國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試
—書面審查資料檢核表
國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 書面審查資料檢核表
申請人姓名：
推薦人資料：【原則上須包含論文指導教授推薦函 1 封】
【為避免推薦函在寄送過程遺失，而造成申請者權利受損。請申請者先填列本 表，推薦函則由推薦人密封簽名後逕寄本所（地址：
320
桃園市中壢區中大路300
號 學習與教學研究所收】推薦人
（一）
資料
姓名 服務單位 職稱
地址 電話
推薦人
（二）
資料
姓名 服務單位 職稱
地址 電話
※申請人注意：
1.
在寄出資料前，除推薦函外，請依下列順序自行裝訂成冊，並檢查所有文件 是否齊全，且在確認欄內打“ü”。2.
份數請送一份。必
備
文
件 確認 備 註
1.
自傳／簡歷／工作經驗／研究興趣說明（至多3
千字或3
頁）1 份（請填「國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試
--
個人資料表」）2.
大學（含）以上全部成績單各1
份3.
著作：附著作目錄及全文4.
相關證明文件（本表請置於第一頁）
國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 個人資料表
一、基本資料
簽名：
中 文 姓 名 性別 □男 □女 出生日期 19____年
____月 ____日
聯 絡 地 址 □□□□□聯 絡 電 話
二、主要學歷 由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。
學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月)
自 / 至 /
自 / 至 /
自 / 至 /
自 / 至 / 三、經歷 請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月)
自 / 至 /
自 / 至 /
自 / 至 / 自 / 至 /
國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 2
四、自傳
請簡單介紹自己的家庭背景、求學歷程（和老師同學的相處..）、個性上優缺點、學習狀況、
興趣、印象最深刻的一件事（影響最深的人），以及未來的人生規劃。
五、學術成就
請以簡單文字說明各項目，可以採敘述方式或條列方式。
1. 論文著述：己發表論文請註明（請附全文影本至少一份）：
2. 提供您曾獲得獎章、獎學金項目(附獎章或獎狀影本)：
3. 曾經參與過那些研究計畫或專題？請說明背景，研究題目及實際擔任的工作。
（例如﹕國科會暑期大專生研究計劃或進入實驗室參與計畫的學習等）： 研究計畫
或專題名稱 研究題目 背景 實際擔任
的工作 指導老師
國立中央大學學習與教學研究所博士班入學考試 4
六、研究興趣說明（字體大小不限，內容請勿超過
3
千字或3
頁）請依下列項目進行說明：(1).你在進入學習與教學所後，想深入研究哪些問題或議題；(2).你對這些問 題（議題）的重要性及其脈絡的認識；(3).你認為就讀學習與教學所如何能讓你的研究興趣有發展的 空間。
