第二章 文獻探討
第一節 乳癌疾病特性
第二章 文獻探討
本章分為四節討論，第一節針對乳癌之疾病特性進行了解，第二節以身體意 象作為主軸，第三節針對年輕罹患乳癌婦女之衝擊進行探討，最後一節則整理社 會支持的面向及定義。
第一節 乳癌疾病特性
本節主要從病理層面說明乳癌。首先，說明乳癌之病理特徵，包括乳癌致病 之危險因子、臨床表徵、分期與存活率及年輕乳癌之病理特徵，其次簡單介紹乳 癌之治療方式，最後說明乳房重建及其限制。
壹、乳癌病理特徵
一、 乳癌的危險因子
在 Susan& Lindsay 在 2000 年出版的《乳房聖經》中，曾針對什麼是造成乳癌 高風險的研究進行系統性回顧，彙整導致乳癌的危險因子包括下列幾項(郭雅君、
楊雅婷譯，2004)：
(一)基因：在 1990 年代初期，1 號基因(BRCA1)被發現具有 80%罹患乳癌的終身風 險，意味著有 1 號基因的家族有較高的乳癌發生率，且會發生在較年輕的患 者、雙側乳房及同時罹患卵巢癌。隨後在 1994 年也發現，帶有 2 號基因(BRCA2) 的人也有較高乳癌發生率，帶有 2 號基因的男性也較容易罹患乳癌。
(二)荷爾蒙：當女性的初次月經來潮的年齡愈早，或是停經的年齡愈晚，罹患乳癌 的可能性便愈高。研究也顯示，懷孕會影響罹患乳癌的機率，從未懷孕的女 性比三十歲以前有生育經驗的女性，有更高罹患乳癌的可能性。哺乳也影響 月經週期數，因此也有長期哺乳的女性罹患乳癌的機率較低的說法。綜合上
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述幾項，女性愈長時間處在動情激素的刺激之下，愈容易罹患乳癌(蘇正熙，
2007)。從青春期乳房變開始發育，直到第一次足月懷孕，乳房才算真正的成 熟，有一項在瑞典進行的研究顯示，女性在足月懷孕(乳房組織真正成熟)以前 經歷的例行性月經週數愈多，罹癌的機率愈高。
(三)飲食習慣：體重及熱量的攝取也會影響婦女罹患乳癌的風險程度，因此控制體 重、減少動物性脂肪的攝取、增加含有維生素蔬菜 A、C、E 等抗氧化物質、
食用高纖維含量或豆類蛋白質的飲食，也具有保護效果。
(四)酒精攝取：飲用含酒精的飲料，不論是啤酒、烈酒或葡萄酒，都可能增加婦女 罹患乳癌的機率。針對不具任何危險因子的婦女(無家族病史、未曾罹癌、初 經在 11 歲以後、停經在 52 歲以前及第一次懷孕在 30 歲以前)，每週飲酒 3-9 杯的婦女相對風險增高為 1.3 倍，每週飲酒超過 9 杯者則升高為 1.6 倍。此外，
飲酒的風險對於 55 歲以下的婦女尤其顯著，比 55 歲以上的婦女的風險率提高 了 2.5 倍。
(五)放射線：接受長期且高劑量放射線與乳癌風險提高有關，且年紀越輕接觸放射 線造成乳癌發生率愈高。
(六)荷爾蒙藥物：除了體內所產生的荷爾蒙系統對乳癌會產生作用外，平常所服用 外來的荷爾蒙也不例外，包括避孕藥、人工合成的動情激素 DES、停經後的荷 爾蒙、助孕藥等都可能提高婦女罹患乳癌風險。
(七)環境汙染物：生活環境中可能接受到如 DDT 殺蟲劑及各種多氯聯苯產物(PCBs)、
去光水和指甲油中所含之揮發性物質、油彩中的鎘金屬，及傳輸線、放射台 或家電用品等，有可能存在致癌的可能性。
二、 臨床表徵
多數婦女發現罹患乳癌，大都是因為觸摸到乳房有腫塊，而這腫塊多數無痛，
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也沒有引發其他症狀，只是有點突兀的出現或長大，這情況約占了90%的機率(李 靜雯，2002)。最常見的部位為乳房的外上方(吳志雄，2009)，其他的徵狀如乳頭突 然內翻、凹陷、乳頭有分泌物，如乳頭出血或流出紅褐色的膿等，約10%的病人有 此類乳頭的徵狀(吳志雄，2009)。在皮膚變化部分，出現橘皮等腫脹粗糙變化、乳 房皮膚出現潰爛、局部水腫(林婉華譯，2001；邱元亨，2007；侯明鋒，2009；吳 志雄，2009)，還有雙側乳房不對稱或腋下淋巴結種大等情況 (侯明鋒，2009；吳志 雄，2009)。
三、 乳癌的分期與存活率
乳癌不是絕症，但不同期別相當於不同疾病，所以後續治療及預後的差異也 非常大(郭文宏、張金堅，2006)。因此，乳癌分期的意義乃在於選定治療方式、評 估預後以及比較不同治療方法之差異。目前TNM是最被廣泛使用來評估期數的系 統。T為腫瘤大小、N為淋巴結受感染數目、M為有遠處轉移情況。一般乳癌的分 期從零期到IV期，說明如下 (中華民國乳癌病友協會，2009；侯明鋒，2009)：
(一) 零期乳癌：又稱原位癌，為最早的乳癌，癌細胞僅限於乳腺管或乳小葉內，
尚未侵犯到鄰近組織，屬於非侵襲性乳癌。
(二) 第I期：乳癌細胞以侵犯到鄰近組織，腫瘤在2公分以內，還沒侵犯到淋巴結。
(三) 第II期：包括以下四種情況，腫瘤大小在2-5公分，但沒有腋下淋巴節感染、腫 瘤小於2公分，但已侵略到腋下淋巴節、腫瘤大於5公分，沒有腋下淋巴節感 染情況、腫瘤介於2-5公分，但腋下淋巴節已受到感染。
(四) 第III期：腫瘤大於5公分且有同側腋下淋巴結轉移情況、不論腫瘤大小，只要 有同側腋下淋巴結轉移並固定其他組織或異側淋巴結轉移情況。
(五) 第IV期：不論腫瘤大小，已發生遠處轉移情況。
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表1：乳癌分期
(引自侯明鋒，2009) 在存活率部份，根據國民健康局2008年癌症登記報告資料中顯示，零期病患平 均五年存活率為97%、I期五年存活率為95%、II期為89%、III期為70%，而IV期之五 年存活率則僅剩21%。
四、 年輕乳癌之病理特徵
經整理文獻發現，年輕乳癌病友較常遇到分化差、雌激素受體(ER)陰性、淋巴
管浸潤、較高的增生分數及淋巴節較小時就有很強的侵略傾向等情況(Shannon &
Smith, 2003；吳春逢，2009)。同屬罹患浸潤性乳癌的婦女中，35 歲以下的婦女比 起已停經之年長婦女將產生更多侵略性的生物學行為及較差的預後。35 歲下的婦 女接受輔助性治療者，通常有較嚴重的疾病診斷和較差的生存率(Shannon & Smith, 2003)。
Noor et al. (2011)探討年輕乳癌之病理特徵是否具有區域性差別，針對西方(英 國)，與亞洲(巴基斯坦)之 50 歲以下年輕乳癌病友進行比較性研究。研究發現巴基 斯坦婦女的乳癌比起英國婦女更具侵略性，其原因可能與年齡及不同生物診斷有
\期別\ Tis T1 T2 T3 T4
N0M0 零期 第I期 第II期 第II期 第III期
N1M0 第II期 第II期 第II期 第III期 第III期
N2M0 第III期 第III期 第III期 第III期 第III期
N3M0 第III期 第III期 第III期 第III期 第III期
M1 第IV期 第IV期 第IV期 第IV期 第IV期
說明：Tis:原位癌或 Paget’s Disease (柏哲德氏症)
T1:<2 公分、 T2:2~5 公分、 T3:>5 公分、 T4:無法測量.
N0:淋巴結未轉移、 N1:同側腋下淋巴結轉移、
N2:同側腋下淋巴結轉移並固定其他組織、
N3:轉移至對側腋下淋巴結.
M0:未有遠處轉移、 M1:遠處轉移.
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關。有研究指出，年輕的乳癌病友通常發現的期程較晚，確診時的腫瘤通常比年 長婦女來的大且有較久的病史，主要原因可能是在這個年齡層中，年輕乳癌病友 因為受週期性荷爾蒙變化的影響，故經常有密集或節狀的乳腺組織，導致體檢的 準確性較低之緣故(Shannon & Smith, 2003)。
在後續的輔助治療，年輕乳癌病友面臨到更多的挑戰及衝擊。Partridge & Ruddy (2007)的研究證實，化療會導致停經及不孕，處遇後的生育能力會受限，且罹患乳 癌後之懷孕情況可能導致預後變差。35 歲以下婦女進行輔助治療時，通常有比較 差的預後，治療可能引發一些長期的副作用，例如提早停經、生育障礙、骨質疏 鬆及認知影響等(Shannon & Smith, 2003)。
部分學者針對治療過程主觀感受進行探討，Whelan et al.（1997）也針對 134 位初診斷病患進行症狀困擾之研究，發現年輕病患有較多的症狀困擾。Wenzel et al.
(1999)以 134 位乳癌婦女為研究對象，發現年輕婦女對化學治療造成之症狀困擾較 難以忍受，Budin(1998)的研究也發現年齡與症狀困擾之間有顯著的負相關，年齡較 大的參與者經驗到較少症狀的困擾。
年輕乳癌病友除了須承受較差的病理反應、較多的副作用困擾外，預後情況 也普遍較差。Dubsky et al. (2002)表示「年齡」(35 歲以下)確實是一個預後復發及總 生存率的有力預測因子。Holli & Isola (1997)進行大規模調查，在 1977-1986 年於芬 蘭蒐集 17,856 名女性乳癌病友的資料，了解患者年齡與存活年數之關係，結果發 現 10 年存活率以 75 歲以上(最年長組)及 35 歲以下(年輕組)最低。在選擇施行保乳 手術部分，Voogd 和他的同事發現，乳癌病友進行保乳手術時的年齡在 35 歲以下 比 60 歲以上者，有 9 倍以上的局部復發風險。
貳、乳癌治療
Dr. Buckman & Whittaker(2001)，在 Breast Cancer 一書中提到，每一種類型的癌 症表現出來的模式皆不相同，因此當醫師在評估哪種治療最適合時，往往需要評
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估癌症細胞遠處擴散的可能性如何，並思考如何降低該可能性，藉以形成醫療建 議及治療方式的選擇。治療乳癌有三個目的：包括移除原生腫瘤、降低局部復發 的可能性以及降低遠處擴散的可能性。為了達到這三個目的，一般治療通常包括 了外科手術治療為主，並合併輔助性治療，而最普遍常見的輔助性治療包括放射 線治療、化學療法、荷爾蒙療法及新興的標靶治療等。手術治療及放射線治療乃 屬局部治療，腫塊及腋下淋巴結為治療目標；化學療法以及荷爾蒙療法乃屬全身 性治療，可以殺死已擴散的癌症細胞。以下針對外科手術治療、常見之輔助性治 療簡單介紹如下 (吳志雄，2009；侯明鋒，2009；曾令民，2008)：
一、 外科手術治療
常見之一般外科手術治療包括：乳房保留手術、根除性乳房切除術、改良式 乳房切除術、完整乳房切除術。
(一)乳房保留手術：針對較小且初期的腫瘤，僅切除腫塊及腫塊周圍的乳房組織，
讓剩下的乳房組織保持完整，可免除女性因失去乳房所造成的創傷。這是近 20 年來才開始發展出來的手術，對於初期病患不但能延長其生命，更是大大 提升了其生活品質(孫旭東，2008)。
(二)根除性乳房切除術：此乃規模最大的乳房切除術，其將整個乳房、皮膚、乳頭、
腋下淋巴結及胸壁的脂肪及胸大肌切除，因為移除了部分的肌肉，因此手臂 會變得很虛弱，手臂活動也會比較受限。
(三)改良式乳房切除術：其切除了乳房、一部分的淋巴結及較小的胸肌，保留了胸 大肌，此乃目前最常使用的外科手術。
(三)改良式乳房切除術：其切除了乳房、一部分的淋巴結及較小的胸肌，保留了胸 大肌，此乃目前最常使用的外科手術。