兩側整合順序的相關探討

兩側整合順序障礙的兒童主要是在兩側協調和預期性動作有困難，也就是和 前饋(feedforward)有關。所謂的前饋是當感覺受器接收環境傳來的感覺訊息，

大腦經過感覺的整合之後，準備計畫動作和給予動作指令時，在動作尚未執行之 前的內部回饋。在中樞產生動作指令時會產生一個複製，送到大腦的其他區域去 評估額外的資訊，包含神經模組和身體基模等訊息，這個資訊會與正確的範例比 對，用來預測和矯正錯誤，此資訊送回大腦運動區域即稱為前饋，之後才將動作 指令傳送到肌肉去執行動作，因此前饋對於動作的預期是非常重要的(Bundy et al.,2002; Kawato, 1999)。

Ayres(1985)描述動作運用(praxis)有三個過程：動作觀念(ideation)的形 成、動作計畫、動作執行。

動作觀念，指的是知道去作一個什麼樣的動作或是動作的概念化。由大腦皮 質負責，與前額葉(prefrontal cortex)有關，其負責設定動作目標，主要在表 現(或想像)複雜的、目標導向的、有順序的動作時會被活化，特別是學習新的動 作的時候(Fuster, 1997)。

動作計畫與大腦外側動作前區(lateral premotor area)和運動前區的內側 輔助運動區(medial supplementary motor area, SMA)有很大的關聯(Passingham, 1993)。這兩個區域負責將動作觀念轉換成動作的策略(如何去做一個動作)、或

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選擇適當的動作。外側動作前區是一種多模式、互動性的機制，主要是當動作產 生來回應外在環境的訊息時會被活化，負責動作的後饋，與執行慢、片段的動作 有關，每個動作執行都需要額外的感覺輸入，依賴多種感覺系統(包含視覺)。SMA 則主要依賴本體覺的輸入，不需要視覺回饋的監控，當動作自主啟動時會被活化，

負責動作的前饋，與執行快速的、流暢的、順序性、技巧性的動作有關，同時也 與眼睛和頭部的定向以及計畫兩側的動作有關，在兩側整合順序障礙中扮演很重 要的角色(Bundy, et al., 2002; Kingsley, 2000)。

頂葉皮質第五區也是負責整合身體兩側的本體覺和其他的感覺系統訊息(包 含前庭訊號)的一個主要部位(Cohen, 1999)。在動作起始之前第五區細胞會被活 化，並且持續的在去神經化和關節保持不動的狀態下都仍然在活化，因此研究認 為第五區細胞與計畫主動動作有關，並且研究又發現第五區細胞和中央前皮質 (包含 SMA)有密切的連結，因此本體覺輸入在動作計畫中也扮演重要的角色 (Kingsley, 2000)。

動作執行主要由動作皮質負責，負責自主的動作(Passingham,1993)。主要 動作皮質(primary motor cortex)的神經持續的接受和登錄動作的速度、方向和 速率等訊息(Kingsley, 2000)。視丘將感覺皮質區接受到的感覺訊息和動作皮質 作連接，動作皮質的資訊再透過皮質脊髓徑(corticospinal tract)及皮質延髓 徑(corticobulbar pathways)傳送到肌肉去執行動作。動作的產生依靠著腦部的 許多區域將感覺資訊傳送到脊髓的α神經元，在執行一個活動之前或在活動中都

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需要持續的感覺輸入(Kandel, Schwartz & Jessell, 2000)。各種不同的感覺管 道會提供有關環境、身體和四肢的姿勢和位置，以及肌肉收縮的資訊。要產生一 個有意識的動作，需要腦部各個結構以及各動作單位的整合。

小腦在協調性的執行動作上也扮演著重要的角色(Kiernan, 1998)。因為小 腦與脊髓並沒有直接的突觸相連，因此小腦在動作計畫中較少直接控制動作，它 的角色是將動作和回饋做整合。小腦在執行高層次的活動時提供了一個高度動態 性的功能。它提供關於動作的資訊給大腦，經由腦幹和動作皮質區的活動來促進 動作的精確度，再傳送資訊給脊髓。小腦在動作學習上也扮演重要的角色，因為 小腦迴圈是透過經驗修正而成的，不斷的重複練習動作以至於動作能夠更有效率、

更不需要花注意力在上面，將意識層面的動作轉換到下意識層面(Kingsley, 2000)。

基底核從 SMA 接受重要的資訊輸入，然後透過視丘將資訊傳回大腦參與動作 起始的區域，尤其是在需要順序性的複雜動作的時候。基底核在動作發生時會被 活化，但是活化的程度在動作啟動之後會增加，因此基底核在完成順序性的動作 方面是最重要的角色。基底核的腹面會接收來自邊緣系統的資訊，因此對於動作 運用來說動機和情緒是相當重要的，評估時應該要包含進去(Bundy, et al., 2002; Graybiel & Kimura, 1995)。

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貳、兩側動作發展

Ayres(1972)說明良好的兩側協調能力需要前庭和本體覺整合以及大腦兩側 半球之間有效的連結。剛出生的嬰兒還沒有辦法讓兩隻手移到中線，3 個月前還 是非對稱性的動作，3-4 個月時開始能夠將雙手移動到中線活動，發展出對稱性 的動作，8-10 個月開始發展出區別性的動作，也就是兩隻手作不同的動作，1 歲左右可以跨中線動作，逐漸的發展必需的技巧和力氣之後，才能夠學習使用兩 側肢體去執行畫畫、剪東西和開罐子等更複雜和技巧性的活動(Case-smith, Allen & Pratt, 1996)。能夠使用慣用手和輔助手一起操作物體在相對於身體的 任何空間位置上的能力是兩側動作協調發展的高峰(Keogh & Sugden, 1985;

Williams, 1983)。

兩側協調指的是用一種整合的、有技巧的方式來使用兩側肢體的能力，兩側 肢體包含軀幹。而許多需要兩側協調的活動都需要計畫以及產生預期性的動作順 序的能力(比如兩手接球)。兒童必須要調整他們的動作去符合要求(Bundy, et al., 2002, Williams, 1983)。Williams(1983)描述兒童兩側動作協調的發展依 循著一個順序，一開始先使用兩側肢體對稱性的動作，接著使用單側肢體動作，

再來是交替性的肢體動作以及技巧性的兩側功能。當兒童的年紀增加，姿勢控制 的能力越好時，兩側協調的能力也就發展得更複雜。

Bundy, et al.(2002)觀察兒童們的能力並且對兩側活動的難易程度提出下 面幾點：

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一、分解性和有順序性的兩側動作：分解性的動作也就是單一的動作，順序性的 動作則是由兩個以上的動作照著順序組合而成。兒童發展分解性的兩側動作 比發展順序性動作要來得早，並且越短的順序越容易。

二、對稱性或交替性的兩側動作：對稱性的順序性動作比交替性的順序性動作來 得簡單，但是如果沒有開始發展交替性動作，對稱性動作沒有辦法精熟。

三、協調性的使用兩側手腳：協調性的使用兩手的能力會比協調性的使用兩腳先 發展出來。雖然協調性的使用雙手比雙腳來得容易，但許多上肢的動作相對 來說是較為困難的。而比起個別使用手和腳，自主且協調性的使用四肢是更 為困難的(Williams, 1983)。

目前對於兩側動作協調發展的研究還很少，比如特定的兩側動作表現在什麼 年齡較為擅長，這些資訊仍然很有限(Bundy, et al., 2002, Williams, 1983)。

Folio 和 Fewell 在 1983 年出版的 PDMS 裡面指出在球類操作(Object

Manipulation)部分，1 歲左右的幼兒就能夠雙手一起接住地上滾來的球，並且 把球滾回去；1 歲半的幼兒就能一隻腳站立，另一隻腳將球踢出去，隨著年齡發 展，3-4 的兒童能夠接住從空中飛來的球，但可能還會靠身體幫忙，5-6 歲就能 只用手接住，在踢球時還能夠有完整的預備動作。而在移動(Locomotion)部分，

4 歲開始可以做較有技巧性的跳躍動作，如連續單腳跳、跳起來轉身、左右單腳 跳、跳過繩子和郊遊跳(5 歲以上)等。

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Williams(1983)認為兩側協調能力在 6 歲以前即發展成熟，但 Magalhaes, et al(1989)認為某些較複雜的兩側協調動作要在 6 歲之後才會精熟，如手腳開 合跳(jumping jacks)或左右交替的單腳跳，因此針對 5-9 歲的兒童進行手腳開 合跳、同側交互跳(symmetrical stride jump)和對側交互跳(reciprocal stride jump)的評估，他們設計了一套評分標準，結果發現手腳開合跳大約要在 7 歲才 會精熟，同側交互跳在 9 歲左右精熟，而對側交互跳在 9 歲時只有 15%的兒童可 以完整正確的執行動作，因此在 9 歲後仍持續的發展。

参、預期性動作順序

Ayres 在 1989 年透過因素分析將兩側整合和順序性歸類在同一個類別。

Fisher(1991)指出許多預期性動作順序都是雙側的，而順序性指的是預先準備好 的預期性動作順序，使肢體能夠在時間內放置在特定的位置去動作。計畫動作和 產生動作順序的能力就稱為預期性動作順序(Koomar& Bundy, 1991)所有感覺統 合所引起具有動作運用問題的兒童在計畫動作和產生預期性的動作順序方面都 會有困難，他們沒有辦法針對改變的環境或是尚未發生的事情去有效的計畫和起 始動作。這些困難可以從許多活動如踢球、接球、騎腳踏車繞障礙、跳過繩子、

從擁擠的人群中穿過等活動中明顯看出。預期性動作順序主要依賴前饋多過於後 饋。關於前饋及後饋的控制，當時間和空間的條件越多，兒童就越需要去精準的 起 始 動作 以及 調整 力道 和方 向 ，所 需 要的前 饋也就越多 (Keogh & Sugden, 1985)。

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Bundy, et al.(2002)修正了 Keogh 和 Sugden(1985)的研究後將人和環境的 速度及形式劃分為下面四種：

一、兒童不移動/環境不變：兒童和目標物都是靜態的，比如丟沙包和地上的箱 子。兩側整合順序障礙兒童在這部份表現較好。

二、兒童移動/環境不變：兒童移動但目標物不動，如從搖晃的吊繩上降落到指 定的墊子上。

三、兒童不移動/環境改變：兒童是靜止的但目標物是移動的，如接球。

四、兒童移動/環境改變：兒童和目標物都在移動，如跑去踢滾動的球。

Keogh and Sugden(1985) 指出難易程度以第一項兒童和環境都是靜態的活 動最為簡單，第二及第三項難度稍微增加，第四項兒童和環境都是動態的活動是 最為困難的。而大部分的 6 歲兒童已經能夠掌握在遊戲中的時間空間條件。

本研究在評估工具有使用 MABC 檢核表，就是從人和環境的速度及形式出發

本研究在評估工具有使用 MABC 檢核表，就是從人和環境的速度及形式出發