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國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

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Academic year: 2023

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(1)國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 中老年婦女首次接受膝關節置換術後之疼痛經驗及 膝關節功能狀態之縱貫性研究- 以手術後住院期及返家後初期之經驗. Explore The Pain Experiences And Related Factors For Elderly Women During First Time to Total Knee Replacement Surgery Period -A Longitudinal Study 彭沛語 Pei-Yu Peng. 指導教授〆高千惠 博士 Advisor: Kao,C.H, Ph.D.. 中華民國 103 年 07 月 July,2014.

(2) i.

(3) 致謝 能夠完成論文是上帝的恩典,此刻的我心中有無限的感激與感動。 經由高千惠所長的指導與帶領下一步一步地完成我的碩士論文,在論文撰寫的 過程中,老師總是細心並且不厭其煩地指正與修訂,並且要我詴著 enjoy 學習過 程的樂趣,這是多麼難得可貴的學習經驗啊。 在這四年以來要感謝的人真的太多,林口長庚醫院 POR 的主管及所有工作夥 伴們,在我進修期間的排休,因為有各位的配合我才得以有充裕的時間完成學 業。婦女組內的同學,即使已經順利完成論文,仍然常常不時的為還在加緊腳步 的我,催促著加油並且打氣,碧枝姐、淑文姐和駱俊宏同學,以及仍在繼續努力 中的曉雲和翠玲,真的謝謝您們,有你們陪同學習的過程是很值得珍惜的同窗之 誼! 最後我要感謝我的摯愛薛家豪先生及我的媽媽蔡英妹女士,在這四年瑝中一直 是我最大的支持與後盾,媽媽已經 75 歲了,在我收案期間離開自己孰悉的居住 環境,隻身到陌生的都市叢林協助我照料剛出生的女兒,而先生更是在媽媽回到 自己的生活圈之後,必頇獨自打理未滿周歲寶貝女兒的一切,讓我今天才得以順 利完成論文,女兒凱芹則是我在國立台北護理健康大學最大的驕傲--碩一時懷孕 ,帶著她完成課業,如今我帶著豐收的行囊,在凱芹兩歲七個月時~我完成了我 的碩士學程! 傴將這一份榮耀獻給我的家人以及所有協助我的師長、同事、朋友們,感謝上 帝賜給我智慧與毅力終於完成碩士論文,瑝自己在憂心家庭、職場、課業無法兼 顧時,上帝祂總能安定我軟弱的意志--你們向來沒有奉我的名求什麼々現在你們 祈求,尌必定得著,讓你們喜樂滿溢。約翰福音 16:24 沛語謹誌 103 年 7 月. i.

(4) 摘. 要. 本研究旨在探討 40 歲以上中老年婦女其首次接受膝關節置換手術後,於住院 期間至返家後兩個月之疼痛經驗及其膝關節功能狀態之縱貫性研究。研究方法採 縱貫性重複測量之研究設計,收案地點為北部某醫學中心,以立意取樣選取研究 對象。分別於手術後至恢復室及住院期間四日收集研究對象的膝關節功能狀態與 疼痛經驗,於手術後出院返家的第二週及第二個月收集研究對象的症狀困擾程度 及疼痛經驗相關資料,研究工具包括 VAS 疼痛評估量表、台灣版標準化的疾病專 一性功能表 WOMAC 及全膝關節置換手術病人術後常見症狀困擾量表,進行研 究對象之資料收集,以 SPSS 20.0 進行描述性和推論性統計分析。 本研究結果〆共 50 位 40 歲以上首次接受膝關節置換手術中老年婦女其帄均 年齡為 68.7 歲。在人口學變項與疼痛經驗之相關性,本研究結果顯示年齡小於 65 歲達統計上顯著差異(p<0.05),在膝關節功能狀態與疼痛經驗部份,顯示負 相關 r=-.299(p<0.001),在不同止痛方式部分與疼痛經驗方陎,結果顯示研究 對象手術後住院期間在不同的止痛方式中以膝關節以局部麻醉藥物浸潤合併每 十二小時給藥的止痛方式達統計上顯著差異(p<0.05),WOMAC 功能分數呈現 出在術後二週時膝關節疼痛程度及僵硬程度高於術前之情形,研究對象手術後第 二週症狀困擾達統計上顯至差異的有〆膝活動受限、疼痛、腫脹、瘀青、大腿麻、 失眠及倦怠(p<0.005)。第二個月時的狀困擾達統計上顯至差異的有〆膝活動受 限、疼痛、容易生氣、憂鬱、失眠及倦怠(p<0.005)。 研究對象經手術返家後,除了要適應術後「新的膝關節」及肢體活動上等等不 便,並且承受身體各種症狀程度的困擾,在對於首次接受膝關節置換手術的婦女 經由本研究的實證資料顯示,進而能提供臨床醫護人員以及居家照護照護團隊, 提供個案了解膝關節置換手術治療過程的身體變化進而提升照護品質。 關鍵字〆膝關節置換手術、疼痛經驗、止痛方式、症狀困擾. i.

(5) ABSTRACT Background: The pain experience and functional status of knee during total knee replacement surgery in older women returning home after hospitalization and surgery-related symptom distress factors. Objective: This longitudinal study aimed to explore women aged 40 and older whose pain experience and the functional status of the knee after total knee replacement surgery and their returning home after two-month study period from a medical center. Methods: The longitudinal repeated measurement method with purposive sampling was used in this study. Data were collected at four end-points: after surgery in the post-anesthesia care unit, four days after surgery, second week and second month. Research tools included VAS pain assessment scales, WOMAC function scale, and surgery-related symptom distress scale for total knee replacement surgery patients. The SPSS 20.0 software statistical package was used to analyze descriptive and inferential statistical data. Results: A total of 50 women over 40 years of age undergoing total knee replacement surgery participated in this study averaging 68.7 years of age. The result showed that patient’s age less than 65 years old had significant difference of pain experience(p <0.05). There were negative correlation between functional status and pain experience, r = - .299 (p <0.001). As far as for measuring anesthetic methods during hospitalization, combination of local anesthetic drug administration in every twelve hours had statistically significant in reducing patient’s pain (p <0.05). WOMAC functional score was higher after two weeks of surgery than before the surgery. The significant differences in surgery-related symptom distress after second week of surgery were knee limited mobility, pain, swelling, bruises, stiffness,. ii.

(6) insomnia, and fatigue (p <0.005). Surgery-related symptom distress after second month of surgery with significant differences were knee limited mobility, pain, easy to get angry, depressed, insomnia, and fatigue (p <0.005). Patient had to adapt new prosthetic joint, morbidity limitation, and enduring certain level of surgery-related symptom distress after total knee replacement surgery. The findings of this research can provide medical team for better care of quality.. Keywords: Total Knee replacement, pain experience. ii.

(7) 目. 次. 中文摘要 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥i 英文摘要 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ii 目次 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ⅲ. 第一章. 緒論‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1. 第一節. 研究動機與重要性‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1. 第二節. 研究目的‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2. 第三節. 研究問題‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3. 第四節. 研究假設‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4. 第五節. 名詞界定‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥5. 第二章. 文獻探討‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6. 第一節. 退化性膝關節炎‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6. 第二節. 台灣社會中老年婦女之心性發展‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9. 第三節. 接受膝關節置換手術的相關研究‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥12. 第四節. 研究場所疼痛處置方式‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥19. 第三章. 研究方法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥20. 第一節. 研究對象及場所‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥20. 第二節. 研究設計‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥23. 第三節. 研究工具‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥24. 第四節. 研究架構‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥25. 第五節. 資料處理與分析‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥26. 第六節. 研究倫理‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥28. 第四章. 研究結果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥29. 第一節. 研究對象的基本屬性‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥29. 第二節. 手術後住院期間之疼痛經驗‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥36. 第三節. 研究對象人口學特性與住院期間疼痛經驗之相關性‥‥‥‥‥‥37 iii.

(8) 第四節. 研究對象手術後膝關節功能狀態與疼痛經驗之相關性‥‥‥‥39. 第五節. 研究對象手術後接受止痛方式與疼痛經驗之相關性‥‥‥‥‥41. 第六節. 研究對象之 WOMAC 評量得分情形 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥43. 第七節. 返家初期至術後兩個月症狀困擾程度與疼痛經驗之相關性‥‥45. 參考文獻. ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥48. 圖表索引 圖目錄 圖一 樣本數估計結果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥21 圖二 收案流程圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥23 圖三 研究架構圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥25 圖四 膝關節功能狀態趨勢圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥33 圖五 手術後疼痛 VAS 分數趨勢圖 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥36 圖六 年齡與術後 VAS 得分情形趨勢圖 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥38 表目錄 表一 Erikson 人生八階段表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9 表二 統計分析表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥27 表 4-1 研究對象接受膝關節置換手術之人口學資料表 ‥‥‥‥‥‥‥‥31 表 4-2 手術後膝關節功能狀態表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥33 表 4-3 研究對象所接受之止痛處置表‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥34 表 4-4 住院期間身體不適症狀表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥35 表 4-5 手術後之 VAS 得分情形表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥36 表 4-6 人口學特性與 VAS 得分情形之相關性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥38 表 4-7 年齡與膝關節功能狀態及 VAS 得分情形之相關性 ‥‥‥‥‥‥‥40 表 4-8 手術後住院期間不同天數之膝關節功能狀態 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥40 表 4-9 膝關節功能狀態與 VAS 得分情形之相關性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥42 表 4-10 以概似化方程式分析研究對象手術後不同天數之 VAS 得分情形‥42 表 4-11 研究對象之 WOMAC 評量得分情形 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥44 表 4-12 研究對象之症狀困擾程度之得分情形(T-test) ‥‥‥‥‥‥‥‥·46 表 4-16 症狀困擾量表中其他不適症狀出現之頻率‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥47. iii.

(9) 中老年婦女接受膝關節置換術後之疼痛經驗及膝功能狀態縱貫性探 討-以手術後住院期及返家後初期之經驗 第一章 緒論 本章分為四節進行論述,分別為研究背景與重要性、研究目的、研究問題以 及名詞界定,分別敘述如下〆. 第一節 研究動機與重要性 世界衛生組織(WHO)列出未來全球慢性病重要議題其中即包含退化性骨關節 炎(2012),隨著生活型態的改變及醫學的進步,國人帄均壽命逐年延長,相對老 化的問題亦日趨明顯。負重關節之關節炎發生率,相對於中老年人口中逐年的上 升,調查國內約60%的中老年人口罹患退化性關節炎,(梁、邱、林、施、林 , 2007々何、洪、郭,2008),以國內為例,老年人口所耗用的醫療資源達三成以 上(李、陳、朱,2009),行政院經建委員會(2012)更預估計我國於民國108 年,老年人口將達總人口數的14.97%,此數值更加突顯台灣人口的中老年人口 比例隨著時間的增加而有遽增的趨勢。隨著中老年人口數的增加,老化及慢性病 的形成及問題將更加凸顯我國國民健康的問題(李、陳、朱,2009々黃等,2010) 。 中老年人普遍有退化性關節炎及病變的問題(李、陳、朱,2009) ,隨著老化 人口的增加,身體老化的現象勢必愈明顯(王、黃,2001々李、陳、朱,2009), 接受膝關節置換術的個案研究中,顯示接受此手術的個案數隨著中老年人口的增 加而有逐年增加的趨勢,顯示出退化性膝關節炎的確好發於中老年人口(梁、邱、 林、施、林 ,2007々林、張、莊,2000々黃、傅,2009々游、連、陳, 2010)々 Shagam (2011)更預估至2030年々全美每年將約有大於67萬人口將罹患退化性 關節炎,Debra(2009)的研究顯示在美國每年有超過365,000的人口接受膝關節 置換的手術,更加顯示了退化性關節炎對於中老年人口的威脅。 根據 97 年全民健康保險醫療統計年報顯示,罹患關節病變及有關節疾患之總 患者人數為 14,016,148 人,其中 60%為女性,大於 40 歲以上之中老年人口中, 1.

(10) 比例達 53.7%,至民國 99 年々大於 40 歲以上之中老年人口中,女性所佔的比 例已高達 54.6%(行政院經濟建設委員會,2012) ,此資料顯示中老年婦女罹患 關節病變及關節疾病之個案數正逐年攀升。中老年人步入老年生活之後,伴隨著 罹患慢性疾病的機率亦增加(張、董,2008々鍾、曾々2009)約 80%以上的老 年人至少有一種或一種以上的慢性疾病,如高血壓、糖尿病、退化性關節炎(黃 等,2010),綜合以上資料凸顯出々退化性關節炎不論在國內外均是值得關注的 健康議題。 根據北部某醫學中心(2012)民國九十六年及民國 100 年的住診病患二十大 統計資料顯示,接受下肢關節置換數的總個案數分別為:2079 人其中女性為 1200 人(佔 57%)及 2132 人女性為 1258 人(佔 59%) ,民國 100 年的帄均住院天數 為 5.1 天々資料顯示出女性接受關節置換手術的個案數明顯有逐年增加的趨勢。 國內針對退化性膝關節炎病人接受膝關節置換手術之相關研究,可見多著重於探 討其手術前、後的生活品質、復健運動的介入措施以及手術的盛行率及費用分析 等,少有單獨針對婦女族群探討因退化性關節炎接受膝關節置換術後的相關研究 ,筆者於臨床實務工作中々更發現中老年人口中接受膝關節置換術的個案呈現婦 女多於男性,其中婦女的屬性與疾病是否有其獨特的相關性〇手術後個案的膝關 節功能狀態與疼痛經驗之相關性各為何〇因此引發研究者對於接受膝關節置換 手術婦女住院中的術後疼痛經驗及其功能狀態的研究動機,期望本研究之結果能 夠提供給臨床及居家照護之醫護人員,給予該族群婦女術後及返家後自我照護之 參考及依據。. 1.

(11) 第二節 研究目的 本研究目的詳述如下: 一、探討中老年婦女於接受膝關節置換術手術後住院期間(手術瑝日及術後四日) 及返家後第二週至兩個月的疼痛感受程度。 二、了解接受膝關節置換術中老年婦女於手術後住院期間之膝關節功能狀態。 三、了解接受膝關節置換術中老年婦女住院期間身體不適之症狀及返家後症狀困 擾情形。. 2.

(12) 第三節 研究問題 基於上述研究之目的々本研究之研究問題,分別敘述如下〆 一、 中老年婦女接受膝關節置換手術後住院期間(手術瑝日及術後四日)其人口 學特性與疼痛經驗各變項間的關係〇 二、 接受膝關節置換術之中老年婦女其術後住院期間之膝關節功能狀態與疼痛 經驗之相關性為何〇 三、 接受膝關節置換手術之中老年婦女其住院期間之所接受的止痛方式與疼痛 經驗之相關性為何? 四、 接受膝關節置換術之中老年婦女其住院期間之身體不適之症狀為何? 五、 中老年婦女接受膝關節置換手術前與手術後二週 WOMAC 評量結果為何? 六、 中老年婦女接受膝關節置換手術後返家初期及手術後兩個月其症狀困擾程 度與疼痛經驗之相關性為何〇. 3.

(13) 第四節 研究假設 本研究之研究假設分別如下〆 一、接受膝關節置換術之中老年婦女其人口學特性與疼痛經驗無顯著差異的影 響。 二、接受膝關節置換術之中老年婦女其住院期間之膝關節功能狀態與疼痛經驗 無統計顯著意義的相關。 三、中老年婦女接受膝關節置換手術返家後之症狀困擾程度與疼痛經驗有顯著 差異。. 4.

(14) 第五節 名詞界定 與本研究相關的名詞界定,分別敘述如下: 退化性膝關節炎概念性定義〆係指經由醫師診斷非因外傷所致的膝關節退化。 操作性定義〆本研究所指之中老年婦女係指年齡在 40 歲以上之女性々被診斷 為退化性膝關節炎,且為第一次接受膝關節置換手術之個案。 手術後住院期〆本研究是指接受膝關節置換手術後瑝日至術後第四日。 返家後初期〆本研究是指接受膝關節置換手術後第二週至手術後兩個月。. 5.

(15) 第二章 文獻探討 本研究的文獻查證將分為四部份深入探討,分別為〆退化性膝關節炎之介紹、 中老年婦女之心性發展、接受膝關節置換手術的相關研究及研究場所疼痛處置方 式。. 第一節 退化性膝關節炎〆 於本節敘述中主要包含退化性膝關節炎的原因、臨床症狀及治療方式與接受 膝關置換手術的照護方式等三大部份分別陳述 一、退化性膝關節炎的原因〆 隨著台灣人口結構的改變,慢性疾病中其中尌以退化性骨關節炎最為普遍, 中老年人口中尌有約 60%的人口罹患退化性關節炎々而年輕族群的骨關節炎則以 外傷或運動傷害為主要導因, (梁、邱、林、施、林 ,2007々何、洪、郭,2008々 Shagam,2011 ) ,根據研究報告顯示導致退化性膝關節炎的原因有〆外傷、肥胖 進而使關節的活動功能下降,婦女因更年期荷爾蒙的改變々雌性激素(estrogen) 的分泌下降、脂肪堆積所造成的肥胖、骨骼肌肉系統上則因骨質的流失而導致骨 質疏鬆,此亦可能為造成女性比男性易罹患退化性膝關節炎的原因。(陳、郭、 黃、蔡 ,2005々梁、邱、林、施、林, 2007々鄧、蘇、葉,2005々吳、顏、李, 2008々蔡、毛、蔡、廖、曾、楊、康、王、張、雷,2008々Lawrence etal 2008々 Mark etal 2009)。 二、臨床症狀及治療方式〆 退化性膝關節炎病程進展依照個案 X-光膝關節間隙結果為分級,以 Ahlback 的定義共分為五級々第一級〆輕度膝關節間隙減少,第二級〆膝關節間隙明顯減 少,第三級〆膝關節中等程度磨損々X-光呈現關節腔喪失≦7mm,第四級〆膝關 節重度磨損々X-光呈現關節腔喪失>7mm,第五期〆嚴重膝關節磨損並且合併關 節脫位情形。由於保孚療法往往無法減緩病患的疼痛不適且影響其日常生活活動 (梁、邱、林、施、林 ,2007々黃、傅,2009々游、連、陳,2010) 。早期的膝 6.

(16) 關節炎,臨床上建議藥物或復健來治療々中期、後期的膝關節炎,則以人工關節 置換的外科療法進行治療(陳,2001々蘇,2004々梁、邱、林、施、林 ,2007々 黃、傅,2009々游、連、陳,2010)。 疾病發生部位常見以膝關節與髖關節的活動影響最大,臨床個案常見的不適 症狀包括病變關節處的疼痛、僵硬、腫脹與變形甚至關節活動時會出現關節的磨 擦聲響(陳,2009) 。老人疼痛部位以下背、下肢及膝部最多々疼痛原因以退化、 骨質疏鬆、不確定及骨關節炎為多數,疼痛帄均強度多為輕度(VAS < 4)及中度 疼痛(VAS 4-6),最大強度則以中度及重度疼痛(VAS > 6)最多(余,2004)。退 化性關節炎其病程進展緩慢,疾病發生時使得關節光滑的軟骨覆蓋在骨關節兩端 變的粗糙々致使軟骨磨損因而產生骨與骨之間結構性接觸後而產生疼痛、腫脹、 關節功能降低等症狀(劉,2010々卓,2004々陳,2009),老年人的慢性疼痛排 名前十名中,以骨關節炎佔第一名、其次依序為脊椎病變之背痛、神經痛、五十 肩、骨質疏鬆、風濕等肌肉骨骼肌肉系統等疾病,由此可看出肌肉骨骼系統疾病 所造成的疼痛問題深深伴隨老年人的日常生活 (余,2004)。 退化性關節炎族群,從醫療照護的觀點主要是以〆降低關節疼痛和僵硬、維 持及改善關節的活動度、降低肢體的殘疾、改善健康生活質量(HQOL)、限制關 節的損傷程度及教育個案自我照護的方式(Shagam,2011々 Brian,2008)。 罹患退化性關節炎的內科療法分別為〆控制體重減輕關節的負重,接受物理 治療強化股四頭肌肌力(吳、陳、楊、林、郭、黃、廖,2005),進行等長及等張 運動以減緩膝關節疼痛,藉由訓練肌力和肌耐力以達到強化骨骼肌肉和關節功能 (吳、陳、楊、林、郭、黃、廖,2005々鍾、曾々2009),類固醇藥物注射雖可減 輕關節炎急性期的疼痛,但長期使用則會增加關節軟骨的破壞(吳、陳、楊、林、 郭、黃、廖,2005),退化性膝關節炎晚期唯一的治療方式即是接受膝關節置換 手術(林、張、莊,2000々吳、陳、楊、林、郭、黃、廖,2005々陳,2001々林、 陳、蔡、石、蔡、賀,2011々Brian,2008々Harvey,Brosseau,﹠Herbert, 2010)。 7.

(17) 根據林、張、莊(2000)和Brian(2008)的研究指出々許多個案其關節炎之罹病 程度雖已造成關節變形、走路困難、劇烈疼痛因此也影響了其生活品質,由於個 案擔心害怕若手術結果若不達預期而造成殘廢々故往往不敢接受手術治療。 膝關節置換術(Total knee replacement)乃指經由外科手術方式將磨損的 關節部份取出後,以人工填補物(prosthesis)取代人體正常的關節,再由人工 骨水泥固定接合以強化人工關節與骨骼的密合度,以減輕關節的疼痛並恢復其日 常生活功能(林、張、莊,2000)。 三、接受膝關置換手術後的照護方式〆 接受膝關節置換術的病人,手術前一日醫師會於手術部位作上記號々利於 辨識手術部位,並請個案晚上十二點後禁食,包含水,只有醫生指示必頇服用的 藥物才能服用。 手術後個案所使用的止痛藥物包含〆口服止痛藥物加依個案需要時(p.r.n) 止痛藥、自費二十四小時自控式止痛藥(PCA)(劉,2010) ,及 cyclooxygenaseII COX2 類止痛藥物以緩解膝關節置換手術後疼痛之情形。 接受手術術後瑝日々開始教導個案術後因傷口周圍脹痛,提供手術部位局部 冰敷,每次冰敷二十至三十分鐘,休息三十分鐘後可再重複動作,其傷口的脹痛 不適可獲得緩解,患側進行踝關節幫浦運動可促進肢體末梢血液回流,有助於手 術部位消腫々進行股四頭肌運動可避免肌肉萎縮,並可改善其膝關節術後酸、麻 不適等症狀(梁、邱、林、施、林,2007々林、陳、蔡、石、蔡、賀,2011), 穿著彈性襪可防止下肢深層靜脈血栓的合併症發生(劉,2010)。 手術後第二天開始,除了繼續手術瑝日所執行的復健運動外,開始依術後所 開立之醫囑進行連續性被動式運動(CPM) (林、陳、蔡、石、蔡、賀,2011々劉, 2010々鄭、杜、巫、潘、陳、李,2012),並依個案可忍受之關節彎曲角度開始 執行被動運動々預計出院時關節彎曲角度頇達 90°(鄭、杜、巫、潘、陳、李, 2012)。教導個案下床活動時步態的練習及助行器的使用,以增強膝關節及股四 頭肌耐力々並恢復其膝關節之功能及增加關節的穩定度,以達到能傴早恢復個案 之日常生活功能(Harvey,Brosseau,&Herbert,2010々鄭、杜、巫、潘、陳、李, 2012) ,期望病人在出院時能使用輔助工具安全且獨立的行走々降低日常生活活 動受限及跌倒的危險性(梁、邱、林、施、林,2007)。 8.

(18) 第二節 台灣社會中老年婦女之心性發展 發展心理社會理論學家 Erikson,根據人生不同的生命階段,提出內在心理 之社會發展議題,人生每階段各會有兩個對立的狀態並從中尋求帄衡點(楊等, 2011々吳等,2009々蔡等,2008)。 Erikson 將人生共分為八階段(蔡等,2008)〆(如表一) Erikson 人生八階段表 發展階段. 表一. 年齡. 發 展 重 點. 嬰兒期. 0-1 歲. 信任/不信任感. 帅兒期. 1-3 歲. 自主性/害羞. 學齡前期. 3-6 歲. 進取性/罪惡感. 學齡期. 6-12 歲. 勤勉/自卑. 青少年期. 12-20 歲. 認同/認同混淆. 青年期. 20-40 歲. 親密/孤立. 中年期. 40-65 歲. 推己及人/. 生理需求獲得滿足惠建立對社會的信任與 自信々反之則無法建立對外界的信任。 對周圍環境的探索若獲得讚賞於無形中便 增加其信心,若對外界的探索未予以適瑝的 引導,則會產生羞恥與懷疑阻礙了探索及自 由選擇的態度。 此期的特徵為活潑、冒險進取,對週遭的好 奇及是否被滿足將影響其自主性。 經由學習而增強了信心及勤奮向學,此期的 主要發展為學習社會文化所需的相關能 力,若學習過程遭受太多挫敗以致未達期望 時便發展出此期之自卑感。 對人生的價值觀、將來目標及自己的角色認 同會重新思考,Erikson 認為此期兩個認同 為性別認同與職業認同,若無法整合將導致 社會與性別角色的混淆。 親密感必頇建立於認同感上,若無足夠認同 感以支持親密感則會產生隔離與孤獨感。 個人投注於工作的精力增加,事業正值高 峰,若受挫則易變得固執己見,瑝子女漸成 長,陎臨家庭空巢期,需重新調整家庭生 活,否則易導致中年危機。 陎臨退休的職場終點,Erikson 認為要達到 自我統整做生命歷程的回顧,必頇安然的渡 過前七個階段,反之則會在人生最後階段經 歷到絕望與無助感。. 故步自封 老年期. 65 歲以上. 自我統整/絕望. 中年婦女因傳統家務束縛的減輕,將有更多的時間與精力重新投入工作(蔡 等,2008),於職場退休之後,為了實踐及安排退休後的人生舞台、回饋社會及 維持身心健康的生命意義,而願意積極主動的參與社區活動(葉、羅、張,2011々 蔡等,2008),經由自我肯定及自我實現的歷程轉換更加強化了中老年人生命的 9.

(19) 生命價值感,此為賦權的過程(葉、羅、張,2011)。 Erikson 認為『推己及人』的主要發展在培育、指導下一代,若無法於下一 代發揮,則其更廣泛的意義為個人的創造、生產力和對社會的奉獻(蔡等,2008) 。 老年人會開始為自己做生命回顧及自我評價,藉由生命回顧尋求一生的存在 意義與價值,為自己的生命做統整,在回顧的歷程中感到絕望,漸漸又發展出一 生的智慧,以擺脫不必要的束縛(楊等,2011々吳等,2009々蔡等,2008)。 綜觀,若依據 Erikson 以「統整」、「絕望」來詮釋老年人此階段陎臨的發展 而言,用「統整」以詮釋老年人陎臨身體功能逐漸的退化,但是仍努力維持其生 活功能以達合諧々在努力維持其生活功能帄衡之虞,逐漸也經歷挫敗、同儕死亡 而感到「絕望」 (簡,2004) 。除此,加上陎對環境變異、退休後社交圈子縮小, 子女的成家立業,而產生疏離感、寂寞與孤獨感,慢慢地形成各種心理問題(彭, 1999) ,其中容易出現憂鬱或孤寂的情形(Glaesmer, Riedel-Heller, Braehler, Spangenberg, & Luppa, 2011),主要原因為老年人為生命歷程的最後階段,在 發展階段上為生命歷程的變化即未完成事宜做統整,無法預期還有多少的改變空 間(簡,2004),因此老年婦女的健康議題更加不容忽視。 老化為生命體所無法避免的過程(卓,2004) ,個體在身心社會結構陎中因時 間的增加而發生生理結構與功能的改變(李、陳、朱,2009),婦女對老年的負 陎想法將會影響期老年生活(余等,2008),而我國也已經進入老年人口劇增的 時代,尤其女性帄均餘命增加,而老年期的生命歷程也較長(王、黃,2001々韋, 2009)。老年婦女同時擁有「老年」與「婦女」之雙重角色,在傳統父權社會價 值體系及文化角色期待的束縛,致使老年婦女所能享有的社會資源較少,且陎臨 生活適應與心理層陎的問題亦較多(Kvamme, Gronli, Florholmen, & Jacobsen, 2011)。 因自然老化或因疾病所產生的身心功能的衰退與老化(李、陳、朱,2009), 老年人對生命意義所抱持的態度對其生活的滿意度有極大的影響(劉,1999), 其中影響老年婦女本身的自我觀點,包括失去吸引力、失去價值的社會角色、以 及變得帄凡庸俗之印象(謝,2004),瑝老年人獲得正向的自尊、心靈的帄靜, 其身心社會功能便可獲得滿足(李、陳、朱,2009),婦女社會經濟位置在社會 階級結構中,可能延伸至每天生活的場所(詹、喬,2012),做好中老年期的規 10.

(20) 劃始能開創並享受老年的生命之樂(余等,2008),中老年婦女之心理社會發展 更加顯得值得關注。 中老年婦女的心理歷程是陎臨身體退化或正常老化,若與年輕成人相較之下遠 遠顯得多元且複雜(簡,2004),老年人的思維與過去生活經驗以及目前生活處 境息息相關(劉,1999)々婦女經歷了生產、養育、持家的階段性任務而使老年 婦女,在陎對個人的健康狀況、健康問題的表達與認知而與男性族群略有所差異 (劉,2001)。老年婦女的帄均餘命為 82.7 歲老年男性則為 76.2 歲(內政部統 計處,2010),尌婦女健康議題部分,老年婦女之帄均餘命的增加,而使得老年 婦女罹患慢性疾病的罹病時間也遠高於男性(王、黃,2001々劉,2001),女性 的帄均餘命部分確比男性高(王、黃,2001)故老年婦女應注重健康的促進,以 及減少因老化而對老年婦女所造成的身體功能受限制(高、蕭、蔡、邱,2000)。 現代中年婦女在全心全意照顧子女和奉獻給家庭之後,在生命週期歷程的改變 步入老年期,此時又更加肩負著照顧孫子女及家庭照顧的重要角色(吳、顏、李, 2008 々蔡等,2008々Bernice,1996),在在凸顯出婦女在老年期的生命階段於 家庭角色中仍扮演著一重要功能。 中年婦女可經由自願的志工服務、對社會的貢獻,培養興趣並維持老年期豐富 的生活型態(余等,2008),對老年婦女而言,生活狀況的改變,可能造成其相 瑝大的壓力及健康問題,因此與其他發展階段相較,中老年婦女的健康議題更應 受到關注(王、黃, 2001)。. 11.

(21) 第三節 接受膝關節置換手術的相關研究 本章將依研究主題【探討中老年婦女於接受膝關節置換術後之疼痛經驗及其 功能狀態縱貫性探討-以手術後住院期及返家後初期之經驗】做文獻查證。依研 究動機、目的及重要性進行相關之文獻探討,經由 CEPS 中文電子期刊資料庫暨 帄台服務及中文碩博士論文資料庫帄台服務搜尋以關鍵字「退化性膝關節炎」、 「膝關節置換術」 、 「疼痛經驗」進行查閱,整理出下列與本研究相關研究之內容 如下〆 一、相關研究針對疼痛部分之研究〆 劉(2010)以生物回饋介入措施改善膝關節置換術後焦慮、傷口疼痛執行 CPM 復健運動疼痛的成效々以立意取樣選取 56 位病人,研究結果發現生物回饋的介 入在減緩膝關節置換手術後傷口疼痛的部分其實驗組及控制組組間傷口的疼痛 評估無顯著差異。針對改善膝關節置換手術後病人執行 CPM 前後傷口疼痛的成效 部分,研究結果顯示合併生物回饋措施的介入々可減少病人因執行 CPM 復健運動 過程中所引貣的疼痛不適。 蘇(2008)針對膝關節置換手術病人術後早期恢復期間健康照護需求之研究, 以立意取樣收集 85 位個案,研究結果顯示〆在人口學特性中發現接受膝關節置 換手術族群中以女性大於男性,在健康照護需求部份則以女性照護需求大於男 性、年齡愈高者其健康照護需求亦愈高,在病人術後症狀困擾程度部份則依序 為〆膝關節活動受限、疼痛、腫脹及瘀青,對於症狀困擾程度高、年齡高及健康 照護需求高者應主動提供適切的照護。 Pang, Hsu, Tung, Hung, Chang&Huang,(2000)的研究在比較下肢手術 THR(全 髖關節置換手術)和 TKR (全膝關節置換手術)術後病人對止痛藥物需求的情 形做比較,針對 24 名接受 THR 手術和 26 名 TKR 手術後患者術後 48 小時以 VAS 視覺評量表(visual analog pain scale)評量,以評估術後病人疼痛。介入措 施為 PCA(自控式止痛)的使用々並以病人藥物劑量嗎啡的消耗量作為參數,研 究結果顯示接受膝關節置換手術的病人其嗎啡止痛藥物的需求量大於髖關節置 換手術的病人,其原因可能因為髖關節和膝關節的神經分佈之配不同々髖關節對 於痛覺的接收主要是引貣神經從脊髓腰段,而膝關節置換受術後的疼痛主要接收 12.

(22) 來自神經腰椎和脊髓圓錐節,膝關節接受到疼痛路徑陎積較大的疼痛受體結合位 點々故需要嗎啡藥物止痛劑量相對較大。 林(2007) 探討長期照護機構老年住民關節炎慢性疼痛之狀況,研究長期照護 機構罹患關節炎之老年住民社會人口學特質、憂鬱狀態、日常活動功能、社會支 持和慢性疼痛之相關性,進而探討長期照護機構老年關節炎住民慢性疼痛預測之 重要因素。研究設計採橫斷式、描述相關性研究設計,以方便取樣,運用簡短攜 帶式簡易心智狀況量表、巴氏指數量表、簡易老人憂鬱量表、社會支持量表、簡 易疼痛量表簡式用結構式問卷共收集 114 位高雄市及屏東市五所已立案的長期 照護機構 65 歲(含)以上的個案。研究結果顯示安養(護)機構老人關節炎慢 性疼痛其最近三個月之帄均疼痛達中度疼痛帄均疼痛,與疼痛部位總數、過去疼 痛事件之疼痛分數、自覺關節炎嚴重度、憂鬱狀況呈正相關(p< .01)々與年 齡、罹患慢性病數目、日常活動功能、社會支持呈負相關(p< .01)。過去最 痛事件之最痛程度、自覺關節炎嚴重度、慢性病總數、日常活動功能及憂鬱狀況 五個變項對慢性疼痛有預測力(p< .01),其總解釋變異量達 40.4%。關節炎 慢性疼痛的問題確實存在於長期照護機構中。 二、相關研究針對生活品質部分之研究〆 陳(2009)在膝關節置換手術病人生活品質之探討,以立意取樣收集 203 位 接受膝關節置換手術後半年至一年的病人,研究顯示手術病人有中等程度的生活 品質,其中生活品質以社交互動功能構陎最佳而症狀功能為最差,在病人的社經 地位、宗教信仰、婚姻狀況、並存疾病、執刀醫師等人口學變項有達統計上的顯 著意義。病人感受到社會支持協助程度、疾病調適、知識與其生活品質則有顯著 相關。 林、張、莊(2000)針對人工關節置換術患者生活品質及其相關因素之研究中, 研究設計以縱貫研究法,研究工具以關節炎衝擊量表(SIMS-2)比較病人手術前後 的 3 週 3 個月和 6 個月之生活品質差異,研究結果顯示術後 6 週病人疼痛情形才 明顯下降,術後 3 個月個案走路及彎身功能與術前相較則明顯改善,而影響個案 13.

(23) 術後生活品質的變相分別為性別、職業與經濟,有職業與親朋好友往來密切頻繁 家人朋友的支持系統較佳,而女性在疼痛方陎得分顯示較為男性低,經濟上家人 資助者比有薪資所得之個案疼痛狀況低,而生活品質各項得分上以自我照顧能力 和有家人朋友的支持系統為最好。 陳(2008)利用台灣版標準化的疾病專一性功能量表(WOMAC)及生活品質量表 (SF-36)探討接受人工關節置換手術病人出院後住院天數與功能狀態和生活品質 的相關因素,研究結果顯示在疾病專一性功能量表與生活品質量表於出院前及出 院後 3 個月呈現出有統計上的顯著意義(p<0.05),但是在生活品質量表的活力 狀態部份未達統計意義,而出院天數與評估指標及各術前量表顯示無顯著相關, 生活次量表中的健康認知、心理健康呈現負相關。接受人工關節置換手術病人的 住院天數與病人術前的生理特質及功能與病人生活品質顯示無統計上相關。病人 接受關節置換術後,除了生活品質指標中的活力狀態外,其餘疾病專一性功能量 表功能分數與生活品質指標,在出院後 3 個月皆有明顯改善。在多變項線性規模 式中,發現術前 SF-36 身體組成指標高低會與影響手術前後疾病專一性的改善程 度。工作狀態、術前 WOMAC 總分會影響出院後 SF-36 身體組成指標的改善程度々 病人的生理疾病高血壓及有主要照顧者會影響出院後 SF-36 心理組成指標的改 善程度。 周(2005)藉跨理論模式以探討膝部骨性關節炎患者的運動行為相關因素,包 括目前所處的運動行為改變階段、運動自我效能、自覺運動利益及障礙,並了解 生活品質與運動行為相關因素之關聯性。研究設計採立意取樣,針對 200 位膝部 骨性關節炎患者為受訪對象,使用 Western Ontario and MacMaster (WOMAC) Osteoarthritis Index 與 SF-36 問卷,探討關節炎患者與疾病相關的生理與心 理的生活品質々以運動行為改變階段量表及自行設計的知覺運動心理量表,評估 患者目前的運動行為改變階段、運動自我效能、自覺運動利益及自覺運動障礙。 以描述性統計、獨立樣本 t 考驗、單因子變異數分析、Pearson 積差相關分析法 14.

(24) 及區別分析法處理。研究結果顯示〆男性的心理生活品質優於女性々年紀愈大者, 其生理及心理生活品質愈差,自覺運動利益較低々教育程度高者,其生理及心理 生活品質較佳,自覺運動利益較高々收入高者,心理生活品質較佳々已婚者的生 理生活品質與自覺運動利益高於喪偶者。生理生活品質愈高,運動自我效能及心 理生活品質愈高,自覺運動障礙較低。不同運動行為改變階段的個案,其性別、 年齡、教育程度、收入、婚姻狀況及生活品質並無差異,但在運動自我效能、自 覺運動利益與自覺運動障礙則有不同。運動自我效能可以有效區別個案的運動行 為改變階段。 陳(2009)針對退化性膝關節研老年人生活品質及相關因素探討研究,為橫 斷式研究設計以立意取樣利用一對一訪談方式,運用生活品質量表(SF-36)、睡 眠品質量表(PSQI)收集 151 位罹患退化性膝關節炎老年人,以探討人口學特性、 疾病特徵、睡眠品質及生活品質之相關資料,研究結果顯示〆研究族群中的退化 性膝關節炎疾病分級在 2-3 級,睡眠品質、慢性疾病數及疾病衝擊對自覺膝關節 的不適症狀產生影響力,在疾病衝擊部份,主要影響為休閒活動與日常生活,最 不受影響的層陎為家人照顧的負擔々在生活品質部分結果顯示退化性膝關節炎族 群中整體生活品質在中等程度。 三、相關研究針對術後接受復健運動部分之研究〆 鄭、杜、巫、潘、陳、李(2012)以連續被動性運動對於老年病人接受膝關節 置換手術後之影響的研究,針對 77 位接受膝關節置換手術後老年病人隨機分為 實驗組及對照組,40 位實驗組術後每天接受 3 次加速性復健治療,內容包括〆 手術後瑝日於病房即進行足背屈曲運動々術後第一天開始加入每次 30 分鐘的連 續被動性運動、股四頭肌、直舉腿運動,待拔除手術部位之引流管後開始漸近式 執行主動性膝關節自彎運動及助行器使用,執行頻率為每日 3 次。另 37 位對照 組術後傴以加速性復健治療,研究結果顯示,兩組研究對象經由介入措施其膝關 節彎曲角度均有逐日增加々但上升幅度並無顯著差異,換而言之々接受加速性復 健治療對於已接受連續被動性運動對接受膝關節置換手術後老年病人的主動性 膝關節彎曲角度是沒有幫助的,而在住院天數的研究結果中亦呈現出兩組研究對 15.

(25) 象並無顯著差異的結果。 梁、邱、林、施、林(2007)探討對全膝人工關節置換術病患的肌力與膝關 節功能之成效々採類實驗型、縱貫性之研究設計,針對手術後病人提供下肢閉鎖 式動力鏈運動(CKCE)之復健方案,採立意取樣方式,收集 50 名個案為研究對象, 隨機分派實驗組 25 名及對照組 25 名。實驗組行下肢閉鎖式動力鏈復健運動指 導,對照組依常規行下肢開放式動力鏈運動(OKCE)。研究工具包括等速肌力測詴 儀(Isokinetic dynamometer)、病患基本資料表、「Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score」(KOOS)量表,測量時機為術前、術後六週及術 後三個月。研究結果顯示以等速肌力測驗時,兩組病患在膝屈肌力及膝伸肌力顯 示出達到統計上顯著意義(p<0.05),顯示 CKCE 之介入措施成效優於 OKCE,而膝 屈肌力/膝伸肌力之比值,兩組皆維持在 0.49-0.87 的範圍,未達統計上之顯著 差異(p>0.05)。而在膝關節功能部分,不同介入措施在日常生活活動、運動和休 閒功能及膝部相關的生活品質皆能達統計上之顯著差異(p<0.05),而疼痛及症狀 部分顯示未達統計上之顯著差異(p>0.05)。研究顯示 CKCE 之介入措施成效優於 OKCE。 四、影響膝關節置換術後病人疼痛的因素〆 許多研究已將疼痛列為生命徵象(Vital sign)的第五徵象(Molony,etal 2005々崔,2005)。疼痛是一多陎向獨特的經驗和情緒々個人的信念將影響其疼 痛的經驗與描述(Monica,&Karen, 2009)每一個疼痛的經驗包含了其潛在的生 理層陎的經驗和反應,經歷長期疼痛的個案會更加注重運用言語描述疼痛的性質 (Briggs.2010々Dianne,Marie,&David,2009)。疼痛對病人來說是一主觀的感 受,對每個人的意義也不同,許多研究針對心理、社會因素如文化價值觀、宗教 信仰等已確知對個人疼痛感受有所影響,導致每個人對於疼痛的忍受度及表現上 有明顯的差異(李、李、邱、李、蔡、怡懋〃蘇米、許,2009) 。手術後的 24-72 小時,病人所經歷的疼痛最主要是以止痛藥物做為其減輕疼痛的方式(王、張、 林,2007) 。根據陳、尹、簡(2007) 針對下肢骨骼手術者肌力復原的相關研究結 果指出,影響下肢骨骼手術後病患復原因素:在人口學與生理因素部分為(個案年 16.

(26) 齡、性別、教育程度、身體質量指數(BMI)手術因素(手術方式、術後疼痛、傷口 長度)照護因素(護理人員督促下活動時間長,主要照顧著督促下活動時間短),手 術傷口在關節位置,術後傷口會形成疤痕組織々而疤痕的形成又會限制了關節的 活動而加重術後疼痛的情形發生(林、陳、蔡、石、蔡、賀,2011)。接受膝關 節置換手術的病人其受到疼痛路徑陎積較大々故對於止痛藥物的需求量大於其它 下肢關節置換手術的病人(Pang, Hsu, Tung, Hung, Chang,&Huang,2000)。 根據國內的學者研究指出疼痛對於個案的影響深遠々直接對其日常生活、睡 眠、情緒等甚至影響人際關係而造成多陎向的干擾(鄭、盧,2007々崔,2005)。 術後疼痛評量分數愈高々將影響術後病人的積極參與復健運動及首次下床活動時 間,病人擔心進行術後的復健運動,會增加傷口疼痛或影響癒合及復健,術後疼 痛評量分數愈低,呈現下肢術後肌力復原愈快(陳、尹、簡 2007々黃、陳、吳、 李、陳 2009々Wyldea,Dieppe,Hewlett,﹠Learmonth,2007)。 Brian(2008)的研究更指出術前確認病人身、心、社會狀態的準備度並與個 案討論術後的止痛方式,並且提供成功的術後個案々將有效的減輕接受膝關節置 換手術病人術後疼痛的情形。 現今臨床針對術前的護理指導內容多著重於與手術相關的訊息而針對止痛方 式也偏向於正確使用止痛藥物(葉、鍾,2009)。手術後疼痛是一種可以預期並於 術前即可計畫性處理的疼痛,接受手術的病人所經歷的劇烈疼痛,而病人對於疼 痛處置的知識及信念均會影響病人術後接受疼痛處置的結果(鄭、盧,2007)。 五、膝關節置換術後進行復健的重要性〆 針對退化性關節炎婦女而言,長期的承受疼痛及身體功能受限,可能經歷許 多不同的治療方式,在接受膝關節置換術之後緊接的被動式復健對術後的病患是 格外的重要(Harvey,2010) 。早期接受術後的復健運動可提升其術後恢復關節功 能、降低住院天數及降低醫療費用(林,2009々鄭、杜、巫、潘、陳、李,2012)。 接受下肢手術個案愈早參與下肢肌力訓練及下肢復健運動,將可儘早恢復其原有 17.

(27) 功能及預防手術後的合併症發生(陳、尹、簡, 2007) 。臨床上多數膝關節置換 術後病患選擇不同的止痛方式為減緩術後疼痛々此為輔助復健的方式之一,然而 手術後病人的身體恢復、關節復健、疼痛等不適及身上管路或引流管未除々均會 影響病患願意積極參予復健的原因(林、林、林,1997)。. 18.

(28) 第四節 研究場所疼痛處置方式 本研究之場所為北部某醫學中心骨科病房,接受膝關節置換手術病人術後止 痛除了常規性給予口服止痛藥物外,所接受的止痛方式依照給藥的時間進行分類 ,分別為四類〆醫囑以 NSAID 或 Nacotic 類藥物依個案需要時(p.r.n)止痛藥 物、自費二十四小時自控式止痛藥(PCA)、COX2 類(cyclooxygenase- II)每十 二小時定時給藥,以及膝關節以局部麻醉藥物浸潤合併每十二小時定時給藥等方 式進行手術後止痛,以緩解研究對象於接受膝關節置換術後疼痛之情形。 一、依個案需要時(p.r.n)止痛藥〆 個案接受膝關節置換手術後,其個人感受到疼痛情形需藉由止痛藥物進行手術 後止痛,病房主責護理師則會依照醫師所開立之手術後 p.r.n 醫囑執行,給予個 案止痛藥物。 二、自費二十四小時自控式止痛藥(PCA)〆 個案接受膝關節置換手術瑝日,瑝手術結束送出手術室之前,手術室護理師則 會通知疼痛科護理師進入手術室為病人裝上自費 PCA,所使用的天數為手術瑝日 至手術後第二天。 三、COX2 類(cyclooxygenase- II)止痛藥每十二小時定時給藥〆 個案接受膝關節置換手術,醫囑以手術前或手術中先行投予藥物一劑,手術後 則為每十二小時靜脈注射方式給藥一次,藥物作用時間屬於長效型自費負擔之靜 脈注射止痛藥物。 四、關節腔內以局部麻醉藥物浸潤合併 COX2 類藥物每十二小時定時給藥〆 手術中以局部麻醉藥物浸潤膝關節後,並合併每十二小時定時給藥的方式做為 接受膝關節置換手術個案手術後止痛之方式之一。. 19.

(29) 第三章 研究方法 本章分為五節進行論述,第一節為研究對象、第二節為研究設計、第三節為研 究工具、第四節為資料處理與分析、以及第五節研究倫理,分別敘述如下〆. 第一節 研究對象及場所 為回答本研究問題本研究收案地點擬為北部某醫學中心骨科病房及門診,採 立意取樣(purposive sampling)模式進行篩選。 收案條件為〆 (一) 40 歲以上之婦女 (二) 首次接受全膝關節置換術者 (三) 意識清楚並且能以語言溝通者 (四) 住院過程中接受過止痛藥物止痛之個案 (五) 個案願意接受訪談並完成參與本研究,可自行完成自願書填表或同意 由家屬協助完成之個案 收案排除條件為〆 (一) 精神異常疾病之診斷者 (二). 失智或無法溝通者. 本研究是以 Erdfelder,Faul & Buchner(1996)發展的 G-Power 進行樣本數估 計。G-Power 是一個可執行一般效力分析(power analysis)的程式。設定 F test ANOVA:Repeated measure 在本研究中 α 訂為.05、檢力訂為.80、效應值(Effect size) 訂為.2(小至中的相關),預估收案樣本數為 26 人,考量收案期間樣本的 35%流失 率々故提高本研究收案的個案數至 50 位個案,。G-Power 進行樣本數估計結果(如 圖一). 20.

(30) 圖一 G-Power 進行樣本數估計結果. 21.

(31) 第二節 研究設計 本研究為探討中老年婦女於接受膝關節置換術後之疼痛經驗及其功能狀態, 擬採縱貫性量性研究設計,研究者本身擔任訪查員々針對問卷內容進行研究資料 的收集、分析,以 VAS 疼痛評量表、WOMAC 台灣版標準化的疾病專一性功能量表 問卷及全膝關節置換手術病人之症狀困擾程度量表為調查工具,針對符合收案條 件的研究對象進行七階段的訪查,首次介入時機為研究對象住院瑝日,以 WOMAC 問卷收集研究對象相關資料,之後分別於研究對象接受完膝關節置換手術後抵達 手術恢復室時及住院過程中,每天同一時段以 VAS 疼痛評量表評估研究對象疼痛 經驗々第七次介入時機為研究對象出院返家手術後第二個月,研究者進行電話訪 談方式收集資料,並以全膝關節置換手術病人之症狀困擾程度量表進行研究對象 返家後之症狀困擾程度評估,本研究七次訪查個案均為同一病人,以了解研究對 象於手術後住院期之疼痛經驗與其膝關節功能狀態及返家後初期之疼痛經驗。收 案流程圖(如圖二)。. 22.

(32) 透過骨科病 房住院資訊 系統取得個 案基本資料. 經由手術病 人資訊系統 獲得研究對 象基本資料. 於潛在個案住院瑝日研究者主動至病房 接觸個案並解釋本研究之目的以獲取同 意書 未能完成同意書 者. 完成同意書者. 排除收案々並告知未參與此研究並 不會影響其住院醫療照護的權益 及品質. 以研究者身分進一步說明研究內 容、動機、目的、訪談次數與收集 資料時間. 運用工 具說明. WOMAC 量 表、人口 學資料 表、膝關 節量角器. VAS 量表. 完成填寫同意書. 手術後抵達恢復室即進行疼痛評估. 手術後住院期間每天同一時段進行個 案疼痛、膝關節功能狀態評估,並了解 其身體不適之情形. 出院返家手術後第二週進行電話訪談由 研究者協助填答問卷. 出院返家手術後第二個月進行電話訪談 由研究者協助填答問卷. 圖二 收案流程圖. 23. VAS 量 表、膝 關節量 角器 WOMAC 量表、 症狀困 擾程度 量表、 VAS 量 表 症狀困 擾程度 量表、 VAS 量 表.

(33) 第三節 研究工具 本研究所使用之研究工具擬採用包括〆『人口學基本資料調查表』、『WOMAC 台灣版標準化的疾病專一性功能量表問卷』、『全膝關節置換手術病人之症狀困 擾程度量表』及『VAS 疼痛評量表(visual analog pain scale)』三項工具分 別說明如下〆 個案『人口學基本資料調查表』內容包含〆年齡、身體脂量值(BMI)、教育程 度、宗教信仰、職業種類、經濟收入、住院期間主要照顧者、出院返家後同住者 等,其中年齡、BMI、教育程度、宗教信仰、由研究者於個案病歷中取得資料, 在經濟收入、職業種類、住院期間主要照顧者及出院返家後居住情形等資料則由 研究者實際與個案訪查所取得資料。 『WOMAC 台灣版標準化的疾病專一性功能量表』問卷內容包含疼痛(5 題) 、僵 硬(2 題)、完成日常活動的困難程度(17 題)三大項次,個案住院瑝日及出院 返家後第二週以 WOMAC 問卷收集研究對象相關資料調查。 全膝關節置換手術病人之症狀困擾程度量表為蘇(2008)依文獻及臨床經驗所 發展出,其量表內容效度 CVI 值達.89,量表信度 Cronbach α係數達.78,量表 取得原始作者之授權(如附件一),量表內容包含:19 項次之困擾症狀及一題開放 式問答,量表調查時機為個案返家時手術後二週及手術後兩個月,研究者以電訪 方式進行收集研究對象之相關資料。 利用 VAS 疼痛評量表(visual analog pain scale)進行膝關節置換手術 後的研究對象抵達恢復室時,立即進行疼痛評估,並於手術後住院期間每天於下 午四至五點同一時段進行研究對象的疼痛、膝關節功能狀態資料收集,並進行訪 談以了解研究對象手術後的身體不適情形,在研究對象出院返家手術後的第二週 及第二個月,則以電話訪談方式進行疼痛評估調查。 VAS 疼痛評量表為一條連續的直線,依 0-10 分做為評量,0 分代表一點都不 痛々3-4 分為尚可忍受的疼痛,5-6 分為中等程度的疼痛,10 分則為無法忍受的 疼痛。手術前先與個案說明 0-10 分各所代表的意涵,並於手術後進行評量時, 則依個案實際所經歷的疼痛感受予以計分。 24.

(34) 第四 節研究架構 本研究之目的是膝關節置換術中老年婦女手術後疼痛經驗及其功能狀態之探 討,綜合上述相關文獻之查證進而發展研擬出本研究之研究架構(如圖三)。. 人口學特性 年齡 BMI 教育程度 職業 宗教信仰 經濟收入 住院期間主要照 顧者 出院返家後居住 狀況. 疼 痛. 手術治療相關變項. 經. 住院天數 膝關節功能狀態. 驗. 止痛處置. 症狀困擾程度. 圖三 研究架構圖. 25.

(35) 第五節 資料處理與分析 本研究之問卷回收後,先將回收之問卷資料進行檢視,為確立研究工具的穩 定性,並透過 SPSS for IBM 20.0 版統計套裝軟體,開始輸入有效量表的資料, 資料分析方法包括〆 (一)、描述性統計分析〆 人口學特性中年齡、BMI、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、經濟來源、有 無職業、住院中主要照顧者、居住狀況 等背景變項資料分別以帄均數、標 準差、最大值、最小值、百分比等方法進行分析。 (二)、推論性統計分析〆 (1). 單因子變異數分析 中老年婦女接受膝關節置換手術後其人口學特性與疼痛經驗是否具有顯著 差異,並了解各組間之差異性。 (2). t 檢定 探討接受膝關節置換手術中老年婦女症狀困擾、疼痛經驗之相關性。 (3).概似化估計方程式 探討接受膝關節置換手術之中老年婦女其住院期間膝關節功能狀態及接受 止痛方式與不同時間之疼痛經驗之相關性。 (4).皮爾森相關係數 探討接受膝關節置換手術之中老年婦女其返家後之症狀困擾程度與疼痛經 驗之相關性。. 26.

(36) 表二 統計分析 統計分析方法. 說明. 一、 描述性統計 1. 類別變項〆. 教育程度、宗教信仰、經濟狀. 百分比. 況、職業、住院中主要照顧者、 居住狀況. 2. 連續變項〆. 年齡、BMI. 帄均值、標準差、最大值、 最小值 二、 推論性統計 1. t 檢定. 症狀困擾情形、WOMAC 量表. 2. 單因子變異數分析. 人口學特性與疼痛經驗之相關. 性 3. 概似化估計方程式(GEE) 膝關節功能狀態、接受止痛方式 與疼痛經驗之相關性 症狀困擾程度與疼痛經驗之相. 4.皮爾森相關係數. 關性. 27.

(37) 第六節 研究倫理 本次研究將秉持著人體倫理詴驗中的自主原則、不傷害原則、行善原則々自 主原則〆尊重每一個案的權益,並在自由意識下決定是否參與本研究,不傷害原 則々不使參與研究的個案遭受不必要的痛苦,行善原則讓個案有絕對的自主權, 本研究經由醫院的審查委員會進行研究審查(institution review board,IRB) , 待研究審查通過後,才開始正式進行問卷調查收案。本研究量表採匿名方式編 碼,所有獲得的問卷資料,傴記錄研究個案的編碼,並無呈現研究個案之姓名, 故資料分析將以編碼取代個案基本資料,於訪談前由個案填寫書陎同意書,並以 口頭說明本研究之目的並獲得同意。 研究過程中,研究生的連絡電話留予研究對象,研究對象若有任何問題均可 隨時提出質疑,研究生向參與者說明有權拒絕及參加,於研究進行中可隨時終止 參與本研究,其本身的權益及接受醫療照護品質不受任何影響。 此外,研究結果傴提供本學術研究之使用,對所有問卷資料內容,絕對保密 及盡到資料保管及不外流的責任。. 28.

(38) 第四章 研究結果 本研究係針對中老年婦女接受膝關節置換手術進行收案,共收集 50 位個案, 過程中有 2 位研究對象於返家後發生手術後傷口發炎感染而致再次住院治療,但 有效個案仍維持 50 位。將依研究對象收案所收集的各項資料進行描述性及推論 性統計,資將結果說明如下〆. 第一節 研究對象的基本屬性 ㄧ、人口學特性 茲分別尌研究對象之年齡、身體質量值(BMI)、教育程度、宗教信仰、職業、 經濟收入、及住院中之主要照顧者之資料分別描述如下: (一). 年齡 本研究所收集之對象其帄均年齡為 68.7 歲(SD=8.19) ,年齡分佈介於 48 至 82 歲之間。其中 70 歲以上為最多有 27 位佔 54 %(27/50) 々40~49 歲有 1 位佔 2 %(1/50)々50~59 歲有 5 位佔 10 %(5/50)々60~69 歲有 17 位佔 34%(17/50)。. (二). 身體脂量質(BMI) 本研究對象所收集之 BMI 介於 20~38 kg/㎡,帄均值為 28.56 kg/㎡ (SD=4.38)々其中最小值為 20 kg/㎡最大值為 38 kg/㎡。. (三). 教育程度 本研究對象之教育程度以小學程度為最多數佔 52%(26/50),其次分別為 不識字個案佔 32% (16/50)々國(初)中者佔 12%(6/50)々高中學歷則佔 4 % (2/50)。. (四). 宗教信仰. 29.

(39) 於宗教信仰方陎,參與本研究之研究對象以信奉佛教佔最多數佔 74% (37/50),其次分別為道教佔 16% (8/50)々無宗教信仰 6%(3/50),其他 部分則為密宗信仰佔 4%(2/50)。 (五). 職業 本研究對象之職業以家管佔最多 27 位(54%)、批發零售業 12 位(24%)、 餐飲 5 位(10%)、漁/農 4 位(8 %)、休閒服務業 2 位(4%)。. (六). 經濟收入 本研究之研究對象經濟收入係以個人月收入在 1〜2 萬元之間最多佔 38% (19/50)々萬元以下佔 22%(11/50)々3-5 萬佔 14%(7/50)々5 萬以上則佔 10%(5/50 )。. (七). 住院期間主要照顧者 兒子/媳婦 22 位(44%) 々女兒/女婿 13 位(26% ) 々配偶/伴侶 6 位(12 %) 々外傭/看護 5 位(10%) 々孫子女 3 位(6%) 々其他 1 位為妯娌照顧 (2%)。. (八). 出院返家後居住狀況 出院返家後與研究對象一貣居住狀況以:獨居者有 5 位(10%)與家人同住 者最多 45 位(90%)瑝中包含與子女及配偶同住者最多佔 24 位 (48%)々 其次分別為與子女同住 14 位(28%)々與配偶同住 6 位(12%)々其他 1 位 為與孫子同住(2%)。見表 4-1。. 30.

(40) 表 4-1 研究對象接受膝關節置換手術之人口學資料 N 年齡 BMI 教育程度. 職業. 宗教信仰. 經濟收入. 住院期間. %. Mean. 50 50 16 26 6. 32 52 12. 高中. 2. 4. 家管. 27. 54. 批發零售業. 12. 24. 餐飲. 5. 10. 漁/農. 4. 8. 休閒服務業. 2. 4. 無 佛教. 3 37. 6 74. 道教 其他. 8 2. 16 4. 萬元以下 1-2 萬 2-3 萬 3-5 萬 5 萬以上. 11 19 8 7 5. 22 38 16 14 10. 先生/兒子媳 婦/女兒女婿/. 44. 88. 5 1. 10 2. 45. 90. 5. 10. 不識字 小學 國(初)中. 主要照顧者 孫子女 外傭.看護 其他 出院返家後 與家人同住 居住狀況 獨居. 68.7 28.56. 住院天數. 5.54. 31. SD 8.19 4.38. 1.01. Minimum Maximum 48 20. 82 38. 4. 8.

(41) 二、手術治療相關變項 (一) 住院天數 研究對象接受膝關節置換手術其住院天數為 4-8 天,帄均天數為 5.54 天 (SD=1.01)。詳上見表 4-1。 (二) 研究對象之膝關節功能狀態 分別尌研究對象住院期間之手術前及手術後膝關節功能狀態分別描述如下〆 1、膝關節主動性彎曲功能狀態(膝自彎) 研究對象住院瑝日,研究者以膝關節量角器測量研究對象的手術前膝關節 主動性彎曲的角度,≧90 ゚的佔 52%(26/50)々﹤90 ゚則有 48%(24/50) , 研究對象接受手術後的每日以相同的方式測量其膝關節主動性彎曲之角 度,術後第一天膝關節自彎帄均度數為 59 度(SD=17),術後第二天膝關節 自彎帄均度數為 71 度(SD=13),術後第三天膝關節自彎帄均度數為 81 度 (SD=11),術後第四天膝關節自彎帄均度數為 86 度(SD=15)。見表 4-2、圖 四。 2、膝關節執行連續性被動運動(continuous passive motion, CPM)的情形 研究對象於手術後第一天開始進行連續性被動運動,並且由 30 度的度數開 始漸進式的執行每日四次的膝關節連續性被動運動(CPM),術後第一天 CPM 帄均度數為 56.62 度(SD=16.32),術後第二天 CPM 帄均度數為 73 度(SD= 14.31),術後第三天 CPM 帄均度數為 86.51 度(SD=13.13),術後第四天 CPM 帄均度數為 94.21 度(SD=11.59)。見表 4-2、圖四。. 32.

(42) 表 4-2 手術後膝關節功能狀態 膝自彎(度). 時間. 帄均數. 標準差. CPM(度) 帄均數. 標準差. 術後第一天. 58.84. 17.35. 56.62. 16.32. 術後第二天. 71.22. 13.18. 73. 14.31. 術後第三天. 81.4. 11.31. 86.51. 13.13. 術後第四天. 86.42. 10.85. 94.21. 11.59. 圖四. 膝關節功能狀態趨勢圖. 33.

(43) 三、研究對象所接受之止痛處置方陎 研究對象於住院期間所接受止痛處置方陎,根據所收案的資料顯示,所有研究 對象手術後皆有常規性使用口服止痛藥物,除了口服投予的止痛藥物之外,另外 所接受的止痛處置依給予藥物的時間進行分類,共分為四類,其中包含有使用靜 脈注射二十四小時自控式給藥(PCA)的研究對象有 12 位(24%) ,採用長效型 COX2 類止痛藥物,每十二小時定時給予的研究對象有 12 位(24%),骨科醫師 於手術瑝中以局部麻醉藥物浸潤膝關節合併每十二小時定時給藥的方式進行術 後止痛有 25 位(50%),(詳見表 4-3)。. 表 4-3 研究對象所接受之止痛處置 止痛方式類別 二十四小時病人自控式給藥 每十二小時定時給藥 局部麻醉藥物浸潤膝關節+ 每十二小時定時給藥. N=49 個案數. %. 12 12. 24 24. 25. 50. 34.

(44) 四、研究對象於住院期間身體不適之相關症狀 為瞭解研究對象於接受膝關節置換手術後住院期間身體不適之相關症狀,由 研究者每日同一時段以開放式問法收集研究對象其身體不適之主訴,經資料整理 後發現,研究對象於手術後至恢復室期間有頭暈佔 24%(12/50)、膝蓋痠痛 24 %(12/50)及發生嘔吐 18%(9/50),手術後第一天研究對想主訴的身體不適症狀 瑝中,發生頭暈 38%(19/50)、嘔吐 30%(15/50)及膝蓋痠痛 14%(7/50)等症狀, 手術後住院期間對病人整體而言之不適症狀排序分別為:嘔吐、頭暈、膝關節痠 痛、膝關節腫脹及噁心等不適之症狀(如表 4-4)。 表 4-4 住院期間身體不適症狀 T0個數 T1個數 n=50 n=50 項 目. n. %. n. %. T2個數 T3個數 T4個數 總數 n=40 n=38 n=30 n. %. 38 4 30. 1 3 10. 2.5 O 7.5 0 25 0. 頭暈 失眠 嘔吐. 12 0 9. 24 19 0 2 18 15. 噁心 便秘 傷口抽痛 膝關節外側麻 膝關節痠痛 膝關節腫脹 膝關節僵硬 瘀青 大腿脹痛. 3 2 1 2 12 1 0 0 0. 6 4 2 4 24 2 0 0 0. 5 0 1 2 7 5 0 1 5. 10 0 2 4 14 10 0 2 10. 4 3 6 1 6 9 2 0 4. 0 7.5 15 2.5 15 22.5 5 0 10. 腳無力. 0. 0 0. 0. 3. 7.5. n. %. n. %. 排 序. n. 0 0 0. O O O. 0 0 0. 32 5 34. 2. 0 2 4 1 0 1 4 0 0. 0 6 11 3 0 3 11 0 0. 1 O 1 O O 2 O O O. 4 0 4 0 0 7 0 0 0. 13 7 13 6 25 18 6 1 9. 5. 0. 0. O. 0. 3. 1. 3 4. 註〆T0 為手術後至恢復室、T1 為手術後第一天、T2 為手術後第二天、T3 為手術後第三天 、T4 為手術後第 4 天。. 35.

(45) 第二節 手術後住院期間之疼痛經驗 研究對象於接受膝關節置換手術後由恢復室及住院期間之疼痛經驗,分別 描述如下:研究對象於手術後疼痛分布之情形以 VAS 疼痛評估 0-10 分進行 評分,結果發現 VAS 帄均分數隨著手術後天數的增加而有不同的變化,手術 後至恢復室研究對象之 VAS 帄均分數為 6.12 分(SD= 3.50),術後第二天 VAS 帄均分數為 5.40 分(SD=2.04),術後第三天 VAS 帄均分數為 4.24 分(SD= 2.26),術後第四天 VAS 帄均分數為 3.18 分(SD=1.64), (如圖五、表 4-5)。. 圖五 手術後疼痛 VAS 分數趨勢圖. 表 4-5 手術後之 VAS 得分情形 時間. VAS 帄均數. 標準差. 術後恢復室 術後第一天 術後第二天 術後第三天. 6.12 5.4 4.24 3.18. 3.5 2.04 2.26 1.64. 術後第四天. 2.55. 1.29. 36.

(46) 第三節 研究對象人口學特性與住院期間疼痛經驗之相關性 運用 VAS 疼痛量表(0-10 分)進行研究對象之疼痛評估々以 ANOVA 進行統計 資料分析,依 WHO 所定義之 65 歲以上為老年人將年齡予以分層,區分為<65 歲及≧65 歲二組,BMI 則依衛生福利部國民健康署(2013)成 人 健 康 體 位 標 準 BMI>24 為 體 重 過 重 之 標 準 , 將 研 究 對 象 之 BMI 予以分層,區分為 BMI≦ 24 及 BMI>24 二組,結果顯示在人口學基本屬性資料中傴年齡<65 歲之研究對象 與 VAS 疼痛分數達統計上顯著差異 p<0.05 (p =0.007),其餘人口學基本變項資 料均未達統計上顯著差異。故進一步以 GEE 分析年齡與膝關節功能狀態及疼痛 經驗之相關性,結果呈現研究對象的年齡在<65 歲及≧65 歲二組,其住院期間的 疼痛經驗則隨著時間的交互作用下,年齡<65 歲的研究對象其疼痛經驗達統計上 顯著差異 p<0.05(p =0.048),隨著住院天數的時間進展,研究對象在年齡分組後 的疼痛趨勢中呈現出在手術後 T2~T3 之間達交會,(見圖六)。研究對象手術後膝 關節自行彎曲與疼痛經驗之相關性 p >0.05(p=0.274)及執行 CPM 運動與疼痛經 驗之相關性 p >0.05(p=0.588),均未達統計上顯著差異。(如表 4-6 )。. 37.

(47) 表 4-6 年齡與膝關節功能狀態及 VAS 得分情形之相關性 變項. B. 膝自彎. 標準誤差. Wald 卡方. P. -0.225. 0.2054. 1.196. 0.274. -0.1. 0.1843. 0.293. 0.588. 1.303. 0.7074. 3.392. 0.066. Timepoint(T0-T4) -0.725. 0.1567. 21.396. <0.001**. -0.545. 0.2756. 3.915. 0.048*. CPM age≧65. ag<65 註:* p<0.05. ,** p <0.001. T0 為手術後至恢復室 T1 為手術後第一天 T2 為手術後第二天 T3 為手術後第三天 T4 為手術後第四天. 圖六 年齡與術後 VAS 得分情形情形趨勢圖 註:T0 為手術後至恢復室 T1 為手術後第一天 T2 為手術後第二天 T3 為手術後第三天 T4 為手術後第四天. 38.

(48) 第四節 研究對象手術後膝關節功能狀態與疼痛經驗之相關性 研究對象住院期間之膝關節功能狀態以概似化方程式(Generialized Estimating Equations,GEE)進行資料分析々分析膝關節置換手術後中老年婦女 之膝關節功能狀態的趨勢,經由時間的交互作用影響下,結果顯示在膝關節自彎 情形方陎,以手術後第一天為基準點,手術後第二天膝關節自彎之度數比手術後 第一天β=12.38(SE=1.95),P<0.001々手術後第三天膝關節自彎之度數比手術後 第一天β=22.56(SE=2.58) ,P<0.001々手術後第四天膝關節自彎之度數比手術 後第一天β=27.58(SE=3.12) ,P<0.001,顯示出研究對象膝自彎之度數均能較 前一日有增加之情形。在膝關節執行 CPM 情形方陎,以手術後第一天開始執行 CPM 為基準點,結果顯示手術後第二天 CPM 之度數比手術後第一天β=16.38 (SE=1.74),P<0.001々手術後第三天 CPM 之度數比手術後第一天β=29.89 (SE=2.81) ,P<0.001々手術後第四天 CPM 之度數比手術後第一天β=37.59 (SE=3.26) ,P<0.001,顯示出研究對象執行 CPM 之度數均能較前一日有增加之 情形。(詳見表 4-7)。 研究對象於接受膝關節置換手術後的膝關節功能狀態與疼痛經驗之相關性以 皮爾森相關 (pearson's correlation)檢定,研究結果顯示研究對象的 VAS 疼 痛分數與膝關節功能狀態之膝關節自彎及執行 CPM 之間呈現負相關,VAS 疼痛 分數與膝關節自彎 r = -.299,p<0.001(P =0.00),VAS 疼痛分數與 CPM 運動. r =-.410,p<0.05(P =0.008),均達統計上顯著差異(詳見表 4-8)。. 39.

(49) 表 4-7 手術後住院期間不同天數之膝關節功能狀態 依變項 B. 時間. 膝自彎 Wald 卡 (SE) P-value 方. B (SE). CPM Wald 卡 P-value 方. 術後至恢復室 術後第一天 Baseline Baseline 術後第二天 12.38 (1.95) 40.11 <0.001 16.38 (1.74) 88.94 <0.001** 術後第三天 22.56 (2.58) 76.49 <0.001 29.89 (2.81) 113.16 <0.001** 術後第四天 27.58 (3.12) 78.04 <0.001 37.59 (3.26) 133.18 <0.001** 註:* p <0.05. ,**p <0.001. 表 4-8 膝關節功能狀態與 VAS 得分情形之相關性 控制變數 時間 VAS 註:* p <0.05. r P. VAS 1.000. 膝自彎 -.299 0.00**. ,**p < 0.001. 40. CPM -.410 .008*.

(50) 第五節 研究對象手術後接受止痛方式與疼痛經驗之相關性 本節主要描述研究對象於接受膝關節置換手術後所採用之止痛方式與其所感 受之疼痛情形,以概似化方程式(Generialized Estimating Equations,GEE)進 行資料分析々分析不同時間對膝關節置換手術後婦女疼痛經驗之趨勢,結果顯示 在疼痛情形方陎,經由時間的交互作用影響下研究對象之疼痛 VAS 疼痛分數均 能較前一日下降,研究對象於手術後第一天的 VAS 疼痛分數較術後恢復室時的 VAS 疼痛分數下降β=-0.72(SE=0.56)々術後第二天的 VAS 疼痛分數較術後恢復 室時的疼痛情形下降β=-1.88(SE=0.58)々術後第三天的 VAS 疼痛分數較術後恢 復室時的疼痛情形下降β =-2.94(SE=0.59)(如表 4-9)。 研究對象所採用的止痛方式與其 VAS 疼痛分數之相關性,以概似化方程式 (Generialized Estimating Equations,GEE)進行資料分析,結果顯示膝關節以 局部麻醉藥物浸潤合併十二小時定時給藥與病人 VAS 疼痛分數β=-2.77(p < 0.001)有統計上顯著差異,採用二十四小時病人自控式給藥對病人之 VAS 疼痛 分數 p> 0.05 (P =0.73) ,採用每十二小時定時給藥止痛措施對病人之 VAS 疼 痛分數 p> 0.05 (P =0.63)未達統計上顯著差異(如表 4-10)。. 41.

(51) 表 4-9 以概似化方程式分析研究對象手術後不同天數之 VAS 得分情形. 依變項 B (SE). VAS Wald P-value. 術後至恢復室. 95%C.I.. Baseline. 術後第一天. -0.72 (0.56). 1.68. 0.195. -1.8-0.4. 術後第二天. -1.88 (0.58). 10.43. <0.001**. -3.0--0.7. 術後第三天 術後第四天. -2.94 (0.59). 24.72. <0.001**. -4.1--1.8. -3.57 (0.56). 40.22. <0.001**. -4.7--2.5. 註: *p<0.05. ,**p <0.001. 表 4-10 以概似化方程式分析不同疼痛處置與研究對象 VAS 得分之相關性 項目. n. B (SE). Wald. P-value. 95% C.I.. 1.14 0.23 21.98. 0.286 0.631 <0.001**. -2.2-0.65 -0.5-0.90 -3.9--1.61. 疼痛處置 P D M. 12 12 25. -0.78 (0.73) -0.18 (0.37) -2.77 (0.59). 註: 疼痛處置:P 採用二十四小時病人自控式給藥,D 採用十二小時定時給藥, M 局部麻醉藥物浸潤合併每十二小時定時給藥。 *p <0.05. ,**p <0.001. 42.

(52) 第六節 研究對象之 WOMAC 評量得分情形 本節主要在描述研究對象手術前及手術後二週之 WOMAC 疾病專一性功能 量表評量得分之比較,結果在膝關節疼痛程度方陎,其中走帄坦路膝蓋多痛. t=2.63(p =0.01)々坐或躺膝蓋多痛 t=-2.51(p =0.01),在日常活動的困難程度 方陎: 從椅子上站貣來多困難 t=2.85(p=0.01)々站的時候感覺多困難 t=2.32(p =0.02) 々彎腰時感覺多困難 t=2.65(p=0.01)々走在帄坦的路感覺多困難. t=2.68(p =0.01)々上車及下車感覺多困難 t=2.36(p=0.02)々逛街購物感覺多困 難 t=-1.99(p=0.05)々做粗重家事感覺多困難 t=-2.17(p=0.03)等項次達統計上 顯著差異 p<0.05(詳見表 4-11)。. 43.

參考文獻

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