以電腦化評量探討感覺統合在兩側整合順序的療效研究

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(1)國立臺中教育大學幼兒教育學系早期療育碩士班碩士論文. 指導教授：林巾凱博士. 以電腦化評量探討感覺統合治療對兩側整合順序的療效研究. 研究生：李筱涵撰. 中華民國一百零參年陸月.

(2) 謝辭在這三年漫長的研究所路途上，要感謝的人實在太多。首先要最感謝指導我論文的巾凱老師，老師總是不厭其煩地回答我一個又一個的問題，從收案評估到後測評估，即便老師事務繁忙，還是一直都非常親力親為指導，並在我論文的寫作上給予最細心精闢的修正，沒有老師我不可能完成這份論文。同時也感謝兩位口試委員-慧珉老師和佩秦老師辛苦的審核我的論文，給予詳細而誠心的建議，讓我的論文能夠不斷地修正到更好的樣貌。另外也感謝測驗統計的配合，所有的評估都要麻煩老師的研究助理-測統所的韋任來進行電腦的操作，還有其他測統所的學生一起來進行環境的布置，雖然最後韋任在影片分析完之前就畢業了，但還是感謝他幫助我進行評估。也要非常感謝和我一起共患難進行研究的瑋蒨，在測統所的那些個評估的日子，一整天被一堆哭鬧、不肯配合的孩子疲勞轟炸，但總算最後是順利結束，也謝謝潔瑩來幫忙評估。另外在我報計畫來幫忙的恩禎育瑄姊妹，我打從心裡感謝這些不辭辛勞的同學，你們真是非常的可愛又熱心善良。還有一路上在各方面幫我許多忙並且互相砥礪提攜的淑華，是一位帶兩個孩子又工作滿檔的女強人，在百忙之中還抽時間來幫忙我的計畫和論文的報告，真的很感謝。最後感謝在研究所的學習旅程中陪伴我的所有同學們-淑華、瑋蒨、恩禎、育瑄、慧芳、潔瑩、博涵、佩沚、宜芳和咅咅，研究所的日子有你們在過得非常溫馨和歡樂。感謝所有研究所的老師們-巾凱老師、佩芳老師、秀媚老師、雅容老師，讓我研究所念得非常充實。謝謝所有幫助過我的人。 I.

(3) 以電腦化評量探討感覺統合治療對兩側整合順序的療效研究中文摘要在過去文獻中，感覺統合治療的療效因為許多因素一直尚未有一致的結論。兩側整合順序障礙是動作運用障礙的一種，以往的研究較少針對兩側整合順序，少數使用的評估工具有包含部分能力，但較無法代表完整的兩側整合順序，因此本研究使用電腦化評量針對兩側整合順序做更精確的評估，以此來探討感覺統合治療的療效，以及不同背景變項對治療的影響。本研究採用前後測準實驗設計，分別從醫院和幼稚園中篩選出 20 位 3-6 歲具有兩側整合順序障礙的實驗組和對照組兒童，前者進行四個月的感覺統合治療，後者則沒有接受治療，使用電腦化評量工具、學齡前感覺統合功能評量表、學齡前發展行為量表和 MABC 檢核表來進行前後測評估，並用 t 考驗作分析。結果發現在電腦化評量的兩手協調、手腳對側協調、交互跳、開合跳、手腳開合跳和接沙包的前後測差異有顯著進步，接沙包的進步顯著多於對照組，其餘項目則和對照組無顯著差異。而在感覺統合功能的兩側整合順序和兒童移動/環境變動以及和動作困難有關的行為比起對照組都有顯著的進步。建議未來研究介入頻率和總時間要足夠進步會更明顯，家長或老師要注意孩子是否有兩側整合順序障礙，並給予適時的轉介以提升孩子的發展。. 關鍵字：感覺統合、兩側整合順序、電腦化評量 II.

(4) Explore the efficacy of sensory integration therapy on bilateral integration sequencing with computerized assessment. Abstract In the past literature, the efficacy of sensory integration therapy has not been a consistent conclusion because many factors. Bilateral integration sequencing deficits is a kind of praxis disorder. Few previous studies had discussion about bilateral integration sequencing, a parts of that used of assessment tools have the partial ability to include, but less were able to represent a complete ability of bilateral integration sequencing. So this study used a computerized assessment to make a more accurate assessment than before tests used in order to investigate the effect of sensory integration therapy and the background variables affect the treatment. This study used a quasi- experimental pretest-posttest design. There were 20 3-6 year-old children with bilateral integration sequencing deficits screened out in the experimental group from the hospital and in the control group from the kindergarten, the former received four months of sensory integration therapy, the latter without treatment. The use of computerized assessment tool, preschool sensory integration function rating scale, the development of preschool behavior checklist and MABC checklist were made for before and after the treatment, and analyzed by t test. The results of computerized assessment showed significant progress in two hands coordination, hand and opposite feet coordination, alternating foot jump, jumping jacks without hand motion, jumping jacks and sandbags catching. The sandbags catching showed significant progress than the control group, the remaining items were no significant differences between the control group . Bilateral integration sequencing of sensory integration function rating scale, the children / environmental changes and actions difficulties related behavior had a significant improvement than the control group. The suggestions for future studies is that intervention frequency and total time should be sufficient, progress will be more obvious over development. Parents or teachers should pay attention to whether the child has bilateral integration sequencing deficits, and give timely referrals to enhance the child's development.. Keywords: sensory integration, bilateral integration sequencing, computerized assessment. III.

(5) 目錄第一章緒論. ......................................................... 1. 第一節. 研究背景與動機 ............................................ 1. 第二節. 研究目的與問題 ............................................ 7. 第三節. 名詞解釋 .................................................. 9. 第二章文獻回顧 ................................................ 10 第一節. 兩側整合順序與感覺統合理論 ............................... 10. 第二節. 兩側整合順序的相關探討 ................................... 17. 第三節. 感覺統合治療 ............................................. 24. 第四節. 感覺統合治療療效之相關研究 ............................... 30. 第三章研究方法 ................................................ 34 第一節. 研究架構 ................................................. 34. 第二節. 研究流程與設計 ........................................... 35. 第三節. 研究對象 ................................................. 41. 第四節. 研究工具 ................................................. 42. 第五節. 資料處理 ................................................. 46. 第四章研究結果與討論 ......................................... 47 第一節. 基本資料分析 ............................................. 47. 第二節. 前後測結果分析 ........................................... 50. 第三節. 綜合討論 ................................................. 58. 第五章研究結論與建議 ......................................... 66 第一節. 結果 ..................................................... 66. 第二節. 建議 ..................................................... 69. 第三節. 研究限制 ................................................. 72 IV.

(6) 表目錄表 3-1 治療活動範例 .............................................. 37 表 4-1 基本資料 .................................................. 51 表 4-2 基本資料 2 ................................................. 51 表 4-3 治療組與對照組踩球的共變數(年齡)分析摘要表 ................. 51 表 4-4 治療組與對照組的感覺統合電腦化評量前後測及差異比較 ........ 52 表 4-5 治療組與對照組的感覺統合功能量表前後測及差異比較 .......... 53 表 4-6 治療組與對照組的學齡前發展行為量表前後測及差異比較 ........ 54 表 4-7 治療組與對照組精細動作的共變數(年齡)分析摘要表 ............. 54 表 4-8 治療組與對照組的 MABC 檢核表前後測及差異比較 ............. 56 表 4-9 兩種治療頻率的前後測差異比較 .............................. 57. 圖目錄圖 3-1 研究架構圖 ................................................ 34 圖 3-2 研究流程圖 ................................................ 35 圖 3-3 電腦化評量 ................................................ 43. V.

(7) 第一章緒論第一節研究背景與動機感覺統合指的是一種神經生理的過程，大腦組織外界環境和內在身體的感覺，進而做出適應性的反應，使得身體能夠有效的適應環境(Ayres,1972)。當對於感覺的處理和整合有困難，因而產生許多功能性的問題時，就是感覺統合障礙。 Ayres(1972)一開始的感覺統合障礙分類即有包含兩側整合困難。而 Bundy, Lane & Murray(2002)將感覺統合障礙分為兩類：動作運用障礙(dyspraxia)和感覺調適障礙(sensory modulation disorder)，其中動作運用障礙又分為兩側整合動作順序障礙(deficts in bilateral integration and sequencing)和肢體感覺運用障礙(somatopraxia)。具有兩側整合動作順序障礙的人難以協調的使用兩側肢體以及執行一連串順序性的動作，在日常生活中常看到這群兒童動作顯得笨拙，較需要協調性的活動難以完成，在精細動作方面如使用剪刀、開飲料罐、扣釦子、綁鞋帶等會有困難，在粗大動作方面如單雙腳跳、開合跳、交互跳、丟接球、跟隨節拍動作等會有動作遲緩、不順暢，甚至跌倒的狀況，並且造成心理及學習上容易出現如自信心較低弱、人際互動差、情緒及行為上的問題（徐永玟，2003）。根據文獻，感覺統合障礙盛行率約有 5~10%(Ayres, 1980)，但是有感覺統合障礙的兒童卻經常被忽視其問題的嚴重性，或是父母認為是兒童本身不認真、不專心導致活動難以完成，若能早期發現及治療，提升這些兒童的潛能，將更能達到早期療育的目 1.

(8) 的（吳慧珉，2011）。感覺統合治療目前被廣泛的使用在醫院及學校系統中，是職能治療師常用的一種介入方式。職能治療師應用感覺統合治療在不同診斷的兒童身上，如發展遲緩、自閉症、發展性協調障礙、注意力缺陷及過動症候群、學習障礙等(Parham, Cohn, Spitzer, Koomar, Miller, Burke, et al., 2007;Schaaf& Miller, 2005;Watling & Dietz, 2007)。由於研究者本身是職能治療師背景，在臨床上也常使用感覺統合治療來治療兒童，因此想要探討感覺統合治療的療效。過去感覺統合療效的研究，大多針對學習障礙(Allen & Donald, 1995; Ayres, 1972; Carte, Morrison, Sublett, Uemura, &Setrakian, 1984; Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992; Polatajko et al.,1991; White, 1979; Ziviani, Poulsen, & O’Brien,1982)、自閉症(Case-Smith & Bryan,1999; Linderman& Stewart, 1999)、感覺統合障礙(Bundy, Shia, Qi, & Miller, 2007; Candler, 2003; Miller, Coll, & Schoen, 2007; Miller, Schoen, et al., 2007; Roberts, King-Thomas, &Boccia, 2007)、發展性協調障礙(Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ade`r, &Diemel, 2000; 徐永玟，2003)等兒童，而沒有單純針對兩側整合順序障礙作研究，但部分研究的變項裡面有包含兩側整合順序能力(Bullock and Watter, 1978;Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992; Wuang, Wang, Huang & Su, 2009; 汪宜霈、王志中和蔡獻裕，2003; 林巾凱、曾人和、林千琳和張瑋蒨，2012)，其中五篇關於兩側整合順序能力的療效都是正向且顯 2.

(9) 著的，而有一篇是正向的但並不顯著。因此關於兩側整合順序能力的感覺統合療效仍有探討的空間。但是從1960年代Ayres發展感覺統合理論一直到最近，依然無法提供一致的證據證明其正面的療效(Armstrong, 2012; Smits-engelsman et al.,2012 )。 Parham et al(2007)回顧研究說明了可能原因，感覺統合療效的研究常因為治療過程沒有交代完整是否有符合感覺統合治療原則而影響了研究的真實性，使得療效的有效性仍然需要被考驗。May-Benson &Koomar在2010年系統性回顧了27篇感覺統合療效的文章，指出感覺統合治療能夠有正向的效果在感覺動作技巧和動作計畫、社交能力、注意力和行為規範、閱讀技巧、主動的參與遊戲和達到個人化目標方面，但研究可能會由於樣本數過小(有半數研究個案總數未達30人，可能造成結果雖然是正向的且與控制組有差異卻未達到顯著或是雖然有達到顯著但統計力(statistical power)不足(Candler, 2003; Miller, Coll, & Schoen, 2007; Roberts, King-Thomas, &Boccia, 2007)、治療的量不一(治療的總時間範圍從13-72小時，總長度從10周到一年，每次治療時間則有30分鐘(Grimwood& Rutherford, 1980; White, 1979)和60分鐘(Humphries, Wright, McDougall, &Vertes, 1990; Humphries, Wright, Snider, & McDougall, 1992)兩種，頻率為一星期1-5次，因為治療的頻率、每次治療時間和總時間長度都不一致，無法確定療效沒有顯著的原因是否可能是因為治療的量不足。)、缺乏可信的治療(如同Parham et al(2007)所說多數研究皆沒有交代完整治療過程是否有符合感覺統 3.

(10) 合治療原則。)以及選擇的評估工具變異大(最常使用的評估工具為前庭震顫測試 (postrotarynystagmus tests)和布魯茵克斯－歐西瑞斯基動作精練度評量 (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,BOTMP)的子測驗(Wilson, Kaplan, Fellowes, Gruchy, &Faris, 1992; Polatajko, Law, Miller, Schaffer, &Macnab, 1991等)，另外也有使用廣泛成就測驗(The Wide Range Achievement Test) (Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992)、南加大感覺統合測驗(Southern California Sensory Integration Tests, SCSIT)(Ayres,1972; Densem, Nuthall, Bushnell & Horn, 1989; Wilson et al., 1992)和感覺統合暨運用能力測驗(Sensory Integration and Praxis Test, SIPT)(Ayres, 1989; Bundy, Shia, Qi, & Miller, 2007)等，評估工具變異大使得系統化回顧研究在多重比較的時候較不容易顯著(Cohen, 1977)等問題而被第二種類型統計錯誤所限制，因此需要更多的研究來支持(May-Benson &Koomar, 2010)。過去感覺統合治療研究多使用標準化評估工具，如兒童動作評估測驗 (Movement Assessment Battery for Children, MABC) (Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ade`r, &Diemel, 2000)、BOTMP(Polatajko et al., 1991; Wilson et al., 1992)、SIPT(Ayres, 1989; Bundy, Shia, Qi, & Miller, 2007)。MABC 在 3-6 歲年齡層包含兩側整合順序的動作只有丟接沙包的部分，較不能包含完整的兩側整合順序(High, Gough, Pennington & Wright,2000)，且因為項目較少而常會篩檢不出協調有問題的兒童(Rodger , Watter , Marinac , 4.

(11) Woodyatt&Ziviani , 2007)；BOTMP 和 SIPT 裡皆有包含兩側整合順序的部分，項目也較完整，但 SIPT 較缺乏動態的動作，BOTMP 第二版(BOT-2)裡面兩側協調的動作有七項，包含靜態和動態動作，計分方式為記錄模仿動作正確的次數，這樣的計分方式無法區隔出完全做不出來和可以做出動作但品質較差的兒童，因此需要更精確的評估方式。雖然臨床上常使用臨床觀察的方式來評估兒童的兩側整合順序能力，但因為評分方式較主觀而缺乏標準化造成信度會受到質疑。林巾凱教授和台中教育大學測驗統計所合作建置的兩側整合動作順序電腦化評量工具可以從前面、側面和上面三個方向將兒童動作錄影下來，再根據兒童做出動作的各部分肢體(頭、腰、手肘和膝蓋)的角度、位置、時間等細項去做資料庫分析並給予等級區分，對於動作品質的判斷會更為精確(Lin & Wu, 2014)。因此本研究使用電腦化評量工具來分析兒童的兩側整合順序能力，根據分析的結果來看感覺統合治療在兩側整合順序能力方面是否具有療效，以提供未來研究及治療作一個參考。本研究之所以選擇兩側整合順序有障礙的兒童作為研究對象，而沒有以常見的發展性協調障礙作為研究對象，是因為發展性協調障礙的診斷條件中其一必須要動作困難程度足夠影響學業成就(American Psychiatric Association, 1994)，因此被確診的以 5 歲以上的學齡兒童居多，過去的感覺統合療效研究也大多以 5-9 歲學齡兒童為研究對象(Humphries et al.,1990; Humphries et al., 1992; Polatajko et al.,1991; Wilson et al., 1992)，而本研究想要探討針對學前 5.

(12) 兒童感覺統合治療是否效果會更加顯著，因此以 3-6 歲學前兒童為主進行感覺統合治療的療效研究。再者研究顯示發展性協調障礙異質性高，有不同的次分類(朱怡菁，2007)，感覺引起的動作障礙只是其中的一種(Visser, 2003)，而不是所有的發展性協調障礙都是感覺所造成的，而一般來說感覺統合治療主是針對感覺所引起的動作障礙會有較大的效果，因此本研究要針對的是感覺所引起的動作障礙其中的兩側整合順序障礙，來看感覺統合治療在兩側整合順序的療效。. 6.

(13) 第二節研究目的與問題壹、研究目的依據上節研究動機，本研究之研究目的如下：一、探討感覺統合治療在兩側整合順序的療效。二、了解不同背景變項對兩側整合順序的影響。. 贰、研究問題根據以上研究目的，提出研究問題如下：一、探討感覺統合治療在兩側整合的療效。 1-1兩側整合動作順序障礙兒童實驗組經由感覺統合介入後，前後測的分數是否有達到顯著差異？ 1-2 兩側整合動作順序障礙兒童實驗組及控制組前後測分數差異是否有達到顯著水準？二、了解不同背景變項對兩側整合順序的影響。 2-1 不同背景變項的兩側整合動作順序障礙兒童是否對其前後測分數差異有影響並且達到顯著差異？. 7.

(14) 參、研究假設一、兩側整合動作順序障礙兒童實驗組經由感覺統合介入後，前後測的分數能夠達到顯著差異。二、兩側整合動作順序障礙兒童實驗組及控制組的前後測分數差異能夠達到顯著差異。三、不同背景變項的兩側整合動作順序障礙兒童對其前後測分數差異有影響並且達到顯著差異。. 8.

(15) 第三節名詞解釋壹、感覺統合治療給予富含前庭覺、本體覺及觸覺輸入的活動來引發兒童的內在驅力，促進兒童適應性的反應(Ayres, 1972)。感覺統合治療分為團體治療和個別治療，本研究採用師生比 1：2 的團體治療。貳、兩側整合順序兩側整合順序包括肢體跨中線、慣用手的發展、兩手協調、兩腳協調、手腳協調。動作順序包括快速動作反應及預期性的動作(Bundy et al., 2002)。本研究所指的兩側整合順序，也就是林巾凱教授和台中教育大學測驗統計所合作開發的兩側整合動作順序電腦化評量工具，電腦化系統裡面的感覺統合臨床觀察兩側整合順序項目(兩手協調、手腳對側協調、兩手一腳協調、前後點、前後交互跳、開合跳、手腳開合跳、手接沙包、踩球)之得分(Lin & Wu, 2014)。參、電腦化評量本研究所指的電腦化評量為林巾凱教授和台中教育大學測驗統計所合作開發的兩側整合動作順序電腦化評量工具。在架設好三個方向的錄影機的房間中，讓兒童模仿做出感覺統合臨床觀察兩側整合順序這九個項目(兩手協調、手腳對側協調、兩手一腳協調、前後點、前後交互跳、開合跳、手腳開合跳、手接沙包、踩球)，並透過視覺監控，自動判讀兒童的兩側整合表現(Lin & Wu, 2014)。. 9.

(16) 第二章文獻回顧第一節兩側整合順序與感覺統合理論壹、感覺統合基本概念及假設 Ayres 將感覺統合定義為一種神經生理的過程，大腦組織外界環境和內在身體的感覺，進而做出適應性的反應，使得身體能夠有效的適應環境(Ayres, 1972)。 Bundy et al.(2002)描述感覺統合是一種說明大腦和行為之間關係的理論，各個感覺系統(視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺、本體覺、前庭覺)接收外界的感覺訊息，再經由大腦組織與整合感覺訊息，接著產生適當的動作、行為、情緒和注意力的反應，此過程即為感覺統合。其有三個主要的概念，包含：一、學習是一種接受和處理從環境或自身動作傳回來的感覺訊息，然後進一步組織計劃而形成動作的能力。二、個體如果在處理感覺訊息這方面的能力較弱，就會使得產生適當的行為反應有困難，進而影響學習和行為。三、在有意義的活動中加強感覺的輸入以促進適應性的反應，有助於感覺訊息整合的能力，因此同樣能夠改善學習和行為。感覺統合理論基於神經行為的基礎有下列幾個假設(Bundy et al.,2002)：一、中樞神經系統具有可塑性：可塑性指的是大腦組織能夠改變的能力。大腦在兒童時期是最具有可塑性的，大腦的結構及功能都會隨著年齡而變得更加穩定，這個逐漸在形成的空間使得人與環境的互動能夠去促進神經組織更加有 10.

(17) 效的整合，因此如果在這個關鍵的時期利用治療性活動去加強兒童的能力將能增進兒童正常發展的機會。二、感覺統合能力是不斷持續發展的：在每個發展階段都有不同的行為，作為更複雜行為的基礎。從出生一直到 7 歲左右，適應性互動都會不斷的發生 (Parham & Mailloux, 2001)。感覺統合治療的目標就是提供刺激使大腦能夠發展得更成熟、整合得更完整。三、大腦的功能是一個整合的整體：Ayres 一直都強調大腦功能是一個整體，但是她也相信感覺統合是較為低層次的系統，會比高層次的系統來得先發展和成熟。Ayres 其實是同時包含階層觀念和整體觀念，認為大腦是同時具有不同的系統，只是有許多人描述感覺統合理論都直接認為是階層派，因而引發許多爭議。四、適應性的互動在感覺統合中是必要的：適應性互動會發生在當個體在環境中學習新事物遇到新挑戰時。適應性互動能夠提升感覺統合的能力，而產生適應性互動的能力同樣也反映著感覺統合的能力。在學習的過程中，主動的參與是不可或缺的，並不是只依賴被動的接收環境的訊息，當增加了複雜的行為表現時，也表示神經模式正在發展。五、個體會有內在的驅力去參與感覺動作的活動來發展感覺統合的能力： Ayres(1972)說明內在驅力可以看作是兒童在參與活動時的一種刺激感、自信以及付出的心力，內在驅力和動機跟自我導向和自我實現有關。她指出有 11.

(18) 感覺統合障礙的兒童常常在主動參與新經驗或挑戰時顯得動機較弱(Ayres, 1972)，因此治療的介入幫助兒童在面對環境中的挑戰時能夠對自己的能力更有自信，相信自己能夠主導環境。貳、兩側整合順序與感覺統合障礙的發展感覺統合障礙的定義是中樞在處理前庭覺、本體覺和觸覺的過程失調，而不是因為明顯的中樞神經損害或病變如腦性麻痺、唐氏症、中風等障礙所引起相關認知缺陷的問題(Bundy et al.,2002)。感覺統合障礙這個詞是從 1963 年開始，由 Dr. A .Jean Ayres 所提出。Ayres(1920-1989)是一位從事小兒領域的職能治療師，在南加州大學得到學士、碩士學位以及教育心理學的博士學位，並在加州大學洛杉磯分校(University of California, Los Angeles)大腦研究中心進行博士後的訓練，持續致力於鑽研腦神經方面的研究，從腦性麻痺的兒童開始，之後針對學習障礙的兒童，探討感覺處理和兒童行為之間的關係(Miller, Anzalone, Lane, Cermak & Osten, 2007)。感覺統合是個不斷演化的動態理論(Schaaf & Davies, 2010)。1972 年 Ayres 使用 SCSIT 將感覺統合障礙分為四個種類：形狀及空間知覺障礙(form and space perception)、動作運用障礙(praxis)、姿勢及兩側整合障礙(postural and bilateral integration)以及觸覺防禦(tactile defensiveness) (Davies & Tucker, 2010)。顯示 Ayres 很早就有注意到兩側整合的問題，並把這個名詞放入感覺統合障礙裡面，而之後 Ayres 更注意到順序性的概念。在 1989 年 Ayres 12.

(19) 使用 SIPT 將感覺統合障礙區分為六種症狀：身體感覺處理缺陷(somatosensory processing deficits)、兩側整合順序困難、肢體感覺運用缺陷、口語指令動作運用困難、視覺動作運用缺陷(visuopraxis)、整體感覺整合障礙(generalized sensory integration dysfunction) (Bundy et al.,2002)。 1998 年 Mulligan 利用 SIPT 評估了一萬多個小朋友進行因素分析，同樣有將兩側整合的問題放入，他將較高較廣泛階層的因素定義為運用障礙(practic dysfunction)，而下面的一層分為四個主要的症狀：視知覺的缺陷、兩側整合和順序性的缺陷、動作運用的缺陷和身體感覺的缺陷。而後基於這些人的基礎，Fisher、Murray 和 Bundy(1991)以及 Bundy et al. (2002)將感覺統合障礙區分成兩個主要的類型：動作運用障礙(dyspraxia)及感覺調節障礙(sensory modulation disorder)。感覺調節障礙分為四種：感覺防禦、重力不安全感、嫌惡反應及感覺低下。動作運用障礙分為兩種：兩側整合順序障礙和肢體感覺運用障礙。所謂的動作運用障礙指的是計劃新動作的能力有困難，而感覺統合所引起的動作運用障礙必須在處理一種或多種感覺系統方面有障礙，兩側整合順序與前庭和本體覺的處理有關，而肢體感覺運用障礙與觸覺、前庭覺和本體覺有關，比起兩側整合順序是更為嚴重的障礙，所有的粗大動作活動都會有影響，兩側整合順序則較為輕微，主要是在協調的運用兩側肢體及順序性的動作時會有困難，順序性指的是一系列的預期性連續動作。. 13.

(20) 最近 Miller et al. (2007)年發表的期刊中，將感覺統合障礙(sensory integration dysfunction)重新命名為感覺處理障礙(sensory processing disorders)，其分為感覺調適障礙、以感覺為基礎的動作障礙(sensory-based motor disorder)及感覺區辨障礙。感覺調適障礙分為三種：感覺過度反應、感覺反應低下、感覺尋求；以感覺為基礎的動作障礙則分為動作運用障礙及姿勢障礙；感覺區辨障礙分成視、聽、觸、本體、前庭、嗅/味覺。Miller et al.此時不特別描述兩側整合順序這個名詞，但在動作運用障礙裡面的描述中提到此種障礙的兒童對於兩側整合的活動和需要節奏性的活動有困難。參、兩側整合順序障礙兩側整合順序障礙的兒童主要是在兩側協調和預期性動作有困難，難以協調的使用兩側肢體以及執行一連串順序性的動作，在前庭覺和本體覺的處理上面有缺陷(Fisher, 1991)。兩側整合順序能力與姿勢動作有高度相關（Lin, Wu, Lin, Wu,Wu, Kuo & Yeung, 2012)，因此兩側整合順序障礙的兒童在肌肉張力、平衡及穩定度上面也常有問題。在日常生活中常看到這群兒童動作顯得笨拙，在需要平順且有效的掌握時空因素的技巧性活動難以完成，在需要多步驟的活動也會有困難，視覺動作和口腔動作也常技巧不佳(Kramer & Hinojosa, 2010/2012)。其臨床症狀和發展性協調障礙(Developmental Coordination Disorder)類似。美國精神醫學會(APA, 2000)關於發展性協調障礙的診斷標準分為四項：(1) 在日常生活中需要動作協調的表現持續性的顯著低於其年齡和智力所預期應有 14.

(21) 的水準。(2) 其障礙程度要顯著的影響其學業表現和日常生活。(3) 此障礙不是因一般的醫療狀況造成(如腦性麻痺、偏癱或肌肉萎縮)，並且不符合廣泛性發展障礙的診斷標準。(4) 如果有智能障礙，其動作困難的程度必須遠超過其通常的影響。而兩側整合順序障礙並沒有明確的診斷標準，但與發展協調障礙相同的是感覺統合障礙同樣不屬於一般醫療狀況或廣泛性發展遲緩，而相異的地方在於屬於感覺統合障礙之一的兩側整合順序障礙通常指的是智力發展正常的兒童 (Bundy et al, 2002)，而發展協調障礙兒童有可能有智力障礙，但其動作障礙程度需遠低於智力障礙造成的影響，另外發展協調障礙在動作困難方面包含的更廣，異質性很高，但是嚴重程度需影響到日常生活，而兩側整合順序障礙只針對兩側整合順序能力，並沒有規定其嚴重程度，且一般指的是感覺引起的動作障礙 (Parham & Mailloux, 2001)。兩側整合順序障礙症狀可以分為下面幾項來描述：一、在精細動作方面：需要兩手協調或複雜的操作活動會有困難，如使用剪刀、開飲料罐、扣釦子、綁鞋帶、穿脫衣服等(徐永玟，2003; Kramer & Hinojosa, 2010/2012)。二、在粗大動作方面：需四肢互相協調配合的活動及順序性的活動會有困難，如單雙腳跳、開合跳、交互跳、丟接球、攀爬、跟隨節拍動作、模仿動作等，常常肌肉張力也較低，平衡能力較差，動作起始較遲緩、不順暢，容易跌倒(徐永玟， 2003; Kramer & Hinojosa, 2010/2012; William,1983)。 15.

(22) 三、在社會心理方面：由於動作上的笨拙，兒童傾向於不喜歡體育課或是逃避和同儕進行遊戲，容易出現如自信心較低弱、人際互動差、情緒及行為上的問題（徐永玟，2003; Barnhart R. C., Davenport M. J., Epps S. B., Nordquist V. M., 2003）。在日常生活中常見兩側整合順序障礙的兒童，但是卻常常被家長和老師忽略。因此本研究想進行對兩側整合順序障礙的治療，並探討治療的成效，同時也是提醒家長或老師若發現有兩側整合順序障礙的兒童，應適當的轉介至醫療院所提供早期診斷和療育，以促進兒童的發展，減少因障礙而延伸的其他問題。. 16.

(23) 第二節兩側整合順序的相關探討壹、神經生理機制兩側整合順序障礙的兒童主要是在兩側協調和預期性動作有困難，也就是和前饋(feedforward)有關。所謂的前饋是當感覺受器接收環境傳來的感覺訊息，大腦經過感覺的整合之後，準備計畫動作和給予動作指令時，在動作尚未執行之前的內部回饋。在中樞產生動作指令時會產生一個複製，送到大腦的其他區域去評估額外的資訊，包含神經模組和身體基模等訊息，這個資訊會與正確的範例比對，用來預測和矯正錯誤，此資訊送回大腦運動區域即稱為前饋，之後才將動作指令傳送到肌肉去執行動作，因此前饋對於動作的預期是非常重要的(Bundy et al.,2002; Kawato, 1999)。 Ayres(1985)描述動作運用(praxis)有三個過程：動作觀念(ideation)的形成、動作計畫、動作執行。動作觀念，指的是知道去作一個什麼樣的動作或是動作的概念化。由大腦皮質負責，與前額葉(prefrontal cortex)有關，其負責設定動作目標，主要在表現(或想像)複雜的、目標導向的、有順序的動作時會被活化，特別是學習新的動作的時候(Fuster, 1997)。動作計畫與大腦外側動作前區(lateral premotor area)和運動前區的內側輔助運動區(medial supplementary motor area, SMA)有很大的關聯(Passingham, 1993)。這兩個區域負責將動作觀念轉換成動作的策略(如何去做一個動作)、或 17.

(24) 選擇適當的動作。外側動作前區是一種多模式、互動性的機制，主要是當動作產生來回應外在環境的訊息時會被活化，負責動作的後饋，與執行慢、片段的動作有關，每個動作執行都需要額外的感覺輸入，依賴多種感覺系統(包含視覺)。SMA 則主要依賴本體覺的輸入，不需要視覺回饋的監控，當動作自主啟動時會被活化，負責動作的前饋，與執行快速的、流暢的、順序性、技巧性的動作有關，同時也與眼睛和頭部的定向以及計畫兩側的動作有關，在兩側整合順序障礙中扮演很重要的角色(Bundy, et al., 2002; Kingsley, 2000)。頂葉皮質第五區也是負責整合身體兩側的本體覺和其他的感覺系統訊息(包含前庭訊號)的一個主要部位(Cohen, 1999)。在動作起始之前第五區細胞會被活化，並且持續的在去神經化和關節保持不動的狀態下都仍然在活化，因此研究認為第五區細胞與計畫主動動作有關，並且研究又發現第五區細胞和中央前皮質 (包含 SMA)有密切的連結，因此本體覺輸入在動作計畫中也扮演重要的角色 (Kingsley, 2000)。動作執行主要由動作皮質負責，負責自主的動作(Passingham,1993)。主要動作皮質(primary motor cortex)的神經持續的接受和登錄動作的速度、方向和速率等訊息(Kingsley, 2000)。視丘將感覺皮質區接受到的感覺訊息和動作皮質作連接，動作皮質的資訊再透過皮質脊髓徑(corticospinal tract)及皮質延髓徑(corticobulbar pathways)傳送到肌肉去執行動作。動作的產生依靠著腦部的許多區域將感覺資訊傳送到脊髓的α神經元，在執行一個活動之前或在活動中都 18.

(25) 需要持續的感覺輸入(Kandel, Schwartz & Jessell, 2000)。各種不同的感覺管道會提供有關環境、身體和四肢的姿勢和位置，以及肌肉收縮的資訊。要產生一個有意識的動作，需要腦部各個結構以及各動作單位的整合。小腦在協調性的執行動作上也扮演著重要的角色(Kiernan, 1998)。因為小腦與脊髓並沒有直接的突觸相連，因此小腦在動作計畫中較少直接控制動作，它的角色是將動作和回饋做整合。小腦在執行高層次的活動時提供了一個高度動態性的功能。它提供關於動作的資訊給大腦，經由腦幹和動作皮質區的活動來促進動作的精確度，再傳送資訊給脊髓。小腦在動作學習上也扮演重要的角色，因為小腦迴圈是透過經驗修正而成的，不斷的重複練習動作以至於動作能夠更有效率、更不需要花注意力在上面，將意識層面的動作轉換到下意識層面(Kingsley, 2000)。基底核從 SMA 接受重要的資訊輸入，然後透過視丘將資訊傳回大腦參與動作起始的區域，尤其是在需要順序性的複雜動作的時候。基底核在動作發生時會被活化，但是活化的程度在動作啟動之後會增加，因此基底核在完成順序性的動作方面是最重要的角色。基底核的腹面會接收來自邊緣系統的資訊，因此對於動作運用來說動機和情緒是相當重要的，評估時應該要包含進去(Bundy, et al., 2002; Graybiel & Kimura, 1995)。. 19.

(26) 貳、兩側動作發展 Ayres(1972)說明良好的兩側協調能力需要前庭和本體覺整合以及大腦兩側半球之間有效的連結。剛出生的嬰兒還沒有辦法讓兩隻手移到中線，3 個月前還是非對稱性的動作，3-4 個月時開始能夠將雙手移動到中線活動，發展出對稱性的動作，8-10 個月開始發展出區別性的動作，也就是兩隻手作不同的動作，1 歲左右可以跨中線動作，逐漸的發展必需的技巧和力氣之後，才能夠學習使用兩側肢體去執行畫畫、剪東西和開罐子等更複雜和技巧性的活動(Case-smith, Allen & Pratt, 1996)。能夠使用慣用手和輔助手一起操作物體在相對於身體的任何空間位置上的能力是兩側動作協調發展的高峰(Keogh & Sugden, 1985; Williams, 1983)。兩側協調指的是用一種整合的、有技巧的方式來使用兩側肢體的能力，兩側肢體包含軀幹。而許多需要兩側協調的活動都需要計畫以及產生預期性的動作順序的能力(比如兩手接球)。兒童必須要調整他們的動作去符合要求(Bundy, et al., 2002, Williams, 1983)。Williams(1983)描述兒童兩側動作協調的發展依循著一個順序，一開始先使用兩側肢體對稱性的動作，接著使用單側肢體動作，再來是交替性的肢體動作以及技巧性的兩側功能。當兒童的年紀增加，姿勢控制的能力越好時，兩側協調的能力也就發展得更複雜。 Bundy, et al.(2002)觀察兒童們的能力並且對兩側活動的難易程度提出下面幾點： 20.

(27) 一、分解性和有順序性的兩側動作：分解性的動作也就是單一的動作，順序性的動作則是由兩個以上的動作照著順序組合而成。兒童發展分解性的兩側動作比發展順序性動作要來得早，並且越短的順序越容易。二、對稱性或交替性的兩側動作：對稱性的順序性動作比交替性的順序性動作來得簡單，但是如果沒有開始發展交替性動作，對稱性動作沒有辦法精熟。三、協調性的使用兩側手腳：協調性的使用兩手的能力會比協調性的使用兩腳先發展出來。雖然協調性的使用雙手比雙腳來得容易，但許多上肢的動作相對來說是較為困難的。而比起個別使用手和腳，自主且協調性的使用四肢是更為困難的(Williams, 1983)。目前對於兩側動作協調發展的研究還很少，比如特定的兩側動作表現在什麼年齡較為擅長，這些資訊仍然很有限(Bundy, et al., 2002, Williams, 1983)。 Folio 和 Fewell 在 1983 年出版的 PDMS 裡面指出在球類操作(Object Manipulation)部分，1 歲左右的幼兒就能夠雙手一起接住地上滾來的球，並且把球滾回去；1 歲半的幼兒就能一隻腳站立，另一隻腳將球踢出去，隨著年齡發展，3-4 的兒童能夠接住從空中飛來的球，但可能還會靠身體幫忙，5-6 歲就能只用手接住，在踢球時還能夠有完整的預備動作。而在移動(Locomotion)部分， 4 歲開始可以做較有技巧性的跳躍動作，如連續單腳跳、跳起來轉身、左右單腳跳、跳過繩子和郊遊跳(5 歲以上)等。. 21.

(28) Williams(1983)認為兩側協調能力在 6 歲以前即發展成熟，但 Magalhaes, et al(1989)認為某些較複雜的兩側協調動作要在 6 歲之後才會精熟，如手腳開合跳(jumping jacks)或左右交替的單腳跳，因此針對 5-9 歲的兒童進行手腳開合跳、同側交互跳(symmetrical stride jump)和對側交互跳(reciprocal stride jump)的評估，他們設計了一套評分標準，結果發現手腳開合跳大約要在 7 歲才會精熟，同側交互跳在 9 歲左右精熟，而對側交互跳在 9 歲時只有 15%的兒童可以完整正確的執行動作，因此在 9 歲後仍持續的發展。参、預期性動作順序 Ayres 在 1989 年透過因素分析將兩側整合和順序性歸類在同一個類別。 Fisher(1991)指出許多預期性動作順序都是雙側的，而順序性指的是預先準備好的預期性動作順序，使肢體能夠在時間內放置在特定的位置去動作。計畫動作和產生動作順序的能力就稱為預期性動作順序(Koomar& Bundy, 1991)所有感覺統合所引起具有動作運用問題的兒童在計畫動作和產生預期性的動作順序方面都會有困難，他們沒有辦法針對改變的環境或是尚未發生的事情去有效的計畫和起始動作。這些困難可以從許多活動如踢球、接球、騎腳踏車繞障礙、跳過繩子、從擁擠的人群中穿過等活動中明顯看出。預期性動作順序主要依賴前饋多過於後饋。關於前饋及後饋的控制，當時間和空間的條件越多，兒童就越需要去精準的起始動作以及調整力道和方向，所需要的前饋也就越多(Keogh & Sugden, 1985)。 22.

(29) Bundy, et al.(2002)修正了 Keogh 和 Sugden(1985)的研究後將人和環境的速度及形式劃分為下面四種：一、兒童不移動/環境不變：兒童和目標物都是靜態的，比如丟沙包和地上的箱子。兩側整合順序障礙兒童在這部份表現較好。二、兒童移動/環境不變：兒童移動但目標物不動，如從搖晃的吊繩上降落到指定的墊子上。三、兒童不移動/環境改變：兒童是靜止的但目標物是移動的，如接球。四、兒童移動/環境改變：兒童和目標物都在移動，如跑去踢滾動的球。 Keogh and Sugden(1985) 指出難易程度以第一項兒童和環境都是靜態的活動最為簡單，第二及第三項難度稍微增加，第四項兒童和環境都是動態的活動是最為困難的。而大部分的 6 歲兒童已經能夠掌握在遊戲中的時間空間條件。本研究在評估工具有使用 MABC 檢核表，就是從人和環境的速度及形式出發所形成的問卷，想要了解在經過治療之後，兩側整合順序障礙兒童的預期性動作順序能力是否能夠有所進步。. 23.

(30) 第三節感覺統合治療壹、感覺統合治療定義 Ayres 在 1972 年給予感覺統合治療的定義為「給予富含前庭覺、本體覺及觸覺輸入的活動來引發兒童的內在驅力，促進兒童適應性的反應。」感覺統合治療是建立在感覺統合理論的原則下所提供的治療，包含在有意義、自我主導以及能促進適應性反應的活動當中給予豐富感覺的輸入。強調的是前庭覺、本體覺和觸覺的整合，而不是單純的動作反應。不同於強調動作技巧和反應的感覺動作訓練和被動給予感覺刺激的感覺刺激訓練(Bundy et al.,2002)。治療方式可分為直接治療和間接治療兩種，間接治療比如諮商；直接治療可再分為單獨治療和團體治療。貳、感覺統合治療原則 Parham 和 Mailloux(2001)整理 Ayres 的文獻之後得出了六點治療原則：一、提供兒童經過設計過後的感覺輸入能夠引發出適應性的反應(adaptive reaction)。二、個案要能先將有意義的感覺登錄進去，接著才能產生適應性的反應。三、適應性的反應能夠促進個案感覺統合的發展。四、在適應性反應組織好之後，接著就能夠促進其他一般的行為的組織。五、許多簡單且初階的行為建立好之後，才會出現複雜與成熟的行為。六、越能引發個案的內在驅力的活動越有潛力去促進神經的整合。 24.

(31) Parham et al.在 2007 年接著提出感覺統合介入過程中關鍵的要素需要包含下面十項：一、提供感覺輸入的機會：給兒童經驗各種不同感覺刺激的機會，包含觸覺、前庭覺、本體覺，介入時要包含一種以上的感覺形式。二、提供剛好的挑戰(just-right challenges)：活動的設計要為兒童量身打造，使兒童所面對的挑戰不會太難也不會太簡單，而能夠誘發出兒童對於感覺及動作挑戰的適應性反應。三、合作面對活動的選擇：在治療過程中要把兒童當作是一個主動的合作者，允許兒童在進行活動時能夠自主的控制選擇的權利，不要沒經過兒童而自己事先將活動的行程都決定好。四、引導自我組織的能力：在活動中要能支持以及引導兒童去自我組織，讓兒童去做選擇並且計畫自己的行為在活動中能夠做到什麼程度，鼓勵兒童去起始和發展對於活動的想法和計畫。五、支持理想的警醒程度：確保治療的狀況能夠有利於兒童得到及維持理想的警醒程度，經由改變環境或活動來提升兒童的注意力、參與動機和舒適感。六、製造遊戲的情境：製造一個遊戲的情境必須建立在兒童的內在動機和喜歡的活動上面，經由遊戲去誘發及擴展兒童的社交、動作、想像和操作的能力。七、最大程度的增加兒童成功的經驗：呈現和修正活動，讓兒童在進行部分或全部的活動時能夠經歷成功的經驗，並且活動要包含面對挑戰時的反應。 25.

(32) 八、確保身體的安全：可加裝保護性和治療性的裝置或是治療師自己利用身體靠近和動作來確保兒童身體的安全。九、安排讓兒童想要進行活動的空間：在治療室中安排能夠引發兒童的動機去參與活動的空間和器材。十、培養治療性的關係：尊重兒童的情緒，傳達給兒童正向的關心，和兒童連結在一起，並且製造一個具有信任感和安全感的氣氛。參、感覺統合治療活動根據 Koomar 和 Bundy(1991)和 Bundy, Lane 和 Murray(2002)，感覺統合治療活動是經過設計後，能夠增加前庭覺、本體覺和觸覺輸入的活動。一、增強前庭和本體覺前庭本體的活動可分為三類：1. 動作種類(包含直線和拐彎的活動)；2. 動作速度(快和慢的活動)；3. 對抗阻力的動作（比如吊單槓、手腳撐地爬等活動）。前庭系統的受器在於頭部的內耳石和半規管，內耳石能偵測慢速和直線的動作，半規管則能偵測快速和拐彎的動作。本體覺的受器在於全身的肌梭(muscle spindle)，負責偵測有阻力的動作，另外前饋控制也會給予本體覺訊息。大部分的活動都包含一種以上的感覺刺激。兩側整合順序障礙一般被認為前饋控制能力較弱，與前庭和本體覺較相關(Kramer and Hinojosa, 2010/2012)，因此可以從增強前庭和本體覺的活動著手。. 26.

(33) 二、增強觸覺觸覺輸入可分為三類：輕觸(light touch)、深壓(deep pressure)和區辨覺 (discriminative touch)(徐永玟，2003)。輕觸一般被認為是較不舒服、敏感的刺激；深壓是最為典型常被運用的方法，具有安撫的效果（比如用軟墊包住等活動）；區辨覺與身體的知覺和動作計畫有關，要加強區辨覺可以用許多不同觸覺特性的物品來豐富個案的感覺經驗。肢體運用障礙在前饋和後饋控制都有障礙，與觸覺、本體及前庭覺有關，因此可以給予增強觸覺、本體和前庭覺的活動。肆、兩側整合順序治療活動運用不能(praxis)包含兩側整合及順序障礙和肢體感覺運用障礙。兩側整合及順序障礙會造成兩側協調及預期的前饋控制動作有困難。肢體感覺運用障礙則是前饋和後饋控制的動作都會有困難。Ayres(1985)認為運用能力包含三個過程：概念構成、動作計畫和動作執行。May-Benson(2001)認為概念構成不良會在運用障礙程度不同的人身上看到，因此要增進運用能力可以先從增進概念構成開始。 Bundy, et al.(2002)提出增進兩側整合順序能力可以從下面五項著手：一、發展概念構成由於有概念構成不良的個案可能會不知道如何起始或操作物品，或是常常使用很有限的方式去操作任何物體(Ayres, 1985; May-Benson, 2001)。因此一開始要從他們熟悉的物品開始，並給予多一點提示包含身體的引導和口頭的指導，可以運用認知層面的引導幫助他們將抽象的玩法化為具體的動作。 27.

(34) 二、發展協調性使用身體兩側探討不同年紀的兩側動作表現的研究很少，而給予兩側協調的活動會依照之前在兩側整合順序發展段落中有提到過的一些原則去進行，如先訓練分離性動作，接著再訓練順序性動作，並慢慢增加順序的長度；先訓練被動的對稱性動作接著主動的對稱性動作，再訓練左右邊被動交替性動作，再到主動的交替性動作；先訓練手腳單獨的動作，接著再訓練手腳並用的動作。三、動作抑制當兩側整合順序有障礙的個案在作比較困難或是新的動作時，常常可以觀察到部分肢體雖然沒有參與活動卻也作出動作，也就是所謂的協同動作(Fog & Fog, 1963)。以兒童來說常見到的如慣用手在作動作時，非慣用手也一起作同樣的鏡像動作。隨著年齡的增加，個案的協調度變得更好的時候，協同動作的頻率和強度就會自然地下降(Fog and Fog, 1963)。Lazarus 和 Todor (1987)作的研究測試 6-16 歲的男性當單手作食指和大拇指用力捏緊的動作時，6 歲的兒童明顯的發現當用力程度越大時，另一手的協同動作也增加越多，但在 8 歲以上這樣的情況就不明顯，顯示 6 歲兒童的抑制機制仍較不成熟，作者也說明當非對稱性的動作增加，表示大腦皮質抑制的能力越好，因此可以多訓練兩邊肢體非對稱性的動作，去減少協同動作。四、跨身體中線跨身體中線在手的部分指的是當一個人伸出一隻手跨越過身體的中線去抓 28.

(35) 物品，跨身體中線會伴隨著重心轉移和軀幹的旋轉，是發展身體基模(body scheme)、空間概念、兩側協調和大腦側化很重要的一個能力(Cermak, Quintero, & Cohen, 1980)。一開始能夠在中線從一隻手轉移物品到另外一隻手，接著能夠兩隻手一起操作物品大約在 9 個月就會出現，1 歲左右可以跨中線動作 (Case-smith, Allen and Pratt, 1996)，2 歲之後仍持續的發展，在跨中線的距離和頻率隨著年紀逐漸增加(Cermak, Quintero, & Cohen, 1980, Stilwell, 1987, Carlier, Doyen, &Lamard, 2006)。可以給予誘發產生跨中線動作的活動如盪鞦韆撿沙包丟到對側目標物、踢球、雙手丟接球、手腳印爬行等等活動。五、計畫性動作順序有兩側整合順序障礙的人在計畫性動作順序上都會有困難，而幾乎大部分的活動都需要使用到計畫性動作順序的能力，比如說丟沙包進籃框，個案需要先衡量距離、方向、籃框大小，想好手臂要舉多高、用多少力氣、瞄準什麼方向來丟出這個沙包。給予活動的難度可以依照環境和人動或不動四種狀態去作變化，但因為兩側整合順序障礙的人在環境不動自己也不動的狀態尚能夠勝任，因此通常會從後面三個階段，環境動(比如丟沙包進正在移動的輪胎)或是個案動(在鞦韆上面丟沙包)或是兩者皆動(在鞦韆上丟沙包進正在移動的輪胎)的活動去給予個案練習。本研究針對兩側整合順序來看感覺統合治療的療效，是根據感覺統合治療和兩側整合順序治療原則來進行治療活動的設計和實行，以符合治療的可信度。 29.

(36) 第四節感覺統合治療療效之相關研究感覺統合實證的研究較少，且對於感覺統合治療是否具有療效尚未有一致的結論（徐永玟，2003）。因此目前最需要的是實證的療效研究以及系統性的回顧。過去研究少有針對兩側整合順序去作感覺統合治療療效的探討，但是部分研究的變項裡有包含兩側整合順序，另外雖然沒有明顯針對兩側整合順序，但是與兩側整合順序相關動作問題的療效文章也列出來去作探討。因此下面將感覺統合治療療效相關的研究分為回顧研究、兩側整合順序研究及動作問題相關研究。壹、回顧研究 Polatajko et al.(1992)回顧過去20年感覺統合療效的文章，指出感覺統合治療並無法有效改善學業表現，在感覺或動作方面的改善則與知覺動作訓練不相上下。Arbesman和Lieberman(2010)針對神經可塑性、感覺統合分類、感覺統合介入和非感覺統合的職能治療介入以及職能表現做了系統性的回顧。在感覺統合介入方面共回顧了27篇，回顧的文獻指出經過感覺統合的介入，促進動作的發展是最一致的成效。最近的研究開始去改進早期研究的諸多問題如評估和治療的可信度，並且使用以職能為基礎或是以個案為中心的參考架構。回顧的結論是感覺統合治療對於處理和整合感覺訊息困難的兒童或大人都有貢獻。 Lane和Schaaf(2010)針對感覺統合理論驗證神經可塑性的研究指出，神經系統是彈性的、有可塑性的，感覺的輸入是神經可塑性的重要媒介。訓練動作的活動、對於活動的興趣以及主動從事活動的動機都會加強神經的可塑性。研究更指 30.

(37) 出，神經的可塑性的改變是發展性的、動態的以及有針對特定活動的。研究也針對感覺統合治療提供了間接的支持。所謂的感覺統合治療是建立在讓兒童主動參與在有意義的、提供剛好的挑戰的、好玩的感覺動作活動，對於神經系統的發展能夠有正向的效果。 May-Benson &Koomar(2010)系統性回顧了27篇感覺統合療效的文章，指出感覺統合治療能夠有正向的效果在感覺動作技巧和動作計畫、社交能力、注意力和行為規範、閱讀技巧、主動的參與遊戲和達到個人化目標方面。而粗大動作技巧和自尊以及閱讀能力的效果能夠持續從3個月到2年。但研究可能會由於樣本數過小、治療的量不一、缺乏可信的治療以及選擇的評估工具等問題而被第二種類型統計錯誤所限制。貳、兩側整合順序研究 Humphries et al. (1990)使用 BOTMP、VMI、IQ WISC-R、WRAT-R 和 TOLD(SLQ) 發現感覺統合治療在粗大動作、兩側協調、力量、動作準確度上比知覺動作訓練組和未受治療組有顯著的進步；而接著他們在 1992 年接續的研究中發現感覺統合治療和知覺動作訓練都比未受治療組有顯著的進步，感覺統合治療在動作計畫能力比知覺動作訓練更有顯著改善，但在兩側協調部分知覺動作訓練比感覺統合治療更有顯著改善；1993 年時他們下了結論：感覺統合治療和知覺動作訓練等同有效，如兩側協調和運用能力。相同於 Humphries et al. (1993)，Bullock and Watter (1978)也發現感覺統合治療比起控制組有顯著比例的減少感覺統合失調 31.

(38) 的症狀，如運用能力、跨中線和技巧性活動。汪宜霈等人(2003)比較感覺統合治療和知覺動作訓練對於發展遲緩兒童的療效結果發現感覺統合治療在動作計畫能力和前庭-本體覺處理能力進步較明顯，知覺動作訓練則是整體感覺動作表現進步較多，尤其是粗大動作表現如平衡、兩側協調和力量方面，在兩側協調部分感覺統合治療組雖比無介入組來得進步，但沒有知覺動作訓練組進步得多。Wuang et al. (2009) 使用前後測準實驗設計的方法，研究感覺統合、神經發展治療、知覺動作對於輕度智能障礙兒童的療效，結果發現感覺統合治療組在動作計畫、精細動作、上肢協調、感覺統合功能（包括姿勢動作、兩側協調動作順序、感覺區辯、感覺尋找、注意力-活動量、情緒-行為等）有顯著的療效，知覺動作訓練在粗大動作有顯著的療效，而神經發展治療的進步是三組裡是最小的。林巾凱等人在 2012 年的研究使用前後測準實驗設計，針對姿勢動作不佳的幼稚園中大班兒童進行感覺統合治療，結果顯示在感覺統合功能及 MABC 的進步跟控制組比較起來均有顯著差異，尤其在丟接球技巧、兩側整合動作順序和姿勢動作方面。參、動作問題相關研究 Werry, Scaletti, and Mills (1990)發現感覺統合治療和未受治療組在動作表現測驗上皆有顯著進步。Polatajko et al. (1991)針對學習障礙兒童去看感覺統合治療和知覺動作訓練在學業成就、動作表現和自尊的療效，結果在動作表現部分感覺統合治療和知覺動作訓練都有顯著的成效。Allen & Donald (1995) 和 Leemrijse et al.(2000)這兩篇單一受試者研究也同樣發現在經過感覺統合 32.

(39) 治療之後，動作協調問題有明顯改善。Wilson and Kaplan (1994)則指出感覺統合治療在粗大動作能力的進步能夠持續 6 個月。徐永玟等人(2003)以 MABC 來評估發現感覺統合治療對 DCD 的動作協調能力有顯著的改善。Ayres (1977)則發現感覺統合治療和未受治療組在精細動作的準確度上面沒有顯著的差異，但 Ziviani, Poulsen, and O’Brien (1982)發現感覺統合治療比起一般教室活動更能增進精細動作表現。過去研究少有針對兩側整合順序來做感覺統合治療的研究，也沒有使用電腦化工具來評估感覺統合治療的研究，因此本研究使用電腦化評量來探討感覺統合治療對兩側整合順序的療效。. 33.

(40) 第三章研究方法本研究的研究目的為探討感覺統合治療在兩側整合順序的療效，並想了解不同背景變項對兩側整合順序的影響。依據此研究目的與問題去架構研究的方法與步驟，本章分別就研究架構、研究流程與設計、研究對象、研究工具和資料處理去探討。第一節研究架構根據研究目的與問題，繪製出以下研究架構圖：. 自變項：感覺統合治療 (4 個月). 依變項：兩側整合順序 (兩手協調、手腳對側協調、兩手一腳協調、前後點、前後交互跳、開合跳、手腳開合跳、手接沙包和踩球) 背景變項：治療頻率、性別、年齡、智商. 圖 3-1 研究架構圖. 34.

(41) 第二節研究流程與設計本研究採用前後測準實驗設計，旨在利用實驗來探討感覺統合治療對兩側整合順序的療效，研究流程如下：. 實驗組從醫院篩選. 控制組從幼稚園篩選. 符合條件即收案. 進行評估(前測). 治療(4 個月). 進行評估(後測). 比較結果進行分析. 圖 3-2 研究流程圖本研究欲探討感覺統合治療對兩側整合順序的療效，由於必須在醫院進行收案及治療，因此在研究進行開始前有經過榮總通過 IRB 審查，接著利用學齡前兒童感覺統合功能評量表當作篩選及評估的工具，加上職能治療師的臨床觀察，從醫院篩選出 20 個感覺統合功能疑似障礙的個案當作實驗組，再從幼稚園請教師給予家長填寫學齡前兒童感覺統合功能量表，篩選出來感覺統合功能疑似障礙 35.

(42) 的 20 個當作控制組，並給予家長填寫研究同意書，確定家長同意研究之後進行前測。前測評估完成之後實驗組即開始治療，四個月的治療結束之後進行後測，再統整評估資料進一步分析。壹、評估流程在治療前後給予實驗組和控制組進行評估，包含學齡前兒童感覺統合功能量表、電腦化評量、學齡前發展行為量表(CCDI)、魏氏智力測驗以及 MABC 檢核表。學齡前兒童感覺統合功能量表由熟悉兒童的家長填寫。電腦化評量主要由兩位熟悉評量的小兒職能治療師進行示範動作和說明，錄影紀錄兒童表現之後由電腦給予評分，因為電腦採統一標準，因此為單盲設計。學齡前發展行為量表和 MABC 檢核表都是給予熟悉兒童的家長填寫。魏氏智力測驗只評估一次，由臨床心理師進行評估。貳、治療設計治療的地點在台中榮民總醫院心智科職能治療室以及賢德醫院復健科小兒治療室，設施包含一般感覺統合教室會有的懸吊系統、滾筒、斜坡、球池、滑車、平衡木、跳跳球、萬象組等能夠給予不同變化和多種感覺輸入的感覺統合器材。由兩位小兒職能治療師(臨床經驗各為三年和八年)進行治療，家長並未陪同治療。實驗組 20 個兒童隨機分配兩兩一組，每個禮拜 1 個小時，由於兩家醫院治療時間不同的限制，治療時間有半個小時兩次或一次 1 個小時兩種，持續進行治療四個月，總共 16 個小時。 36.

(43) 參、治療活動治療的活動事先共同討論規劃，由簡單到困難，遵照感覺統合治療原則和兩側整合順序發展順序。而由於一般兩側整合順序障礙兒童通常也都伴隨著姿勢動作的問題，因此活動的規劃包含針對姿勢動作和兩側整合順序的介入。表 3-2 治療活動範例活動名稱. 活動規則. 感覺輸入型態. 活動目的及目標. 姿勢動作(Postural movement). 搖搖船. 目的：提供前庭刺激，提升 tonic 讓孩子坐在 disc flexor 和 lateral flexor 張力及 swing 上並手腳緊抱前庭、本體、觸身體穩定度。著，在搖動的過程中覺目標：孩子能夠抱住 disc swing，撿地上的沙包丟到前並且在搖動和撿沙包時手腳能夠抓方的箱子中。好不會往後掉下來。. 讓孩子身體面向天花目的：提升 tonic extensor 張力及板，四肢往後伸直撐身體穩定度，增進兩側手腳協調及前庭、本體、觸抬屁股走地將身體抬離地面往動作計畫的能力。覺路後走路，將沙包放在目標：孩子的手腳能夠支撐身體，肚子上運行至箱子使得身體在運行過程都可以抬離地處。面，並且頭和身體都盡可能抬高。. 小飛機. 讓孩子趴在滑板上，目的：提供前庭刺激，提升 tonic 頭和腳離開地面，手 extensor 張力，增進預期性動作和拿一個沙包，自己用前庭、本體、觸手眼協調的能力。腳往後踢牆壁或治療覺目標：孩子頭和胸部能夠抬起來，師協助從斜坡上滑以便手能順利的舉高並瞄準時機將下，在滑下的同時將沙包丟出，腳能夠往後踢牆壁並在手中的沙包往前方的滑行過程中抬離地面。箱子丟擲。. 滾滾筒. 讓孩子躺在滾筒中，目的：提供前庭刺激，訓練 lateral 往側邊翻滾身體並帶前庭、本體、觸 flexor 及 rotator 張力，及動作計動滾筒往側邊滾，途覺畫能力。中放置軟墊或沙包等目標：孩子能夠讓滾筒往側邊滾障礙讓孩子帶動滾筒動，並且能一直線不會偏離。 37.

(44) 從上面翻滾過去並來回運沙包。. 踢氣球. 腳夾球丟. 小牛犁田. 用腳往上不斷的踢氣球。可先從平地開前庭、本體覺始，再進階到在滑板或搖搖板上面踢。. 目的：訓練孩子的單腳平衡和身體穩定度。目標：孩子能持續將氣球往上踢至少五下不掉落，並且身體保持穩定，不會將手舉高或左右晃動身體來維持平衡。目的：訓練孩子的 tonic flexor 張力、身體穩定度和動作計畫能力。目標：孩子能腳抬起將球往前丟，身體不會往後倒，手也不會放開。. 請孩子坐著腳彎曲起來手交叉抱胸，用腳本體覺掌夾住球往前丟。. 目的：提供前庭刺激，訓練孩子的讓一個孩子小狗趴在 tonic extensor 張力及身體穩定地上，兩手伸直撐度。地，兩腳給另一個孩前庭、本體、觸目標：趴著的孩子能夠兩手撐起身子提起來抓住並往前覺體並往前移動而不會倒下來，頭能推，趴在地上的孩子夠抬起看前方，腳能夠伸直，站著兩手交互往前移動，的孩子兩手可支撐趴著孩子兩腳的可輪流來回運沙包。重量。前庭、本體、觸增加背部肌肉張力覺. 趴滑車. 趴滑板車向前滑行. 炒菜鍋. a.用布將呼拉圈包起來 b.放置球或是沙包在呼拉圈的布上本體、觸覺 c.小朋友趴在滑板車上，兩個人各抓呼拉圈一端，抬高呼拉圈將沙包（球）搖出來. 推滾筒. 手伸直手指朝上姿勢前庭、本體、觸下推大綠桶（ green 增加近端關節穩定度覺 barrel)往前移動. 踢滾筒. 站立姿勢下單腳踢綠前庭、本體、觸增加大腿肌肉張力色大桶子,往前移動覺增加平衡 38. 增加背部肌肉張力.

(45) 提升軀幹穩定度趴在 swing 上，從地前庭、本體、觸鞦韆丟沙增加軀幹穩定度面拿取沙包，往前丟覺包利用前庭覺輸入提升肌肉張力入目標物中兩側整合順序(Bilateral integration and sequencing) 目的：訓練雙手對稱協調，以及預期性動作的能力。原則：發展協調性使用身體兩側目標：孩子能兩手將球直直的往上滾而不是用丟的，並且球能夠到達斜坡上面推倒球瓶，不會在中途就滾下來。. 保齡球賽. 讓孩子在斜坡下一定距離蹲坐著，用雙手本體、觸覺將球往斜坡上滾，推倒斜坡上面的球瓶。. 拉繩子. 將繩子一端固定在斜坡上，讓孩子坐在紙箱或滑板中，兩手交替拉繩子將自己運到斜坡上面，再用兩手推地將自己滑下來，可來回運沙包。. 目的：訓練兩手交替協調能力。原則：發展協調性使用身體兩側前庭、本體、目標：孩子能夠兩手交替拉繩子將自觸覺己運到斜坡上，不會到一半手放鬆而滑下來。變化：可將繩子換成固定在牆壁兩端。. 將數個腳印放在地上，讓孩子連續單腳、雙腳打開或雙腳併攏跳在腳印上。. 目的：訓練兩腳協調以及順序性的能力。原則：發展協調性使用身體兩側前庭、本體覺目標：孩子能夠按照指示連續跳過腳印，腳能夠踩在腳印上，不會有搖晃、停頓或錯亂的情形。. 讓孩子兩手兩腳都撐在萬象組上面，前後移動或側走。. 目的：訓練兩手及兩腳協調、動作計畫及身體的穩定度。前庭、本體、原則：發展協調性使用身體兩側觸覺目標：孩子能夠順利的前後移動或側走，每一隻手腳都能撐好不掉落地面。. 攀爬繩梯. 讓孩子攀爬繩梯去抓天花板垂吊下來的玩具。. 目的：訓練兩手兩腳協調能力。原則：發展協調性使用身體兩側前庭、本體、目標：孩子能夠順利的攀爬繩梯上觸覺下，並一手支撐住身體，一手去抓取玩具，而不會掉下來。. 盪鞦韆. 讓孩子坐在 bolster swing 或 platform swing 上拉繩子將自. 目的：訓練兩手協調和動作計畫能力。前庭、本體、原則：發展協調性使用身體兩側、計觸覺畫性動作順序. 跳腳印. 大熊走路. 39.

(46) 己盪起來，並且丟擲沙包到滾筒中。. 目標：孩子能夠順利讓鞦韆盪起來，並且沙包能夠丟中滾筒至少 10 個。. 接接樂. 站在積木或平衡木上丟接沙包或球，從同一方向接接住右邊的或左邊的接住一個右邊、一個左邊 再來才接住不同方向. 增加平衡能力利用雙手從不同方向接沙包,強化兩前庭、本體、側整合及跨中線能力觸覺加強視覺處理原則：跨中線、計畫性動作順序. 踩鞋走路. 讓孩子腳踩著萬象組往前推動. 增加兩側協調能力前庭、本體覺增加軀幹穩定性原則：發展協調性使用身體兩側. 爬雲梯. 讓孩子攀爬懸吊的梯子上去拿娃娃. 藉由攀爬動作提升兩側協調前庭、本體覺提升手腳肌肉張力原則：發展協調性使用身體兩側. 衝滑車. 丟接球. 將沙包放在斜坡下方的左或右邊，讓孩子趴在滑板車上從斜坡滑下來丟沙包. 在地上放兩條平衡木，讓小朋友一人走一條，邊走邊丟接球. 增加兩側整合能力前庭、本體、提升動作計畫觸覺藉由前庭覺增加肌肉張力原則：計畫性動作順序提升動作計畫前庭、本體、增加兩側整合觸覺增加手眼協調能力原則：計畫性動作順序. 40.

(47) 第三節研究對象研究的對象採用立意取樣，實驗組和控制組兩組分頭進行，實驗組是從台中榮民總醫院心智科以及賢德醫院復健科中篩選，控制組則是從醫院附近四家幼稚園進行篩選，兩組各篩選出 20 個。篩選條件如下：(一) 3-6 歲；(二) 經醫師和職能治療師評估有感覺統合失調或動作協調上的問題；(三)無智能障礙診斷或任何神經性障礙診斷者；(四)給予家長填寫的兒童感覺統合功能評量表中「兩側整合動作順序」百分等級在 73 以上達到感覺整合差之兒童。. 41.

(48) 第四節研究工具本研究研究工具包含篩選工具和評估工具，學齡前兒童感覺統合功能評量表同時是篩選工具也是評估工具，評估工具另外還有四項：電腦化評量、學齡前發展行為量表、MABC 檢核表和魏氏智力測驗，其中魏氏智力測驗只是測試智力和兩側整合順序的相關性以及是否會影響治療的成效，因此只施測一次，分別在以下詳細描述之。壹、篩檢工具一、兒童感覺統合功能評量表此測驗為林巾凱、林仲慧、林明慧、莊孟宜、簡錦蓉、張珮玥、李勇璋、林佑萱所編製。主要用來篩檢和診斷台灣感覺統合功能障礙的兒童，內容分成「姿勢動作能力」、「兩側整合動作順序」、「感覺區辨」、「感覺調適」、「感覺搜尋」、「注意力與活動量」、「情緒/行為反應」等七個分量表，本評量表共 98題，施測時間約20分鐘，採用Liker式5點量表，分數為1分~5分，依照題目描述的狀況的出現頻率，1分是”從不”(0%)、2分是”很少”(25%)、3分是”偶而”(50%)、 4分是”經常”(75%)以及5分是”總是”(100%)。此測驗各量表的穩定係數皆在.8 以上，整個測驗的α係數介於.80 至.94 之間，平均值為.89，可見此量表之內部一致性甚佳。每一個常模根據常模標準化樣本之原始分數為基礎建立z分數、百分等級常模對照表及常態化T分數常模。百分等級在72以下者屬正常範圍，百分等級在73以上者屬感覺整合差兒童，百分等級在85以上者屬疑似障礙兒童，百分等 42.

(49) 級在95以上者屬障礙組兒童，宜盡速鑑定、轉介和治療。本研究將此量表同時作為篩檢及評估工具，採用的部分為「兩側整合動作順序」分量表的分數。貳、評估工具一、電腦化評量架設可容納一人大小之攝影棚，在受試者正面、側面、上方的攝影機拍攝受試者感覺統合臨床觀察動作，而後藉由人物之視覺監控分析流程，追蹤人物目標在影像序列之位置變化，再搭配人物動作之樣式辨識，最後三台攝影機蒐集之訊息融合，自動診斷受試者感覺統合臨床觀察之姿勢動作是否有障礙。經過電腦的資料庫計算之後，會得到一個平均分數(1~4 分)，1 分為有顯著障礙；2 分為有輕微障礙；3 分為表現不佳；4 分為表現正常。. 攝影機 1 E. 伺服器. F. A. 攝影機 2. B H. G. D. C. 攝影機 3. 圖 3-3 電腦化評量 43.

(50) 此工具的內在信度為.81，在兩側整合順序部分的精確度為 83.9%，敏感度為 86.4%，特異度為 83.1%；在預期性動作部分的精確度為 90.5%，敏感度為 88.1%，特異度為 90.4%；綜合來說在兩側協調動作測驗顯示出平均精確度為 86.3%，敏感度為 87.0%，特異度為 85.8%。(Lin & Wu, 2014)。二、學齡前兒童感覺統合功能評量表此量表在本研究中同時為篩檢工具和評估工具，對於此量表的詳細介紹請見篩檢工具，在此不再贅述。三、學齡前兒童行為發展量表(Chinese Child Developmental Inventory, CCDI) CCDI 是將明尼蘇達兒童發展量表翻譯並經過四次修訂與建立台灣常模，適用於 6 個月至 72 個月的學齡前兒童，以問卷方式，讓兒童的主要照顧者填寫，其填答方式以「○」或「╳」為主。就台灣的常模顯示此量表的再測信度為.94，同時效度與畫人測驗相關為.38∼.73；與嬰幼兒測驗相關為.48∼.85；與比西量表相關為.09∼.64。總共 320 題，全部可區分為 7 項能力：粗大動作(gross motor, GM)、精細動作(fine motor, FM)、溝通表達(expressive language, EL)、概念理解 (comprehension conceptual, CC)、環境理解(situation comprehension, SC)、身邊處理(self help, SH)、人際社會行為(personal social, PS)。(徐澄清等，1978)。本研究採用的是粗動作和精細動作的部分。. 44.

(51) 四、兒童動作評估檢核表(Movement Assessment Battery for Children Checklist) 適用於 5 至 11 歲的兒童，可由家長、老師或專業人員填寫，分為四部分，第一部分為兒童不動、環境穩定；第二部分為兒童移動、環境穩定；第三部分為兒童不動、環境改變；第四部分為兒童移動、環境改變。包括 60 項以過程或結果取向的動作，分數為 0-3 分，0 分-非常好；1 分-可以做到；2 分-差一點；3 分 -差很遠。此檢核表並非一個標準化測驗，只是提供一個參考。在信度方面，重測信度介於.76 至.88 之間。在效度方面，和「動作失能測驗」（Test of Motor Impairment）有顯著相關（t = 211; p < .01）（Henderson &Sugden, 1992）。測驗分數亦可轉換為百分等級，落於 5%以下者為有明顯動作協調障礙，百分等級在 5%-15%者為疑似動作協調障礙，15%以上者為正常(徐永玟，2003)。五、魏氏智力測驗包含圖形設計、類同、記憶廣度、圖畫概念、符號替代、詞彙、數字序列、矩陣推理、理解、符號尋找、圖畫補充、刪除動物、常識、算數，總共有 14 個分測驗，10 個為核心分測驗、4 個為交替測驗。可區分為四個向度：語文理解、知覺推理、工作記憶、處理速度。其信度介於.71~.94 之間，其中有 10 項分測驗的信度高於.80，因素指數信度介於.85~.96 之間，整體而言信度良好。魏氏智力測驗幼兒版會由有研習證照的心理師或老師替每個兒童進行評估，本研究目的在於排除有智能障礙的兒童，也就是整體智商要在 70 分以上，因此只施測一次。 45.

(52) 第五節資料處理本研究經過前後測所獲得的資料，利用 SPSS for window 12.0 套裝軟體進行資料分析，分析方法如下： (一) 描述性統計：分析背景變項的資料 (二) 成對 t 檢定：前後測分數是否達到顯著差異 (三) 獨立 t 檢定：實驗組與控制組分數是否達到顯著差異 (四) Spearman：分析智商、年齡、性別和頻率對前後測分數差異是否有相關. 46.