第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
第一章緒論
第一節研究背景與動機
感覺統合指的是一種神經生理的過程，大腦組織外界環境和內在身體的感覺，
進而做出適應性的反應，使得身體能夠有效的適應環境(Ayres,1972)。當對於感 覺的處理和整合有困難，因而產生許多功能性的問題時，就是感覺統合障礙。
Ayres(1972)一開始的感覺統合障礙分類即有包含兩側整合困難。而 Bundy, Lane
& Murray(2002)將感覺統合障礙分為兩類：動作運用障礙(dyspraxia)和感覺調 適障礙(sensory modulation disorder)，其中動作運用障礙又分為兩側整合動 作順序障礙(deficts in bilateral integration and sequencing)和肢體感覺 運用障礙(somatopraxia)。
具有兩側整合動作順序障礙的人難以協調的使用兩側肢體以及執行一連串 順序性的動作，在日常生活中常看到這群兒童動作顯得笨拙，較需要協調性的活 動難以完成，在精細動作方面如使用剪刀、開飲料罐、扣釦子、綁鞋帶等會有困 難，在粗大動作方面如單雙腳跳、開合跳、交互跳、丟接球、跟隨節拍動作等會 有動作遲緩、不順暢，甚至跌倒的狀況，並且造成心理及學習上容易出現如自信 心較低弱、人際互動差、情緒及行為上的問題（徐永玟，2003）。根據文獻，感 覺統合障礙盛行率約有 5~10%(Ayres, 1980)，但是有感覺統合障礙的兒童卻經 常被忽視其問題的嚴重性，或是父母認為是兒童本身不認真、不專心導致活動難 以完成，若能早期發現及治療，提升這些兒童的潛能，將更能達到早期療育的目
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的（吳慧珉，2011）。
感覺統合治療目前被廣泛的使用在醫院及學校系統中，是職能治療師常用的 一種介入方式。職能治療師應用感覺統合治療在不同診斷的兒童身上，如發展遲 緩、自閉症、發展性協調障礙、注意力缺陷及過動症候群、學習障礙等(Parham, Cohn, Spitzer, Koomar, Miller, Burke, et al., 2007;Schaaf& Miller, 2005;Watling & Dietz, 2007)。由於研究者本身是職能治療師背景，在臨床上 也常使用感覺統合治療來治療兒童，因此想要探討感覺統合治療的療效。
過去感覺統合療效的研究，大多針對學習障礙(Allen & Donald, 1995; Ayres, 1972; Carte, Morrison, Sublett, Uemura, &Setrakian, 1984; Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992; Polatajko et al.,1991; White, 1979;
Ziviani, Poulsen, & O’Brien,1982)、自閉症(Case-Smith & Bryan,1999;
Linderman& Stewart, 1999)、感覺統合障礙(Bundy, Shia, Qi, & Miller, 2007;
Candler, 2003; Miller, Coll, & Schoen, 2007; Miller, Schoen, et al., 2007;
Roberts, King-Thomas, &Boccia, 2007)、發展性協調障礙(Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ade`r, &Diemel, 2000; 徐永玟，2003)等兒童，而沒有單純針對兩側 整合順序障礙作研究，但部分研究的變項裡面有包含兩側整合順序能力(Bullock and Watter, 1978;Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992; Wuang, Wang, Huang & Su, 2009; 汪宜霈、王志中和蔡獻裕，2003; 林巾凱、曾人和、
林千琳和張瑋蒨，2012)，其中五篇關於兩側整合順序能力的療效都是正向且顯
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著的，而有一篇是正向的但並不顯著。因此關於兩側整合順序能力的感覺統合療 效仍有探討的空間。
但是從1960年代Ayres發展感覺統合理論一直到最近，依然無法提供一致的 證據證明其正面的療效(Armstrong, 2012; Smits-engelsman et al.,2012 )。
Parham et al(2007)回顧研究說明了可能原因，感覺統合療效的研究常因為治療 過程沒有交代完整是否有符合感覺統合治療原則而影響了研究的真實性，使得療 效的有效性仍然需要被考驗。May-Benson &Koomar在2010年系統性回顧了27篇感 覺統合療效的文章，指出感覺統合治療能夠有正向的效果在感覺動作技巧和動作 計畫、社交能力、注意力和行為規範、閱讀技巧、主動的參與遊戲和達到個人化 目標方面，但研究可能會由於樣本數過小(有半數研究個案總數未達30人，可能 造成結果雖然是正向的且與控制組有差異卻未達到顯著或是雖然有達到顯著但 統計力(statistical power)不足(Candler, 2003; Miller, Coll, & Schoen, 2007; Roberts, King-Thomas, &Boccia, 2007)、治療的量不一(治療的總時間 範圍從13-72小時，總長度從10周到一年，每次治療時間則有30分鐘(Grimwood&
Rutherford, 1980; White, 1979)和60分鐘(Humphries, Wright, McDougall,
&Vertes, 1990; Humphries, Wright, Snider, & McDougall, 1992)兩種，頻率 為一星期1-5次，因為治療的頻率、每次治療時間和總時間長度都不一致，無法 確定療效沒有顯著的原因是否可能是因為治療的量不足。)、缺乏可信的治療(如 同Parham et al(2007)所說多數研究皆沒有交代完整治療過程是否有符合感覺統
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合治療原則。)以及選擇的評估工具變異大(最常使用的評估工具為前庭震顫測試 (postrotarynystagmus tests)和布魯茵克斯－歐西瑞斯基動作精練度評量 (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,BOTMP)的子測驗(Wilson, Kaplan, Fellowes, Gruchy, &Faris, 1992; Polatajko, Law, Miller, Schaffer,
&Macnab, 1991等)，另外也有使用廣泛成就測驗(The Wide Range Achievement Test) (Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992)、南加大感覺統合 測驗(Southern California Sensory Integration Tests, SCSIT)(Ayres,1972;
Densem, Nuthall, Bushnell & Horn, 1989; Wilson et al., 1992)和感覺統合 暨運用能力測驗(Sensory Integration and Praxis Test, SIPT)(Ayres, 1989;
Bundy, Shia, Qi, & Miller, 2007)等，評估工具變異大使得系統化回顧研究在 多重比較的時候較不容易顯著(Cohen, 1977)等問題而被第二種類型統計錯誤所 限制，因此需要更多的研究來支持(May-Benson &Koomar, 2010)。
過去感覺統合治療研究多使用標準化評估工具，如兒童動作評估測驗 (Movement Assessment Battery for Children, MABC) (Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ade`r, &Diemel, 2000)、BOTMP(Polatajko et al., 1991; Wilson et al., 1992)、SIPT(Ayres, 1989; Bundy, Shia, Qi, & Miller, 2007)。MABC 在 3-6 歲年齡層包含兩側整合順序的動作只有丟接沙包的部分，較不能包含完整 的兩側整合順序(High, Gough, Pennington & Wright,2000)，且因為項目較少 而常會篩檢不出協調有問題的兒童(Rodger , Watter , Marinac ,
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Woodyatt&Ziviani , 2007)；BOTMP 和 SIPT 裡皆有包含兩側整合順序的部分，
項目也較完整，但 SIPT 較缺乏動態的動作，BOTMP 第二版(BOT-2)裡面兩側協調 的動作有七項，包含靜態和動態動作，計分方式為記錄模仿動作正確的次數，這 樣的計分方式無法區隔出完全做不出來和可以做出動作但品質較差的兒童，因此 需要更精確的評估方式。雖然臨床上常使用臨床觀察的方式來評估兒童的兩側整 合順序能力，但因為評分方式較主觀而缺乏標準化造成信度會受到質疑。
林巾凱教授和台中教育大學測驗統計所合作建置的兩側整合動作順序電腦 化評量工具可以從前面、側面和上面三個方向將兒童動作錄影下來，再根據兒童 做出動作的各部分肢體(頭、腰、手肘和膝蓋)的角度、位置、時間等細項去做資 料庫分析並給予等級區分，對於動作品質的判斷會更為精確(Lin & Wu, 2014)。
因此本研究使用電腦化評量工具來分析兒童的兩側整合順序能力，根據分析的結 果來看感覺統合治療在兩側整合順序能力方面是否具有療效，以提供未來研究及 治療作一個參考。
本研究之所以選擇兩側整合順序有障礙的兒童作為研究對象，而沒有以常見 的發展性協調障礙作為研究對象，是因為發展性協調障礙的診斷條件中其一必須 要動作困難程度足夠影響學業成就(American Psychiatric Association, 1994)，
因此被確診的以 5 歲以上的學齡兒童居多，過去的感覺統合療效研究也大多以 5-9 歲學齡兒童為研究對象(Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992;
Polatajko et al.,1991; Wilson et al., 1992)，而本研究想要探討針對學前
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兒童感覺統合治療是否效果會更加顯著，因此以 3-6 歲學前兒童為主進行感覺統 合治療的療效研究。再者研究顯示發展性協調障礙異質性高，有不同的次分類(朱 怡菁，2007)，感覺引起的動作障礙只是其中的一種(Visser, 2003)，而不是所 有的發展性協調障礙都是感覺所造成的，而一般來說感覺統合治療主是針對感覺 所引起的動作障礙會有較大的效果，因此本研究要針對的是感覺所引起的動作障 礙其中的兩側整合順序障礙，來看感覺統合治療在兩側整合順序的療效。
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第二節研究目的與問題