要保機關
代 號：11499
公 教 人 員 保 險
被保險人育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書
為保障您的權益，請詳閱以下說明再行選填：
一、被保險人因育嬰申請留職停薪時，應選擇於留職停薪期間「續保」或「退保」，並自 留職停薪生效日起 60日內填具同意書一式2 份，1 份由要保機關存查，1份由要保 機關併同異動名冊送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。
二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由（即同一子女）辦理 留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。
三、選擇續（退）保之保險權益：
（一）選擇續保者：
1、僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延3年繳納。
2、留職停薪期間計列為保險有效年資。
3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領保險給付。
（二）選擇退保者：
1、 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。
2、 留職停薪期間無保險年資。
3、 留職停薪期間如發生保險事故，不得請領保險給付。
四、選擇續保之被保險人，續保期間同時參加其他職域社會保險者，應自重複加保之日 起 60 日內，申請溯自參加其他職域社會保險之日起退保，並得退還其所繳之保險費；
退出後不得再選擇加保。未申請退保或逾限申請者，其重複加保期間發生保險事故，
不予給付；該段年資除得併計成就請領本保險養老給付之條件外，亦不予採認；其 所繳之保險費，不予退還。
五、選擇續保之被保險人，逾 60 日未繳納其應自付保險費，或未繳納依法遞延繳納之自 付部分保險費者，應溯自未繳納保險費之日起，視為退保。其於欠繳保險費期間發 生保險事故所領取之保險給付，應依法追還。
被 保 險 人 姓 名
身 分 證 統 一 編 號
嬰 兒 出 生 日 期 年 月 日
留 職 停 薪
起 訖 日 期
自 年 月 日 至 年 月 日 選 擇 續 （ 退 ） 保 □ 續保 □ 退保 保 險 費 繳 納 方 式
（ 退 保 人 員 免 填 ） □ 按月 □ 遞延
立 同 意 書 人 ： （簽名或蓋章）
聯 絡 地 址 ： 聯 絡 電 話 ： 服務機關（構）學校 ：
填 寫 日 期 ： 年 月 日
