兩側整合順序與感覺統合理論

Ayres 將感覺統合定義為一種神經生理的過程，大腦組織外界環境和內在身 體的感覺，進而做出適應性的反應，使得身體能夠有效的適應環境(Ayres, 1972)。

Bundy et al.(2002)描述感覺統合是一種說明大腦和行為之間關係的理論，各個 感覺系統(視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺、本體覺、前庭覺)接收外界的感覺訊 息，再經由大腦組織與整合感覺訊息，接著產生適當的動作、行為、情緒和注意 力的反應，此過程即為感覺統合。其有三個主要的概念，包含：

一、學習是一種接受和處理從環境或自身動作傳回來的感覺訊息，然後進一步組 織計劃而形成動作的能力。

二、個體如果在處理感覺訊息這方面的能力較弱，就會使得產生適當的行為反應 有困難，進而影響學習和行為。

三、在有意義的活動中加強感覺的輸入以促進適應性的反應，有助於感覺訊息整 合的能力，因此同樣能夠改善學習和行為。

感覺統合理論基於神經行為的基礎有下列幾個假設(Bundy et al.,2002)：

一、中樞神經系統具有可塑性：可塑性指的是大腦組織能夠改變的能力。大腦在 兒童時期是最具有可塑性的，大腦的結構及功能都會隨著年齡而變得更加穩 定，這個逐漸在形成的空間使得人與環境的互動能夠去促進神經組織更加有

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效的整合，因此如果在這個關鍵的時期利用治療性活動去加強兒童的能力將 能增進兒童正常發展的機會。

二、感覺統合能力是不斷持續發展的：在每個發展階段都有不同的行為，作為更 複雜行為的基礎。從出生一直到 7 歲左右，適應性互動都會不斷的發生 (Parham & Mailloux, 2001)。感覺統合治療的目標就是提供刺激使大腦能 夠發展得更成熟、整合得更完整。

三、大腦的功能是一個整合的整體：Ayres 一直都強調大腦功能是一個整體，但 是她也相信感覺統合是較為低層次的系統，會比高層次的系統來得先發展和 成熟。Ayres 其實是同時包含階層觀念和整體觀念，認為大腦是同時具有不 同的系統，只是有許多人描述感覺統合理論都直接認為是階層派，因而引發 許多爭議。

四、適應性的互動在感覺統合中是必要的：適應性互動會發生在當個體在環境中 學習新事物遇到新挑戰時。適應性互動能夠提升感覺統合的能力，而產生適 應性互動的能力同樣也反映著感覺統合的能力。在學習的過程中，主動的參 與是不可或缺的，並不是只依賴被動的接收環境的訊息，當增加了複雜的行 為表現時，也表示神經模式正在發展。

五、個體會有內在的驅力去參與感覺動作的活動來發展感覺統合的能力：

Ayres(1972)說明內在驅力可以看作是兒童在參與活動時的一種刺激感、自 信以及付出的心力，內在驅力和動機跟自我導向和自我實現有關。她指出有

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感覺統合障礙的兒童常常在主動參與新經驗或挑戰時顯得動機較弱(Ayres, 1972)，因此治療的介入幫助兒童在面對環境中的挑戰時能夠對自己的能力 更有自信，相信自己能夠主導環境。

貳、兩側整合順序與感覺統合障礙的發展

感覺統合障礙的定義是中樞在處理前庭覺、本體覺和觸覺的過程失調，而不 是因為明顯的中樞神經損害或病變如腦性麻痺、唐氏症、中風等障礙所引起相關 認知缺陷的問題(Bundy et al.,2002)。感覺統合障礙這個詞是從 1963 年開始，

由 Dr. A .Jean Ayres 所提出。Ayres(1920-1989)是一位從事小兒領域的職能治 療師，在南加州大學得到學士、碩士學位以及教育心理學的博士學位，並在加州 大學洛杉磯分校(University of California, Los Angeles)大腦研究中心進行 博士後的訓練，持續致力於鑽研腦神經方面的研究，從腦性麻痺的兒童開始，之 後針對學習障礙的兒童，探討感覺處理和兒童行為之間的關係(Miller,

Anzalone, Lane, Cermak & Osten, 2007)。

感覺統合是個不斷演化的動態理論(Schaaf & Davies, 2010)。1972 年 Ayres 使用 SCSIT 將感覺統合障礙分為四個種類：形狀及空間知覺障礙(form and space perception)、動作運用障礙(praxis)、姿勢及兩側整合障礙(postural and bilateral integration)以及觸覺防禦(tactile defensiveness) (Davies &

Tucker, 2010)。顯示 Ayres 很早就有注意到兩側整合的問題，並把這個名詞放 入感覺統合障礙裡面，而之後 Ayres 更注意到順序性的概念。在 1989 年 Ayres

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使用 SIPT 將感覺統合障礙區分為六種症狀：身體感覺處理缺陷(somatosensory processing deficits)、兩側整合順序困難、肢體感覺運用缺陷、口語指令動作 運用困難、視覺動作運用缺陷(visuopraxis)、整體感覺整合障礙(generalized sensory integration dysfunction) (Bundy et al.,2002)。

1998 年 Mulligan 利用 SIPT 評估了一萬多個小朋友進行因素分析，同樣有 將兩側整合的問題放入，他將較高較廣泛階層的因素定義為運用障礙(practic dysfunction)，而下面的一層分為四個主要的症狀：視知覺的缺陷、兩側整合和 順序性的缺陷、動作運用的缺陷和身體感覺的缺陷。

而後基於這些人的基礎，Fisher、Murray 和 Bundy(1991)以及 Bundy et al.

(2002)將感覺統合障礙區分成兩個主要的類型：動作運用障礙(dyspraxia)及感 覺調節障礙(sensory modulation disorder)。感覺調節障礙分為四種：感覺防 禦、重力不安全感、嫌惡反應及感覺低下。動作運用障礙分為兩種：兩側整合順 序障礙和肢體感覺運用障礙。所謂的動作運用障礙指的是計劃新動作的能力有困 難，而感覺統合所引起的動作運用障礙必須在處理一種或多種感覺系統方面有障 礙，兩側整合順序與前庭和本體覺的處理有關，而肢體感覺運用障礙與觸覺、前 庭覺和本體覺有關，比起兩側整合順序是更為嚴重的障礙，所有的粗大動作活動 都會有影響，兩側整合順序則較為輕微，主要是在協調的運用兩側肢體及順序性 的動作時會有困難，順序性指的是一系列的預期性連續動作。

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最近 Miller et al. (2007)年發表的期刊中，將感覺統合障礙(sensory integration dysfunction)重新命名為感覺處理障礙(sensory processing disorders)，其分為感覺調適障礙、以感覺為基礎的動作障礙(sensory-based motor disorder)及感覺區辨障礙。感覺調適障礙分為三種：感覺過度反應、感 覺反應低下、感覺尋求；以感覺為基礎的動作障礙則分為動作運用障礙及姿勢障 礙；感覺區辨障礙分成視、聽、觸、本體、前庭、嗅/味覺。Miller et al.此時 不特別描述兩側整合順序這個名詞，但在動作運用障礙裡面的描述中提到此種障 礙的兒童對於兩側整合的活動和需要節奏性的活動有困難。

參、兩側整合順序障礙

兩側整合順序障礙的兒童主要是在兩側協調和預期性動作有困難，難以協調 的使用兩側肢體以及執行一連串順序性的動作，在前庭覺和本體覺的處理上面有 缺陷(Fisher, 1991)。兩側整合順序能力與姿勢動作有高度相關（Lin, Wu, Lin, Wu,Wu, Kuo & Yeung, 2012)，因此兩側整合順序障礙的兒童在肌肉張力、平衡 及穩定度上面也常有問題。在日常生活中常看到這群兒童動作顯得笨拙，在需要 平順且有效的掌握時空因素的技巧性活動難以完成，在需要多步驟的活動也會有 困難，視覺動作和口腔動作也常技巧不佳(Kramer & Hinojosa, 2010/2012)。其 臨床症狀和發展性協調障礙(Developmental Coordination Disorder)類似。

美國精神醫學會(APA, 2000)關於發展性協調障礙的診斷標準分為四項：(1) 在日常生活中需要動作協調的表現持續性的顯著低於其年齡和智力所預期應有

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的水準。(2) 其障礙程度要顯著的影響其學業表現和日常生活。(3) 此障礙不是 因一般的醫療狀況造成(如腦性麻痺、偏癱或肌肉萎縮)，並且不符合廣泛性發展 障礙的診斷標準。(4) 如果有智能障礙，其動作困難的程度必須遠超過其通常的 影響。而兩側整合順序障礙並沒有明確的診斷標準，但與發展協調障礙相同的是 感覺統合障礙同樣不屬於一般醫療狀況或廣泛性發展遲緩，而相異的地方在於屬 於感覺統合障礙之一的兩側整合順序障礙通常指的是智力發展正常的兒童 (Bundy et al, 2002)，而發展協調障礙兒童有可能有智力障礙，但其動作障礙 程度需遠低於智力障礙造成的影響，另外發展協調障礙在動作困難方面包含的更 廣，異質性很高，但是嚴重程度需影響到日常生活，而兩側整合順序障礙只針對 兩側整合順序能力，並沒有規定其嚴重程度，且一般指的是感覺引起的動作障礙 (Parham & Mailloux, 2001)。

兩側整合順序障礙症狀可以分為下面幾項來描述：

一、在精細動作方面：需要兩手協調或複雜的操作活動會有困難，如使用剪刀、

開飲料罐、扣釦子、綁鞋帶、穿脫衣服等(徐永玟，2003; Kramer & Hinojosa, 2010/2012)。

二、在粗大動作方面：需四肢互相協調配合的活動及順序性的活動會有困難，如 單雙腳跳、開合跳、交互跳、丟接球、攀爬、跟隨節拍動作、模仿動作等，常常 肌肉張力也較低，平衡能力較差，動作起始較遲緩、不順暢，容易跌倒(徐永玟，

2003; Kramer & Hinojosa, 2010/2012; William,1983)。

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三、在社會心理方面：由於動作上的笨拙，兒童傾向於不喜歡體育課或是逃避和 同儕進行遊戲，容易出現如自信心較低弱、人際互動差、情緒及行為上的問題（徐 永玟，2003; Barnhart R. C., Davenport M. J., Epps S. B., Nordquist V. M., 2003）。

在日常生活中常見兩側整合順序障礙的兒童，但是卻常常被家長和老師忽略。

因此本研究想進行對兩側整合順序障礙的治療，並探討治療的成效，同時也是提 醒家長或老師若發現有兩側整合順序障礙的兒童，應適當的轉介至醫療院所提供 早期診斷和療育，以促進兒童的發展，減少因障礙而延伸的其他問題。

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第二節兩側整合順序的相關探討