住宿型身心障礙福利機構早期療育服務發展脈絡

壹、住宿型身心障礙福利機構發展早期療育的緣起

A 機構成立於 1953 年，最早以收容照顧棄嬰為主，1978 年由○○社會福利 基金會接辦，因應當時社會需求，增設對於身心障礙者的專業服務。1980 年代 起 A 機構開始晉用相關專業團隊成員，例如社工人員、護理人員、教保人員等

（2006 年起聘有專任物理治療師，2007 年開始聘有兼職職能治療師、語言治 療師、營養師），由於是住宿型機構，服務的重心一開始著重安全無虞的生活 照護，後來漸漸加強對於身心障礙者的復健療育，2000 年開始與某醫學中心 B 醫院合作，開始提供部分時段的復健治療，2003 年到 2005 年期間改與 C 醫院 合作，由醫院派復健科醫師、物理治療師、職能治療師和語言治療師到機構提 供治療業務，研究者即為派駐 A 機構的物理治療師，當時研究者與其他治療師 針對機構中 6 歲前的發展遲緩兒童保護個案進行評估，發現因為環境或文化刺 激不足，這些個案都有程度不一的發展遲緩情形，治療師們開始提供發展遲緩 兒童的治療介入；另一方面，A 機構於 2006 年到 2007 年在外聘督導輔導的建 議下開始實施「教養分離」的政策，強調在日常生活中也要加強特殊教育（林

千惠，2005），將院內孩子依年齡及功能表現分為「學前組」、「學齡組」、「職 前組」及「養護組」四組，各設置一名教學老師：學前組的個案是指六歲以前 具有身心障礙手冊、發展遲緩證明或疑似發展遲緩兒童；學齡組的個案則是生 理年齡達到義務教育階段即國民小學至高中之個案；職前組則是指高中畢業以 後留在院內參與院內職前訓練之個案；養護組則是指極重度身心障礙者教養目 地以生命照護或感官刺激為主之個案。每年年底 A 機構會透過團隊討論共同擬 定每一位個案的「個別化服務計畫 Individual service plan ；ISP」。A 機構 從 2006 年開始規劃「身心障礙福利機構兼辦早期療育日間托育服務」，2009 年底經政府核准後，2010 年度才開始正式對外招生。受訪的督導人員認為 A 機 構早期的服務並不是早療服務，她們認為 2010 年起「兼辦早期療育日間托育 服務」才是 A 機構真正開始提供早期療育服務。

社工督導：早療工作怎麼算阿……以前根本沒有這個名稱耶，＜我聽說 以前就有一些訓練，跟 B 醫院合作時應該就有專業人員進來提供服務吧！＞以 前大部分是自己來，像土法煉鋼這樣子，其實最早莊○○醫師曾經來幫我們上 過課，指導保育員一些基本的運動，那是在我來之前就有了，但是那時並沒有 特別針對早療去做服務……＜如果是最近的，比較強調早療的服務像是 6 歲前 孩子的復健、教學等等…＞那就可以從 95 年開始算起，＜以前的部分很難釐清 是不是有早療？或者像剛剛說的土法煉鋼這樣子？＞對，不是很專業的東西……

教保督導 A 訪一：因為我們院內正式的早療還沒有開始，怎麼說呢？需要看 你的定位，現在院內的早療可能是 0 歲就接案的那些孩子……因為現在評鑑很 注重跨專業團隊服務，目前機構的早療團隊不是一天形成的，是我們覺得孩子

有這樣的需要才慢慢引進一些團隊成員形成的……

對於 A 機構何時開始提供早期療育服務？受訪的資深督導認為很難界定清 楚，研究者認為可能是因為 A 機構受限於兒童保護個案的家庭狀況特殊，無法 直接提供家庭支持服務，而目前早期療育是提供 0-6 歲有特殊需求的孩子及其 家庭早期醫療、復健、特殊教育、社會福利等相關服務，加上 A 機構於 2010 年開始正式「兼辦早期療育日間托育服務」，因此督導人員認為 2010 年起才 算是真正的早療服務。雖然 A 機構在家庭服務方面比較不足，但是機構中發展 遲緩兒童的復健醫療或特殊教育等需求是有被滿足的，本研究亦將 A 機構中 6 歲以前發展遲緩兒童保護個案定位為早期療育服務的對象。另外，A 機構歷年 來在引進各種專業人員的同時也開始加強專業團隊的運作，由於身心障礙福利 機構都相當重視每三年一次的全國性評鑑，2008 年第七次的全國身心障礙福利 服務機構評鑑指標中首度強調跨專業團隊合作，研究者認為評鑑項目中有「團 隊合作」之指標對於身心障礙福利機構中團隊之間的實務運作是有助益的，A 機構的團隊服務模式尌如同台灣早期療育專業團隊模式是從「多專業團隊模 式」漸漸朝向「跨專業團隊服務模式」（周文麗、鄭麗珍、林惠芳，2000），

先有專業人員進駐，然後開始有團隊會議的形成，現在則是融入跨專業團隊精 神，相信唯有運作良好的專業團隊才能讓身心障礙者獲得最完善的服務。

貳、住宿型身心障礙福利機構專業團隊成員

一、A 機構的專業服務主要包含社工組、保健組、復健組與教保組，復健 組有專職物理治療師（即研究者）和兼職職能治療師、語言治療師，因兼職治 療師服務費用昂貴，只能提供部分時段，因此兼職治療師主要負責院內部分學 齡以上個案以直接或間接方式提供服務，目前 A 機構發展遲緩兒童的復健治療

主要是與合作診所簽訂合作契約進行，研究者將身心障礙福利機構與合作診所 中提供發展遲緩兒童直接服務的各種專業成員定位為核心團隊成員，以下為訪 談專業團隊成員的結果。

社工師訪一：因為院內個案來源有兩種，一種是家長委託個案即身心障礙孩子 就會馬上會復健組；另一種是兒保個案有一些是正常的孩子，因此會試養後或 月齡較大時，發現有慢才會進入早療，我們扮演個案管理的角色，確定個案的 基本資料與需求是符合我們可以提供的，但因為個案的需求是動態的，會隨長 大或生理而有改變……目前運作的狀況是由教保員照顧，他們有問題時會直接 跟教保督導或跟我們討論，比較不會直接跟專業人員討論，因此，此時我們要 做的是就是確認，資源連結的角色。

護理師訪一：負責個案健康管理、護理評估、教保人員照護指導、膳食營養評 估；醫療轉介的部分則包含骨科、小兒科、神經科、牙科、眼科等需要的科別。

物理治療師：負責孩子的動作訓練，包含粗大動作、精細動作等等，有時後也 要融入孩子的各種日常活動包含上課與居家活動，另外像是服務對象的輔具評 估及調整，以及復健相關行政業務。

教保員訪一：我要協助孩子簡單的訓練，像訓練尿尿、洗澡、認知等，人際溝 通、人家參訪時要有禮貌，生活照顧，有問題時我會跟督導反應看應該怎麼做 比較好。

生活服務員訪一：我是個案的生活服務員相當於家庭老師，照顧個案的生活起 居、執行家庭生活銜接的部分……他們（發展遲緩兒童保護個案）上課時我沒 看過，但是因為我去看過○○診所（合作）二樓，空間看起來感覺統合應該也 有作一些吧……〈為什麼你會去看？〉因為它（診所）就在我們家那邊阿， 剛 好那一天我休假，我就想去看一下小朋友上課的情形，〈你會想去了解喔！〉

因為其實我們教保員就像媽媽一樣，他就像我們的小孩一樣，像宋○○有一陣 子進步很多，前一陣子突然又退步很多，他每天上課回來，我的感受就很深，

因為他跟我相處最久，那種感覺就像我們自己家裡的小孩，他每天去上幼稚園 回來，臉色好不好看，他今天在學校的情緒好不好，其實當媽媽的一眼就可以 看得出來，所以我覺得那是一種就是為什麼要去看，因為我覺得她們在外面做 治療，作媽媽的就會想知道小孩子在作什麼？……。

教學老師訪一：主要就是針對孩子發展設計一些 IEP，就 IEP 目標設計教學，

然後達成目標，復健部份的問題我會跟你討論，其他人比較少，因為平常遇不 到。

復健科醫師訪一：負責患童之復健及一般狀況之評估並制定治療計畫。

職能治療師訪一：精細動作、粗大動作、協調、平衡、感覺統合訓練、知覺認 知，腦性麻痺個案的牽拉運動、坐姿平衡、站姿平衡等，還有上肢功能訓練。

語言治療師訪一：增加小朋友表達能力，口腔機能，提升理解，溝通輔具介入。

根據上述訪談結果可知目前 A 機構的專業團隊相當完整包含社工、復健治 療師、護理師與教保人員等，教保人員又分為「教保員」與「教學老師」兩種，

此結果與特殊教育體系中的專業團隊成員組成相當類似（王天苗，2004），核 心團隊中所有專業團隊成員都很清楚自己的工作職責並且有很明確的描述。從 第三章中可看到多數早期療育專業人員工作年資較為資淺，在團隊合作經驗比 較不足時要運作跨專業團隊模式會比較困難，因為跨專業團隊成員應該瞭解各 專業的特質且要能清楚掌握服務目標及個案需求，傅秀媚(2002)指出專業間合 作訓練不足時無法達成跨專業團隊精神。本研究中教保人員角色與先前研究略 有不同，由於 A 機構是住宿型機構，因此「教保人員」中的「教學老師」是主 要負責教學工作者即類似唐紀絜、林金定、龔仁棉等人（2005）指出台灣地區 早期療育機構教保人員角色功能包括（1）照護提供（caregiving）：能了解常 態與特殊之間的差異，並以個案/家庭的觀點解釋他們的需求，提供計畫性服 務與處方來促進改善或維持其發展以提升身特殊兒與家庭生活品質；（2）個別 療育計畫者：讓嬰帅兒在「活動中學習」教保人員是主導策劃者及遊戲焦點學

此結果與特殊教育體系中的專業團隊成員組成相當類似（王天苗，2004），核 心團隊中所有專業團隊成員都很清楚自己的工作職責並且有很明確的描述。從 第三章中可看到多數早期療育專業人員工作年資較為資淺，在團隊合作經驗比 較不足時要運作跨專業團隊模式會比較困難，因為跨專業團隊成員應該瞭解各 專業的特質且要能清楚掌握服務目標及個案需求，傅秀媚(2002)指出專業間合 作訓練不足時無法達成跨專業團隊精神。本研究中教保人員角色與先前研究略 有不同，由於 A 機構是住宿型機構，因此「教保人員」中的「教學老師」是主 要負責教學工作者即類似唐紀絜、林金定、龔仁棉等人（2005）指出台灣地區 早期療育機構教保人員角色功能包括（1）照護提供（caregiving）：能了解常 態與特殊之間的差異，並以個案/家庭的觀點解釋他們的需求，提供計畫性服 務與處方來促進改善或維持其發展以提升身特殊兒與家庭生活品質；（2）個別 療育計畫者：讓嬰帅兒在「活動中學習」教保人員是主導策劃者及遊戲焦點學