第二章 文獻探討
第二節 他山之石，可以攻錯與借鏡 —MMPI、KMHQ、MCMI 量表的發展
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第二節 他山之石，可以攻錯與借鏡
—MMPI、KMHQ、MCMI 量表的發展
一、 明尼蘇達多相人格測驗(MMPI)
明尼蘇達多相人格測驗(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)，
是目前人格量表中使用最為廣泛，且最受研究者重視的一個測驗。最初於 1934 年由 Hathaway & Mckinley 編製的，正式版的推出是在 1939 年，當時目的是為了 對變態行為的評鑑提供一適當的工具，以作為精神病患診斷的輔助(張本聖, 洪志 美, 民 92)。
回顧 MMPI 的發展過程，可以發現 MMPI 有多種量尺。最初的「臨床量尺」，
是依據「實徵效標法」來編製量尺。題項的選擇主要依據能否區分目標組與參照 組的原則來選入，即使該題項內容與目標組沒有多大的關聯，但只要它能區分目 標組與參照組，就會被選入該量尺。而後再找另一批受試進行交叉驗證以確認差 異性，仍然有差異的就會確認編入該量尺中。因此可以瞭解臨床量尺的內容異質 性很高，常常分數達標準時，其可能的原因很多，不一定代表受試具有該量尺的 特質，因此在解釋上有許多的不便。
後來 MMPI 發展了其他類型的量尺，如內容量尺、Harris-Lingoes 分量尺、關 鍵題目、輔助量尺等，以彌補上述臨床量尺使用上的缺點。這幾種量尺與臨床量 尺不同的是，選題的方式都增加了內容的意義性。例如：內容量尺最早是由 Wiggins(1966, 1971)先依照 MMPI/MMPI-2 題目內容選出題目，再經過因素分析、
內部一致性修訂與精緻化的過程。而後 Butcher et al.(1990)重新修正 Wiggins 的研 究結果，建立了 15 個內容量尺(整理自張本聖、洪志美，民 92)。因此，內容量
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關鍵性題目，又稱為「某種疾病特有的題目」。其選題是 Gryson(1951)、
Caldwell(1969)結合病理並以主觀方式選題，將某種疾病有關的題目選取出來，後 來 Koss et al.(1976)、Lacher & Wrobel(1979)結合主觀方式與實證方式來選題，將 題目選出後再進行實證上的驗證(摘要整理自張本聖、洪志美，民 92)。
Harris-Lingoes 和 Si 分量尺也是如此，他們將原臨床量尺以主觀的方式，將 同一特質或態度的題目組合在一起，形成更具同質性的組別。以此法將 MMPI 的 2、3、4、6、8、9 量尺，都再進一步建立分量尺，如量尺 2（憂鬱）中，又 細分成主觀憂鬱、精神動作遲滯、生理功能障礙、心智遲緩、憂愁的沉思分量尺；
量尺 0（社交內向性）中，又細分成害羞、社交逃避、與自我或他人疏離分量尺。
所帶來的優點是，原臨床量尺高分時，可以進一步知道是分量尺中的那一主因。
綜合上述，可以發現最初 MMPI 在編製「臨床量尺」時，可能因為理論的缺 乏，故題項編製是採取實徵效標法，題目有統計上的意義，但不一定有內容上的 意義。但也因為此項缺點，後續有關 MMPI 的修訂，都增加了「內容層面」的補 強，並發展出一系列量尺，以增加其臨床效度。
二、 柯氏性格量表（KMHQ）
柯氏性格量表(KMHQ)是柯氏於民國 53 年，根據其多年心理衛生及臨床經驗，
並參照 MMPI 而編製成最初版的柯氏性格量表。中間再經過 30 多年資料的累積 與修訂，最後修訂成柯氏性格量表（KMHQ 1996）(柯永河, 民 86)。KMHQ 1996 共有 300 個題項，38 個量尺，採六選一方式作答，適合國中以上學生及成人填
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寫。量尺可分為四大類：效度量尺 6 個，用來判斷每份測驗的可靠度、受測者有 否因當時心態影響而有否認、扭曲、不瞭解、膨脹、縮減、胡亂作答等情形；心 理健康量尺 10 個，可反映出人際關係、獨立傾向、性別反應傾向、自我強度、
與一般心理健康程度；心理不健康量尺 17 個，測量精神病狀態、精神官能症、
性格違常等傾向；其餘還包括自評心理健康量尺(測量病識感)、不正常男性/女性 量尺各一、厭性因素量尺、整潔守規量尺(柯永河, 民 86)。根據測驗結果，可瞭 解受試者的心理健康與不健康狀態、性格傾向，並作為診斷、輔導、諮商及心理 治療的參考。
由於 KHMQ 最初編製的目的是希望能瞭解受測者心理健康與不健康的情形，
如果有心理不健康的情形，能進一步得知是那種心理不健康。因此，發展過程中 的確看到許多研究在探討 KMHQ 對不同對象的區辨力，包括正常組、精神病組、
神經質(精神官能症)組、情緒困擾組(柯永河, 民 62, 民 64, 民 67, 民 79, 民 80;
柯永河等, 民 69; 柯永河, 曾雅玲, 柯慧貞, 民 77; 柯永河, 楊思根, 蔡玉玲, 民 53; 莊明鴻, 民 85; 許文耀, 柯永河, 民 80)。另外，KMHQ 原先僅以表面效度、
專家效度編製量尺，後來因為發現量尺不純的情形，會影響到量表的內部一致性、
效度等，故許多研究漸漸透過項目分析、內部一致性分析、因素分析等，建立內 容更精粹的量尺，試圖增進量尺的區辨力(柯永河, 民 66, 民 67, 民 79; 柯永河, 王若蘭, 吳瑞屯, 張素凰, 民 76; 柯永河等, 民 77; 許文耀, 柯永河, 民 80)。因 此，可以發現 KMHQ 的發展也同樣重視區辨效度與構念/內容效度的探討。
研究者認為，從上述的編製目的、量尺架構、與後續研究的發展，可以發現 KMHQ 相當重視量尺的區辨力。然而過去研究僅分成健康、精神病性、神經質、
人格疾患大類來探討區辨力，並沒有做進一步的探討，如精神分裂症與重鬱症等，
因此難以確認 KMHQ 是否能進一步判斷個案疾患傾向，例如能否區辨是精神病 類中的哪一種疾患。加上隨著診斷系統的演進，目前對於各種精神疾患都有更細 部的分類與瞭解，故過去此種探討方式似乎與現今診斷系統有所落差。因此，未
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來進行臨床區辨效度的研究，若能進一步整合疾患診斷探討，在實務上將會具有 更大的便利性。
三、 米蘭臨床多軸量表
米蘭臨床多軸量表(Millon Clinical Multiaxial Inventory)是 Millon 依據其人格理 論與 DSM 架構編製而成，至今已發展出第三版，目前也是國外常用的自陳式衡 鑑量表之一。MCMI-Ⅲ總共有 175 題、14 個人格量尺、10 個臨床量尺、與 4 個 效度量尺，各量尺的名稱即依據 DSM 系統中各疾患類型的名稱來命名，例如低 落型情感、重鬱、焦慮、逃避型人格、自戀型人格等。只要受試年滿 18 歲以上，
且有八年級以上的閱讀能力，都可以用來評估其症狀、人格、與受測時的態度。
由於 MCMI-Ⅲ只有 175 題，因此完成整份量表僅需要 20-30 分鐘，又可以得到廣 泛的人格與臨床症狀資料。最初的版本由 Millon 在 1977 年發展出來(Millon, 1977)，
之後歷經兩次的版本修訂(Millon, 1987, 1994; Millon, Davis, & Millon, 1997)，發展 至今已使用 30 年以上，有 600 篇以上的文獻(Camara, Nathan, & Puente, 2000;
Piotrowski & Zalewski, 1993; Watkins, Campbell, Nieberding, & Hallmark, 1995)，也 翻譯成不同語言使用。
回顧其發展過程，可以發現 MCMI 的編製兼顧了理論與實證層面。MCMI 最 初整合 DSM-IV 與 Millon 自己的人格理論建立題庫，建立題庫後，編製者依據內 容刪減或修訂不好的題項，再給受試評估以刪除意義不清楚的題目，並再找另一 批受試進行交互驗證。之後施測 200 個臨床病人，保留量尺內部相關高的題項，
並刪除掉鑑別度不佳的題項。最後再給臨床工作者用在病人評估上，並依照建議 增刪題項，修訂為 175 題，並建立標準化常模、切截點。隨著 DSM 與 Millon 人
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格理論的更新，後續版本也持續以理論與實證並進的方式進行編修(Groth-Marnat, 2003)。
綜合上述，若將 MCMI 與 MMPI、KMHQ 的發展相較，MCMI 不同於另兩者 的部份為發展之初就有理論依據，且經過鑑別度、量尺內部相關等檢驗，因此後 續發展較沒有出現缺乏構念或量尺內部不純的問題，解釋上也可直接依據量尺構 念做解釋。發展至今，也有許多研究在探討 MCMI 的區辨效度，探討量尺在外部 效度上是否真能區辨目標族群。
另外，由於 MCMI 整合 DSM-IV 診斷準則，使用在臨床上對實務者來說增加 許多便利性。例如，(Beutler & Groth-Marnat, 2003)認為當測驗結合診斷系統時，
其一，讓臨床工作者容易將測驗結果與診斷比對；再者，過去已有許多各種精神 疾患的治療方法，因此臨床使用者也可很快的瞭解可以採取哪些治療方式。其三，
MCMI-Ⅲ也以 Millon 的人格理論為基礎，解決過去學者批評 DSM 沒有理論基礎 的問題。
因此，研究者認為 MCMI 的發展過程有許多優點之處可供本研究與後續研究 的參考。
四、 綜合討論
回顧完 MMPI、KMHQ、MCMI 的發展過程後，研究者整理出以下幾點討論：
1. 區辨效度與構念/內容的實證：從上述測驗的發展，可以發現區辨效 度與構念/內容效度在各測驗的發展過程中就不斷地被重視，因為每 個測驗都重視量尺能否如同構念/內容的預測，可以區辨出目標族群。
反觀 HPH 的發展，題項是以 DSM-IV 各疾患診斷準則為依據編製內容，
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並融入習慣概念於其中，在過去效標關聯、構念效度上，也都支持了 其量尺的內容層面。但是，HPH 較缺乏的是臨床區辨效度的部份，也 就是在臨床上實際區辨的「效用」如何；以及，過去也未曾以臨床樣 本來探討 HPH 的構念效度，因此難以確認其在臨床上的量尺構念是否 如同原先編製一般。故回顧其他測驗發展後，更確認 HPH 區辨效度探 討的必要。
2. 區辨效度驗證方式：大抵可以分成兩階段。首先，在最初發展時都先 進行組別差異的變異數分析、t 考驗等探討，以確認不同組別在量尺 上的分數是否具有差異。其目的在於先考驗各量尺的編製是否如同原 先工具構念的預測，可以區別出不同組別的差異。再者，當量尺分數 達到區別性時，可進一步以 ROC 曲線分析，來探討單一量尺區辨不同 組別的效果，並進一步決定最適切截分數(如利用 SEN、SPE、PPP、NPP 等指標來說明)；也可透過羅吉斯迴歸、區辨分析探討多個量尺的組合 能否有效區辨不同組別、或探討增益效度、或比較量尺間的相對重要 性、或從多個量尺中找到最適組合(Bagby, Gillis, & Rogers, 1991; Bagby, Gillis, Toner, & Goldberg, 1991; Ben-Porath, Butcher, & Graham, 1991;
Daubert & Metzler, 2000; Davis Jr, Offord, Colligan, & Morse, 1991; Egger, De Mey, Derksen, & van der Staak, 2003; Greenblatt & Davis, 1999;
Daubert & Metzler, 2000; Davis Jr, Offord, Colligan, & Morse, 1991; Egger, De Mey, Derksen, & van der Staak, 2003; Greenblatt & Davis, 1999;