國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

全文

(1)國立臺北護理健康大學護理系碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 認知訓練介入對於機構認知功能退化老人成效之探討 The Efficacy of Cognitive Training Program among Elderly with Cognitive Function Decline in Long-term Care Facility. 林佳瑩 Chia-Ying Lin. 指導教授：林惠如博士 Advisor: Hung-Ru Lin, Ph.D.. 中華民國一○六年八月 August, 2017.

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(3) 誌. 謝. 本碩士研究論文歷經近四年的時間完成，很幸運的是這一路上因有許多貴人幫助，才得以順利完成此研究論文，在眾多貴人中，首先由衷感謝我的指導教授林惠如老師，在學期間的老人健康照護實習 I、II 課程很榮幸給林老師指導，因此奠下了我們的師徒關係，在老師帶領實習過程中，也讓我慢慢去思考未來研究方向，並奠定未來研究方向，不管是在實習過程或是進行研究時，每當我遇到瓶頸，內心陷入膠著的時候，老師總是敦敦教誨引導我去思考問題所在及解決辦法，並提供許多寫作上建議，所以每次與老師討論結束後，內心總有豁然開朗、雨過天晴的感覺，也感謝老師輔導我將在學期間實習成果投稿國際研討會，藉由參加國際研討會，拓展護理國際觀，學習國內外學者的研究經驗。感謝劉介宇副教授與宋惠娟副教授擔任本碩士論文的口試委員，謝謝兩位老師在研究計畫書及論文的指導及建議，劉介宇老師於統計領域有精湛的學問，感謝劉老師針對本研究的樣本數、統計方法提供許多建議及指導；宋惠娟老師在老人照護有豐富的學術及臨床實務經驗，對於問卷選擇、論文內容呈現上提供我許多建議，讓論文更趨完善。在研究所四年的生涯中，感謝老人組老師一路熱誠的教導，以及同學們一路上互相鼓勵、幫忙，真的很感謝老人組這個大家庭帶給我溫馨的歸屬感。最後，我要感謝我的家人，謝謝你們在這段期間的支持、包容，你們是我撐下去的動力，讓我堅持不懈的完成碩士學位，特此致上最誠摯的謝意。最後謹以此論文獻給在天上的阿嬤。. 林佳瑩謹誌於國立台北護理健康大學護理系研究所民國 106 年 8 月 29 日.

(4) 摘. 要. 失智症盛行率與發生率隨著年齡的增加而遞增，於長期照護機構之老人罹患失智症比率較社區老人高，認知功能退化會影響其日常生活功能，進而導致老人易出現挫折感、憂鬱、焦慮等問題，故如何延緩老人認知功能退化是一項重要的議題。本研究旨在探討認知訓練介入對機構認知功能退化老人認知、憂鬱、幸福感、自尊及生活品質之成效。採類實驗研究設計，針對台灣東部地區接受機構式照護之 65 歲以上認知功能退化老人為對象，實驗組及對照組人數皆為 25 人，實驗組接受每週 2 次，每次 60 分鐘，為期 12 週之腦當憶壯認知訓練，對照組則採機構常規照護。介入前及研究進行至第 4 週、第 8 週、第 12 週評估兩組之認知、憂鬱、幸福感、自尊及生活品質。以描述性統計來分析基本人口學資料，重複測量變異數分析（Repeated measure ANOVA）來分析主要的結果資料。經 12 週認知訓練介入後，實驗組老人在認知功能、幸福感及自尊都有提升的趨勢，且實驗組於第 4 週、第 8 週、第 12 週三個時間點都顯著高於對照組。實驗組老人之憂鬱狀態也有逐漸下降趨勢，其第 8 週、第 12 週兩個時間點之憂鬱狀態均顯著低於對照組。唯生活品質在認知訓練介入後實驗組與對照組並無差異。建議此腦當憶壯認知訓練計畫可實際應用於長期照護機構活動帶領，可以改善機構認知功能退化老人之認知功能、憂鬱、幸福感及自尊。. 關鍵字：認知訓練、老人、長期照護機構、認知功能退化. i.

(5) ABSTRACT Prevalence of dementia is growing rapidly as the aging population increases. The number of the elderly with dementia in long-term care facility is higher than those who live in the community. The elderly may feel frustrated and display depression and anxiety when they start to have cognitive decline which lead to difficulties in the activities of daily living. Developing strategies to improve cognitive function for the elderly is important. The aim of this study was to evaluate the efficacy of cognitive training program for cognitive function, depression, well-being, self-esteem and quality of life among the elderly with a decline in cognitive function in long-term care facility. A quasi-experimental design was used. Participants were older residents with cognitive function decline in a long-term care facility in eastern Taiwan. A total of 50 participants aged 65 years and older were assigned to experimental group (n=25) or control group (n=25). The experimental group received cognitive training program for 60 minutes per session, twice a week for 12 weeks delivered by a trained nurse; and the control group received routine care. Cognitive function, depression, well-being, self-esteem and quality of life were assessed at pretest, week 4, week 8, and week 12. Descriptive statistics was used to analyze demongraphical data, and repeated measures ANOVA was used to analyze the main outcomes. After 12-week cognitive training program, the experimental group had improvement on cognitive function, well-being, and self-esteem over time, and these improvements were significantly different at week 4, 8, and 12 compared to those of the control group. Depression was decreased in the experimental group over time and reached a statistically significant difference at week 8 and week 12 compared to the control group. However, there was no significant difference on quality of life between groups. The cognitive training program can be applied to improve cognitive function, depression, well-being and ii.

(6) self-esteem for the elderly with cognitive function decline in long-term care facility.. Key words: cognitive training, elderly, long-term care facility, cognitive function decline. iii.

(7) 目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. ii. 目次 …………………………………………………………………………………. iv. 表次 …………………………………………………………………………………. vi. 圖次 …………………………………………………………………………………. vii. 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機 …………………………………………………………. 1. 第二節研究目的 …………………………………………………………………. 4. 第三節研究問題 …………………………………………………………………. 4. 第四節研究假設 …………………………………………………………………. 4. 第五節名詞界定 …………………………………………………………………. 5. 第二章文獻探討第一節機構老年住民特性 ………………………………………………………. 9. 第二節老人之認知功能退化 …………………………………………………. 11. 第三節認知功能退化與情緒、自尊、生活品質之相關性研究 …………………. 13. 第四節認知功能訓練之成效 ……………………………………………………. 16. 第三章研究方法第一節研究架構 …………………………………………………………………. 22. 第二節研究設計 …………………………………………………………………. 23. 第三節研究對象及場所 …………………………………………………………. 23. 第四節研究工具及其信效度 ……………………………………………………. 27. 第五節研究步驟 …………………………………………………………………. 30. 第六節資料處理及分析方法 ……………………………………………………. 31. 第七節研究倫理考量 ……………………………………………………………. 32. 第四章研究結果第一節研究對象基本人口學資料及疾病屬性 …………………………………. 33. 第二節認知訓練對機構認知功能退化老人認知功能之成效 …………………. 37. 第三節認知訓練對機構認知功能退化老人憂鬱狀態之成效 …………………. 39. iv.

(8) 第四節認知訓練對機構認知功能退化老人幸福感之成效 ……………………. 42. 第五節認知訓練對機構認知功能退化老人自尊之成效 ………………………. 45. 第六節認知訓練對機構認知功能退化老人生活品質之成效 …………………. 47. 第五章討論第一節研究對象基本人口學資料及疾病屬性 …………………………………. 53. 第二節認知訓練對機構認知功能退化老人認知功能之影響 …………………. 53. 第三節認知訓練對機構認知功能退化老人憂鬱狀態之影響 …………………. 56. 第四節認知訓練對機構認知功能退化老人幸福感之影響 ……………………. 58. 第五節認知訓練對機構認知功能退化老人自尊之影響 ………………………. 59. 第六節認知訓練對機構認知功能退化老人生活品質之影響 …………………. 59. 第六章結論建議第一節結論 ………………………………………………………………………. 61. 第二節應用與建議 ………………………………………………………………. 62. 第三節研究限制 …………………………………………………………………. 63. 參考文獻中文部分 …………………………………………………………………………. 64. 外文部分 …………………………………………………………………………. 71. 附錄研究問卷 …………………………………………………………………………. 79. 問卷同意書 ………………………………………………………………………. 87. v.

(9) 表. 次. 表 3-1. 研究設計方式 ……………………………………………………………. 23. 表 3-2. 腦當憶壯認知訓練活動 …………………………………………………. 25. 表 3-3. 變相與統計分析方法對照一覽表 ………………………………………. 31. 表 4-1. 研究對象之基本屬性 ……………………………………………………. 35. 表 4-2. 研究對象於前測之認知功能、憂鬱、幸福感、自尊、生活品質得分…. 37. 表 4-3. 兩組認知功能之變化 ……………………………………………………. 38. 表 4-4. 兩組認知功能之重複測量變異數分析結果 ……………………………. 38. 表 4-5. 不同時間點認知功能與不同組別之比較結果 …………………………. 38. 表 4-6. 兩組憂鬱狀態之變化 ……………………………………………………. 40. 表 4-7. 兩組憂鬱狀態之重複測量變異數分析結果 ……………………………. 41. 表 4-8. 不同時間點憂鬱狀態與不同組別之比較結果 …………………………. 41. 表 4-9. 兩組幸福感之變化 ………………………………………………………. 43. 表 4-10 兩組幸福感之重複測量變異數分析結果 ………………………………. 43. 表 4-11 不同時間點幸福感與不同組別之比較結果 ……………………………. 44. 表 4-12 兩組自尊之變化 …………………………………………………………. 46. 表 4-13 兩組自尊之重複測量變異數分析結果 …………………………………. 46. 表 4-14 不同時間點自尊與不同組別之比較結果 ………………………………. 46. 表 4-15 兩組生活品質-自我分類題之變化 ………………………………………. 49. 表 4-16 兩組生活品質-自我分類題之重複測量變異數分析結果 ………………. 49. 表 4-17 不同時間點生活品質-自我分類題與不同組別之比較結果 ……………. 50. 表 4-18 兩組生活品質-自我評量尺度之變化 ……………………………………. 51. 表 4-19 兩組生活品質-自我評量尺度之重複測量變異數分析結果 ……………. 51. 表 4-20 不同時間點生活品質-自我評量尺度與不同組別之比較結果 …………. 51. vi.

(10) 圖. 次. 圖 3-1. 研究架構 …………………………………………………………………. 22. 圖 3-2. 研究流程 …………………………………………………………………. 31. 圖 4-1. 兩組認知功能之變化 ……………………………………………………. 39. 圖 4-2. 兩組憂鬱狀態之變化 ……………………………………………………. 42. 圖 4-3. 兩組幸福感之變化 ………………………………………………………. 44. 圖 4-4. 兩組自尊之變化 …………………………………………………………. 47. 圖 4-5. 兩組生活品質─自我分類題之變化 ……………………………………. 50. 圖 4-6. 兩組生活品質─自我評量尺度之變化 …………………………………. 52. vii.

(11) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機臺灣自 1993 年起邁入高齡化社會以來，65 歲以上老人所占比率有逐年攀升趨勢，內政部統計資料顯示台灣 65 歲以上老人口比率為 13.2%，老化指數為 98.86 ％（內政部統計處，2017，1 月 21 日）。失智症的盛行率隨著年齡的增加而遞增， 2015 年國際失智症協會指出目前全球約有 4,680 萬失智患者，預估 2030 年其人口將達到 7,470 萬人，2050 年更突破 1 億 3,150 萬人，於 2015 年將有 990 萬新增病例，平均每 3 秒就有一人罹患失智症（台灣失智症協會，2015）。台灣失智症協會統計資料顯示 2016 年 9 月台灣 65 歲以上失智症人口有 243,430 人，預估在 2031 年失智人口將超過 46 萬人，平均每 100 位台灣人有 2 位失智症患者，2051 年失智症人口逾 81 萬人，平均每 100 位台灣人有 4 位失智者，2061 年失智症人口將達到 85 萬人，平均每 100 位台灣人有近 5 位失智者，平均每 40 分鐘就有一人罹患失智症（台灣失智症協會，2016）。依據衛生福利部社會及家庭署統計資料顯示 2011 年底我國老人長期照顧及安養機構（不含榮民之家及護理之家）共有 1,045 所，可供進住人數為 5 萬 7,876 人，但實際進住人數則是 4 萬 2,947 人，使用率為 74.2％，當中使用率以養護型機構 76.3％最高，其次為長期照護型機構 74.1％、安養機構 66.9％（內政部統計處，2013）。由於戰後嬰兒潮世代陸續成為 65 歲以上老人人口，我國老人人口自 2011 年起開始呈現快速成長，國家發展委員會推計老人人口比率將於 2020 年超過 14%，使得我國進入高齡（aged）社會，預估於 2025 年此比率將會超過 20%，成為超高齡（super-aged）社會之一員（國家發展委員會，2014），面臨老人人口急速陡升，未來長期照顧機構需求亦相對增加。長期照護機構之老人罹患失智症比率較社區老人高，調查結果顯示護理之家失智症之盛行率高達 64.5%，養護機構為 61.8%，安養機構則為 26.8%（Chen et al., 2007）。長期照護機構住民罹患失智症比例高於急性醫療單位或一般社區的原因，可能是一般老人在輕度認知障礙 1.

(12) 或失智症早期其症狀表現上並不明顯，照顧者亦認為其記憶力變差是老化自然現象，因此容易被忽略，但隨著疾病進展，老人自我照顧功能漸漸喪失，甚至會出現譫妄、幻覺或干擾行為等精神行為症狀，增加照護者的負荷，無力照護而送至長期照護機構接受機構式照護。現今尚無任何藥物可以治癒認知障礙症患者受損之腦部（梁、程、陳，2014），因此，在疾病初期給予非藥物介入措施以延緩其認知功能退化是一項重要的課題。認知訓練是改善認知障礙症患者症狀及延緩疾病進展的非藥物治療之一，文獻指出透過認知活動可以給予腦部適當的刺激，以減緩認知的衰退（Stern, 2002; Vance et al., 2008）。且認知活動、社會活動參與、飲食及身體活動可以減少年齡相關神經退行性疾病的風險（Karp et al., 2006; Vaynman & Gomez-Pinilla, 2006），亦有學者指出認知刺激活動可能有助於防止往後的認知能力下降，藉由認知訓練可能可以維持或改善老人認知功能，以及預防或延緩其進展為失智症（Hultsch, Hertzog, Small, & Dixon, 1999; Schooler & Mulatu, 2001; Stern, 2002; Unverzagt et al., 2007; Wilson et al., 2002）。認知訓練的內容多樣化，認知訓練相關研究中，對象包含認知正常老人、輕度認知障礙患者與早期阿茲海默氏症患者，其中以居住於社區之老人居多，少部分是針對機構老人進行認知訓練，國內學者Tsai, Yang, Lan, & Chen（2008）針對自覺有記憶問題之社區老人藉由失智症之健康講座、記憶訓練、臉-名字聯想、圖像記憶、問題解決策略等進行認知訓練。國外學者Kwok等人（2013）亦針對社區老人以圖卡方式進行認知訓練，訓練面向包含：注意力訓練、言語流暢性、聯想、記憶等，並將中國文化融入於訓練中。Diamond（2015）以社區失智症高危險群之老人為對象，藉由心理教育及電腦認知訓練作為認知介入措施。Gaitan 等人（2012）則是針對日間病房之輕度認知障礙與早期阿茲海默氏症之患者，利用線上認知訓練軟體及傳統紙筆訓練其注意力、記憶力、執行功能、感知與識別、語言、計算力、時間空間感。認知訓練也運用在長期照護機構中，國內學者劉. 2.

(13) （2008）針對輕度認知障礙之機構老人，以九宮格翻牌遊戲、傳球遊戲、抽籤、擲骰子、拼圖競賽、大富翁、賓果、購物遊戲等遊戲融入認知之概念進行訓練並探討其成效，而葉、胡（2014）亦以機構高齡住民，藉由遊戲方式，包含跳格子、數字反斗城、記憶高手、大家來找碴等融入於認知訓練中。最新的系統性文獻回顧和統合分析，結果顯示記憶訓練可以改善健康老人及輕度認知障礙老人立即及延遲口語回憶，但對於改善記憶力的成效目前證據不足（Martin, Altgassen, Cameron, & Zehnder, 2011）。老人認知訓練的成效測量包含整體性認知功能、情緒、睡眠、生活品質等（葉、胡，2014；劉，2008；Diamond et al., 2015；Gaitan et al., 2012；Kwok et al., 2013；Roja et al., 2013；Tsai et al., 2008）。因認知功能退化可能會影響患者原先之日常生活運作，導致其容易出現挫折感、情緒低落、憂鬱、焦慮問題，然而情緒可分為正向情緒（positive emotion）與負向情緒（negative emotion），正向情緒有助提升個人心理幸福感、生活滿意度、降低憂鬱情緒（Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek, & Finkel, 2008），但國內外探討認知訓練對情緒之影響，多數以憂鬱及焦慮負向情緒作為情緒測量面向，鮮少針對正向情緒及自尊作為成效測量。國內探討機構老人認知訓練大多是將遊戲融入於認知訓練中，訓練的面向以注意力、記憶、時間空間感為主，其他包含言語流暢性、聯想、感知與識別、執行功能、語言能力、視覺空間建構、抽象概念等。老人是一個特殊群體，其精神、心理、行為及社會方面之發展受過去生活經驗及社會文化等因素影響，香港學者Kwok等人（2013）將中國傳統文化及人文相關概念融入於社區老人認知訓練過程中，如傳統點心、節日、音樂、建築、風景名勝區等，但到目前為止國內並無將台灣文化特色融入認知訓練之相關研究，故本研究為考量台灣文化特色，將傳統節慶習俗、台灣特色地理、水果產季（地）、日常生活事件、老歌融入於認知訓練中，針對注意力、抽象思考能力、記憶力、感知與識別、語言、計算力、時間空間感等面向規劃並發展認知訓練內容，探討認知訓練介入對於機構認知功能退化老人. 3.

(14) 其認知功能、憂鬱、幸福感、自尊及生活品質的影響。. 第二節研究目的本研究主要目的為探討認知訓練介入對機構認知功能退化老人認知功能、憂鬱、幸福感、自尊、生活品質之成效。. 第三節研究問題一、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人是否較未接受認知訓練機構老人認知功能為佳？. 二、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人是否比未接受認知訓練機構老人有較低的憂鬱情緒？. 三、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人是否比未接受認知訓練機構老人有較高的幸福感？. 四、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人是否比未接受認知訓練機構老人有較高的自尊？. 五、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人是否較未接受認知訓練機構老人生活品質為佳？. 第四節研究假設一、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人較未接受認知訓練機構老人認知功能為佳。. 二、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人比未接受認知訓練機構老人有較低的憂鬱情緒。. 三、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人比未接受認知訓練機構老人有較. 4.

(15) 高的幸福感。四、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人比未接受認知訓練機構老人有較高的自尊。. 五、. 接受認知訓練的機構認知功能退化老人較未接受認知訓練機構老人生活品質為佳。. 第五節名詞界定一、. 機構老人：. (一) 概念性定義：機構式長期照護服務模式是指 24 小時皆有照顧人員照顧老人家的生活起居，又可分為護理之家、長期照護機構、養護機構、安養機構、榮民之家等（台灣長期照護專業協會，無日期）。老人福利法中規範年滿 65 歲以上之人稱為老人。 (二) 操作性定義：年滿 65 歲以上接受機構式照護之老人，包含護理之家、長期照護機構、養護機構、安養機構或榮民之家等。二、. 認知訓練. (一) 概念性定義：認知訓練屬於活化認知技巧的介入活動，給予腦部適當的刺激，訓練內容包含注意力、記憶力、執行功能、感知與識別、語言、計算力、時間空間感等項目（Gaitan et al., 2012; Stern, 2002; Vance et al., 2008）。 (二) 操作性定義：認知訓練融入台灣文化特色，如傳統節慶習俗、台灣特色地理、水果產季（地）、日常生活事件、老歌等，主要訓練注意力、抽象思考能力、記憶力、感知與識別、語言、計算力、時間空間感等面向，取名為腦當憶壯認知訓練，包含失智症之衛生教育講座，利用圖卡、道具透過遊戲方式進行每週 2 次，每次 60 分鐘，為期 12 週。由研究者擔任活動引導者，以團體方式進行活動，於活動過程中適時給予老人正向讚美及肯定。60 分鐘訓練內容包含 5 分鐘之暖場活動、50 分鐘之主題訓練、5 分鐘之回饋分享活動。 5.

(16) 三、. 認知功能. (一) 概念性定義：認知功能定義為個體的心智功能狀態，個體於回憶和記憶能力、注意力、理解力或語言表能力使用的正常化，其測量面向包含注意力、記憶力、定向力、計算能力/記憶的能力、語義學的記憶能力、過程的記憶能力、語言能力、空間能力、精神動作的速度、問題解決能力以及智力（Langley, 2001）。 (二) 操作性定義：以 Folstein, Folstein 和 McHugh（1975）設計之簡易智能量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評估，內容包含定向感、訊息登錄、注意力與計算力、短期記憶、語言能力以及建構能力等六大項。總分為 30 分，得分越高表示認知功能越好，答對一項給 1 分，低於 23 分為輕度認知功能障礙，低於 16 分為重度認知功能損傷，MMSE 得分受年齡及教育程度影響，故使用時需參照受測者個別狀況修正（Folstein, Folstein, & McHugh, 1975）。四、. 憂鬱. (一) 概念性定義：是一種正常的人類情緒反應、悲傷感或沮喪，當憂鬱的強度、持續時間、干擾社會功能及身心狀態到達某一特定的程度時，將形成病理的症狀或疾病（林，2007）。 (二) 操作性定義：以 1986 年 Sheikh 及 Yesavage 所制定之簡易老人憂鬱量表（Short-form Geriatric Depression Scale, GDS-SF）評估，對於有憂鬱傾向老人的特殊身體綜合症狀也能非常靈敏的加以測量，量表包含情緒及自我價值肯定的題目，共有 15 題，計分方式採二分法（是／否）做答，第 2、3、4、 6、8、9、10、12、14、15 題為反向計分題，答「否」計一分，其餘正向題答「是」計一分，總分為 15 分。分數愈高表示憂鬱程度愈高，分數大於或等於 5 分以上及認為可能有憂鬱。. 6.

(17) 五、. 幸福感：. (一) 概念性定義：幸福感是一種個人主觀經驗，係由正向情緒的提高、負向情緒的降低與對生活的滿意，由此三個面項共同形成最後的幸福感（Andrews & Withey, 1976）。 (二) 操作性定義：以陸洛（1998）編制之中國人極短版幸福感量表，此量表共 5 題，採四點計分方式，分別為 0、1、2、3 分，總分 0-15 分。總分在 5 分以上者表示對幸福感有正向態度；總分在 10 分以上者即表示對幸福感有較強度的正向態度。得分愈高表示感覺幸福感程度愈高。六、. 自尊. (一) 概念性定義：自尊是自我概念（self-concept）中，有關自我評價的部分，自尊是自己對自我評價後的感覺，當個人可以感受自己的能力且接受、喜愛自己時，即可擁有較高的自尊（李，2003；蔡、劉，1996）。 (二) 操作性定義：以梁等學者（2008）翻譯 Rosenberg（1965）所編製的自尊量表（Rosenberg Self-Esteem Scale, SES），共有 10 題，題目為對個人正向和負向的描述，以同意程度四分法作答，1 分表示「非常不同意」，2 分表示「不同意」，3 分表示「同意」，4 分表示「非常同意」，其中第 2、5、6、 8、9 題為反向計分題，總分 10-40 分，得分越高表示自尊愈高。七、. 生活品質. (一) 概念性定義：世界衛生組織（1998）指生活品質是個人依照所處的文化及價值觀，在當前生活環境中，個人對所達到之生活目標、期望、標準及關心等感受的判斷，其定義中除包含主觀及多層面的觀點外，還加入隨個人及文化環境變動的特性。 (二) 操作性定義：以歐盟生活品質量表（The European Quality of Life Scale， EQ-5D）為測量工具，包含 5 個面向的自我分類題（self-classifier）及 0-100 分的目前健康狀況自我評量尺度（visual analogue scale, VAS）等兩部份。第. 7.

(18) 一個部份受訪者需回答訪視當天的健康狀況，包含行動、自我照顧、日常活動、疼痛/不舒服、及焦慮/沮喪等五個面向題，採三分計法，分數介於 5 至 15 分，分數越高代表生活品質越差。第二個部份為 EQ-VAS，由一個垂直的總長 20 公分量尺構成的視覺類比量表，分數由 0 分至 100 分，0 分代表想像中最差的健康狀況，100 分則是想像中最佳的健康狀況，由受訪者直接在量尺上劃一條線，所對應之分數即代表訪視當天受訪者的健康狀況。. 8.

(19) 第二章. 文獻查證. 本章節依據研究主題及目的，分為以下四節進行探討：（一）機構老年住民特性；（二）老人之認知功能退化；（三）認知功能退化與情緒、生活品質之相關性研究；（四）認知功能訓練之成效等四大部份，茲詳述如下：. 第一節機構老年住民特性臺灣自 1993 年起邁入高齡化社會以來，65 歲以上老人在總人口數中所占比率有逐年攀升趨勢，內政部統計資料顯示台灣 65 歲以上老人口比率為 13.2%，老化指數為 98.86％（內政部統計處，2017，1 月 21 日）。依據內政部統計資料顯示，2011 年底我國老人長期照顧及安養機構（不含榮民之家及護理之家）共有 1,045 所，可供進住人數 5 萬 7,876 人，但實際進住人數 4 萬 2,947 人，使用率為 74.2％，其中使用率以養護型機構 76.3％最高，其次為長期照護型機構 74.1 ％、安養機構 66.9％（內政部統計處，2013）。由於戰後嬰兒潮世代陸續成為 65 歲以上老人人口，我國老人人口自 2011 年起開始成長加速，國家發展委員會推計老人人口比率將於 2020 年超過 14%，使得我國進入高齡（aged）社會，並於 2025 年此比率將會超過 20%，而將成為超高齡（super-aged）社會之一員（國家發展委員會，2014），面臨老人人口急速陡升，在未來長期照顧機構需求亦相對增加。入住長期照護機構之住民，其特性以年齡 65 歲以上、長期臥床、有多種慢性疾病、身體功能差、有心智功能障礙者為多，日常生活需求需仰賴他人協助（黃，2005；葉，2004）；林、莊、趙、李（2007）針對養護機構住民為對象進行機構住民特性調查，結果顯示住民平均年齡約 80 歲，女性多於男性，婚姻狀態以單身、鰥寡為主，進住機構原因以家人無力照顧（56.8%）及年老單身乏人照顧（26.3%）為主，罹患疾病種類以高血壓、中風等慢性病為主要疾病診斷。居住於長期照護機構之老人，其罹患失智症比率較社區老人高，調查結果顯示護理之家失智症盛行率高達 64.5%，養護機構為 61.8%，安養機構則為 26.8%。 9.

(20) 長期照護機構失智症類型皆以血管型失智症居多，其次為阿茲海默氏失智症，其中年齡、糖尿病病史、失智症家族史是罹患血管型失智症及阿茲海默氏失智症之高危險群（Chen et al., 2007）。魯等人（2011）研究結果顯示機構尚未確診失智症的老年住民中，將近七成有認知功能障礙問題，且認知功能障礙與年齡在統計學上有顯著意義，入住機構超過兩年以上住民對地點定向感方面回答正確度較差，而年齡越高，其時間與地點定向感回答正確度亦越差。長期照護機構住民罹患失智症比例高於急性醫療單位或一般社區的原因，可能是一般老人在輕度認知功能障礙或失智症早期，其症狀表現上並不明顯，照顧者亦認為其記憶力變差是老化自然現象，因此容易被忽略，但隨著疾病進展，老人自我照顧功能漸漸喪失，甚至會出現譫妄、幻覺或干擾行為等精神行為症狀，增加照護者的負荷，無力照護而送至機構照護。由於老人常在伴隨健康功能下降、照顧者無力照顧下而被安置機構，在面臨各種劇變情況下，入住機構的老人所面臨的生活壓力是多層面的，進住機構前可能會對機構品質與環境感到懷疑、害怕或焦慮；進住後則可能會有被遺棄感、無望感、孤獨感等，甚至可能引發憂鬱、退縮、心智能力下降等嚴重的心理症狀（Johnson, 1996）。林等人（2007）調查結果顯示，約 33%的養護機構住民表示在機構裡沒有朋友，即使較早入住的住民，在人際關係上的經營似乎也很難突破，該研究 233 位能表達的住民中，約 10%表示常常有寂寞的感覺，15%表示偶而有寂寞的感覺，寂寞的原因主要是認為沒有人關心。國內學者針對 517 位長期照護機構老人進行調查，結果發現 62%老人其憂鬱量表總分≧5 分（魯等人， 2011），另一個調查結果亦發現養護機構住民 43%有心理健康問題，其中憂鬱、焦慮問題者佔 37%（Quinn, Johnson, Andress, McGinnis, & Ramesh, 1999)。長期照護機構作息時間通常是固定的，且大多著重於住民身體的照顧及基本日常生活活動的協助，顯少著重於心靈及社會需求的滿足，也常欠缺社交及活動的安排，以致於住民身心功能逐漸退化（宋，2003；侯，2005）。在機構中安排. 10.

(21) 治療性活動可維持老人現有能力及減緩身體功能衰退現象，並提供老人主動參與活動的機會，從中學習技能及發展興趣，增進與周遭環境的互動，促進情感及社交能力，亦可調整生活坐息，提升其生活樂趣及品質（Ejaz, Schur, & Noelker, 1996）。. 第二節老人之認知功能退化認知功能定義為個體的心智功能狀態，個體於回憶和記憶能力、注意力、理解力或語言表能力使用的正常化，其測量面向包含注意力、記憶力、定向力、計算能力/記憶的能力、語義學的記憶能力、過程的記憶能力、語言能力、空間能力、精神動作的速度、問題解決能力以及智力（Langley, 2001）。隨著年齡增長，生理退化對於中樞神經系統的影響，使得大腦重量、血流量減少及神經細胞喪失，使老人記憶力減退以短期記憶為主（隋，2003；Pang et al., 2002）。失智症（Dementia）是一種症候群，除了記憶力逐漸減退外，也常伴隨認知功能退化，最終嚴重影響人際關係、生活自理能力與工作能力。而從正常老化進展到失智症的過渡區域稱之為輕度認知障礙（Mild Cognitive Impairment, MCI）（翁、林、詹， 2014）。統計資料顯示一般正常老人每年約有 1-2%會退化成失智症（Morris et al., 2001），而輕度認知障礙的患者每年則約有 15-35%會轉變成阿茲海默氏失智症（Alzheimer’s disease dementia）（Palmer, Wang, Backman, Winblad, & Fratiglioni, 2002）。國內學者於 1989 年至 2003 年進行老人認知功能障礙縱貫性調查研究，結果顯示年齡較大、女性、低教育程度、日常生活功能障礙、存有糖尿病或中風史等，是影響認知功能障礙的重要相關因素（Yen et al., 2010）。因考量診斷名稱汙名化問題，2013 年精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-V），改為以認知障礙症（Neurocognitive Disorders）為名的類群，其中依認知功能是否會影響其日常生活功能的嚴重性，又區分為輕度認知障礙症（Mild Neurocognitive Disorder, mild NCD）及重度認知障礙症（Major Neurocognitive 11.

(22) Disorder, major NCD），在 DSM-V 中認知障礙症的診斷標準由 DSM - IV 的五項 ─記憶力缺損、失語症（aphasia）、操作不能症（apraxia）、失認症（agnosia）、執行功能障礙，修正為六項，包含複雜注意力（complex attention）、執行功能（executive function）、學習與記憶（learning and memory）、語言能力（language）、感知─運動（perceptual-motor）、社會認知（social cognition）。在 DSM-V 中記憶力缺損並非診斷認知障礙症的必要症狀，而是其中六項認知功能面向有任何一項以上達到顯著下降即可診斷，唯有阿茲海默氏認知障礙症，須兩項以上的認知功能下降，且學習與記憶（learning and memory）面向之下降為必要條件之一（台灣精神醫學會，2014）。失智症的病程一般分初期、中期和後期，患者從發病到死亡，一般病程約 8 到 10 年，部分甚至長達 15 年。初期症狀通常不太明顯，常被人疏忽而延誤就醫，患者對近期發生的事健忘，無法學習新的事物，對日常生活嗜好及活動缺乏興趣。記憶力隨著疾病進展日趨嚴重，至中期時患者無法自己出門購物或使用交通工具，有時甚至會日夜顛倒、突然發怒或其他精神困擾，並逐漸失去語言溝通能力。後期患者甚至無法獨立完成家務或解決問題，在公共場所有時會出現不適當的行為，常見之健康問題大小便失禁，可能會有吞嚥因難而依賴鼻胃管餵食，生活無法自理，功能下降而需要別人照顧。患者因認知障礙或精神症狀常造成情緒和行為問題，常見有症狀包括錯置物品、藏物、漫遊、反抗敵對、囤積物品、停止服藥、不適當的飲食、社交功能衰退、重複行為、日落症候群、好鬥性、幻覺、妄想和失眠等，時常造成照顧者的壓力及負擔（梁、程、陳，2014；Marcel, Pravikoff, & CINAHL Nursing Guide, 2014）。老化造成的認知能力下降及記憶減退等認知功能退化與缺損，不僅導致老人失去執行日常生活活動的能力，更影響生活的獨立性（Pearman & Storandt, 2005）。憂鬱症和早期失智症其臨床表現很類似，故在老人身上適當的診斷並區分憂鬱及失智，有時候並不容易。研究發現，阿茲海默氏失智症的患者若過去診斷有憂鬱症，在細胞中的神經纖維糾結（Neurofibrillary Tangle，NFTs）數量會. 12.

(23) 增加（Kessing & Andersen, 2004）。而過去診斷為輕度憂鬱（dysthymia）、早發型憂鬱（early onset depression）或復發型憂鬱（recurrent depression）的老人，比起未曾有過上述診斷的人未來發生失智症的機會將增加 2 倍，且較容易發生血管型失智症（翁、林、詹，2014；Steffens et al., 2006），而晚發型憂鬱則與阿茲海默氏失智症早期表現最具相關性（Ballard et al., 2000）。診斷失智症之後所發生的憂鬱症，有可能是因為腦血管疾病或退化性因素導致情緒調節部位被破壞，其他可能原因為患者發現自我功能或記憶退化，導致情緒低落，加上被拋棄意念或自覺無價值感等，最後以身體症狀或憂鬱情緒表現（翁、林、詹，2014）。統計結果顯示阿茲海默氏失智症及血管型失智症，同時併有憂鬱症的比率達 40-50% （Alexopoulos, Young, & Meyers, 1993），在輕度認知障礙族群中，憂鬱症盛行率約為 26%（Dorenlot, Harboun, Bige, Henrard, & Ankri, 2005），且未來 3 年內發展成阿茲海默氏失智的機率可高達 43%（Kessing, Forman, & Andersen, 2011)。失智併發憂鬱的患者，功能退化會更嚴重，其疾病預後亦較差，患者不僅在自我照護有較多的問題及困難，甚至會造成照顧者更大的照護負擔與壓力，因日常生活功能受損，相對增加患者入住長期照護機構的機會（翁、林、詹，2014）。. 第三節認知功能退化與情緒、生活品質之相關性研究情緒是指受到外在的或內在的刺激後，所引起的個體自覺的心理失衡狀態，失衡的心理狀態含有極為複雜的情感性反應（李，2010）。情緒可分為正向情緒（positive emotion）與負向情緒（negative emotion），正向情緒有助提升個人心理幸福感、生活滿意度、降低憂鬱情緒（Fredrickson et al., 2008）。而憂鬱係一種正常的人類情緒反應、悲傷感或沮喪，當憂鬱的強度、持續時間、干擾社會功能及身心狀態到達某一特定的程度時，將形成病理的症狀或疾病（林，2007）。認知功能退化不僅影響其記憶，甚至因認知功能逐漸喪失，影響其原日常生活活動，導致其容易出現挫折感、情緒低落、憂鬱、焦慮問題，國內林、蔡學者 13.

(24) （2006）針對台北市安養機構輕度及中度失智症老人進行調查，結果顯示認知功能與憂鬱症狀呈現負相關，代表患者認知功能狀態越低，其憂鬱症狀越高，且憂鬱情緒是認知缺損者常見的問題之一。國外Woo等人（1994）針對社區老人進行的橫斷面研究，結果顯示社會支持差、不常與親朋好友來往、失能、自覺健康狀況較差及記憶力退化等項目者，有明顯的憂鬱狀況。實證指引亦歸納出老人憂鬱之高危險群，包含酒精及物質濫用、身體失能、慢性共病，如認知障礙症、中風、癌症、關節炎、髖部骨折、心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾病、巴金森氏症等（Harvath & McKenzie, 2012）。家庭功能、社會網路與支持的強弱、社會服務、社團與休閒活動的參與亦都跟老人憂鬱有明顯相關，其中社團活動參與頻率越高之老人有較佳的心理健康，因透過活動之參與可增進其人際間互動，促進心理健康（曾、張、曾、劉、陳，2011）。自尊是自我概念的中有關於自我評價的部分，係一種自我的情緒感覺，因此，容易受到退休、健康衰退、喪偶等外在因素影響（李，2003），學者指出自尊程度較高之老人其社會和心理方面較積極且正向，有助於維持與促進健康（Westerhof, Whitbourne, & Freeman, 2012）；反之，當個人缺乏自信和低自尊時，易產生自卑、不快樂、不滿意、消極、恐懼及自我傷害等負向行為，導致自我照顧能力變差，降低生活品質（El-Rahman & Hassan, 2013），隨著年齡增加，其身體及認知功能的獨立性越高則自尊也相對提升（Sneed & Whitbourne , 2001）。 Chiu等人（2008）指出認知功能正常之老人其自尊顯著高於初、中期的失智症老人，目前文獻鮮少針對認知功能狀況與自尊之相關性進行探討，多數文獻為探討憂鬱及自尊之相關性，Sowislo & Orth（2013）針對低自尊是否能預測憂鬱進行系統性文獻回顧和統合分析，結果顯示自尊和憂鬱有顯著負相關，低自尊者較容易出現憂鬱情緒，國內學者蔡、呂、吳（2015）亦指出情緒穩定或情緒起伏較小之老人相較於情緒陷入低潮老人，其情緒在靈性健康與自尊各層面上皆有某些程度上之差異，即當老人情緒愈趨穩定時，其個人的靈性健康與自尊則愈佳。憂鬱. 14.

(25) 和低自尊是機構老人常見的負面情緒，且兩者會相互影響，易造成機構老人心理和社會之健康問題（溫、吳、郭、劉，2015）。認知功能退化之老人面對自我功能或記憶退化問題，不僅僅容易產生負向情緒反應，甚至可能會缺乏自信或是因為憂鬱情緒造成低自尊、社交隔離情形。生活品質涵蓋社會、經濟、環境等層面，且其相對重要性又因人、時、地而異（陸，1998；Spillker, 1996），世界衛生組織（1998）指生活品質是個人依照所處的文化及價值觀，在當前生活環境中，個人對所達到之生活目標、期望、標準及關心等感受的判斷，其定義中除包含主觀及多層面的觀點外，還加入隨個人及文化環境變動的特性。有學者將生活品質歸類成整體性生活品質（global/generic QOL）、健康相關的（health-related QOL）、與特定疾病相關的生活品質（disease-specific QOL）三大類，整體性生活品質強調廣泛的評估某特定群體個人的內在心理層次至外在生活世界的生活內涵；健康相關的生活品質則集中在個人受健康問題所影響的健康層面；特定疾病相關的生活品質則是集中在特定疾病的具體影響（劉，2001）。因為老人屬特殊族群，有學者認為健康相關的生活品質並不能真正表達老人其生活品質狀態，故Lawton（1983）提出老人生活品質範圍應包括行為能力（behavioral competence）、環境（environment）、特定的主觀層面生活品質（subjective domain-specific QOL）、整體的心理福祉（generalized psychological wel1 -being），其中行為能力係指個人在健康、認知、時間運用、與社會範圍各項功能中的狀態；環境指個體身體之外的狀況，與所處社會的常模有關；特定的主觀層面生活品質係個人自我評值其每日生活的合適性；整體的心理福祉則是指個人在環境中的整體評值，即心智健康。由於語言表達、注意力、視覺空間和執行功能等認知功能面向與維持個體獨立日常生活基本要素有關，倘若認知功能退化可能亦會間接影響其生活品質。國內學者沈（2015）針對 194 位社區一般老人及輕度認知功能障礙老人進行生活品質調查，結果顯示認知功能之老人與輕度認知功能障礙老人在整體生活品質及生. 15.

(26) 理、心理、社會關係及環境範疇的比較並無顯著差異。另一國內學者 Chiu 等人（2008）追蹤南台灣記憶門診之認知功能正常之老人與初、中期的失智症老人其生活品質，結果顯示認知功能正常之老人其整體生活品質高於初、中期的失智症老人，隨著認知功能改變亦會影響其日常生活活動，因自我照顧能力逐漸喪失進而影響其生活品質。國內學者李（2013）針對南台灣社區老人進行橫斷式調查，結果則發現於社區輕度認知障礙老人在生活品質的心理範疇偏低。而國外調查結果顯示認知功能正常之老人較認知功能缺損及失智症老人有較佳的生活滿意度及整體生活品質（Missotten et al., 2008）。Clare 等人於 2013 年調查 51 位阿茲海默氏失智症患者其生活品質，結果顯示認知功能缺損的程度越嚴重其在心理及社會範疇的生活品質影響越大。從上述文獻可知，語言表達、注意力、視覺空間和執行功能等認知功能面向與維持老人獨立日常生活基本要素有關，若認知功能退化可能會影響老人之獨立日常生活活動功能，面對日常生活活動功能逐漸喪失，老人容易產生負向情緒反應，認知功能狀態越低所產生之憂鬱症狀越高，自尊及生活品質越低。倘若能減緩或改善老人認知功能退化情形，其憂鬱、自尊、生活品質亦可能隨之改善。. 第四節認知功能訓練之成效認知訓練為失智症患者非藥物治療之一，活化認知技巧的介入活動包含認知刺激、認知訓練、認知復健等，藉由認知活動可給予腦部適當的刺激，建立腦神經元間的新「連結」，以加強神經的可塑性、增加認知的儲備功能，進而減緩認知的衰退（Stern, 2002; Vance et al., 2008）。文獻指出認知活動、社會活動參與、飲食及身體活動是可以減少年齡相關神經退行性疾病的風險（Karp et al., 2006; Vaynman & Gomez-Pinilla, 2006），Wilson等人（2002）指出認知刺激活動可能有助於延緩往後的認知能力下降，藉由認知訓練可能可以維持或改善老人認知功能，以及預防或延緩其進展為失智症（Hultsch et al., 1999; Schooler & Mulatu, 2001; 16.

(27) Stern, 2002; Unverzagt et al., 2007），國外學者Valenzuela及Sachdev（2006）發現高心智活動水平比低心智活動可降低46%失智症之發病率的風險。國內學者劉（2008）針對機構輕度認知障礙之老人進行13週記憶訓練介入，頻率為1次/週，60分/次，訓練內容包含討論分享、九宮格翻牌遊戲、傳球遊戲、抽籤、擲骰子、拼圖競賽、大富翁、賓果、購物遊戲等，於介入前後以知能篩檢測驗（Cognitive Assessment Screening Instrument, CASI）、Rey-Osterrieth複雜圖形測驗（Rey-Osterrieth Complex Figure Test, CFT）、字彙記憶測驗（Buschke Selective Reminding Test, SRT）、柯氏注意測驗、簡易老人憂鬱量表（Short-form Geriatric Depression Scale, GDS-SF）、生活滿意度量表評估兩組認知功能、記憶力、注意力、憂鬱及生活滿意度狀態，結果發現在介入後老人之短期記憶及語言能力顯著差異（p < .05），但記憶力、注意力、憂鬱及生活滿意度於介入前後均無顯著差異。國內學者葉、胡（2014）以機構高齡者為對象，進行12週健腦方案，頻率為 2次/週，50分/次，包含10分鐘活力體操以及40分鐘主課程，其課程單元依序為跳格子、老師幫幫忙；數字反斗城、字母變變變；記憶高手、大家來找碴；小小秘書、城市地圖；影子對對碰、小鑑識家；於方案介入前後，以蒙特利爾認知評估中文台灣版（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）評估兩組之專注力、執行功能、記憶力、語言能力、視覺空間建構、抽象概念、計算與定位，發現實驗組 MoCA總分及細項之命名、延遲記憶與定向感等評估項目皆較介入前顯著改善（p < .05）。國內學者林（2015）以安養機構住民為對象，實驗組進行2次/週，50分/次，為期4週之目標導向式認知訓練，訓練內容包含記憶策略訓練、電腦遊戲訓練及日常生活應用訓練，對照組則採常規照護，介入前後以蒙特利爾認知評估中文台灣版（MoCA）評值兩組認知功能，結果顯示實驗組延遲記憶、蒙特利爾認知量表總分較介入前顯著改善。. 17.

(28) Luca等人（2016）針對20位護理之家失智症老人分為實驗組及對照組，實驗組接受24堂，為期8週以網路為媒介之電腦認知訓練，對照組則採常規照護，介入前後以簡易智能量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）、老人憂鬱量表（Geriatric Depression Scale, GDS）評估其認知功能及憂鬱，結果發現經過介入後實驗組認知功能有顯著提升，憂鬱狀態有顯著下降。 Tsai, Yang, Lan, & Chen等人（2008）針對25位自覺有記憶問題之社區老人分為認知訓練組及認知刺激組進行訓練，認知訓練組接受10次認知訓練，頻率為2 次/週，120分/次，內容包含：失智症之健康講座記憶訓練、臉-名字聯想、圖像記憶、問題解決策略等；認知刺激組則是接受8週認知刺激訓練，頻率為每週1 次，每次90分鐘，內容包含：現實導向、競猜遊戲等。於介入前後以簡易智能量表（MMSE）、阿茲海默氏症量表（Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive, ADAS-Cog）、選擇性提醒記憶測驗（ Selective Reminding Test, SRT）、畫時鐘測驗（Clock Drawing Test, CDT）評估其認知功能，結果發現認知訓練組在後測之整體認知功能（MMSE、ADAS-cog、SRT）有顯著改善（p < .05），但在六個月後僅SRT有顯著改善（p < .05）。認知刺激組在後測認知功能（MMSE、ADAS-cog、 CDT）有顯著改善（p < .05），但在六個月後僅ADAS-cog有顯著改善（p < .05）。 Rojas等人（2013）採隨機控制試驗，針對社區輕度認知障礙之老人進行認知訓練，實驗組接受2次/週，為期六個月之認知介入計劃，包含視覺圖像、語意知識及組織、訓練控制執行能力，對照組則是採常規治療，於1年後追蹤其認知功能、記憶、語言、抽象思考、注意力、執行功能、日常活動功能之成效，結果發現認知介入計劃顯著改善實驗組之認知功能（p < .05）。 Kwok等人（2013）針對簡易智能量表（MMSE）分數23分以上之60歲社區老人進行認知訓練，實驗組接受8週認知訓練，頻率為1次/週，60分/次，內容包含：注意力訓練、言語流暢性、聯想、記憶等。運用圖卡方式呈現傳統點心；傳統節日（如春節、端午節、中秋等）相應的物品（例如，紅包、粽子、月餅等）；. 18.

(29) 中國當地音樂；特色建築、風景名勝區等；對照組則是接受由社區中心提供的常規活動（如郊遊、聚會、討論每天新聞報導內容），於介入前後評估其認知功能及生活品質，經介入措施後，實驗組在認知功能有顯著改善（p < .001）；生活品質亦有顯著提升（p = .014）。 Gaitan等人（2012）採隨機控制試驗單盲研究設計，實驗組接受2-3次/週，為期3個月之電腦認知訓練合併傳統認知訓練，利用線上認知訓練軟體訓練其注意力、記憶力、執行功能、感知與識別、語言、計算力、時間空間感，對照組則是接受2-3次/週，為期3個月之傳統認知訓練，藉由紙筆訓練其注意力、集中力、記憶力、語言、計算力、現實導向，並於3個月及12個月時追蹤兩組其全面性的認知功能及焦慮、憂鬱症狀，結果顯示實驗組較對照組有較少之焦慮症狀，但不同時間點所測得的憂鬱狀態沒有因組別不同而有所差異，且認知功能並沒有明顯惡化或是改善的情形。 Diamond（2015）針對社區失智症高危險群老人進行認知訓練，實驗組接受 2次/週，120分/次，為期7週之認知訓練，內容包含60分鐘之心理教育及60分鐘之電腦認知訓練，對照組則採常規健康照護。經介入措施後，實驗組在語言記憶（p = .03）、自覺記憶（p = .03）及睡眠有顯著提升（p = .01）。 Giuli, Papa, Lattanzio & Postacchini（2016）針對社區輕度認知障礙之老人進行認知訓練，實驗組接受1次/週，45分/次，共10堂個別認知訓練課程，對照組則無接受認知訓練，經介入措施後，不同時間點所測得的認知功能、憂鬱狀態因組別不同而有所差異。 Maffei等人（2017）採隨機控制試驗，將113位輕度認知障礙之老人分為實驗組及對照組，實驗組接受3天/週，2次/天，60分/次，為期7個月之認知訓練及社交互動刺激（如有氧運動及音樂治療），訓練內容包含聽覺注意力、視覺注意力、視覺記憶、想像力、空間記憶、定向感、口頭記憶、詞彙能力等；對照組則採常規照護，結果發現不同時間點所測得的認知功能因組別不同而有所差異。. 19.

(30) Rizkalla（2015）採雙盲隨機控制試驗，將56位社區健康老人分為實驗組及對照組，實驗組進行5次/週，60分/次，為期4週之自我導向認知訓練，訓練內容包含執行功能、記憶和情感訓練；對照組則接受單字搜索，閱讀短篇小說等訓練活動，結果發現兩組之執行功能、記憶及整體認知功能有顯著差異。 Bureš, Čech, Mikulecká, Ponce & Kuca1（2016）採隨機控制試驗研究設計，將81位健康老人分為實驗組及對照組，實驗組接受3堂/週，20-30分/次，為期8 週共24堂認知訓練課程；對照組則是進行休閒活動（如建立族譜、圖像處理、繪畫或是任天堂運動的簡單遊戲、看電視等），結果發現不同時間點所測得的幸福感因組別不同而有所差異，實驗組其幸福感較對照組低，因為對照組可以自由參加選擇休閒活動，故自覺幸福感較實驗組佳。國外學者Martin, Altgassen, Cameron及Zehnder（2011）針對認知訓練為介入措施於健康老人及輕度認知障礙老人之隨機控制試驗進行系統性文獻回顧和統合分析，結果顯示記憶訓練可以改善健康老人及輕度認知障礙老人立即及延遲口語回憶，但對於改善記憶力的成效目前證據不足。綜合以上文獻發現認知訓練常被運用在機構及社區輕度認知障礙患者、早期阿茲海默氏症患者與認知正常老人身上，其訓練面向包含注意力、言語流暢性、聯想、記憶力、感知與識別、執行功能、語言能力、視覺空間建構、抽象概念、計算與定位等，而成效的測量包含整體性認知功能、情緒、睡眠、生活品質等部份（葉、胡，2014；劉，2008；Diamond et al., 2015；Gaitan et al., 2012；Kwok et al., 2013；Maffei et al., 2017；Roja et al., 2013；Rizkalla., 2015；Tsai et al., 2008），但國內外探討認知訓練對情緒之影響，多數以憂鬱及焦慮負向情緒作為情緒測量面向，鮮少針對正向情緒及自尊作為成效測量。而國內探討機構老人認知訓練大多是將遊戲融入於認知訓練中，老人是一個特殊群體，其精神、心理、行為及社會方面之發展受過去生活經驗及社會文化等因素影響，香港學者Kwok等人（2013）將中國傳統文化及人文相關概念融入於社區老人認知訓練過程中，如傳. 20.

(31) 統點心、節日、音樂、建築、風景名勝區等，但到目前為止國內文獻並無將台灣文化特色融入於認知訓練中。故本研究為考量台灣文化特色，將傳統節慶習俗、台灣特色地理、水果產季（地）、日常生活事件、老歌融入於認知訓練中，並針對注意力、抽象思考能力、記憶力、感知與識別、語言、計算力、時間空間感等面向規劃並發展認知訓練，探討認知訓練介入措施是否能有效減緩機構認知功能退化老人其認知功能退化及憂鬱的發生，提高幸福感及自尊，並增進其生活品質。. 21.

(32) 第三章. 研究方法. 第一節研究架構依據前述第二章之文獻探討，認知訓練介入會影響認知正常老人、機構及社區輕度認知障礙患者與其整體性認知功能、情緒、睡眠、生活品質，本研究目的為探討認知訓練介入對機構認知功能退化老人其認知功能、憂鬱、幸福感、自尊及生活品質之成效，於研究進行前（T0）、第4週（T1）、第8週（T2）、第12 週（T3）進行相關資料收集。研究架構圖如圖3-1。. 基本人口學 ♦年齡 ♦性別 ♦種族 ♦教育程度 ♦婚姻狀態 ♦過去職業 ♦入住機構天數. 腦當憶壯認知訓練. ♦慢性病種類 ♦日常生活活動功能認知功能憂鬱幸福感自尊. T0、T1、T2、T3. 生活品質. 認知功能憂鬱幸福感自尊生活品質. 圖 3-1 研究架構. 22.

(33) 第二節研究設計本研究採類實驗研究（quasi-experimental study）兩組重覆測量設計，將研究對象分為實驗組及對照組，實驗組接受每週 2 次，每次 60 分鐘，為期 12 週之腦當憶壯認知訓練，對照組則採機構常規照護。研究進行前兩組執行前測資料收集，收集資料包括人口學基本資料、簡易智能評估表（MMSE）、簡易老人憂鬱量表（GDS-SF）、中國人極短版幸福感量表、自尊量表（SES）、歐盟生活品質量表（EQ-5D）等資料，於第 4 週、第 8 週、第 12 週進行第一次後測、第二次後測、第三次後測資料收集，收集資料包括簡易智能評估表（MMSE）、簡易老人憂鬱量表（GDS-SF）、中國人極短版幸福感量表、自尊量表（SES）、歐盟生活品質量表（EQ-5D）。研究設計方式如表 3-1。. 表3-1 研究設計方式（兩組類實驗研究）前測實驗組. O1. 對照組. O1. 實驗處置. 第一次後測（4 週）. X. 實驗處置. O2. X. O2. 第二次後測（8 週） O3. 實驗處置. 第三次後測（12 週）. X. O3. O4 O4. 註：O1-前測；O2-第一次後測（第 4 週）；O3-第二次後測（第 8 週）；O4-第三次後測（第 12 週）；X-腦當憶壯認知訓練. 第三節研究對象及場所一、. 研究對象及場所研究對象為台灣東部地區接受機構式照護之65歲以上老人，因花蓮地形狹. 長，城鄉醫療資源差距大，多數長期照護機構集中於花蓮市及吉安鄉，經評估後僅針對設於花蓮縣花蓮市、吉安鄉之養護機構、安養機構，依據機構住民屬性選取相似之機構進行收案，選取符合收案條件之機構老人，經研究者說明研究目的 23.

(34) 及流程後徵求志願者參與，因考量到於同一家機構中若同時存在實驗組及對照組，容易造成兩組樣本互相影響，加上在執行認知訓練時須考量原機構之時間規劃，倘若研究對象分散於數家機構，容易增加執行上不便，故以機構為單位進行分派為實驗組及對照組。 (一) 收案條件如下： 1. 接受機構式照護之65歲以上老人，包含養護機構、安養機構。 2. 自覺記憶力減退或主要照顧者認為有記憶減退者，以簡易智能量表（MMSE）認知功能評估≧18分者。 3. 能夠以國、台語溝通。 4. 視力及聽力無嚴重障礙者。 5. 無任何一側上肢肢體無法執行大動作者。 6. 同意參與研究者。 (二) 排除條件如下：經醫師依精神病診斷及統計手冊第五版（DSM-V）診斷為中、重度認知障礙症患者。. 二、. 研究樣本數估計研究樣本數估計步驟如下：首先設定F tests - ANOVA: Repeated measures,. between factors，將Power值設為0.8，α error probable =0.05，effect size =0.35，利用G Power 3.1.2樣本計算軟體，所需樣本數共44位，但考量於收案後會有研究對象人數流失，故收案樣本數為50位，實驗組與對照組各25位。. 三、. 研究介入措施實驗組接受每週2次，每次60分鐘，為期12週之腦當憶壯認知訓練。由研究. 者擔任活動引導者，以團體方式進行活動，於活動過程中適時給予老人正向讚美. 24.

(35) 及肯定。60分鐘訓練內容包含5分鐘之暖場活動、50分鐘之主題訓練、5分鐘之回饋分享活動，活動內容如下： (一) 5分鐘之暖場活動：以現實導向法，提供人、時、地之具體訊息給老人，以增強其定向感，並以輕快之音樂帶領老人執行簡單上、下肢肢體活動，說明當次活動流程。 (二) 50分鐘腦當憶壯認知訓練：考量台灣文化特色，將傳統節慶習俗、台灣特色地理、水果產季（地）、日常生活事件、老歌融入於部分認知訓練中，針對注意力、抽象思考能力、記憶力、感知與識別、語言、計算力、時間空間感等面向規劃並發展認知訓練，取名為腦當憶壯認知訓練，包含失智症之衛生教育講座，以及利用圖卡、道具透過遊戲方式進行訓練，活動內容如表3-2。 (三) 5分鐘之回饋分享活動：以現實導向法，提供人、時、地之具體訊息給研究對象，以增強其定向感，簡單總結老人於活動過程的表現，並預告下次活動相關資訊。表 3-2 腦當憶壯認知訓練活動週次. 認知訓練目的面向第 1.相見歡-大夥注意力、增進老人彼此間交流記憶力、互動、注意力、記憶及一一起來語言、時口語表達週間空間感主. 題. 活動內容. 協助每位老人配戴名牌，於開場時說明本活動之目的、未來進行方式（時間、地點），以傳球方式依序讓老人進行自我介紹，引導其說出姓名、年齡、成長經歷、機構房號等。 2.健腦講座-健注意力、增進老人其注意力、記利用圖片、影片欣賞，以講述法、腦秘訣一點通記憶力、憶及口語表達討論法等教學方法，介紹失智症之語言相關症狀以及如何維持健康生活型態，並利用有獎徵答方式，提供老人口語表達及回憶課程中所講述之內容。第賓果遊戲- 1、注意力、提升老人注意力、聽覺以數字球方式依序給老人抽球，老二 2、3，Bingo！感知與識之敏感度、辨別力及口人抽到球後唸出所抽到的球號進行週別、語言語表達賓果遊戲，活動過程中老人需集中注意力聆聽球號並進行辨別。 25.

(36) 週認知訓練主題目的次面向第賓果遊戲-什麼注意力、提升老人注意力、聽覺三聲音，Bingo！抽象思考之敏感度、抽象思考能週能力、感力、辨別力及口語表達知與識別、語言第賓果遊戲-什麼注意力、提升老人注意力、觸覺四東西，Bingo！抽象思考之敏感度、抽象思考能週能力、感力、辨別力及口語表達知與識別、語言第大夥逗陣遊台注意力、提升老人注意力、抽象五灣抽象思考思考能力、辨別力、空週能力、感間感及口語表達知與識別、語言、時間空間感第大家來找碴注意力、提升老人注意力、辨別六感知與識力及口語表達別、語言週第蔬果有熟唔注意力、提升老人注意力、記憶七抽象思考力、抽象思考能力、辨週能力、記別力及口語表達憶力、感知與識別、語言第生活憶點靈七週. 注意力、提升老人注意力、記憶抽象思考力、抽象思考能力、辨能力、記別力及口語表達憶力、感知與識別、語言. 第圖形數量記憶八週. 注意力、提升老人注意力、辨別記憶力、力、計算力、記憶及口感知與識語表達別、語言 26. 活動內容以日常生活常見之動物、昆蟲、物品，如貓、蚊子、鈴鐺、鼓、電話、汽車等圖卡，藉由撥放對應之音效讓老人進行賓果遊戲，活動過程中老人需集中注意力聆聽音效並進行辨別。以日常生活常見之物品，如湯匙、鑰匙、眼鏡、杯子、筆等，依序讓老人以觸摸方式進行賓果遊戲，活動過程中老人需集中注意力以手辨別所摸到的物品。此活動單元融入台灣文化特色（特色地理風景及地方風俗活動），以迷你臺灣地圖及圖卡，讓老人將名勝風景區、名產及風俗活動圖卡配對至正確的臺灣地圖上，於過程中可以互相分享過去的旅遊相關經驗。藉由相似的圖片，讓老人指認圖卡上不同的地方，於過程中引導老人互相討論。此活動單元融入台灣文化特色（水果產季及產地地），以擲骰子方式進行活動，依據老人骰子擲到紅色或是藍色的面，進行任務紙的抽取，任務內容包含辦別水果外觀形狀、顏色、季節、味道、屬性、產地、水果記憶配對、嚐嚐看等。此活動單元融入台灣文化特色（傳統節慶習俗、日常生活事件），以擲骰子方式進行活動，依據老人骰子擲到紅色或是藍色的面，進行任務紙的抽取，任務內容包含辦別傳統節慶習俗、居家生活事件、辦別動物特性、動物記憶配對、紙牌排排樂等。利用各種造型圖案，如圓形、方形、三角形等，過程中老人需判斷及記憶各圖形之數量。.

(37) 週主題次第釣魚高手九週. 第十週. 第十一週. 第十二週. 認知訓練面向注意力、抽象思考能力、感知與識別、語言、計算力神射手注意力、抽象思考能力、感知與識別、語言、計算力大富翁注意力、抽象思考能力、感知與識別、語言、計算力 1.音樂家注意力、抽象思考能力、感知與識別、語言 2. 感恩分享茶注意力、會記憶力、語言. 目的. 活動內容. 提升老人注意力、辨別利用小釣竿及紙魚，紙魚的魚身有力、計算力及口語表達寫各個不同的重量，讓老人一起於魚池外釣魚，過程中老人需判斷魚的重量並計算漁獲量。. 提升老人注意力、辨別利用塑膠桶及紙球，依序讓老人向力、計算力及口語表達各個貼有加減乘除標示的桶子丟球，最後依據塑膠桶所貼的數學公式進行分數計算，過程中老人需辨別桶子所標示的意義並計算分數。. 提升老人注意力、抽象利用骰子、房子地圖及假紙鈔，依思考能力、辨別力、計序給老人擲骰子，依據其骰子點算力及口語表達數，決定其行走步數，以假紙鈔購買房子或是支付過路費。. 提升老人注意力、聽覺此活動單元融入台灣文化特色，利之敏感度、抽象思考能用國台語老歌及歌星圖卡，讓老人力、辨別力及口語表達指出老歌相對應的歌星圖片及辨別歌名，於過程中可以互相分享喜歡的歌曲。提升老人注意力、記憶以餐會的方式進行活動，一起回顧力及口語表達前 23 次之活動照片，於過程中引導老人其表達參加活動之感受及想法。. 第四節研究工具及其信效度一、. 人口學資料. 基本資料包含出生年月日、年齡、性別、種族、慣用語、教育程度、婚姻狀況、過去職業、入住他家機構經驗、入住機構月數、慢性病種類、日常生活活動功能。 27.