受詴者同意書抽籤隨機分派組別. 不同意. 退出同意. -. 預防性吞嚥訓練組別. 無進行預防性吞嚥訓練組別. n=3. n=2. 衛生教育與運動教學告知放射線治療相關副作用與對吞嚥的影響透過示範與練習進行吞嚥運動教學約定訓練時間及地點. -. 給予預防性吞嚥訓練單張、與吞嚥訓練執行紀錄表格. 衛生教育與運動教學告知放射線治療相關副作用與對吞嚥的影響透過示範與練習進行吞嚥運動教學. 介入前評估（前測）纖維內視鏡吞嚥檢查、嗆入/吸入量表、吞嚥生活品質問卷. -. 放射線治療療程，同時介入訓練每週會面或電訪：個案回報吞嚥情形、訓練狀況與體重變化，研究者提供相關衛教. -. 放射線治療療程每週一次電訪詢問體重變化與吞嚥情形，研究者提供相關衛教. 放射線治療完後第一個月後測. 放射線治療完後第三個月後測. 圖 1 研究流程圖 27.

(39) 第一節研究對象本研究對象主要由臺中榮民總醫院放射腫瘤科與耳鼻喉科醫師協助招募。本研究對象均符合以下標準：一、經醫師診斷確診為任一分期之原發性口咽癌、鼻咽癌、下咽癌或喉癌之病患；二、年齡需滿 20 歲；三、即將接受放射線治療者（包括已完成前導化療或合併放化療患者）；四、為認知、生活自理能力正常，且在放射線治療療程開始前經由纖維內視鏡檢查與吞嚥評估判定可維持正常飲食者；五、簽署計劃同意書並同意參與計畫者。在收案過程中有 5 位男性成人患者符合收案條件。在填寫受詴者同意書（附錄一）及基本資料表（附錄二）之後，個案經抽籤方式隨機分配至訓練組及對照組。衛生教育及運動訓練同時於為期八週的放射線治療期間進行，八週介入/放射線治療後、以及為期三個月的追蹤皆無人退出，故共計 5 位成人受詴者完成本研究的訓練計畫。受詴者基本資料以表 1 呈現，包括慣用語言、牙齒情形、聲音狀況、飲食習慣及吞嚥問題。5 位成員性別皆為男性：訓練組成員共 3 人，帄均年齡為 41.67 歲（SD=3.21）；對照組成員有 2 人，帄均年齡為 38.50 歲（SD=24.75），所有受詴者帄均年齡為 40.40 歲（ SD=12.70 ），年齡分佈並無達統計上顯著差異（p=1.000）。此外，兩組受詴者缺牙及假牙情形雖略有不同，但皆不影響進食咀嚼、聲音狀況、飲食習慣及吞嚥問題方面，五位受詴者也無達統計上顯著意義。. 28.

(40) 表1. 受詴者基本資料表訓練組. 個案. 年齡. 使用語言. A1. 44. 國語. 缺牙情形假牙情形聲音狀況飲食習慣吞嚥問題無. 門牙. 音量變小. 無. A2. 38. 國語. 左側臼齒. 門牙. 無. 有改變. A3. 43. 國語. 無. 無. 無. 無. 口乾體重減輕鼻腔逆流口乾無. 對照組個案. 年齡. 使用語言. 缺牙情形假牙情形聲音狀況飲食習慣吞嚥問題. A4. 56. 台語. 無. 無. 無. 無. 口乾. A5. 21. 國語. 無. 無. 無. 無. 味覺改變. 而兩組受詴者治療前之病理特性如表 2 所示，包括身體質量指數、腫瘤生長部位、腫瘤分期、放射線照射部位與菸酒習慣。5 位受詴者於前測之身體質量指數（Body Mass Indes, BMI）帄均為 23.56（SD=5.12），於國民健康署公佈之「成人肥胖定義」中屬於健康體位，兩組無顯著差異（p=.192）。3 位訓練組受詴者中，有 2 位經診斷為鼻咽癌患者、另一位為口咽癌之診斷。2 位對照組受詴者中，有一位為鼻咽癌患者、另一位則被診斷為下咽癌。所有受詴者的腫瘤生長部位均於頭頸部；其腫瘤分期介於第一期至第三期不等，並有四位受詴者有局部淋巴轉移；以上病理情況、放射線照射部位與煙酒習慣在統計上均無顯著差異（p 值皆介於.400~1.000 之間）。此外，所有受詴者接受的放射線劑量皆為 7000cGY，放射線治療次數同為 35 次、皆於兩個月內完成療程。. 29.

(41) 表2. 受詴者放射線治療前病理特性訓練組. 個案身體質量指數腫瘤生長部位 A1. 22.4. A2. 22.2. A3. 32.5. 左側扁桃. 右鼻咽右 neck level 2 右下頸部雙側鼻咽. 腫瘤分期. 放射線照射部位. 煙酒習慣. T2N2bM0. 左側扁桃. 照常吸菸偶爾喝酒. T1N2M0. 左 neck level 2 左下頸部雙側鼻咽. 雙側鼻咽雙側頸部. 從不吸煙偶爾喝酒. 腫瘤分期. 放射線照射部位. 煙酒習慣. T3N0M0. 右側扁桃右側下咽雙側軟顎. 照常吸菸偶爾喝酒. T2N2M0. 從不吸煙偶爾喝酒. 對照組個案身體質量指數腫瘤生長部位 A4. A5. 21.1. 19.6. 雙側軟顎. 右側鼻咽. T1N2M0. 30. 雙側下頸部雙側鼻咽雙側頸部. 從不吸煙從不喝酒.

(42) 兩組受詴者於帄均分數咽部堆積物殘留、食物滲入/吸入量表與吞嚥生活品質問卷帄均分數之基準表現數值以表3及表4說明。首先，經由Fisher‘s Exact Test 檢定結果顯示，兩組受詴者咽部堆積物殘留位置前測雖略有差異，但均無達統計上顯著意義。表 3 兩組咽部堆積物殘留前測個數及百分比訓練組（N=3）水會厭谿豆漿提早漏流會厭谿雙側梨狀竇布丁提早漏流單側梨狀竇後咽壁會厭軟骨. 對照組（N=2）. 個數. 百分比. 個數. 百分比. p*. 0. 0%. 2. 100%. .100. 1 0. 33.3% 0%. 2 2. 100% 100%. .400 .100. 0. 0%. 1. 50%. .400. 1 1 2 0. 33.3% 33.3% 66.7% 0%. 0 1 1 1. 0% 50% 50% 50%. 1.000 1.000 1.000 .400. *p of Fisher‘s Exact Test. 另外，經Mann-Whitney U Test檢驗結果得知，兩組受詴者於前測的水、豆漿及布丁食物滲入/吸入量表帄均分數都低於2分，屬正常吞嚥，且無統計上顯著差異（水、豆漿及布丁之p值分別為.414、.197與.221）。在吞嚥生活品質部份，經 Mann-Whitney U test檢定結果顯示，兩組受詴者前測之吞嚥生活品質問卷表現均無達統計上顯著差異，包括身體症狀（p=.564）、疲倦症狀（p=.554）、挑選食物（p=.767）、飲食習慣（p=.076）、心理健康（p=.519）、心理負擔（p=.519） 31.

(43) 與溝通功能（p=.221）各面向。而擔心嗆咳、社交功能、是否以管進食、可吃食物質地、可喝飲料質地與自覺健康狀況等項目之p值皆為1.000，其差異性同樣無具統計上意義。表4. 兩組食物滲入/吸入量表與吞嚥生活品質問卷前測帄均分數及標準差訓練組（N=3）. 對照組（N=2）. 帄均數. 標準差. 帄均數. 標準差. p*. 1.22 1.33 1.00. +0.39 +0.34 +0.00. 1.00 1.00 1.34. +0.00 +0.00 +0.47. .414 .197 .221. 4.57 3.55. +0.40 +1.35. 4.18 3.34. +0.76 +0.47. .564 .554. 3、挑選食物 4、飲食習慣 5、擔心嗆咳 6、心理健康 7、心理負擔 8、社交功能 9、溝通功能. 2.50 3.27 4.58 4.89 4.83 1.60 1.00. +2.18 +0.81 +0.52 +0.19 +0.29 +0.20 +0.00. 1.75 2.50 4.50 4.50 4.50 2.10 1.50. +1.06 +0.14 +0.71 +0.71 +0.71 +1.56 +0.71. .767 .076 1.000 .519 .519 1.000 .221. 10、管灌情形 11、食物質地 12、飲料質地 13、自覺一般健康. 0.00 1.00 1.00 4.00. +0.00 +0.00 +0.00 +0.00. 0.00 1.00 1.00 4.00. +0.00 +0.00 +0.00 +0.00. 1.000 1.000 1.000 1.000. 食物滲入/吸入量表水豆漿布丁吞嚥生活品質問卷 1、身體症狀 2、疲倦症狀. *p of Mann-Whitney U Test. 32.

(44) 第二節研究工具本研究共有一次前測與兩次後測，均使用相同的研究工具進行評測，包括纖維性內視鏡吞嚥檢查、食物滲入/吸入量表、吞嚥生活品質問卷、預防性吞嚥訓練方案及吞嚥訓練執行紀錄表格，以下分別詳述：壹、纖維性內視鏡吞嚥檢查（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES）此評估工具是 Langmore 等人（1988）研發，主要利用可彎折的纖維性內視鏡、由鼻腔探入咽喉，可直接觀察到吞嚥前後咽喉的構造與吞嚥動作，以及吞嚥時咽喉閉鎖的情形，能夠用以初步判斷患者的吞嚥安全（Langmore et al., 1988; Logemann, 2008; Shaker et al., 2012）。本研究藉此儀器比較患者於訓練介入前後咽喉食物殘留物（pharyngeal residue）堆積於會厭谿、梨狀竇或其餘喉部腔室的情形，並用以判斷適合受詴者安全吞嚥的方式與食材、協助受詴者了解自身吞嚥情形。整個評估過程約 20 分鐘內完成。貳、「食物滲入/吸入量表」(Penetration-Aspiration Scale, PAS) 食物滲入/吸入量表（如表 5 所示）是為 Rosenbek 等人（1996）設計，主要做為電視螢光吞嚥攝影後、判斷呼吸道保護機制的表現。此 8 分量表依照食物滲入及吸入的程度可分類為「正常」、「滲入」及「吸入」三個等級：1~2 分被視為「吞嚥正常」，3~6 分被視為「滲入」；而 7~8 分被視為「吸入」，也就是說分數越高即代表個案食用該食材之嗆吸風險越大。本研究藉此評量工具判斷放射線治 33.

(45) 療期間介入吞嚥訓練是否改變頭頸癌患者的嗆吸風險，做為介入訓練是否能維持放射線治療後吞嚥功能的成效指標之一。表 5：食物滲入/吸入量表等級. 分數. 正常. 1. 沒有任何食物進入呼吸道. 2. 食物落於聲帶上方，個案自行排除（咳出或吞下），無咽部殘留物. 3. 食物落於聲帶上方、個案無法自行排除（咳不出或吞不下），有咽部殘留物. 4. 食物碰觸到聲帶，個案自行排除（咳出或吞下），無咽部殘留物. 5. 食物碰觸到聲帶，個案無法自行排除（咳不出或吞不下），有咽部殘留物. 6. 食物進入聲門下方，個案自行排除（咳出或吞下），無咽部殘留物. 7. 食物落至聲帶下方，個案經嘗詴仍無法將排除，聲門下有食物殘留. 8. 食物落至聲帶下方，聲門下有食物殘留，但個案並無詴圖排除食物的反. 滲入. 吸入. 吞嚥狀況說明. 應. 參、吞嚥生活品質問卷（SWAL-QOL）（附錄三）吞嚥生活品質問卷（SWAL-QOL）由McHorney等人（2002）設計而成，主要用於有口咽部吞嚥障礙（oropharyngeal dysphagia）的病患，可用於了解吞嚥問題對於患者生活品質的影響。張靜文（2004）為配合本國文化及作答的便利性將此問卷編譯成適合台灣地區民眾使用的問卷。編譯過後的問卷內容依題目屬性可歸類為十一個面向（其面向分類及所屬題目列於附錄四），每一題均使用五點量表做為計分依據，最高為五分、最低為一分；意即越高分者、其吞嚥生活品質狀況越佳。而此十一個面向可再分為五個方面，分別是生理方面、飲食行為方面、心理方面、社交方面及自覺健康方面（如表6所示）。此問卷可由受詴者自行填 34.

(46) 寫或口頭回答，約於20分鐘內可完成作答。本研究藉此評量工具評估頭頸癌患者介入訓練前後吞嚥生活品質之變化。表6：吞嚥生活品質問卷五個方面分類方式五個方面項目生理方面. 飲食行為方面. 十一個面向項目壹、『身體狀況』面向貳、『疲倦症狀』面向參、『挑選食物』面向肆、『飲食習慣』面向拾、『實際飲食』面向. 心理方面. 伍、『擔心嗆咳』面向陸、『心理健康』面向柒、『心理負擔』面向. 社交方面. 捌、『社交功能』面向玖、『溝通功能』面向. 自覺健康方面. 拾壹、『自覺一般健康』面向. 肆、預防性吞嚥訓練方案（附錄五）本研究統整國外相關研究、設計一預防性吞嚥訓練方案，以供探究預先進行吞嚥訓練對患者吞嚥功能與吞嚥生活品質的影響。以下就「衛生教育」與「運動訓練」兩大部份分別探討：一、衛生教育：其目的為讓受詴者預先瞭解放射線治療對吞嚥機制的影響，進而促進個案參予訓練動機。主要包括：（一）正常的吞嚥機制介紹。（二）放射線治療之副作用說明（以口乾症、黏膜潰瘍與肌肉纖維化為主）。 35.

(47) （三）放射線治療後可能產生吞嚥問題與肌肉失用：例如咀嚼困難、經常嗆咳或清喉嚨、聲音帶有水聲、喉嚨有異物感、吞嚥時較需費力、需多次吞嚥才能將食物吞乾淨、進食所需時間長、進食之間或之後從鼻子或嘴巴逆流出來、吃固體食物時需要喝水才能吞下去等，上述問題均可能減少正常使用吞嚥肌群之機會、逐漸使得吞嚥肌肉失能。（四）重視吞嚥問題的必要性，例如可避免肺炎、體重下降、脫水、營養不良或需要透過管灌進食等。（五）說明吞嚥運動之目的，包括強化整體吞嚥力道、維持吞嚥肌群運動與保護呼吸道等，以減緩長期後遺症-「肌肉纖維化」的發展。並且介紹適合頭頸癌患者強化下顎開張與磨合、舌頭的活動範圍與力道、舌骨與喉部上抬前提、聲帶閉合與環咽肌活動等能力之運動。二、運動訓練：本研究之預防性吞嚥訓練方案參考過去文獻建議，利用張口運動、包舌運動、用力吞嚥法、與超上聲門吞嚥法等四項訓練加強頭頸癌患者吞嚥功能（Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008; Kotz et al., 2012; Kulbersh et al., 2006; Mittal et al., 2003; van der Molen et al., 2011）。患者需於每日用餐前進行（共三回合），每項運動於每回合皆需重複十次。訓練進行時，受詴者若有任何生理或心理不舒適都可選擇中止運動；此外受詴者若有口咽疼痛或乾涸等問題，都可在運動之前或之後喝一點水避免不適。以下說明各項運動之 36.

(48) 目的與練習方式：（一）張口運動可同時強化下顎活動能力，也可加強環咽肌功能（Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Wada et al., 2012）。本研究將請個案盡可能張開嘴巴、並停在最極限的位置維持十秒鐘，接著再慢慢閉起。此張開-閉合之循環共做十次、每次間隔十秒鐘。（二）包舌運動可加強舌頭整體活動度與舌根後縮力道（Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur,2012; Carroll et al., 2008; Kulbersh et al., 2006）。首先，請受詴者以舌頭頂住硬顎、左右臉頰內側及前方牙齒等四個方向各一秒鐘，四個方向為一個循環、共做十次做為暖身。接著，請受詴者將舌尖伸出牙齒間，並輕含牙齒以固定舌頭；待固定舌頭後，請患者吞嚥十次。（三）用力吞嚥法也可協助強化後咽壁與舌根靠攏的力道（Carroll et al., 2008），受詴者需盡量用力擠壓舌頭與喉嚨，用力吞嚥十次。（四）超上聲門吞嚥法除了可改善舌根後縮的能力，也能增加喉部上抬的速度、與加強假聲帶關閉及呼吸道入口的關閉（Ahlberg et al., 2011; Carnaby-mann, Crary, Schmalfuss & Amdur, 2012; Carroll et al., 2008; Cavalot et al., 2009; Kotz et al., 2012; Kulbersh et al., 2006）。首先，請個案深吸一口氣，然後閉氣、用力吞，吞完立刻用力咳嗽。共做十次。伍、吞嚥訓練執行紀錄表單（附錄六）為引導訓練組成員於居家訓練時間確實進行吞嚥訓練，受詴者可利用吞嚥訓 37.

(49) 練執行紀錄表單紀錄每日運動內容及運動量。訓練組個案將接受每週一次的吞嚥訓練諮詢，研究者請個案示範運動、以確認居家訓練是否能正確執行，並適時提供動作指導及相關衛教。另外，訓練組受詴者需繳回前一週的訓練執行紀錄表。若該週受詴者無法會面進行晤談，研究者則電話訪問確認受詴者的練習情形。. 第三節訓練介入策略與評量方式壹、訓練介入策略在確認受詴者參與研究意願後，研究者將先給予衛生教育、讓所有受詴者瞭解放射線治療對日後吞嚥功能或生活品質可能造成的影響；訓練組成員則需於八週放射線治療期間同時進行運動練習。衛生教育內容如前面章節所述，主要包括正常的吞嚥機制、放射線治療會引起的副作用（如口乾症、黏膜潰瘍與肌肉纖維化）、放射線治療後可能出現的吞嚥問題以及重視吞嚥問題的必要性。在運動訓練部分，所有受詴者都需學習張口運動、包舌運動、用力吞嚥法與超上聲門吞嚥法等四種訓練與練習方式。研究者將另外發放訓練執行紀錄表格給訓練組受詴者，該組成員將依規定與說明進行訓練，而對照組成員則不受規範自行決定是否練習。貳、介入前/介入後評量訓練組與對照組受詴者在放射線治療前、完成放射線治療四週後及十二週後都需經由纖維內視鏡吞嚥檢查及吞嚥生活品質問卷各進行一次吞嚥功能與吞嚥 38.