早期療育機構人員對到宅服務成效評估指標看法之研究

全文

(1)國立臺中教育大學早期療育研究所碩士論文. 指導教授：傅秀媚博士. 早期療育機構人員對到宅服務成效評估指標看法之研究. 研究生：張貽慈撰. 中華民國一○○ 年七月.

(2) 謝辭從一年級開始熟悉陌生的環境、同學、老師，逐漸適應研究所生活，到二年級同學們一起互相督促完成論文，兩年很快的就過去了，寫謝辭的同時也就代表即將畢業、分離的時刻到來。慶幸自己當初選擇了中教大早療所，因此認識了一群良師益友，因為有你們，我在此學習、成長了許多，也因為有著你們，豐富了我的兩年研究生生活。首先要先感謝我的指導教授傅秀媚博士，謝謝老師讓我有機會可以參與所上承接的計畫，增加我的視野及經驗，以及老師在課業及論文上的指導，給予我明確的方向去修正與執行，因此可以順利的完成論文。也感謝我的口委林雅容博士、陳美智博士，在論文上給予我的指導與建議，讓我的論文可以修改的更加完善。也要感謝撥空接受訪談的六位機構人員，豐富的陳述相關內容，才使這本論文得以完成。當然也要謝謝在課業上給予許多指導的老師，包括林巾凱老師、郭煌宗醫師、王淑娟老師、吳佩芳老師，因為有你們的傾囊相授，讓我學識增長了不少。同時也感謝在早療所，替大家解決各種疑難雜症的滿助教，因為有你的存在，讓早療所變成一個溫暖、令人捨不得離開的好地方。感謝我的研究所同學，在不同的專業背景之下，給予彼此幫助與支持。組織規劃能力一流的雅茹、美術音樂才女芝婷、體貼善解人意的香慈、努力奮鬥不懈的淑慧以及菁菁、衝鋒陷陣進而先馳得點的裘莉馬麻、屢破紀錄的 PPT 高手張醫師、積極正向的繼邦老師、優秀開朗的社工士伶、經驗學識兼備的麗卿、認真進取的欣怡，因為有你們，在早療所的時光裡，讓我深刻的了解到專業團隊合作的重要性。最後要感謝我的爸爸、媽媽、哥哥，尊重我的選擇，給予我很大的支持與協助。每次回家後，就像是電池充完電以後的充滿活力，回到學校就可以繼續認真的讀書、寫論文。感謝所有給予我鼓勵與幫助的大家，祝福大家一切平安、順利張貽慈謹誌民國 100 年 7 月.

(3) 摘要本研究旨在瞭解早期療育機構人員對於到宅服務成效評估指標的相關看法，以及機構人員將到宅服務成效評估指標與家庭和兒童需求連結的執行情況，並探究到宅服務成效評估指標與機構人員對於到宅服務的期待與考量符合情形。針對六位機構人員進行深度訪談，彙整訪談資料加以分析討論後，發現結果如下：一、早期療育機構人員對於到宅服務成效評估指標的看法：指標為到宅服務執行提供明確方向，肯定倫理與契約的重要性、專業團隊進行評估及定期更新資源等，可以跳脫以往直接服務的模式；而機構人員也反應，像是療育資源的目標呈現、到宅服務人員在職訓練、專業團隊督導會議、服務次數及調查滿意度的時間等項目有執行上面的困難。二、早期療育機構人員將到宅服務成效評估指標與家庭和兒童需求連結的執行情況：執行服務的過程可以將家庭、兒童需求與指標做連結，但是會遇到經費影響服務次數、資格限制造成有到宅服務需求的個案及家庭，無法進入到宅服務。三、到宅服務成效評估指標與早期療育機構人員對到宅服務的期待與考量符合情形：兩者對於到宅服務的看法皆符合以家庭為中心式的服務理念。而機構人員對於指標的期待與考量是對於困難的回應，希望經費補助可以依家庭需要調整，並建議在指標內增加審核進入到宅服務的條件、結案標準及轉銜的準備等項目。最後，依據本研究結果，對相關單位、指標修訂及未來研究提出具體之建議。. 關鍵字：機構人員、到宅服務、成效評估指標. I.

(4) A Study on the Perceptions of the Staff in the Early Intervention Organizations toward Service-Effectiveness Standards for Home-Based Services Abstract The study aims to understand the perceptions of the staff in the early intervention organizations on service-effectiveness standards for home-based services, how the practices on the connection between the standards and the needs of children are conducted, and how the staff’ expectations and considerations are met. After interviewing six staff、collecting and analyzing data, the researcher has found: 1. The standards provides home-based services specific goals, emphasizes the importance between ethics and contracts, and urges professional teams to evaluate and update their resources regularly, outshining the mode of direct services. The staff also indicated the difficulties such as the goal-presentation, in-service training, supervision conferences, the times of services, and the time for the survey on satisfaction. 2. The services could link the family’s and children’s needs with the standards, but the financial support may affect the times of services and thus deter those in need from getting home-based services. 3. The professionals’ expectations and considerations both meet the goals of family-centered services. But they hope to adjust financial support according to the family background. It is also suggested that the qualifications for home-based services conditions, the standards for closing a case, and the preparation for transition services should be added into the standards.. II.

(5) Finally, the study offers suggestions for the revision of the standards and future research based on the results.. Key words: staff , home-based service, service-effectiveness standards for home-based services. III.

(6) 目錄中文摘要.................................................. I 英文摘要................................................. II 目錄..................................................... IV 表目錄................................................... VI 圖目錄.................................................. VII 第一章緒論 .............................................1 第一節研究背景與研究動機 ........................... 1 第二節研究目的 ..................................... 4 第三節名詞解釋 ..................................... 5 第二章文獻探討 .........................................7 第一節以家庭為中心之到宅服務....................... 7 第二節到宅服務成效評估指標之探討.................. 27 第三節早期療育資源使用現況 ........................ 35 第三章研究方法 ........................................ 41 第一節研究方法的選取 .............................. 41 第二節研究對象 .................................... 43 第三節研究工具 .................................... 44 第四節研究流程 .................................... 45 IV.

(7) 第五節資料蒐集與分析 .............................. 46 第六節研究的嚴謹性 ................................ 48 第七節研究者背景與研究倫理 ........................ 50 第四章研究結果與討論................................... 51 第一節早療機構人員對於到宅服務成效評估指標的看法.. 51 第二節早療機構人員將到宅服務成效評估指標與家庭和兒童需求連結的執行情況 ................................. 74 第三節到宅服務成效評估指標與早療機構人員對到宅服務的期待與考量的符合情形 ............................... 82 第五章. 結論與建議 ..................................... 93. 第一節. 結論 ....................................... 93. 第二節. 建議 ....................................... 98. 參考文獻 .............................................. 101 中文部分 .......................................... 101 英文部分 .......................................... 105 附錄 .................................................. 109 附錄一. 到宅服務成效評估指標..................... 109. 附錄二. 訪談大綱 ................................. 113. 附錄三. 訪談同意書 ............................... 114. V.

(8) 表目錄表 2-1 美國到宅方案之整理 ................................ 20 表 2-2 國外到宅相關研究之整理 ............................ 23 表 2-3 到宅服務成效評估指標內涵 .......................... 28 表 5-1 評估指標修改之建議 ................................ 97. VI.

(9) 圖目錄圖 3-1 研究流程圖 ........................................ 45. VII.

(10) 第一章緒論第一節研究背景與研究動機近年來早期療育介入模式強調自然環境（natural environment）及以家庭為中心式服務（family-centered service）。所謂自然環境，包括家中、社區、或學校，在自然環境中學習，孩子能對自然的提示做出反應(黃靄雯、謝中君、鄭素芳，2005）。以家庭為中心式服務其概念來自於家庭系統和生態的觀點，承認家庭在發展障礙幼兒的照顧和發展中的中心及主動角色，經由支持和強化家庭的能力以提升與促進兒童正面發展的結果，因此服務提供者的態度應包括提供家長參與決策、充分尊重家庭及支持家庭、考慮家庭成員心理社會需求、強調社區支持等（Dunst,2002；柯秋雪，2009；黃靄雯等， 2005）。家庭本位的服務（home-based service，國內常稱到宅服務）為早期療育實施的模式之一，內容著重於提供0-3歲幼兒居家之訓練活動、藉由親子互動及家庭共同參與的模式，促進兒童各方面的發展，使兒童能在家庭自然情境中學習，也讓照顧者能以家中的環境及物品促進嬰幼兒發展 (黃靄雯等， 2005），符合在自然環境中使用自然的提示誘發孩子做出反應的早期療育介入模式。到宅實施的目的在於協助發展遲緩及身心障礙兒童家庭，透過專業團隊人員早期介入，提供家庭成員居家簡易復建的技巧及教養方法，以提升家庭支持系統並建構社區化的照顧模式。藉由專業人員提供復健諮詢、特教、親職輔導等療育整合的服務，改善發展遲緩與身心障礙兒童生理及心理等發展問題，以達到協助兒童各項療育服務之目的(謝亞芳，2010），符合到宅以家庭為中心式服務，支持和強化家庭能力來促進兒童的發展，兼顧兒童及家庭需求。 1.

(11) 近年來，內政部兒童局開始重視家庭本位的早期療育服務，鼓勵各縣市實施到宅輔導，民國91年開始委託民間單位進行到宅服務，中華民國發展遲緩兒童基金會也邀請加州生命階段基金會（Life Steps Foundation）辦理到宅專業人員的培訓課程（黃靄雯等，2005）。民國93年12月8日內政部更進一步函頒「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」，提供款項推動早期療育的到宅服務。雖然國內目前政策開始重視與推動到宅服務，也了解以家庭為中心的主要概念下，到宅服務人員在早期療育服務中是服務的促進者與家庭的合作者；不過，國內經費不若美國充裕，城鄉的早期療育資源差異大，如何將有限的資源有效服務不同特殊需求的發展遲緩兒童及其家庭，仍有賴於中央的補助、地方政府縝密的規劃與專業人員有效的執行(柯秋雪，2008)。有鑑於此，內政部兒童局於民國 99 年推動「發展遲緩兒童到宅服務暨社區療育據點試辦計畫成效評估訪視」計畫，希望藉由此計畫瞭解各縣市到宅服務計畫之運作與內政部核定辦理之實施計畫是否相符、有無窒礙難行之處或哪些地方需要改進，進而訂定出適宜的到宅服務成效評估指標（附錄一）。由於指標可以分析不同時期事物的變化與品質的情形，且具有指引作用，透過指標便能提供社會現況與趨勢分析，作為計畫、決策和促進現況的參考(王于欣，2006），所以希望透過到宅服務成效評估指標的呈現，作為提升到宅服務品質之參考。發展到宅服務成效評估指標是藉由訪視中機構與委員的意見交流，整理相關資料後再由訪視委員共同制定出適宜的指標，由委員來評斷原本的訪視項目是否合適，再進一步修改成為指標項目。在此過程中，雖然有加入機構的意見作為指標訂定的參考，但是並沒有針對機構人員對指標項目的意見做相關的調查，而且指標的目的是用來檢視實務工作情形，第一線的實務工作人員之意見相當重要，若能了解實務工作人員對於指標項目的看法，適時的調整項目內容，指標項目將會更趨於完善，為本研究動機之 2.

(12) 一。早期療育之到宅服務又稱為家庭本位服務，強調滿足兒童與家庭的需求，機構人員的到宅服務需要貼近家庭的需求以及增加家庭成員的參與，落實以家庭為中心式的服務，因此到宅服務成效評估指標需符合家庭與兒童需求，為本研究動機之二。到宅服務成效評估指標乃是依內政部兒童局 98 年「發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫」而訂，而機構依照計畫內容執行到宅服務，兩者對於到宅服務的看法的異同，為本研究動機之三。. 3.

(13) 第二節研究目的基於探討指標是否可以為專業人員建立一套以家庭為中心的服務模式以及探討早療機構人員對於到宅服務評鑑指標之看法之動機，提出本研究的具體目的及問題：壹、研究目的一、瞭解早療機構人員對於到宅服務成效評估指標的相關看法。二、探究早療機構人員將到宅服務成效評估指標與家庭和兒童需求連結的執行情況。三、分析到宅服務成效評估指標與早療機構人員在到宅服務上的期待及考量的符合情形。貳、研究問題依據以上研究目的提出研究問題如下：一、早療機構人員對於到宅服務成效評估指標的看法為何？二、早療機構人員將到宅服務成效評估指標與家庭和兒童需求連結時是否能落實和執行？有無任何困難？三、早療機構人員對於到宅服務的期待與考量為何？是否與到宅服務成效評估指標的看法一致？透過上述研究目的與問題的釐清，研究者期待呈現機構人員對於到宅服務內容及到宅服務成效評估指標的意見，以及機構人員針對到宅服務成效評估指標與兒童與家庭需求連結的情況，進而提供早期療育機構人員在實施到宅服務以及未來修訂到宅服務成效評估指標提供參考，以期在未來的到宅服務成效評估指標中，可以更貼近機構人員與家庭之實際需求。. 4.

(14) 第三節名詞解釋壹、. 機構人員. 依據「兒童及少年福利機構設置標準」指出早期療育機構應置專任主管人員一人，綜理機構業務，並置社會工作人員、早期療育教保人員及早期療育助理教保人員、療育專業人員 (指特殊教育老師、職能治療師、物理治療師、心理師、語言治療人員、定向行動訓練人員、醫師及護理人員等）、行政人員或其他工作人員 (內政部， 2007）。而執行「發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫」，其成員應具備下列資格之一，並應報地方政府備查（內政部，2009b）： (一) 教授發展遲緩兒童早期療育課程之專家學者。 (二) 領有相關專業證照者(如醫師、特殊教育教師、社會工作師、心理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、聽語治療師)。 (三) 符合「兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法」之早期療育機構教保人員、社會工作人員資格並具有二年以上早期療育實務經驗者。 (四) 直轄市、縣（市）政府之早期療育通報或個案管理中心社會工作人員並具有二年以上早期療育實務經驗者。綜合以上標準與計畫，本研究所指之機構人員以目前實際承辦內政部兒童局「發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫」的機構中，實際參與之社工、教保人員或治療師並領有相關專業證照，而且從事到宅服務至少一年以上。貳、. 到宅服務早期療育到宅服務是以專業整合模式，實際到兒童家中提供療育評估. 及服務，並依據專業整合建議，設計居家療育計畫，並有計劃引導主要照顧者配合執行。服務對象應符合下列條件之一者為優先（內政部，2009b）： 5.

(15) 一、未入幼托園所會未到醫療院所、療育機構接受療育。二、主要照顧者因本身能力限制，致影響兒童療育。三、因經濟困窘、環境偏遠、交通不便、重大疾病或其他家庭因素，未能接受療育。四、其他經地方政府同意到宅或社區療育據點接受療育服務之個案。本研究所指之到宅服務乃依據內政部兒童局「發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫」內容整理如上述。參、. 成效評估指標指標（indicators）是「表示某種變數隨著時間或地區的不同，相對. 於基期的變化情形。它是一種統計的測量，能反映重要層面的主要現象，能對相對的層面加總或分化，以達到研究分析的目的」（張鈿富，1999）。具體而言，指標的產生是基於人們為瞭解事物現象或加以表達之需求而來，人們在日常所接觸事物中有許多極為複雜或不易表達，例如智力、創造力或經濟景氣等，難以經由直接觀察而能整體表達。故以一種合理實際的衡量方式將事物現象之特性以簡單的數據表示，即為指標（鄭燊隆， 2002）。成效評估指標是為了使管理者能夠檢視組織進行服務的狀況，即時提供管理者迅速、簡便之方法以取得有效的資訊。並將層級的內涵，再加以劃分為較具體可行的概念性指標及可測量指標，以作為解釋組織是否達到服務成效的依據（林嘉君，2004）。本研究所指的到宅服務成效評估指標為內政部兒童局於民國 99 年推動「發展遲緩兒童到宅服務暨社區療育據點試辦計畫成效評估訪視」計畫中所訂定之到宅服務成效評估指標，主要以能反映機構在到宅服務實施過程中的品質，並著重於描述和說明到宅服務所能依循的主要項目，亦即機構人員可以從指標中檢視到宅服務所應注意的項目與內涵。. 6.

(16) 第二章文獻探討本章文獻探討的內容，主要分為三個部份，首先第一節為探討「以家庭為中心之到宅服務」；第二節為「到宅服務成效評估指標之探討」；第三節為「早期療育資源使用現況」。. 第一節. 以家庭為中心之到宅服務. 家庭是個人最早接觸的生活環境，也是影響人格健全與能力發展的基礎；父母是兒童的第一個老師，父母的教養態度、管教方式，會深深影響子女的人格發展、學習、價值觀、生活適應、問題解決與創造力等問題（林世莉，2002）。而早期療育服務的對象為具有特殊需求的兒童及其家庭，其所要提供的醫療、教育、社會福利等專業整合的服務，皆是需透過家庭與專業團隊人員共同合作，才能達成早期療育服務的成效。因此，早期療育服務的重點除了在預防發展問題和增進兒童發展外，亦應強調家庭參與之重要性(余香靜，2010）。壹、. 以家庭為中心的概念以家庭為中心的服務其概念來自於家庭系統和生態的觀點，承認家庭. 在發展障礙幼兒的照顧和發展中的中心及主動角色，經由支持和強化家庭的能力以提升與促進兒童正面發展的結果，有三個重要的前提，分別為(1) 家長是最了解孩子的人，同時希望孩子得到最好的照顧；(2)每一個家庭都是不同的而且獨一無二；以及(3)有良好支持性的家庭及社區環境能使孩子發揮最好的功能。因此服務提供者的態度應包括提供家長參與決策、充分尊重家庭及支持家庭、考慮家庭成員心理社會需求、強調社區支持等（Dunst, 2002; 柯秋雪，2009; 黃靄雯等， 2005）。從早期療育的法規來看，美國在1986年公布的「全體殘障兒童修正案」（All Handicapped Children Act Amendments, PL99-457），強調早期療育服務的目的在於提昇家庭能力，以滿足家庭需求及發展遲緩兒童在發展上的 7.

(17) 特殊需求，並希望以家庭作為介入的單位和服務對象，從家庭角度出發，擬訂「個別化家庭服務計畫」，提供療育及其他相關服務。99-457公法推動了早期療育服務的核心由以兒童為中心轉變成以家庭為中心，強調透過家庭需求的滿足及功能的提昇，增進發展遲緩兒童之療育成效和使兒童能有更好的成長環境（Dunst,2000; 柯秋雪，2006）。回顧我國在各相關法案中也陸續提出家長或家庭參與在早期療育中的角色和重要性，包括「兒童及少年福利法」中指出，政府應對於需要早期療育服務之兒童的父母或監護人，提供所需要的服務和措施，並且父母和監護人也應配合政府對發展遲緩兒童所提供之各項特殊照顧；「身心障礙者保護法施行細則」及「特殊教育法」亦明列法規，強調了家長參與的權益。因此，隨著國際腳步與法令的推動，國內早期療育各相關單位與機構也莫不強調「以家庭為中心」的早期療育服務(余香靜，2010）。然而，要進一步的落實早期療育以家庭為中心的法律精神和目的，則必須依賴早期療育服務人員能確實瞭解以家庭為中心的價值理念、重要性和技巧(McBride & Brotherson, 1997)。學者McBride、Brotherson、 Joanning、Whiddon和Demmitt (1993)提出「以家庭為中心」有三個主要的價值觀點，可供早期療育服務人員參考：家庭為服務的焦點、支持和尊重家庭的決定、服務的介入以增強家庭功能為目的。在相關法令的推動下，以家庭為中心的早期療育服務包含以家庭整體為服務焦點、強調家庭參與、尊重與支持家庭的決定和想法，重視家庭的優勢與資源、與家庭成為夥伴關係等的價值觀念，逐漸形成早期療育服務的重要服務內涵和理念。貳、. 以家庭為中心之到宅服務早期療育之到宅服務又稱家庭本位服務，乃是由專業人員將服務帶到. 幼童家中，在孩子熟悉的自然環境中接受療育，把家長教育成為一位教導者（德蘭啟智中心，2003）。由受過專業訓練的諮商員、教保員、護士、 8.

(18) 治療師等人員，定期前往家中訪視或執行教學及療育活動，協助了解幼童的發展狀況與需要（王國羽，1996）。主要工作重點在於提供家長諮詢、親職教育、教養技巧的指導與示範，並學習如何觀察幼童的發展與行為，且協助家庭連結相關資源，及提供幼童的課程教學。其目的是希望透過到宅服務的支持與提升家長教養有發展遲緩幼童的知能（柯平順、林敏慧、柯天路，2004; 陳麗如， 2004）。一、以家庭為中心到宅服務之原則及策略在家庭裡的早期療育支持和服務對於孩子和他們的家庭有相當正向的影響，並結合了以家庭為中心、到宅研究、家庭支持、早期療育、兒童學習及發展等理論，歸納出以下幾點原則及策略（Edelman, 2004; 黃靄雯等，2005）： (一) 尊重家庭：接受家庭成員的選擇；父母親是服務的中心且為必要的參與者；父母親有權利和責任去為孩子做決定，個管員需提供資訊和經驗來支持他們的選擇；父母親瞭解孩子，因此個管員需要尊重家庭成員的觀察；每個家庭有不同的文化和價值觀，個管員必須尊重，特別是當個管員與家庭的文化和價值觀不同時；個管員對於家庭來說是客人的身分，需要當一個親切的訪客，配合家中的作息時間。 (二) 建立與父母親的關係：到宅是指和家庭在計畫、實踐、評估過程中都需要一起合作的服務，因此要把家庭成員當作一般人來對待而非病人，同時需要認識所有的家庭成員，家庭成員的支持可以給予實質上的幫助。個管員是在協調父母親與服務提供者間在到宅服務裡的目的、使用方法，因此建立彼此的關係是重要的。 (三) 個別化的服務和支持：到宅服務必須有個別化的優勢、個別需求和獨特的目標涵蓋在每個 IFSP 中，這些服務必須協調家庭的優先順序、文化、時間表和生活型態，有些家庭的到宅服務可能會到小孩 9.

(19) 照顧中心、雜貨店等比家庭更能支持需求的地點來服務。 (四) 彈性：兒童的狀態或成長變化、家庭的優先順序產生改變、生活的改變，所以個案管理員必須彈性調整服務，避免讓服務成員僵化的議程。個案管理員在服務開始時就必須先了解什麼事可能會發生、什麼事可能會改變、什麼樣的支持對於家庭而言是有用的。 (五) 著重於兒童在服務與服務間參與和學習的發生：瞭解兒童學習是如何、何時、在哪裡發生，因為不管是在學校、社區或許多規則、活動、關係中都提供了兒童豐富、自然的學習機會，所以要著重於所有時間發生的學習而非只有一個小時或到宅服務內的學習。增強家庭對於兒童特殊需求的能力，可以藉由和家庭討論每天的日常工作、活動和關係，來支持兒童完全地參與每天的經驗，並藉此設計支持家庭生活的課程，在家中提供豐富的探索和互動環境。 (六) 提供家庭支持：有三個主要的支持方式，資訊的支持包含兒童情況或殘疾、兒童的發展、資源等；物質的支持也就是提供家庭基礎需求的滿足；情緒的支持可以降低壓力、促進父母親與兒童間的正向互動，包含回應家庭的問題和考量、維持之間的正向關係、促進家長間的聯繫等。 (七) 使用主要服務提供者模式：由一個專業提供家庭支持和服務，其他的專業組成一個團隊在背後提供諮詢、指導和偶爾的參與。 (八) 從經驗中反省：反省可以激勵觀察、自我警覺和洞察力，幫助個案管理員處理他們的壓力和持續學習如何更有效的達成目標。上述的原則與策略，強調到宅服務應以單一窗口服務提供者的模式，來建立與家長之間的關係、瞭解家庭的需求、尊重與支持家庭的選擇，且提供豐富而彈性的學習機會、模式，在實施過程中常藉由反省來調整作法及目標，讓以家庭為中心之服務內涵能更加落實於到宅服務中。. 10.

(20) 二、以家庭為中心到宅服務之成效與優缺點 (一). 到宅服務成效到宅服務對於多重問題的家庭而言是有效的，而且在供給危險家庭安. 置的兒童福利服務選擇中是被高度重視的服務。研究顯示，到宅服務能提升兒童的發展，減少行為問題(Butz, Lears, O'Neil, & Lukk, 2001)、提供較多的安全依附關係(Heinicke, Fineman, Ponce, & Guthrie, 2001)。王銀絲, 許雅惠, 劉蔚萍, 蘇斾玉, & 黃婉雯（2005）的研究發現：接受到宅服務後(1)個案粗大動作、精細動作、認知、生活自理、語言溝通及社會適應能力於服務前後有顯著進步；(2)家長對服務頻率、時數、專業團隊及整體服務內容，均達 90%以上滿意度，並肯定到宅服務的成效； (3)家長期望將來有較長的服務時間與期程；到宅頻率可調高；增加專業團隊服務時間；家長參與或教導孩子技巧可被督促；(4)家長對早期介入的認知、態度與行為均有改變。而根據臺北市政府社會局早療中心（2004）報告，到宅服務方案的成效有下列幾點：(1)家長教養技巧與知識的提升；(2)經由個別化的家庭計畫使家庭的投入更顯著；(3)治療師進入家庭可依家長的執行能力與家庭現有的資源提供適切可行的建議；(4)親職講座的舉辦能提供家長情緒的支持及有關教養技巧的經驗分享（引自柯秋雪，2009）。 (二). 到宅服務優缺點到宅服務有以下優點（王國羽， 1996; 柯平順、林敏慧、柯天路，. 2004; 德蘭啟智中心，2003）： 1. 對家長而言，可省卻往返早療機構的交通接送時間。 2. 幼童因一對一介入，活動的銜接與流暢度高，幼童較少等待時間，因此教學練習的次數較充分；對家長而言，可充分參與，促進習得教養技巧。 3. 幼童能在自然環境中學習，減少經過訓練的能力類化到其他環境的困難。而早期療育工作人員可以較有機會調整孩子的環境，以便促進孩子 11.

(21) 的成長。 4. 專業人員能與家長建立良好的關係，有助於幼童的發展。 5. 到宅服務模式著重於親子的互動，因此未來即使是介入結束，影響力依舊可以延續下去。到宅服務實施上也有下列幾項不便之處： 1. 家長對於療育的價值觀、角色及療育過程與功能認知是否正確。 2. 家長參與度不高時，教保員擔負較多教導責任與壓力，且有違反在宅療育的關鍵理念。 3. 家長全天候照顧幼童，壓力頗大。 4. 療育在家庭環境中進行，不易排除其他干擾與監督實際訓練的進度。 5. 若幼童需要特殊儀器輔助其療育時，於在宅情境中，可能限於輔助儀器的類別較少或缺乏，比較不易進行（王銀絲，2007）。到宅服務的成效，整體而言是可以提升兒童發展以及改善家庭功能，但是在服務過程裡較為負向的家長參與度、價值觀、家庭環境都是會造成到宅服務實施上的困境，因此要如何因應與思考妥善處理的方式就是到宅服務人員在服務時需要審慎考慮的部分。三、影響以家庭為中心之到宅服務執行的因素雖然家庭本位有許多的優點，但是在執行的過程中，還是有許多因素是早期療育機構需要面對的及注意的部分。由於到宅服務大都由教保老師執行，因此王銀絲（2007）研究針對到宅教保員的服務困境從四個向度來說明： (一) 「課程與教學」向度：包括缺乏醫療照護專業能力、家庭環境中有教學干擾、需顧慮安全、交通花費時間長、機構教具不足、家中無教具或教材資源、缺乏復健資源。 (二) 「專業團隊合作」向度：包括評估時間不易配合、路程遠與治療師服務時間搭配難、治療師服務頻率太低、溝通機會太少、提供建議太慢、 12.

(22) 相關輔具缺乏、治療師專業術語艱澀、社工與教保員服務觀念不同。 (三) 「家長參與」向度：包括教保員需要運用增強或恐嚇促使家長配合、出席率低、需便當或紀念品或提供交通才出席、被動的家長居多、作業單回收率低，家長療育觀念弱且態度不積極、家長非常被動或依賴到宅服務為喘息機會。 (四) 「行政資源」向度：包括受限人力支援無法請假、不想寫心得導致參加意願低、因外出服務常會流失訊息、安全未被顧及、教具不足、交通往返時間多、有時孩子未依約在家、備課與做紀錄時間極少、可做輔導紀錄時間少、服務數量多、家長對老師、油費可核銷但車修理費用無法報銷、身負數個方案導致工時長、背負方案成效壓力甚大。依據內政部兒童局九十二年度推展發展遲緩兒童早期療育到宅服務方案實施計畫中，林惠芳、林幸君（2003）問卷調查到宅療育的情形；17 個縣市委託民間單位辦理，有1 個縣自辦到宅療育。其面臨的困境則是（引自王銀絲，2007）：（一）服務人力不足（二）服務對象限未領冊的幼童（三）服務標準無法確定（四）服務區域範圍過大，交通難以到達（五）服務難以延續且服務量無法擴大（六）委辦單位執行經費面臨壓力，自付費用高，影響家長使用療育意願（七）服務人員需兼行政與個管工作，工作量大（八）配套措施不足，如輔具供應不足德蘭啟智中心（2003）在八十四年開始提供到宅服務的早期療育，執行的過程中，在不同的階段也面臨了不同的挑戰，執行的方式與內涵也因而逐年調整，進一步的整理出實施到宅服務常見的挑戰有：（一）到宅服務模式的工作人員培育不易：由於家庭本位的服務精神之一 13.

(23) 是要讓家長可以在自己的家中，不受外界干擾地接受療育，所以相對的，早期療育工作人員能到宅實習的機會就比較受到限制。另外，因為家庭本位的服務需要工作人員往返孩子的家中，所以在交通的辛勞上也不是一般工作人員能適應的。這種服務還有其他非傳統療育的作法，對工作人員都是挑戰。（二）家長認為只有專業的「老師」或「治療師」才是孩子的老師：有的家長覺得教導孩子成長是「老師」的專業，所以在認知上的差距有礙家庭本位模式服務的進展。（三）對於學習場所的不認同：有些家長認為要學習，就要到「學校」，只有在學校才有充足的設備配合孩子學習的需求，所以不認為孩子應在家長學習或接受療育。（四）家中干擾的行為：有些家庭在接受療育時，無法全力配合，並有干擾療育的行為，使工作人員在進行療育時倍感艱辛。（五）教具管理不易：當早期療育工作人員到宅時，會同時將教具帶到孩子的家中，因此教具也是到宅服務的重要因素。然而，因為工作人員在往返孩子的家庭時，不同的家庭與需求有時有重複，有時也可能差異很大，而且工作人員留在中心的機會較少，所以在教具的整理與管理方面，會讓工作人員趕到比較力不從心。（六）安全的考量：大多數接受服務的家庭都是安全的。社工必須事先評估個案至家中或居家附近是否有潛在的危險，如有必要時，初次家訪應結伴同行。單獨進入個案家中的工作人員應該有足夠的安全感，不是在安全受威脅的情況下執行工作。另外，因為早期療育工作人員大部分的時間都在外奔走，所以在安全上需要特別留意。因此，安全的意識的培養也是工作人員在職進修的重點。（七）團隊整合不易：跨專業的服務在中心模式的整合已有相當的難度。若要不同的專業到個案的家中共同參與服務，在時間上與專業的默 14.

(24) 契上更要克服很多的困難。由上述文獻可知，早期療育之到宅服務是一個以家庭為中心的服務模式，家庭是服務的焦點，服務除了滿足孩子的個別需求，也應該對家庭的需求給予支持與提供資源，家庭的型態逐漸由被動的角色轉變為主動運用資源的角色，而這樣的角色轉變，則是需要早期療育服務人員與專業人員使用有效的介入策略，來協助家庭與家長。到宅服務是由專業人員將服務帶到幼童家中，因此專業人員需瞭解到宅服務的介入原則使之變成個別化服務的策略來提升家長教養的知能；到宅專業人員也需要考慮如何處理較為負向的家長參與度、價值觀、家庭環境以及專業間的團隊整合等影響因素，因此從專業人員角度來看到宅服務評鑑指標是否可以作為到宅服務介入之參考。參、. 到宅相關國內外文獻在預防與早期介入政策的推動之下，美國到宅服務深受重視，到宅服. 務方案也有多元的發展。在家中協助與支持家庭之觀念已在國際間盛行，對於到宅服務也有越來越多的研究（Wasik & Bryant, 2001）。以下就美國到宅方案及國內外到宅相關研究作介紹：一、. 美國到宅方案美國到宅方案在 1980 年代逐漸增加，有些方案擴展至全國，預防和. 介入的方案傳遞在衛生、教育和社會服務之中。Wasik 和 Bryant(2001)提出到宅服務方案對象的多元性，可分為下列三種型態（引自柯秋雪， 2008）：（一）聯邦方案 1. 啟蒙方案（Head Start Program）與早期啟蒙方案（Early Head Start Program）. 15.

(25) 曹純瓊（2006）指出啟蒙方案所設立的理論假設是基於推論貧窮兒童因較差的營養條件、缺乏刺激與教育機會，使他們成為智能發展遲緩的高危險群，因此 1965 年起，聯邦政府資助啟蒙教育方案，針對 3 歲以上學齡前貧困幼兒及其家庭，結合教育、社工、衛生營養等專業，提供免費的整體性服務。目前啟蒙方案服務對象以擴展至 8 歲兒童，而察覺對幼兒的廣泛性、密集與持續長久服務的重要性，則開始了早期啟蒙方案的推展，此方案乃是回應 1994 年啟蒙方案再授權的決議，訂定 1995 年聯邦政府應撥冗百分之三專款補助懷孕婦女與低收入嬰幼兒（0-3 歲）家庭，其中至少百分之十的名額應保留給身心障礙兒童，希望在兒童發展、家庭發展、人員發展、社區發展達到成效。若聚焦在學齡前兒童，啟蒙方案是美國第一個也是最著名的以家庭為本為的聯邦資助方案，哲學觀則是基於家長參與及建立到宅服務人員與家庭正向的人際關係（柯秋雪，2008）。研究結果顯示：幼兒在認知、語言、社會情緒等的發展，以及幼兒父母在教養行為、家庭環境與嬰幼兒相關發展知識上，都有顯著的進步。（二）國家方案 1. 美國健康家庭方案（Healthy Families America ,HFA）美國健康家庭方案（HFA）為針對面臨多重挑戰之家庭提供志願性的到宅服務（如單親家庭、收入低、有物質濫用問題、物質濫用的受害者或家庭暴力等），使他們的需要被支持，以便能更好地照顧自己的孩子。該方案於 1992 年由美國防止虐待兒童與麥當勞叔叔之家慈善基金會合作，目的是促進積極育兒，提高兒童健康與發展和防止兒童虐待和忽視。美國健康家庭方案是針對參與的家庭提供長期（即三至五年）且集中的服務（即每星期至少一次）的服務，並使用明確界定的標準來增加或減少的服務頻率。在服務過程中，專業人員需尊重文化差異性，且服務內容反映服務人口群之多元文化特質。在此方案中，每一個家庭均配置一位醫療服務提供者，以保證能根據家庭的需要提供最佳的健康和發展（例如 16.

(26) 及時的免疫接種，以及幼兒等）；同時專業人員也應適時的連結相關服務或資源，例如：入學準備方案、兒童保健、就業培訓計劃、藥物濫用治療方案等。此方案控管專業人員之服務個案量，以保證每個家庭有足夠的訪視時間，以滿足他們獨特的和不同的需求，並規劃未來的活動。據此，明確的服務成效有：降低兒童虐待、促使家長更多地利用產前保健、減少早產及嬰兒體重不足的情況、改善親子互動、減少依賴福利…等，同時在父母增加使用初級保健醫療服務的情況下，嬰幼兒的免疫力有所提升（Healthy Families America, 2010; 柯秋雪，2008）。 2. 家長為老師方案（Parents as Teachers Program, PAT）家長為老師方案（Parents as Teachers Program, PAT）開始於 1981 年在密蘇里州針對首次擁有新生兒的父母作一個試驗計畫，資金來自於密蘇里州部門的基本和中等教育單位及丹福斯基金會。PAT 服務家庭的時間，從孕期開始直到孩子進了幼兒園(三歲)，使用尊重多樣性的家庭生活方式和撫養孩子的做法，幫助父母成為精明的觀察家來觀察孩子，增加父母教養技能、孩子發展的知識和信任的情感；藉由孩子的發展、神經科學基礎課程，致力於推動每個孩子的最佳發展和入學準備；方案連接了家庭所需要的資源，並採取了積極的角色，在社區裡和其他機構、組織建立長期合作關係來提供服務給家庭。服務成效：增加家長了解幼兒發展和改善養育子女的做法，且家長會更融入孩子的學校生活，參與更多孩子在語言和促進識字行為的學習；提供早期發現發育遲緩和健康問題；防止兒童虐待和忽視；增加兒童的入學準備和成功的學校生活（Parents as Teachers, 2010; 柯秋雪， 2008）。 3. 家庭維繫服務（Family Preservation Services）家庭維繫服務起源於 1980 年代的美國，希望透過協助兒童的原生家庭，來避免兒童的家外安置。強調對家庭的長期介入，目標在於改善家庭， 17.

(27) 提升雙親和兒童的功能，提供家庭支持性的協助，維繫家庭的完整性。主要的理念是基於兒童應成長於原生家庭為宜，另外是對過度依賴寄養照顧服務，成本過高且效果不彰的一種調整，使家庭維繫服務成為一種選擇。服務領受資格為貧窮、兒童受到虐待或忽視;與被疏忽、高壓力、染藥癮、酒癮的高風險家庭或家中有一個以上的兒童被家外安置的危機家庭。以到宅服務模式、以家庭為中心的家庭建構模式，提供四到六週短期、密集式的服務，內容包括資源、具體訓練、以及有關兒童安全生活在家中的諮商等。1997 年改名為促進強化與穩定家庭（Promoting Strong and Stable Families），內容包括收養與安全家庭法案（the Adoption and Safe Families Act）。強調針對特定兒童，提供短時間的家庭重整服務(Family Preservation Services, 2010) 。 4.. 學齡前兒童的家庭指導課程（Home Preschool. Instruction. Program. for. Youngsters , HIPPY）. HIPPY 是由阿維馬·藍巴(Avima Lombard)教授所設計的。最初它是為近 20 萬名從非洲和亞洲移民至以色列的難民所設計的教育輔助方案。這是一群可憐且貧窮的人，由於父母親總是忙於生計，因此孩子們就經常被忽視。像 PAT 課程一樣，HIPPY 的訓練課程也是直接在家中進行，服務領受資格為 3-5 歲學齡前的幼兒及其家庭，唯一的差別是，家中有 4-5 歲孩子的家庭也包括在計畫內，目的在於增加弱勢兒童在學校與最終未來生活的成就感。HIPPY 為以到宅服務模式，為家長及小孩設計的課程，包含每年 30 個禮拜的活動(每週 5 天，每天 15 分鐘)。計畫中的母親們每兩周受到一次訪問，每隔一周參加一次與其他母親們的集會，讓家長以小組方式進行角色扮演的課程，建立彼此的關係，並在社區分享其所得到的資訊且擴展其知識；由輔助的專職人員和家長來計畫，且專職人員進入社區教家長如何使用結構化的教育材料。結果非常良好—在阿肯色，不僅孩子們從計畫中獲益，也使父母們的閱讀與書寫能力獲得了提高。（Home Instruction 18.

(28) for Parents of Preschool Youngsters,2010；林麗寬譯，1997）。（三）研究焦點方案： 1.. 嬰兒健康與發展方案（The Infant Health and Development Program； IHDP）此方案是針對體重過輕的早產兒設計，時間為期三年，方案內容包括. 出生第一年內，以家庭本位模式服務為主，每週進行到宅服務，到宅服務著重於提供幼兒個別需求而設計的學習活動，以及協助父母處理所發現的問題。在幼兒 2-3 歲時，到宅服務延長為每兩周一次，同時對幼兒提供密集中心本位課程，課程活動目的在促進幼兒的智能與社會競爭力，研究結果顯示，接受 IHDP 之幼兒有較高的認知分數（柯秋雪，2008; 曹純瓊， 2006）。 2. 安全照顧方案（Project Safe Care）此一方案為 Lutzker 和其同事針對受虐或受忽視的兒童所發展的個別化取向治療，根據發展生態學的模式，強調兒童受虐發生在社會的脈絡之中，因此安全照顧方案的焦點集中在三方面，包含家庭安全、嬰幼兒健康照顧、關係和激勵。該計劃的對象是低收入家庭、多元文化下有 0-5 歲小孩的單親家庭，在一個家庭中的自然環境提供一對一服務。項目包括培訓安全的護理技能、提供家長對孩子的行為管理技巧、使用計劃的活動訓練，家居安全培訓，兒童保健和教學技能，以防止兒童虐待（Council for Children & Families Washington, 2008；柯秋雪，2008）。藉由瞭解美國到宅服務方案的推廣方式，希冀提供我國發展遲緩兒童到宅服務未來發展方向的參考依據，以下就方案的型態、名稱、領受資格、模式、內涵與成效整理成表2-1：. 19.

(29) 表 2-1 美國到宅方案之整理型方案名稱態聯啟蒙方案邦（Head Start 方 Program）案早期啟蒙方案（Early Head Start Program）國家方案. 服務領受資格針對 3 歲以上學齡前貧困幼兒及其家庭懷孕婦女與低收入嬰幼兒（0-3 歲）家庭. 美國健康家庭方案（Healthy Families America, HFA）. 面臨多重挑戰之家庭提供志願性的到宅服務（如單親家庭、收入低、有物質濫用問題、物質濫用的受害者或家庭暴力等）家長為教師從孕期開始方案（Parents 直到孩子進 as Teachers 了幼兒園(三 Program, 歲) PAT）. 家庭維繫服務 (Family Preservation Services). 貧窮、兒童受到虐待或忽視;與被疏忽、高壓力、染藥癮、酒癮的高風險家庭、家中有一個以上的兒童被家外安置的危機家庭. 服務模服務內涵服務成效式到宅（家 • 結合教育、社 • 幼兒在認知、庭本位）工、衛生營養等語言、社會情與中心專業，提供免費緒等的發展本位模的整體性服務 • 幼兒父母在教式 • 四個領域的發展養行為、家庭面向：兒童發環境與嬰幼兒展、家庭發展、相關發展知識人員發展、社區發展到宅 • 提供長期且集中 • 降低兒童虐待的服務 • 利用產前保 • 理解、承認和尊健，降低早產重文化差異及低體重兒改 • 支持父母建立良善親子互動減好的親子互動與少依賴福利增兒童發展加使用初級保 • 連結有一位醫療健醫療服務提提供者，並提供高免疫率有限的個案量到宅 • 增加父母教養技 • 增加家長了解能、孩子發展的幼兒發展和改知識和信任的情善養育子女的感推動孩子的最做法佳發展和入學準 • 早期發現發育備連接家庭所需遲緩和健康問資源題 • 防止兒童虐待和忽視 • 增加兒童的入學準備和成功的學校生活到宅(家 • 輔導（教育，職 • 避免不必要的庭本業，家庭規劃）家外安置位)、 • 醫療、心理評估 • 採取 24 小時以家庭與治療密集的服務與為中 • 技能培養，兒童支持，以利家心、保健，倡導支持庭恢復適當的家庭建和服務功能，並幫助構模式 • 給予家庭協助和家庭重整支持 • 援助財務資金或其他金融資源提供給當地部門 • 日托及喘息服務 • 連接正式和非正式的支持系統和資源. 20.

(30) 表 2-1 美國到宅方案之整理（續）型方案名稱服務領受資服務模服務內涵態格式國學齡前兒童 3-5 歲學齡前到宅(家 • 以家庭為基礎的家的家庭指導的幼兒及其庭本位) 教育計劃方課程家庭 • 授權父母首先教案 (Home 育他們的 3、4 或 Instruction 5 歲的孩子並培 Program for 養他們成功進入 Preschool 幼托園所 Youngsters, • 由專業輔助人員 HIPPY) 幫助父母如何在家教育自己的小孩研究焦點方案. 嬰兒健康與發展方案（The Infant Health and Development Program； IHDP）安全照顧方案（Project Safe Care）. 體重過輕的早產兒. 到宅及中心本位課程. 低收入家庭或單親家庭裡受虐或受忽視的 0-5 歲兒童. 到宅. • 提供幼兒個別需求而設計的學習活動，以及協助父母處理所發現的問題 • 促進幼兒的智能與社會競爭力 • 培訓安全的護理技能 • 提供家長對孩子的行為管理技巧 • 使用計劃的活動訓練 • 家居安全培訓 • 兒童保健和教學技能. 服務成效 • 增加家長了解幼兒發展和改善養育子女的做法 • 早期發現發育遲緩和健康問題 • 防止兒童虐待和忽視 • 增加兒童的入學準備和成功的學校生活正面的影響兒童認知與動作發展. 家庭安全、嬰幼兒健康照顧、關係和激勵防止兒童虐待. 資料來源：研究者自行整理總結以上方案，美國的到宅服務方案重視服務的預防與早期介入功能，服務的對象聚焦在學齡前的兒童及其家庭，不僅針對發展遲緩兒童、體重過輕的早產兒、貧窮、受虐或受忽視兒童，也包含家長，如懷孕婦女、低收入嬰幼兒家庭、新手父母與高風險的家庭。服務的模式包含到宅以及中心本位模式，兩者並不互相排斥。服務的內涵不僅針對發展遲緩兒童的早期療育與治療提供整體性的服務，也包含高風險家庭的早期治療與新手父母早期照顧及預防虐待兒童的策略，成效除促進兒童生長與發展外，尤其強調和家長與家庭的合作關係，增進家長的心理健康、教養知能與親子互動的技巧，以及連結正式和非正式的支持系統和資源。 21.

(31) 二、. 國內外到宅相關研究. 國外的到宅服務方案整合醫療、教育、社會福利的資源，結合預防與早期介入的政策，從兒童及其家庭的特殊需求出發服務高危險群嬰幼兒及其家庭、高風險家庭，連結預防與介入政策，並有相關的實證性研究作為後續發展的基石（柯秋雪，2008）。而國內的民間單位實施到宅服務已有一段時間，目前陸陸續續有相關的早期療育到宅服務研究與報告，然而少有相關的實徵性研究探究早期療育服務實施的情況（柯秋雪，2009）。 McBride & Peterson (1997)、 Rosenberg, Robinson &Fryer(2002)及 Brady, Peters, &Venuto (2004)的研究顯示，到宅服務的內容以孩子的技能和提供直接教學為主；家長可以從中學習了解孩子的需要，提昇家長的自我效能感；當專業人士稱讚並接受家庭的觀念時，家庭參與的互動會更多。Edelman(2004)、Sweet &Appelbaum (2004)給予到宅服務的建議，認為到宅必須要是一個尊重家庭個別化的長時間持續服務，並且應給予專業人員持續的培訓和支持，才能使到宅服務成為良好的發展計畫。郭煌宗（2002）針對胎兒酒精症候群及胎兒酒精效應兒童的到宅服務研究，發現兒童在日常生活、大肌肉動作及認知學業上都有顯著的進步。王銀絲（2007）、柯秋雪（2009）從實務層面的探討，瞭解到宅服務實施的現況和面臨的問題，提供相關單位作為服務規劃與執行之參考。茲以表2-2呈現上述國內外到宅相關研究：. 22.

(32) 表 2-2 國外到宅相關研究之整理研究者 McBride & Peterson (1997). 研究題目 Home-Based Early Intervention with Families of Children with Disabilities:Who Is Doing What?. 研究對象 15 個家庭介入者，以及參與到宅服務方案的 28 個家庭和 28 個小孩. Rosenberg, Robinson &Fryer (2002). Evaluation of paraprofessional home visiting services for children with special needs and their families. 88 個到宅服務家庭與 71 個使用其他服務之家庭. Edelman (2004). Principles & Strategies for Family-Centered Home-Based Services.. 到宅研究、家庭支持、早期療育、兒童學習和發展、專業協會建議、IDEA 的指導方針和兒童學習和發展理論. 23. 結果觀察的資料呈現到宅服務最常見的實施模式： 1. 夥伴間的互動，以家庭介入者與小孩的互動最多。 2. 到宅服務的內容：以孩子的技能發展為主，占了 89.06%。 3. 家庭介入者的角色則以直接教學為主(49.74%)，其次則為提供或回應資訊(23.98%)。 1. 家長對於參與介入的評價：到宅服務家庭可以從學習中幫助他們更加了解孩子需要。 2. 服務對母親影響：無論是干預組或對照組家庭在就業狀況量表、醫療狀況量表，皆有顯著的進步。 3. 服務對孩子的影響：在兒科護理方面、家外安置方面以及使用早期療育服務方面，兩組皆沒有明顯的差異情況。 1. 尊重家庭。 2. 個別化服務和支持。 3. 需具有彈性。 4. 著眼到宅服務中間發生的於兒童的參與和學習。 5. 提供家庭支持包含物質上的支持。 6. 使用一個主要服務者的模式。 7. 反思所遇到的經驗。.

(33) 表 2-2 國外到宅相關研究之整理（續）研究者 Sweet & Appelbaum (2004). 研究題目 Is Home Visiting an Effective Strategy ？A Meta‐Analytic Review of Home Visiting Programs for Families With Young Children. Brady, Peters, & Venuto (2004). Types and Patterns of Professional-Fa mily Talk in Home-Based Early Intervention. 郭煌宗（2002）. 東臺灣胎兒酒精症候群及胎兒酒精效應兒童到宅早期介入成效之評估. 研究對象結果 60 個到宅方 60 個方案包含以下特色案 1. 首要的目標在於家長的教育（提升家長的教養技巧、行為和態度等）以及兒童的發展。 2. 方案的對象大多為家庭環境風險高，例如低收入家庭、兒童虐待或忽視風險家庭。 3. 方案提供給父母的服務大部分為親職教育、家庭社會支持、家長諮詢，同時也針對兒童發展方面提供資訊、促進孩子與父母一起活動。 4. 服務對象大部分為出生到 3 歲的小孩。 5. 53.3%的方案至少要實施 12-24 個月甚至到 36 個月。 6. 75%的方案使用接受過正式訓練或到宅職前訓練的專業人員。 15 個發展遲 1. 談話的數量和型式：專業人士在整緩兒童家庭個到宅服務的時間中有 50％的談和他們的各話，其中約 23％的談話是針對家自的早期療庭，其餘 27％的重心放在孩子。育介入者 2. 專業和家庭談話之間的關係：當專業人士使用更多的間接言語表達，尤其是當他們稱讚，鼓勵，並接受家庭的觀念，家庭為更多地參與互動。 3. 專業開啟對話的模式：從專業的讚美與鼓勵中，家庭開始出現和建構口語行為；從家庭本身的建構中，更進一步的開啟和建構口語行為；接受專業意見後，家庭出現和建構口語行為。 5 位胎兒酒 1. 早期介入對於促進這些孩子的智精症候群能是較有限的。（FAS）和 1 2. 2-3 歲程度之日常生活、大肌肉動位胎兒酒精作和認知與學業等三項介入前後效應（FAE）之差異，皆達統計上的顯著性。的 6 歲以下 3. 除智能商數以外，都有質的進步成之小朋友效，這些成效可以由案例的閱讀中得到應證。. 24.

(34) 表 2-2 國外到宅相關研究之整理研究者研究題目研究對象王銀絲早期療育依據內政部（2004）（2007）機構日托出版之《臺閩地區身與到宅教心障礙福利服務機保人員服構資源手冊》與身心務困境障礙者服務資訊網站之早療服務相關機構找出 70 家為本研究之研究母群，每機構中四位教保員為研究對象。. 柯秋雪早期療育（2009）到宅服務實施之研究─以臺北縣為例. 結果到宅教保員服務之困境 1. 「教學與課程」向度的困境：家庭環境中有教學干擾、需顧慮安全、交通花費時間長、機構教具不足，家中無教具或教材資源、缺乏復健資源。 2. 「專業團隊合作」向度的困境：評估時間不易配合、路程遠與治療師服務時間搭配難、治療師服務頻率太低、包括溝通機會太少、提供建議太慢、相關輔具缺乏、治療師專業術語艱澀、社工與教保員服務觀念不同。 3. 「家長參與」向度的困境：教保員需要運用增強或恐嚇促使家長配合、出席率低、需便當或紀念品或提供交通才出席、被動的家長居多、作業單回收率低，家長療育觀念弱且態度不積極、家長非常被動或依賴到宅服務為喘息機會。 4. 「行政資源」向度理的困境：受限人力支援無法請假、不想寫心得導致參加意願低、因外出服務常會流失訊息、安全未被顧及、教具不足、交通往返時間多、有時孩子未依約在家、備課與做紀錄時間極少、可做輔導紀錄時間少、服務數量多、家長對老師、油費可核銷但車修理費用無法報銷、身負數個方案導致工時長、背負方案成效壓力甚大。臺北縣接受早期療從早期療育到宅服務的政策規劃與發育到宅服務發展遲展方向；到宅的專業服務方式與團隊合緩兒童之家長 4 人；作；到宅服務的效益；到宅人員和家長臺北縣早期療育到的關係與合作的重要性；到宅服務面臨宅人員 5 人；臺北縣的困境五個面向說明臺北縣早期療育社會局人員 5 人。到宅服務實施的情況。. 資料來源：研究者自行整理. 25.

(35) 綜合上述文獻，到宅在服務策略執行方面，應配合家中作息及環境，使用專業服務與團隊合作方式提供孩子豐富探索的機會，並與家長建立良好的關係和合作，到宅服務的目標不僅在於兒童的發展，也強調於提升家長的教養技巧、行為和態度，而且應該是持續且長時間的介入。在服務成效方面，服務前後孩子在日常生活、大肌肉動作與認知上都有顯著的進步；專業人員的建議及情緒支持，使得家長對早期介入的認知、態度與行為均有改變，到宅服務除了促進孩子的發展和行為，同時也促進低風險家庭之家長的自我效能感。服務實施尚待努力的部分包括專業人員的知能、專業團隊的合作、家長和到宅人員之間的互動，以及尚缺乏一個系統性的到宅服務制度可以供相關單位作為規劃和執行的參考。. 26.

(36) 第二節壹、. 到宅服務成效評估指標之探討. 服務成效評估. 本研究採品質評估之概況討論發展遲緩兒童到宅服務之成效評估指標。有鑑於品質評估不易量化，且帶有主觀成分因素，故為達到評估的有效性及可靠性，採用現階段廣為使用之 Donabedian 模式。Donabedian 的品質定義及量測模式中建議運用三個層面，結構層面(structure)、過程層面 (Process)、結果層面(outcome)，來監測醫療品質（張朝凱，2005）。需說明的是，此模式多使用於醫療服務的品質評估，而到宅服務屬於療育，也和醫療服務相關，為了周全的討論發展遲緩兒童到宅服務成效，故以此模式來檢視服務成效評估內容，Donabedian 模式之三層面內容為：一、結構層面(structure) 在醫療服務的品質評估中，結構是指「醫療提供者、醫療提供者掌握的工具及資源、以及醫療提供者的工作場所和設施呈現出來的相對穩定性」。結構標準(Structural Criteria)和資源輸入有關，包括：設施、設備、人員素質、人員資格、計劃、及行政組織等等(Guralnik et al., 1991；McElroy &Herbelin,1989)。結構基準(Structural Measures) 反映出醫療機構提供一般醫療水準的能力(Williams&Torrens,1993)。換句話說，在「穩固的結構能讓醫療專業人員建立良好流程，進而產生良好的結果」的假設下，結構間接提供了一個衡量醫療品質的基準。健全的服務結構才能建立良好的流程（過程層面），進而得到良好的結果與成效。二、過程層面(Process) 過程層面係指專業人員在執行評估時的方法是否完整、安全，包括正確的診斷和檢驗、候診時間及醫療服務的人際互動與同儕審查等，其目的在於控制成本和確保品質。流程對結果有著直接的影響，必須結構和流程都達到一定的水準，才能獲得良好的結果。流程設立是否適切會直接影響 27.

(37) 到結果層面，若要達到良好的結果，結構層面與過程層面則必須要達到一定的水準。三、結果層面(outcome) 結果層面係指個案接受評估服務後其行為改變及成效，包含健康情況的進展、復原狀況、改善情形、認知、技能的增進、滿意度等（蘇喜、陳端容、薛亞聖、鍾國彪，2007）。結果是指結構及流程共同產生的效果或最後成效，通常被認為是衡量醫療體制有效性的基準 (McGlynn &Brook,1996)。結構、過程、結果層面三者息息相關，而且互相影響，形成一個階層架構。在此階層中，結構為服務品質的基礎，基礎必須要穩固才能將過程層面建立好；結構層面直接影響到過程層面，又間接影響到結果層面（張朝凱，2005）。內政部兒童局（2010）依 Donabedian 模式中的建議，將評估指標分為結構、過程、結果等三個層面，並將發展遲緩兒童到宅服務成效評估之指標，匯整為 3 個評估向度如表 2-3。表 2-3 到宅服務成效評估指標內涵評估面向 1.行政運作與組織支持. 評估指標評估指標內容指標內涵 1-1.訂定 1-1-1.針對到宅服務訂有工作年度計畫及目標且與單位結構年度計畫服務宗旨相符合及目標 1-1-2.年度計畫及目標應包含：結構 (1)使用療育資源 (2)提升親職教養能力及家庭使用資源之能力 (3)提升兒童之五大能力（語言、認知、動作、社會情緒、生活自理） (4)確認兒童及家庭對環境之心理安全面向 (5)滿足家庭及兒童需求 1-2.遵守 1-2-1.訂定早療服務專業倫理基本原則結構專業倫理 1-2-2.服務人員對於專業倫理的實踐情況結構守則. 28.

(38) 表 2-3 到宅服務成效評估指標內涵（續）評估面向評估指標評估指標內容指標內涵 1.行政運 1-3.簽訂 1-3-1.與委託人簽訂服務契約、協議書或服務同意書結構作與組織服務契約 1-3-2.契約/協議書內容保障服務對象及服務提供機構之結構支持權益 1-4.參與 1-4-1.到宅服務人員之在職訓練每年至少二十小時，訓練結構到宅服務內容採理論及實務並重原則，且符合到宅服務需求之相關在 1-4-2.有參與訓練之記錄結構職訓練 1-5.經費 1-5-1.經費核銷應依規定辦理並按期核銷過程核銷 1-5-2.經費執行率符合計畫期程過程 1-6.人力 1-6-1.到宅服務人員依計劃報經地方政府備查配置與專 1-6-2.到宅人員之專業資格取得業資格 1-6-3.當年度到宅服務人員替換率低. 結構結構. 1-6-4.具有穩定足以執行服務之到宅服務人員數量 2.專業服 2-1 建立 2-1-1 設有專業督導機制，並定期召開督導會議務運作與專業團隊 2-1-2 定期召開專業團隊會議或工作會議，會議內容應包成效合作機制含專業服務討論及服務人員情緒支持等面向 2-1-3 專業人員確實執行服務，並留有記錄. 結構過程過程. 2-2.進行 2-2-1.評估紀錄應包含評估工具、結果與建議幼兒與家 2-2-2.評估內容應包含幼兒發展、家庭需求、優勢與家庭庭評估生態 2-2-3.有針對家庭及社區環境的空間規劃及安全性進行評估且評估結果應與服務計畫相結合；家庭及社區環境之評估應包含：(1)文化刺激(2)學習環境 (3)家庭環境安全檢核. 過程. 2-2-4.視需要邀請不同領域專業人員參與評估 2-3.訂定 2-3-1.個別化服務計畫應回應到宅服務內容（目標、策個別化服略、期程）務計畫 2-3-2. 個別化服務計畫之擬定應有相關專業領域人員及家長共同參與 2-3-3.專業團隊視幼兒與家庭需求提供必要的多元化服務 2-3-4.服務的次數應配合個案與家庭需求而定. 過程過程. 29. 結構. 過程. 過程過程. 過程過程過程.

(39) 表 2-3 到宅服務成效評估指標內涵（續）評估面向評估指標. 評估指標內容. 指標內涵. 2.專業服 2-4.執行 2-4-1.服務應涵蓋專業人員與家長的互動並記錄於服務務運作與個別化服記錄表中成效務計畫 2-4-2.家庭與專業團隊應視需要調整 ISP 內容 2-4-3.確認家長執行情形和追蹤幼兒表現 2-4-4.定期更新及確認家庭所需之資源 2-4-5.視幼兒與家庭需要提供轉介服務 2-5.評估 2-5-1.定期（每半年至少一次）調查家長的滿意度個別化服 2-5-2.服務提供後能調查家長/家屬的滿意度(採問卷或務計畫成訪談均可) 效 2-5-3.能詳細分析調查結果，並提出改善策略以回應需求 2-5-4.設置申訴管道並提供緊急危機處理以回應需求 3.創新與 3-1.提供 3-1-1.服務策略與創新特色困難創新作為 3-2.執行 3-2-1.服務困難、解決策略或不易克服的原因困難資料來源：內政部兒童局（2010）. 貳、. 到宅服務成效評估指標探討依據內政部兒童局民國 99 年「發展遲緩兒童到宅服務暨社區療育據. 點試辦計畫成效評估訪視」計畫訂定之成效評估指標，此評估指標經由兩回合的德懷術專家問卷調查以及兩次的焦點團體討論，由十七位專家學者達成共識，將指標分成行政運作與組織支持、專業服務運作與成效以及創新與困難三大面向，以下就三大面向指標來探討：一、. 行政運作與組織支持. 1. 訂定年度計畫及目標：針對早期療育訂有工作年度計畫及目標，年度計畫及目標與中長程計畫相配合（內政部兒童局，2010b）。郭芳君（2010）幼安教養院指出到宅服務方案目標為(1)依據個案療育評估之建議，透過個案服務模式，連結相關資源，以滿足個案長期療育的需. 30. 過程過程結果過程過程結果結果結果結果結果結果.

(40) 求。(2)以專業整合模式，提供家長適合個案居家療育策略，促進家長對早期療育的認識與接受。(3)提供主要照顧者居家輔具之建議與簡易復健訓練，培養發展遲緩兒童生活自理能力。(4)提供各項服務資訊，指導家長運用資源方法，提升家長自行運用資源能力，促進兒童健全發展。(5)落實家庭支持系統，提升家庭功能，建構社區照顧模式。年度計畫及目標與單位服務宗旨是相符合的。 2. 遵守專業倫理守則：任何一門專業都要有其專業的倫理規範，專業倫理的用意在強調專業團體成員間或與社會其他成員互動時遵守專業的行為規範，藉以發展彼此的關係（沈清松，1996）。王智弘（2005）專業倫理守則的專業功能與角色具體反映出專業倫理的重要性，表現在四大層面：提供規範、提供指導、提供保護、提供信任。 3. 簽訂服務契約：內政部兒童局（2010b）在發展遲緩兒童早期療育機構評鑑指標範例中的標準為：(1)應與委託人簽訂服務契約、協議書或服務同意書。(2)契約/協議書內容保障服務對象及服務提供機構之權益。(3)當相關法規或服務對象條件變更時應更換契約。 4. 參與到宅服務之相關在職訓練：依據「兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法」（2009a）規定兒童及少年福利機構專業人員應參與職前訓練及在職訓練，在職訓練每年至少二十小時，訓練內容應採理論及實務並重原則辦理，在職訓練辦理方式如下：由主管機關自行、委託或補助機構、團體辦理；由機構自行或委託機構、團體辦理；由目的事業主管機關辦理。 5. 經費核銷：直轄市政府社會局、縣（市）政府及接受補助單位領款後，應存入專為辦理推展兒童及少年福利服務補助計畫而設立之專戶存款專款專用，並確實依計畫進度逐期核銷結報，並就其執行進度及績效予以考核，作成考核結果（內政部，2010a）。 6. 人力配置與專業資格：發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計 31.

(41) 畫（2009b），專業團隊成員應具備下列資格之一，並報地方政府備查： (1) 教授發展遲緩兒童早期療育課程之專家學者。(2)領有相關專業證照者（如醫師、特殊教育教師、社會工作師、心理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、聽語治療師）。(3)符合「兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法」之早期療育機構教保人員、社會工作人員資格並具有二年以上早期療育實務經驗者。(4)直轄市、縣（市）政府之早期療育通報或個案管理中心社會工作人員並具有二年以上早期療育實務經驗者。二、. 專業服務運作與成效. 1. 建立專業團隊合作機制：我國的早期療育依照兒童及少年福利法施行（內政部，2004）笫 5 條規定：是指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。依據發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫之內容，到宅服務應以專業整合模式，實際到兒童家中提供療育評估及服務（內政部， 2009b）。 2. 進行幼兒與家庭評估：在「身心障礙教育專業團隊設置與實施辦法」（1999）中的專業團隊合作流程裡說明相關團隊成員應共同先就個案討論後再進行個案評估，或由各團隊成員分別實施個案評估後再共同進行個案討論，作成評估結果。而在兒童局的到宅試辦計畫中也有明確的指出到宅服務內容應視幼兒及家庭需求，提供團隊到宅評估，訓練認知、語言、社會行為、生活自理等各項能力（內政部，2009b）。 3. 訂定個別化服務計畫：身心障礙者因個體生理、心理及生態環境條件差異大，在服務需求上有所不同，因此，專業人員必須依其個別需求，提供合宜適性的評量方式、訓練活動和教材教具，並透過會議，確定教育及相關專業服務之重點及目標，使身心障礙者得以獲取適性完善 32.

(42) 的服務，此時個別化服務計畫（Individualized Service Plan，簡稱I S P），使擔負起關鍵性的角色（張蓓莉，2001; 教育部，1999）。依據林敏慧、林幸臺、朱貽莊、林欣怡和柯平順（2009）障礙者個別化服務計畫格式之建構研究結果，訂定個別化服務計畫應包含服務目標、服務內容、預定評量方式、服務或行為處理策略及服務計畫討論會議。 4. 執行個別化服務計畫：個別化教育計畫之執行及追蹤評鑑，由與個案最密切之專業團隊成員在其他成員之諮詢、指導或協助下負責為之，或由各專業團隊成員分別負責為之（教育部，1999）。依據林敏慧等人（2009）提出障礙者個別化服務計畫格式之建構研究結果，執行個別化服務計畫應包含服務紀錄、接受服務後個案表現紀錄、後續服務的決定及其他特殊事項的紀錄。 5. 評估個別化服務計畫成效：後續關於兒童的治療成效如何，應該彼此溝通才能隨時修正，讓兒童達到最佳的學習成效（郭育菁，2009）。研究者整理林敏慧等人（2009）以及兒童局（2010b）研究，將年度總評量與轉介，歸入評估成效的部分，成效評量或修訂能確實評量服務目標的達到程度，再依據評量結果作必要之目標修訂，也可以提供未來服務建議、轉介需求與目的、受轉介單位資料或後續狀況追蹤。三、. 創新與困難. 1. 提供創新作為：針對早療服務的模式、策略、資源開發與連結等有創新作法並有明顯成效。整理 9 9 年兒童及少年福利服務方案成果發表及研討會會議手冊中到宅服務執行的特色包含：多元的服務型態和服務內容、活動結合社區當地的資源，為偏遠地區遲緩兒童提供「宅急便般的療育」，達到能提昇遲緩兒學習能力的直接效果，並也間接輔助家長親職教養提昇及照顧知能習得，讓家庭獲得所需要的資源以改善生活（內政部兒童局，2010b；財團法人雙福社會福利慈善事業基金會，2010；黃雅平，2010）。 33.

(43) 2. 執行困難：黃茹蘭、游舒伃（2004）表示方案在執行過程中，勢必遭受到某些不能克服或難以克服的困難點，以及當下所及需要輔導的項目，可讓推行單位和實際執行單位作進一步的雙向溝通。因此為了讓到宅計畫能更順利的進行，調查機構在實施到宅的執行困難。總結以上的法規、計畫和研究，到宅指標的建立落實內政部訂定之早期療育福利機構與專業人員的資格和辦法，欲從行政運作與組織、專業服務與成效、創新與困難三個層面瞭解機構在實施到宅服務的執行現況、成效以及執行上的困難，以期能夠提供發展遲緩兒童多元化的早期療育服務方案並建構到宅服務之多元運作模式，達到早期療育減緩遲緩之目的。因此本研究探討機構人員對到宅評鑑指標之看法，希望藉由調查提供機構人員之意見給予日後指標修正之參考。. 34.