到宅服務成效評估指標之探討

壹、 服務成效評估

本研究採品質評估之概況討論發展遲緩兒童到宅服務之成效評估指 標。有鑑於品質評估不易量化，且帶有主觀成分因素，故為達到評估的有 效性及可靠性，採用現階段廣為使用之 Donabedian 模式。Donabedian 的品 質定義及量測模式中建議運用三個層面，結構層面(structure)、過程層面 (Process)、結果層面(outcome)，來監測醫療品質（張朝凱，2005）。需 說明的是，此模式多使用於醫療服務的品質評估，而到宅服務屬於療育，

也和醫療服務相關，為了周全的討論發展遲緩兒童到宅服務成效，故以此 模式來檢視服務成效評估內容，Donabedian 模式之三層面內容為：

一、結構層面(structure)

在醫療服務的品質評估中，結構是指「醫療提供者、醫療提供者掌握 的工具及資源、以及醫療提供者的工作場所和設施呈現出來的相對穩定 性」。結構標準(Structural Criteria)和資源輸入有關，包括：設施、設備、

人員素質、人員資格、計劃、及行政組織等等(Guralnik et al., 1991；McElroy

&Herbelin,1989)。結構基準(Structural Measures) 反映出醫療機構提供一 般醫療水準的能力(Williams&Torrens,1993)。換句話說，在「穩固的結構 能讓醫療專業人員建立良好流程，進而產生良好的結果」的假設下，結構 間接提供了一個衡量醫療品質的基準。健全的服務結構才能建立良好的流 程（過程層面），進而得到良好的結果與成效。

二、過程層面(Process)

過程層面係指專業人員在執行評估時的方法是否完整、安全，包括正 確的診斷和檢驗、候診時間及醫療服務的人際互動與同儕審查等，其目的 在於控制成本和確保品質。流程對結果有著直接的影響，必須結構和流程 都達到一定的水準，才能獲得良好的結果。流程設立是否適切會直接影響

到結果層面，若要達到良好的結果，結構層面與過程層面則必須要達到一 定的水準。

三、結果層面(outcome)

結果層面係指個案接受評估服務後其行為改變及成效，包含健康情況 的進展、復原狀況、改善情形、認知、技能的增進、滿意度等（蘇喜、陳 端容、薛亞聖、鍾國彪，2007）。結果是指結構及流程共同產生的效果或 最 後 成 效 ， 通 常 被 認 為 是 衡 量 醫 療 體 制 有 效 性 的 基 準 (McGlynn

&Brook,1996)。

結構、過程、結果層面三者息息相關，而且互相影響，形成一個階層 架構。在此階層中，結構為服務品質的基礎，基礎必須要穩固才能將過程 層面建立好；結構層面直接影響到過程層面，又間接影響到結果層面（張 朝凱，2005）。

內政部兒童局（2010）依 Donabedian 模式中的建議，將評估指標分為 結構、過程、結果等三個層面，並將發展遲緩兒童到宅服務成效評估之指

表 2-3 到宅服務成效評估指標內涵（續）

表 2-3 到宅服務成效評估指標內涵（續）

求。(2)以專業整合模式，提供家長適合個案居家療育策略，促進家長 對早期療育的認識與接受。(3)提供主要照顧者居家輔具之建議與簡易 復健訓練，培養發展遲緩兒童生活自理能力。(4)提供各項服務資訊，

指導家長運用資源方法，提升家長自行運用資源能力，促進兒童健全 發展。(5)落實家庭支持系統，提升家庭功能，建構社區照顧模式。年 度計畫及目標與單位服務宗旨是相符合的。

2. 遵守專業倫理守則： 任何一門專業都要有其專業的倫理規範，專業倫 理的用意在強調專業團體成員間或與社會其他成員互動時遵守專業的 行為規範，藉以發展彼此的關係（沈清松，1996）。王智弘（2005）

專業倫理守則的專業功能與角色具體反映出專業倫理的重要性，表現 在四大層面：提供規範、提供指導、提供保護、提供信任。

3. 簽訂服務契約：內政部兒童局（2010b）在發展遲緩兒童早期療育機構 評鑑指標範例中的標準為：(1)應與委託人簽訂服務契約、協議書或服 務同意書。(2)契約/協議書內容保障服務對象及服務提供機構之權 益。(3)當相關法規或服務對象條件變更時應更換契約。

4. 參與到宅服務之相關在職訓練：依據「兒童及少年福利機構專業人員 資格及訓練辦法」（2009a）規定兒童及少年福利機構專業人員應參與 職前訓練及在職訓練，在職訓練每年至少二十小時，訓練內容應採理 論及實務並重原則辦理，在職訓練辦理方式如下：由主管機關自行、

委託或補助機構、團體辦理；由機構自行或委託機構、團體辦理；由 目的事業主管機關辦理。

5. 經費核銷：直轄市政府社會局、縣（市）政府及接受補助單位領款後，

應存入專為辦理推展兒童及少年福利服務補助計畫而設立之專戶存款 專款專用，並確實依計畫進度逐期核銷結報，並就其執行進度及績效 予以考核，作成考核結果（內政部，2010a）。

6. 人力配置與專業資格：發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計

畫（2009b），專業團隊成員應具備下列資格之一，並報地方政府備查：

(1) 教授發展遲緩兒童早期療育課程之專家學者。(2)領有相關專業證 照者（如醫師、特殊教育教師、社會工作師、心理師、物理治療師、

職能治療師、語言治療師、聽語治療師）。(3)符合「兒童及少年福利 機構專業人員資格及訓練辦法」之早期療育機構教保人員、社會工作 人員資格並具有二年以上早期療育實務經驗者。(4)直轄市、縣（市）

政府之早期療育通報或個案管理中心社會工作人員並具有二年以上早 期療育實務經驗者。

二、 專業服務運作與成效

1. 建立專業團隊合作機制：我國的早期療育依照兒童及少年福利法施行

（內政部，2004）笫 5 條規定：是指由社會福利、衛生、教育等專業 人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需 求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。

依據發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫之內容，到宅服 務應以專業整合模式，實際到兒童家中提供療育評估及服務（內政部，

2009b）。

2. 進行幼兒與家庭評估：在「身心障礙教育專業團隊設置與實施辦法」

（1999）中的專業團隊合作流程裡說明相關團隊成員應共同先就個案 討論後再進行個案評估，或由各團隊成員分別實施個案評估後再共同 進行個案討論，作成評估結果。而在兒童局的到宅試辦計畫中也有明 確的指出到宅服務內容應視幼兒及家庭需求，提供團隊到宅評估，訓 練認知、語言、社會行為、生活自理等各項能力（內政部，2009b）。

3. 訂定個別化服務計畫：身心障礙者因個體生理、心理及生態環境條件 差異大，在服務需求上有所不同，因此，專業人員必須依其個別需求，

提供合宜適性的評量方式、訓練活動和教材教具，並透過會議，確定 教育及相關專業服務之重點及目標，使身心障礙者得以獲取適性完善

的服務，此時個別化服務計畫（Individualized Service Plan，簡稱I S P）， 使擔負起關鍵性的角色（張蓓莉，2001; 教育部，1999）。依據林敏 慧、林幸臺、朱貽莊、林欣怡和柯平順（2009） 障礙者個別化服務計 畫格式之建構研究結果，訂定個別化服務計畫應包含服務目標、服務 內容、預定評量方式、服務或行為處理策略及服務計畫討論會議。

4. 執行個別化服務計畫：個別化教育計畫之執行及追蹤評鑑，由與個案 最密切之專業團隊成員在其他成員之諮詢、指導或協助下負責為之，

或由各專業團隊成員分別負責為之（教育部，1999）。依據林敏慧等 人（2009）提出障礙者個別化服務計畫格式之建構研究結果，執行個 別化服務計畫應包含服務紀錄、接受服務後個案表現紀錄、後續服務 的決定及其他特殊事項的紀錄。

5. 評估個別化服務計畫成效：後續關於兒童的治療成效如何，應該彼此 溝通才能隨時修正，讓兒童達到最佳的學習成效（郭育菁，2009）。

研究者整理林敏慧等人（2009）以及兒童局（2010b）研究，將年度總 評量與轉介，歸入評估成效的部分，成效評量或修訂能確實評量服務 目標的達到程度，再依據評量結果作必要之目標修訂，也可以提供未 來服務建議、轉介需求與目的、受轉介單位資料或後續狀況追蹤。

三、 創新與困難

1. 提供創新作為：針對早療服務的模式、策略、資源開發與連結等有創 新作法並有明顯成效。整理 9 9 年兒童及少年福利服務方案成果發表 及研討會會議手冊中到宅服務執行的特色包含：多元的服務型態和服 務內容、活動結合社區當地的資源，為偏遠地區遲緩兒童提供「宅急 便般的療育」，達到能提昇遲緩兒學習能力的直接效果，並也間接輔 助家長親職教養提昇及照顧知能習得，讓家庭獲得所需要的資源以改 善生活（內政部兒童局，2010b；財團法人雙福社會福利慈善事業基金 會，2010；黃雅平，2010）。

2. 執行困難：黃茹蘭、游舒伃（2004）表示方案在執行過程中，勢必遭 受到某些不能克服或難以克服的困難點，以及當下所及需要輔導的項 目，可讓推行單位和實際執行單位作進一步的雙向溝通。因此為了讓 到宅計畫能更順利的進行，調查機構在實施到宅的執行困難。

總結以上的法規、計畫和研究，到宅指標的建立落實內政部訂定之早 期療育福利機構與專業人員的資格和辦法，欲從行政運作與組織、專業服 務與成效、創新與困難三個層面瞭解機構在實施到宅服務的執行現況、成 效以及執行上的困難，以期能夠提供發展遲緩兒童多元化的早期療育服務 方案並建構到宅服務之多元運作模式，達到早期療育減緩遲緩之目的。因 此本研究探討機構人員對到宅評鑑指標之看法，希望藉由調查提供機構人

總結以上的法規、計畫和研究，到宅指標的建立落實內政部訂定之早 期療育福利機構與專業人員的資格和辦法，欲從行政運作與組織、專業服 務與成效、創新與困難三個層面瞭解機構在實施到宅服務的執行現況、成 效以及執行上的困難，以期能夠提供發展遲緩兒童多元化的早期療育服務 方案並建構到宅服務之多元運作模式，達到早期療育減緩遲緩之目的。因 此本研究探討機構人員對到宅評鑑指標之看法，希望藉由調查提供機構人