第二章 文獻探討
第一節 以家庭為中心之到宅服務
家庭是個人最早接觸的生活環境，也是影響人格健全與能力發展的基 礎；父母是兒童的第一個老師，父母的教養態度、管教方式，會深深影響 子女的人格發展、學習、價值觀、生活適應、問題解決與創造力等問題（林 世莉，2002）。而早期療育服務的對象為具有特殊需求的兒童及其家庭，
其所要提供的醫療、教育、社會福利等專業整合的服務，皆是需透過家庭 與專業團隊人員共同合作，才能達成早期療育服務的成效。因此，早期療 育服務的重點除了在預防發展問題和增進兒童發展外，亦應強調家庭參與 之重要性(余香靜，2010）。
壹、 以家庭為中心的概念
以家庭為中心的服務其概念來自於家庭系統和生態的觀點，承認家庭 在發展障礙幼兒的照顧和發展中的中心及主動角色，經由支持和強化家庭 的能力以提升與促進兒童正面發展的結果，有三個重要的前提，分別為(1) 家長是最了解孩子的人，同時希望孩子得到最好的照顧；(2)每一個家庭 都是不同的而且獨一無二；以及(3)有良好支持性的家庭及社區環境能使 孩子發揮最好的功能。因此服務提供者的態度應包括提供家長參與決策、
充分尊重家庭及支持家庭、考慮家庭成員心理社會需求、強調社區支持等
（Dunst, 2002; 柯秋雪，2009; 黃靄雯等， 2005）。
從早期療育的法規來看，美國在1986年公布的「全體殘障兒童修正案」
（All Handicapped Children Act Amendments, PL99-457），強調早期療育服 務的目的在於提昇家庭能力，以滿足家庭需求及發展遲緩兒童在發展上的
特殊需求，並希望以家庭作為介入的單位和服務對象，從家庭角度出發，
擬訂「個別化家庭服務計畫」，提供療育及其他相關服務。99-457公法推 動了早期療育服務的核心由以兒童為中心轉變成以家庭為中心，強調透過 家庭需求的滿足及功能的提昇，增進發展遲緩兒童之療育成效和使兒童能 有更好的成長環境（Dunst,2000; 柯秋雪，2006）。
回顧我國在各相關法案中也陸續提出家長或家庭參與在早期療育中 的角色和重要性，包括「兒童及少年福利法」 中指出，政府應對於需要 早期療育服務之兒童的父母或監護人，提供所需要的服務和措施，並且父 母和監護人也應配合政府對發展遲緩兒童所提供之各項特殊照顧；「身心 障礙者保護法施行細則」及「特殊教育法」亦明列法規，強調了家長參與 的權益。因此，隨著國際腳步與法令的推動，國內早期療育各相關單位與 機構也莫不強調「以家庭為中心」的早期療育服務(余香靜，2010）。
然而，要進一步的落實早期療育以家庭為中心的法律精神和目的，則 必須依賴早期療育服務人員能確實瞭解以家庭為中心的價值理念、重要性 和技巧(McBride & Brotherson, 1997)。學者McBride、Brotherson、
Joanning、Whiddon和Demmitt (1993)提出「以家庭為中心」有三個主要的 價值觀點，可供早期療育服務人員參考：家庭為服務的焦點、支持和尊重 家庭的決定、服務的介入以增強家庭功能為目的。
在相關法令的推動下，以家庭為中心的早期療育服務包含以家庭整體 為服務焦點、強調家庭參與、尊重與支持家庭的決定和想法，重視家庭的 優勢與資源、與家庭成為夥伴關係等的價值觀念，逐漸形成早期療育服務 的重要服務內涵和理念。
貳、 以家庭為中心之到宅服務
早期療育之到宅服務又稱家庭本位服務，乃是由專業人員將服務帶到 幼童家中，在孩子熟悉的自然環境中接受療育，把家長教育成為一位教導 者（德蘭啟智中心，2003）。由受過專業訓練的諮商員、教保員、護士、
治療師等人員，定期前往家中訪視或執行教學及療育活動，協助了解幼童 的發展狀況與需要（王國羽，1996）。主要工作重點在於提供家長諮詢、
親職教育、教養技巧的指導與示範，並學習如何觀察幼童的發展與行為，
且協助家庭連結相關資源，及提供幼童的課程教學。其目的是希望透過到 宅服務的支持與提升家長教養有發展遲緩幼童的知能（柯平順、林敏慧、
柯天路，2004; 陳麗如， 2004）。
一、 以家庭為中心到宅服務之原則及策略
在家庭裡的早期療育支持和服務對於孩子和他們的家庭有相當正向 的影響，並結合了以家庭為中心、到宅研究、家庭支持、早期療育、兒童 學習及發展等理論，歸納出以下幾點原則及策略（Edelman, 2004; 黃靄 雯等，2005）：
(一) 尊重家庭：接受家庭成員的選擇；父母親是服務的中心且為必要的 參與者；父母親有權利和責任去為孩子做決定，個管員需提供資訊 和經驗來支持他們的選擇；父母親瞭解孩子，因此個管員需要尊重 家庭成員的觀察；每個家庭有不同的文化和價值觀，個管員必須尊 重，特別是當個管員與家庭的文化和價值觀不同時；個管員對於家 庭來說是客人的身分，需要當一個親切的訪客，配合家中的作息時 間。
(二) 建立與父母親的關係：到宅是指和家庭在計畫、實踐、評估過程中 都需要一起合作的服務，因此要把家庭成員當作一般人來對待而非 病人，同時需要認識所有的家庭成員，家庭成員的支持可以給予實 質上的幫助。個管員是在協調父母親與服務提供者間在到宅服務裡 的目的、使用方法，因此建立彼此的關係是重要的。
(三) 個別化的服務和支持：到宅服務必須有個別化的優勢、個別需求和 獨特的目標涵蓋在每個 IFSP 中，這些服務必須協調家庭的優先順 序、文化、時間表和生活型態，有些家庭的到宅服務可能會到小孩
照顧中心、雜貨店等比家庭更能支持需求的地點來服務。
(四) 彈性：兒童的狀態或成長變化、家庭的優先順序產生改變、生活的 改變，所以個案管理員必須彈性調整服務，避免讓服務成員僵化的 議程。個案管理員在服務開始時就必須先了解什麼事可能會發生、
什麼事可能會改變、什麼樣的支持對於家庭而言是有用的。
(五) 著重於兒童在服務與服務間參與和學習的發生：瞭解兒童學習是如 何、何時、在哪裡發生，因為不管是在學校、社區或許多規則、活 動、關係中都提供了兒童豐富、自然的學習機會，所以要著重於所 有時間發生的學習而非只有一個小時或到宅服務內的學習。增強家 庭對於兒童特殊需求的能力，可以藉由和家庭討論每天的日常工 作、活動和關係，來支持兒童完全地參與每天的經驗，並藉此設計 支持家庭生活的課程，在家中提供豐富的探索和互動環境。
(六) 提供家庭支持：有三個主要的支持方式，資訊的支持包含兒童情況 或殘疾、兒童的發展、資源等；物質的支持也就是提供家庭基礎需 求的滿足；情緒的支持可以降低壓力、促進父母親與兒童間的正向 互動，包含回應家庭的問題和考量、維持之間的正向關係、促進家 長間的聯繫等。
(七) 使用主要服務提供者模式：由一個專業提供家庭支持和服務，其他 的專業組成一個團隊在背後提供諮詢、指導和偶爾的參與。
(八) 從經驗中反省：反省可以激勵觀察、自我警覺和洞察力，幫助個案 管理員處理他們的壓力和持續學習如何更有效的達成目標。
上述的原則與策略，強調到宅服務應以單一窗口服務提供者的模式，
來建立與家長之間的關係、瞭解家庭的需求、尊重與支持家庭的選擇，且 提供豐富而彈性的學習機會、模式，在實施過程中常藉由反省來調整作法 及目標，讓以家庭為中心之服務內涵能更加落實於到宅服務中。
二、 以家庭為中心到宅服務之成效與優缺點 (一) 到宅服務成效
到宅服務對於多重問題的家庭而言是有效的，而且在供給危險家庭安 置的兒童福利服務選擇中是被高度重視的服務。研究顯示，到宅服務能提 升兒童的發展，減少行為問題(Butz, Lears, O'Neil, & Lukk, 2001)、提供較 多的安全依附關係(Heinicke, Fineman, Ponce, & Guthrie, 2001)。
王銀絲, 許雅惠, 劉蔚萍, 蘇斾玉, & 黃婉雯（2005）的研究發現：
接受到宅服務後(1)個案粗大動作、精細動作、認知、生活自理、語言溝 通及社會適應能力於服務前後有顯著進步；(2)家長對服務頻率、時數、
專業團隊及整體服務內容，均達 90%以上滿意度，並肯定到宅服務的成效；
(3)家長期望將來有較長的服務時間與期程；到宅頻率可調高；增加專業 團隊服務時間；家長參與或教導孩子技巧可被督促；(4)家長對早期介入 的認知、態度與行為均有改變。
而根據臺北市政府社會局早療中心（2004）報告，到宅服務方案的成 效有下列幾點：(1)家長教養技巧與知識的提升；(2)經由個別化的家庭計 畫使家庭的投入更顯著；(3)治療師進入家庭可依家長的執行能力與家庭 現有的資源提供適切可行的建議；(4)親職講座的舉辦能提供家長情緒的 支持及有關教養技巧的經驗分享（引自柯秋雪，2009）。
(二) 到宅服務優缺點
到宅服務有以下優點（王國羽， 1996; 柯平順、林敏慧、柯天路，
2004; 德蘭啟智中心，2003）：
1. 對家長而言，可省卻往返早療機構的交通接送時間。
2. 幼童因一對一介入，活動的銜接與流暢度高，幼童較少等待時間，因此 教學練習的次數較充分；對家長而言，可充分參與，促進習得教養技巧。
3. 幼童能在自然環境中學習，減少經過訓練的能力類化到其他環境的困 難。而早期療育工作人員可以較有機會調整孩子的環境，以便促進孩子
的成長。
4. 專業人員能與家長建立良好的關係，有助於幼童的發展。
5. 到宅服務模式著重於親子的互動，因此未來即使是介入結束，影響力依
5. 到宅服務模式著重於親子的互動，因此未來即使是介入結束，影響力依