一、依附創傷的意義
所謂「依附創傷」（attachment trauma）或「未完成的依附」（unresolved attachment），是指依附系統處於分崩離析的、失調節的狀態；反之，依附完成者能 整合或涵容（contain）原本零散的經驗材料，運用適當的心理策略保護個人免於 混亂、失序或崩潰（Webster & Hackett, 2007）
。依照美國精神疾病診斷準則（DSM-Ⅳ）定義，「創傷」意指當事人因經驗到強烈的恐懼、恐怖或無助的感受，干擾其 原本之心理或行為功能。然而事件是否導致創傷與事件本身的強度無直接關係，
與當事人個人主觀知覺、先前經驗較為有關；同樣地，可能造成兒童依附創傷的 原因也是兒童主觀感知的、與依附相關的各種驚嚇事件（Main & Hesse, 1990），例 如依附他者死亡，施虐或整體性的忽略兒童（Carlson, 1998；Moss, Rousseau, Parent, St-Laurent, & Saintonge, 1998 ）， 或 者 依 附 他 者 是 古 怪 嚇 人 的 、 無 法 預 期 等
（Lyons-Ruth, Bronfman, & Parsons, 1999；
Bureau, Easlerbooks, & Lyons-Ruth,
2009
）。在依附相關研究中，「未完成依附」一詞多用於指涉成人的依附創傷，有些學 者主張未完成依附是兒童失序型依附的延伸（Bowlby, 1980；Main & Hesse, 1990；
Lieberman & Amaya-Jackson, 2005），兩者皆反映個人內在的依附創傷。未完成依 附的測量方式是透過成人依附歷史訪談（Adult Attachment Interview），以質性分析 的方式，就訪談逐字稿分析受訪者談到創傷事件（例如失落、受虐或其他創傷）
時語言的變化，尋找受訪者對該事件經驗不一致的陳述（van Ecke, 2007）。未完成 依附的具體指標包括：1.混淆創傷事件發生的時間與地點。2.喚回創傷回憶時出現 視覺─感官的干擾。3.以奇怪的字詞代替該創傷事件，彷彿無法直接說出該事件般，
或過度著墨於細節的描述，以誇張的或過度讚頌的方式談論該創傷事件（Main &
Hesse, 1990）。簡言之，未完成依附顯示個體處於混亂的心理狀態，並反映出其監 控談話歷程的後設認知能力下降。
另一個與依附創相關的概念是反應性依附疾患（Reactive Attachment Disorder, RAD），在實務上兩個概念經常重疊運用，但仍略有不同指涉。以下即簡略說明失 序型依附與反應性依附疾患。
（一）失序型依附
失序型依附屬於不安全依附類型之一。以往學者根據依附理論研究發展出不 同之依附型態分類，除了安全型依附（簡稱 B 型依附）之外，綜合來看屬於不安 全依附關係類型的有（Ainsworth et al.,1978；Main & Soloman,1990）：1.逃避型依 附（avoidant attachment）或忽略型依附（dismissing attachment），簡稱為A 型依附。
2.矛盾型依附（ambivalent attachment）或過度投入型依附（preoccupied attachment），
簡稱為 C 型依附。3.混亂─未定向型依附（disorganized-disoriented attachment），
或稱為逃避／矛盾型（avoidant-ambivalent）依附，簡稱為混亂型（D 型）依附，
約佔一般兒童的10%至 15%（Brish, 1999；Carlson et al.,1989；Minnis, et al., 2006）。
由於失序型依附兒童缺乏一致的行為模式，早期依附研究者並未將失序型依附獨
立標示，僅以「無法歸類型」稱之，直至1990 年代才正式獨立為不安全依附類型 之一（Main & Solomon, 1990）。Zeanah 與 Boris（2000）以連續光譜的概念，將失 序依附再分為禁制型、自毀型、角色反轉型與警覺/過度服從型四類。
雖然不安全依附者內在運作模式多傾向於表現僵化或混淆的認知基模，負面 的內在信念，自我能力與自我資源受限（陳金定、劉焜輝，2003；Bartholomew &
Horowitz,1991），但三者之中仍有程度的差別。忽略型與過度投入型的依附行為仍 然具有組織性、會依循某些規則，混亂型依附則缺乏一致的規則或行為模式（Van Ecke, 2007），包括無時間次序的、預期外的行為，矛盾的行為會同時出現，不完 整或間接的動作與表達方式，例如固著刻板的行為，困惑與憂慮的直接展現，或 靜止不動等。混亂型依附展現了兒童未解決的創傷性壓力反應（Lieberman &
Amaya-Jackson, 2004），可說是極度功能缺損的依附關係，但仍不屬於病態的關係 類型，反應性依附疾患才屬於後者。
歷來有關失序型依附的研究已指出：兒童對不同的依附他者會發展出不同的 依附型態，因此混亂型的行為模式不見得會出現在與每一個照顧者的關係中。而 且如同其他依附類型般，失序型依附兒童仍可透過好的依附關係調整其情緒，從 而透過人際支持修復其安全感。
（二）反應性依附疾患
反應性依附疾患是精神疾病診斷準則手冊第三版（DSM-Ⅲ）增列之診斷分類，
DSM─Ⅳ列出四項準則（詳見表 2-1），其中準則A 分為禁制型（inhibited form）與 非禁制型（disinhibited form）兩種亞型，準則 B 至 D 則為確認前項症狀與致病性 照顧（pathogenic care）因素之關聯。其中準則 C 已符合兒童虐待或疏忽之概念。
臨床研究指出罹患RAD 兒童之行為特徵有：破壞財物、囤積食物、偷竊、毫 無理由地說謊、虐待動物、會相當快地對陌生人表現親熱，但拒絕來自家人之關 懷，拒絕與他人眼神接觸（Reber, 1996），較同齡者有更多社交困擾、退縮、身心 焦慮反應、衝動控制力低、專注困難、解離，缺乏因果關係之認知能力與良知，
因而也常被形容為缺乏同理心或懊悔情緒（Hall & Geher, 2003；Reber, 1996）。有 的兒童出現異常思考或行為，例如不當的性行為或濫交、不正常的表達型態（Hall
& Geher, 2003；Kirschner, 1992），有些兒童對血、火、死亡與殺戮等主題異常執迷
（Reber, 1996）。
然而 DSM-Ⅳ的 RAD 診斷指標仍受到若干質疑，其中之一即 RAD 與不安全 依附之重疊。雖然實務上多半將失序型依附等不安全依附與RAD 兩組概念同時混 用（Marvin & Whelan, 2003），但「所有的失序依附都是不安全依附，不安全依附 則大多不是失序依附。」（Zeanah, 1996）。由於目前對 RAD 病理與長期影響之相 關研究仍然有限，亦面臨若干研究法的限制，例如主要照顧者之觀察偏誤（Hall &
Geher, 2003），部份不符合此疾患概念化的症狀（例如身心症狀、焦慮或憂鬱）仍 有待進一步檢視（Hall & Geher, 2003），故 RAD 與未完成依附概念上的區隔仍有 待釐清。
表2-1
反 應 性 依 附 疾 患 之 診 斷 準 則 （DSM─Ⅳ）
A.始於五歲以前，其多數環境背景下的社會關係有明顯障礙，或就其發展水準屬不合宜，表 現下列兩項之一：
(1)對多數社會性互動，持續不能以與發展水準相稱的來引發或對其反應，表現於過度自我 抑制、高度警覺或趨避衝突與矛盾的反應（如孩童對照顧者的反應為趨近及躲避之混 合，或對呵護者抗拒，或表現冷峻的防衛）
(2)廣泛的依附現象，表現於無分辨性的熱絡交際，明顯不能表現合宜的選擇性依附。
B.準則 A 的障礙不能只用發展遲緩來解釋（例如智能不足），也不符合一種廣泛性發展疾患 的診斷準則。
C.受到致病性照顧時，顯示於下列各項至少一項：
(1)持續忽視有關兒童對呵護、刺激及關愛的基本情緒要求。
(2)持續忽視對兒童的基本身體需求。
(3)一再更換主要照顧者，因此無法建立穩定的依附關係 D.有一假定：準則 C 之照顧方式造成了準則 A 的行為障礙。
綜合上述討論，依附創傷指因早期依附相關的創傷經驗而產生的心理功能受
創狀態，包含混亂依附與創傷壓力疾患、創傷發展疾患等複雜創傷（見圖 2-1）。
失序型依附是兒童依附創傷的初期表徵，反應性依附則已屬病理的範疇。
二、兒童依附創傷的影響
依附類型長期追蹤研究指出，不安全型與失序型依附是日後心理病理的敏感預 測因子 （Marvin & Whelan, 2003）。實務上觀察到被緊急安置的受虐兒童即使到了 安全的環境裡，除了適應不同家庭規則與學習環境的困擾，心理上更會經歷被遺 棄、失落等情緒，自我為了防衛此依附失落，透過強迫性重覆（repetition compulsion）
的動力驅使，較易出現外化行為例如偷竊、逃學、人際衝突等（Bohlin, Eninger, Brocki, & Thorell, 2012）。
對兒童的主要照顧者而言，由於無法理解兒童不同於一般的行為，會逕以處罰 規訓之，但往往適得其反，實務上可觀察到長期不調和的被照顧經驗，可能促成 兒童轉為混亂依附中的禁制型依附，或轉為外化行為表現，而進入不信任的人際 互動循環，甚至導致親職的無力感與放棄（張碧琴、陳秀蓉，2011；Solomon & George, 2011）。就長期影響而言，早期的依附混亂較易在學齡期壓力事件時激發創傷後 壓力症候群（McDonald, et al., 2008），成人後持續發展為未完成依附類型的父母，
會 較 無 法 客 觀 地 知 覺 子 女 的 情 緒 或 給 予 一 致 的 回 應 （