依附取向親子治療歷程研究－以依附創傷兒童為例

全文

(1) 國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系博士論文指導教授：陳秉華博士 . 依附取向親子治療歷程研究－以依附創傷兒童為例. 研究生：張碧琴撰中華民國一百零一年七月 .

(2) 誌謝詞. 一份論文的完成，絕對需要許多人的幫忙。論文進行期間，我不斷由衷地這麼感慨著。因著許多人的善意與慨然協助，我才能在多重角色、雙重生活圈之中通過進修之道，走過這個生命階段。首先要感謝的是論文指導教授陳秉華老師。猶記得老師擔任博一導師時，主動幫忙聯結所上學長姐與我們經驗交流，安撫了一群對師大學程毫無認識的老新生們；課堂上分享客體關係小故事的感動常在我心；論文進行過程中，對任何狀況總是靜靜傾聽穩穩回應，精準的理解與分析中有著彈性包容的心…。對我來說，老師總是以身教示範著如何創造安全空間，讓我自由探索學習又不至於迷失方向忘記回家的路。感謝引領我認識依附取向治療的鄭玉英老師。從十餘年前跟隨老師學習心理劇與家庭重塑開始，老師就一直是我私淑的對象，藉著博士班研習的機會跟老師再續前緣學習，看到老師多年來始終如一的使命感以及對靈性工作的投入，讓我見証生命可以如此發光發熱。感謝指導我依附病理專題研究的陳秀蓉老師，幫助我用正向的角度看待病理學，找到整合論述的立足點。感謝心輔所的師長們︰吳麗娟老師的熱情分享及認真，金樹人老師的文采與團體催化功力，蕭淑惠老師深入淺出的解說功力，林家興老師的不急不徐從容以對，王麗文老師對實務運作的掌握，宋曜廷老師對學術的犀利批判，都是我學習的榜樣。感謝王麗斐老師積極穿針引線而成的密蘇里大學暑期實習專案，讓我有機會與美國心理學名師近距離學習，進而在與國外實務同儕交流後深深肯定︰國產的心理工作者一樣可以和國際同輩並肩同行的。感謝論文口試委員︰王文秀老師、曾端真老師、田秀蘭老師及彭淑華老師。透過論文口試的激盪與書面意見，老師們兼顧大局與細節的縝密思維，總能幫我在整理龐大的資料時撥開迷霧，逐步釐清並萃取更貼近主題的論述。更要感謝慨 i.

(3) 然同意參與研究的三組家庭，因為有你們的積極投入與開放，讓我得以越過牆堵窗帷，聽到每戶人家不同的心路歷程，看到親子真情相會的美麗時光。衷心祝福孩子和你們都能日漸自在親近。在工作多年之後重返校園的意外收獲之一，是打破「成年後難結識好友」的迷思，在這幾年間結識不少新舊好友。虹雯，謝謝妳經常分享的綠意與關懷，尤其引介 Deer cafe，成為我一段時間的另類書房與廚房。文正、文英、佳容、寶玲、大和、曉楓、明晉、宗白，想念和大家下課後繼續漫談、共同奮鬥闖關般的歲月。秉華老師論文小組的成員，數年間各屆成員來來去去，不變的是彼此學習回饋、加油打氣的氛圍，讓學術之路在寂寞中仍有美好。謝謝素娟、如珍、宜靜、秀玲的珍貴關懷與付出，當面對過不去的難關時，每每感受到你們在背後的溫暖與陪伴，就可以再長出力量告訴自己撐住，也真的一咬牙就過去了。謝謝淑芳姐姐、曉栴在論文最後關頭臨門一腳的助攻。謝謝素芬姐隨時補充咖啡因、伶光不時提供胡蘿蔔誘使老驥向前走。謝謝我的家人總是給我最大的空間與支持，阿姨姨丈一家人提供身心靈的各形各色協助。還有兩個聰明活潑外甥的貼心等待與另類激勵，你們貢獻的冷笑話是最佳的寫作調味劑，謝謝。. ii.

(4) 摘. 要. 本研究以三組依附創傷兒童及其主要照顧者為對象，探討治療師如何應用修正後的依附取向親子治療模式，促成兒童與照顧者依附關係之改變，以及照顧者內在的依附教養改變歷程。在研究方法上，本研究分為二個子研究，研究一為任務分析研究，其階段一為模式建構階段，研究者藉由文獻與經驗整理，根據 D. Hughes 所發展之依附取向親子治療模式的理念整理出初步的治療要件，接著蒐集實際治療的錄影帶、治療歷程逐字稿、治療師記錄，透過假設與實際行為的不斷比對，以建構更細部的「依附取向親子治療模式之理念模式」。階段一的研究參與者為一名曾經歷親人死亡分離之 10 歲女童及其照顧者，研究者以發現取向之精神進行資料蒐集與分析，在協同分析者與資深督導之合作下，逐步澄清模式中的相關要件，建構出初始理念模式。階段二為檢証模式階段，研究者向社區召募 3 組男童及其照顧者，分別進行 7 至 10 次的親子治療，蒐集治療錄影與逐字稿，逐步修正依附取向親子治療的任務與要件，最後得出親方會談部份有 4 大任務、8 項治療要件與 17 個細部要件，聯合會談部份則有 3 大任務、8 項要件與 18 個細部要件。本研究並綜合對歷程之觀察提出治療流程圖，以呈現治療之動態發展。研究二為敘說分析，邀請 3 組 5 位參與之照顧者在治療後進行敘說訪談，以了解照顧者對教養困境的認知與因應、參與治療前後其依附教養之意義改變歷程，以探索依附取向親子治療可如何調整以更貼近華人家長的需求。研究最後亦整合任務分析與敘說訪談之分析結果，從華人親子文化的角度探討成功組與未成功組的治療歷程，並建議修正原模式為有文化觀點的親子治療模式。. iii.

(5) 關鍵字︰依附取向親子治療、任務分析、敘說分析、歷程研究、依附創傷兒童. iv.

(6) Process Research of Attachment-Focused Psychotherapy: Children with Attachment Trauma as Example Pi-Chin Chang Abstract. The purpose of this study is to modify the Attachment- Focused Psychotherapy model developed by Daniel Hughes (1999), based on the experiences of three children with attachment trauma and their parents, and to explore the change process of their attachment relationship and caregivers’ constructs on attachment parenting.. This study includes two research, task analysis research and narrative research. The former consists of two steps; the first step is to establish the indigenous rational model of Attachment-Focused Psychotherapy; the next is to collect the practice records of video, verbatim, and relative documents in order to compare and refine this model. The participants of the first research are a caretaker and a 10-year-old girl. The girl had suffered from her parents’ death and separated from her families. The researcher has teamed up with co-researchers and the supervisor to develop the tasks and components of the rational model based on one psychotherapy session with the caretaker and the girl.. The second step is to testify the model. The researcher recruited 3 boys and their caretakers, and a therapist conducted 7-10 sessions of therapy individually. Based on the analysis of the video and verbatim, it was found the refined model includes 2 sections, the parent section and the filial section. The parent section consists of 4 tasks, 8 v.

(7) components and 17 items; the filial section consists of 3 tasks, 8 components and 18 items. The flow chart was draw and showed the dynamics of the therapy.. The second research, narrative research, interviewed 5 caretakers from 3 families to elaborate their experiences of parenting difficulties, the changes of their attachment parenting attitudes, and their perceived therapeutic factors. At last, the researcher integrates the results of task analysis and narrative analysis to delineate the successful and unsuccessful therapy process, and to refine the Attachment-Focused Psychotherapy model in Taiwan.. Keywords: Attachment-Focused Psychotherapy, task analysis, narrative analysis, process research, children with attachment trauma. vi.

(8) 目次誌謝詞…………………………………………………………………………………ⅰ 中文摘要………………………………………………………………………………ⅲ 英文摘要………………………………………………………………………………ⅴ 目次 ………………………………………………………………………………… vii 表次 …………………………………………………………………………………xⅰ 圖次 …………………………………………………………………………………xⅲ 第一章緒論 ...................................................................................................................... 1 第一節研究動機 ................................................................................................................ 1 第二節研究問題與目的 .................................................................................................... 6 第三節名辭定義 ................................................................................................................ 7 第二章文獻探討 ............................................................................................................... 9 第一節兒童依附創傷 ........................................................................................................ 9 第二節依附取向親子治療之理論脈絡 .......................................................................... 14 第三節華人親子依附與治療之相關研究︰多元文化觀點 ............................................ 27 第四節華人親子依附取向親子治療之初始理念模式 .................................................. 38 第五節前導研究：依附關係治療成效 .......................................................................... 49 第三章研究一：依附取向親子治療模式之任務分析 ............................................... 53 第一節任務分析研究法 .................................................................................................... 53 第二節研究對象 .............................................................................................................. 60 第三節研究工具 .............................................................................................................. 64 第四節研究程序 .............................................................................................................. 68 第五節資料分析方法 ...................................................................................................... 72 vii.

(9) 第六節研究信效度之檢核 .............................................................................................. 74 第七節研究倫理 .............................................................................................................. 76 第八節研究結果 .............................................................................................................. 77 第四章研究二︰依附取向親子治療照顧者內在改變經驗之敘說分析 ................ 131 第一節敘說分析之研究焦點 ........................................................................................ 131 第二節研究參與者 ........................................................................................................ 132 第三節研究工具 ............................................................................................................ 134 第四節研究程序 ............................................................................................................ 135 第五節資料分析方法 .................................................................................................... 137 第六節研究信效度之檢核 ............................................................................................ 138 第七節研究倫理 ............................................................................................................ 139 第八節研究結果 ............................................................................................................ 139 第五章綜合討論 ........................................................................................................ 195 第一節修正後依附取向親子治療模式與理念模式之比較 ........................................ 195 第二節成功與不成功組任務分析結果之討論 ............................................................ 201 第三節親子治療歷程的任務組型及運用之反思 ........................................................ 203 第四節華人父母依附教養的改變歷程︰文化觀點 .................................................... 210 第五節修正後依附取向親子治療實施於華人文化的挑戰 ........................................ 215 第六節整合任務分析與敘說研究之結果討論 ............................................................ 218 第六章結論與建議 .................................................................................................... 221 第一節結論 ................................................................................................................... 221 第二節研究限制 ............................................................................................................ 227 第三節研究與實務建議 ................................................................................................ 229 viii.

(10) . 參考文獻………………………………………………………………………......…233 中文文獻…………………………………………………………………….….233 英文文獻………………………………………………………………………..242. 附錄………………………………………………………………………….…….…265 附錄一. 研究邀請函……………………………………………………………265. 附錄二. 兒童與家庭生活況：治療前…………………………………………266. 附錄三. 照顧者初步訪談大綱…………………………………………………267. 附錄四. 研究參與同意書………………………………………………………268. 附錄五. 錄音錄影轉錄原則……………………………………………………269. 附錄六. 謄稿保密同意書………………………………………………………269. 附錄七. 兒童家庭生活現況：治療後………………………………………….271. 附錄八. 研究日誌………………………………………………………………273. 附錄九. 敘說訪談大綱…………………………………………………………274. 附錄十. 符合程度評估表………………………………………………………275. . ix.

(11) x.

(12) 表次. 表 2-1. 反應性依附疾患之診斷準則（DSM-Ⅳ）…………………………….… 12. 表 2-2. 依附取向親子治療的初始要件分析…………………………….……...... 42. 表 3-1. 參與者基本資料 ………………………………………………….…..….. 63. 表 3-2. 治療相關重要件……………………………………………………….….. 64. 表 3-3. 三組親子之起點與終點行為………………………………………….….. 80. 表 3-4. 依附取向親子治療模式的任務要件：親方會談部份…………………...…82. 表 3-5. 依附取向親子治療模式的任務要件：親子聯合會談部份…………….…..83. 表 3-6. 依附取向親子治療模式的要件：理念版 VS 實際版………………….….103. 表 3-7. 依附取向親子治療模式任務組型 …………………………………….....105. 表 3-8. 親方會談之要件百分比：治療初始 ……………………………………...106. 表 3-9. 親方會談之要件百分比：治療中段 ……………………………………...108. 表 3-10. 親方會談之要件百分比：治療末段 …………………………………….110. 表 3-11. 親子聯合會談要件百分比：治療初始 ………………………………..…112. 表 3-12. 親子聯合會談要件百分比：治療中段 ..…………………………………114. 表 3-13. 親子聯合會談要件百分比：治療末段 ..…………………………………116. 表 4-1. 照顧者在依附關係中的角色建構與改變..……………………………….189. 表 4-2. 治療歷程中影響照顧者依附教養的改變因子 ……………………….....195. xi.

(13) xii.

(14) 圖次圖 2-1. 遊戲治療取向比較 ……………………………………………………….26. 圖 2-2. 依附取向親子治療的三內涵 …………………………………………….39. 圖 2-3. 依附取向親子治療模式之要件流程圖 ………………………………….48. 圖 3-1. 研究架構 ………………………………………………………………….59. 圖 3-2A. 第一組之治療流程圖(親方會談部份)ｖ ……………………………….120. 圖 3-2B 第一組之治療流程圖(親子會談部份) ………………………………….120 圖 3-3A. 第二組之治療流程圖(親方會談部份) ..………………………………...122. 圖 3-3B 第二組之治療流程圖(親子會談部份) ……………………………….…122 圖 3-4A. 第三組之治療流程圖(親方會談部份) ……………………………….…124. 圖 3-4B 第三組之治療流程圖(親子會談部份) ……………………………….…124 圖 3-5A. 依附取向親子治療流程圖(親方會談) ……………………………….…126. 圖 3-5B 依附取向親子治療流程圖(親子會談) ………………………………….126 圖 4-1. 治療前爸爸對教養困境的建構…………………………………………..147. 圖 4-2. 治療前繼母對教養困境的建構…………………………………………..147. 圖 4-3. 治療前祖母對教養困境的意義建構 …………………………………….166. 圖 4-4. 治療前姑姑對教養困境的意義建構 …………………………………….166. 圖 4-5. 治療前媽媽對教養困境的意義建構 …………………………………….180. 圖 4-6. 照顧者的依附教養模式改變因子︰第一組 ……………………………191. 圖 4-7. 照顧者的依附教養模式改變因子︰第二組 ……………………………192. 圖 4-8. 照顧者的依附教養模式改變因子︰第三組….…………… ……………192. 圖 5-1. 三組照顧者依附教養模式的改變歷程…………………………………...213. xiii.

(15) 第一章. 緒論. 教養孩子需要整個部落的力量（ It takes a village to raise a child.） ─非洲諺語. 第一節. 研究動機. 一、創傷兒童的慟 VS. 照顧者的痛創傷兒童的處遇自始就面臨雙重挑戰︰一方面受創兒童其實是相當異質性的群體，可能影響的因素包括創傷事件的多樣化（虐待、疏忽、失落重要他人或其他）、兒童本身及其背景的多元性（例如年齡、性別、文化與階級），及問題症狀的多面性（例如人際的、認知的、行為的或性發展方面）。若單就展現的創傷症狀加以診斷，往往不同專家診斷殊難一致，甚至可能同時診斷出品行疾患，邊緣性人格，重鬱症，過動症，恐懼症，解離疾患，強迫症，恐慌症，適應疾患等等不一而足的疾患（Terr, 1996）。國內的臨床研究亦觀察到相似現象：受虐或安置於機構之兒童少年大多有情緒困擾，多重診斷亦偏高（周妙純、陳美珠、邱彥南、高淑芬，2003；鍾偉恩、葉佐偉、林亮吟，2002），由此不難想像受創兒童生活重建之不易。另一方面，神經心理學研究已支持早期發展創傷干擾調節情緒的生物機制，例如執行功能技巧（executive functioning skills）或規則學習與計劃能力較差，進而影響後續人際技巧之發展（Creeden, 2009； van der Kolk, McFarlane, &. Weisaeth, 2007； Pollak, et al., 2010），兩者交互作用增加照顧者與兒童的衝突程度，連帶影響長期生活適應。但童年心理創傷必然會干擾兒童長期生活功能嗎？有關兒童虐待與疏忽等創傷的長期追蹤研究發現，不見得所有受虐兒童皆會出現心理創傷症狀（Cuffe & Shugart, 2001），然而大約有六成童年性創傷受害者會罹 1.

(16) 患創傷後壓力疾患症候群（Posttraumatic Stress Disorder Syndrome，簡稱 PTSD）（Lipovsky, Swenson, Ralston, & Saunders, 1998）。兒童期（18 個月至 12 歲以下）若經歷較強烈的創傷事件（例如性侵害、被帶離家庭安置），約有六成至八成會發展出不安全依附類型（Boris, 2004； Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993； Reber, 1996）。Carlson, Cicchetti 和 Braunwald （1989）發現童年曾受虐經驗不必然導致其成為未來的施虐父母（比例不及二成），其關鍵就是未解決的童年創傷，故及早提供創傷兒童處遇實有其必要性。雖然上述調查數據帶來些許希望，但對於身受依附創傷苦楚的兒童及其身邊的照顧者而言，創傷並非「過去」的事件，而是每日每夜出沒於生活中的「當下」事件。Hughes（2004b）指出實務上觀察到依附混亂兒童會呈現的行為包括：幾近強迫性地須要控制他人、經常說謊、不服管教（回以攻擊或對立）、過與不及的人際肢體接觸、無法享受人際交流的愉悅、身體功能障礙（例如飲食、睡眠、排泄）、看似隨和實為表淺無區分的人際互動、溝通不良、學習困難、問題解決能力不佳、無同理心與罪惡感、好壞二分的兩極化思考、解離或過度警覺或是潛藏的羞愧等。這些行為反映了兒童不安全依附的內在運作模式。這些層出不窮、難以預料的行徑帶給照顧者負面的衝擊，孩子潛藏的羞愧感激發了照顧者者內在對自己親職能力的懷疑，最後即使兒童能明確地向成人尋求再保証，有些照顧者已無法提供滋養的回應（Dozier, Higlet, Albus, & Utter, 2002）。多年來依附理論的實徵研究已經驗証，不安全依附者多傾向於表現僵化或混淆的認知基模、負面的內在信念、自我能力與自我資源受限（陳金定、劉焜輝， 2003），因而衍生個人適應困擾。要改變受創兒童的內在模式，照顧者必須二十四小時不間斷的呈現正向經驗給兒童（Booth & Koler, 2001），這項任務對於任何照顧者來說都是相當具挑戰性的，遑論甫與兒童接觸之替代照顧者。歷來寄養相關研究再再顯示，兒童因受創引發的身心問題衝擊替代照顧者、家庭成員及學校老師，照顧者也因此承受許多的壓力（田美惠，2001；何依芳，2003；黃梅琪 b， 2.

(17) 2005）。即使照顧者能獲得助人系統（包括社工、老師、諮商或治療等）之支持，大部份時候助人者並不在其身邊。當照顧者個人壓力過大時，容易在不了解的狀況下陷入與兒童的誤解、衝突、角力與不信任的惡性循環，可能衍生過度管教議題，有時甚至被通報為家庭暴力施虐者，或歸因於個人能力不足、家人反對等理由而退出照顧者的位置，但即使離開，照顧者的自我價值感持續出現問號，仍須費不少力氣自我調適（王毓棻，1985；李佩芬，2007；黃梅琪 b，2005），由此可知生活照顧者之難為。二、創傷治療工作的反思與兒童創傷後調適相關的文獻多強調，依附與社會支持是影響個人調適與否的重要一環（Bowlby, 1977； Bryant, 2006）。Paris（2001）指出惡質生命事件是否引發反應性依附疾患（Reactive Attachment Disorder, RAD）取決於四項因子的交互作用：1.氣質特徵，2.虐待創傷，3.惡質事件經歷階段，4.依附他者（attachment figure）之照顧品質。其中前三項（氣質特徵、虐待與惡質事件之發生）或許較難受人為控制，但環境中重要他人與受創兒童的闗係不僅是可以有意識地、積極發展的正向因子，在諮商或治療資源有限的狀況下，療癒性的環境更成為受創兒童心理重建旅途上的重要基石。親子治療在心理治療界的起源可追溯至 Freud（1959/2006），但早期遊戲治療的發展仍以兒童為處遇焦點。進入二十一世紀後，許多兒童治療師積極的將兒童重要他人或依附關係結合到實務工作模式中，包括以兒童中心學派遊戲治療（childcentered play therapy）為基礎的親子遊戲治療（Filial Therapy, Tew, Landreth, & Solt, 2002），以行為學派與社會學習理論為主要基礎的親子互動治療（Parent-Child Interaction Therapy, Timmer et al., 2006 ），情緒取向治療（ Emotion- focused Psychotherapy, Wittenborn, Faber, Harvey, & Thomas, 2006），立基於依附關係的發展性依附治療（Developmental Attachment Psychotherapy, Howe, 2006），與依附取向家族治療模式（Attachment-focused Family Therapy, Hughes, 2007）等。這些取向的 3.

(18) 工作策略或有不同，但不約而同地都以兒童及其主要照顧者的關係為介入焦點，突顯實務上的重要意涵：與其隨著兒童不斷變動的外顯問題變換介入焦點，不如正本清源地從更根本的依附關係模式著手，尤其因著依附關係失敗而受創時，也要透過人際接觸而重建信任感與安全感，「在哪裡跌倒，就從哪裡爬起來」，以依附關係為治療焦點時，可發揮促進兒童當下生活適應之初期預防效果。另一波反思的聲音則來自兒童創傷治療領域。傳統的兒童心理治療取向多半採取個別工作型式，治療的核心基礎建立在治療師與兒童的關係上，透過建構安全與信任的治療關係，兒童得以自由探索過往創傷、修通衝突並整合內在困擾等（Karp & Cuttler, 2009），可以說較多致力於治療關係與技術，對治療外因子則較少著墨。然而與較嚴重創傷兒童（例如受肢體虐待或性創傷）工作的治療師常發現，兒童因欠缺與早期主要照顧者積極投入所培養出來的投契關係，不但業已缺乏人際信任，個別治療一週一次的浥注形同杯水車薪，兒童甚至可能因其認知扭曲，反將治療師的接納與非指導性反應當成受其操控的結果，而增加助人系統的混亂（Hughes, 2004）。反向來看，Lambert（1992）有關諮商療效的研究指出，治療師技藝只佔促成療效的共同因子的 15%，另有三成來自治療關係，至於治療外的改變因子（extratherapeutic change）則佔四成，包括案主的自我優勢（ego strength）與衡定機制（homeostatic mechanisms）等，顯然環境中重要他人的療癒力量頗須要治療師積極關注。因此治療師的技巧精熟只是創傷兒童療癒的助力之一，若缺乏跨專業的團隊（教育、一般醫療與精神醫療團隊、主責的個案管理工作者、生活照顧者等等）的配搭，終究無法竟全功。就如同非洲諺語所說：「教養孩子需要整個部落的力量（It takes a village to raise a child）」，邀請受創兒童的主要照顧者一同參與療癒工作似乎才是長治久安之道，因此依附取向親子治療一方面在親子治療中處理兒童之創傷，一方面透過讓主要照顧者成為治療的「代理人」（agent）或協同治療師（co-therapist），提昇兒童所處系統也成為具療癒力的環境。. 4.

(19) 三、遊戲治療的多元文化反思兒童的個別或親子遊戲治療在西方社會行之多年，相關效果研究顯示多數具有相當好的成效（Bratton, Ray, Rhine, & Jones, 2005），運用於跨文化族群亦見成效（Chau & Landreth, 1997； Lee & Landreth, 2003； Yuen, Landreth, Baggerly, 2002）。近年來國內親子治療的療效研究顯示對華人家長亦見療效，但多數未見長期持續效果（林沛螢，2011；曾仁美，2008；張高賓，2011a；連廷皓，2008；郭怡君， 2011）。為何對國內家長與移民西方家長的實施結果會有差異？高淑貞（2001/2003）指出華人父母比西方父母較看重適應環境與遵守規則，更容易出於強烈責任感而掌控其子女，其強調學業成就的傾向也使得遊戲治療師經常要在治療室中處理課業壓力的議題，故遊戲治療過程中對華人父母提供諮詢與再教育就相當重要（Kao & Landreth, 2001）。曾仁美（2008）訪談六位資深親子遊療師後，整理出家長參與親子遊戲治療團體時面臨的的五大困境，其中與文化及價值觀相關的有︰成效導向導致家長中輟、與個人教養觀衝突的矛盾、對玩的疑慮、難以適應西方的口語及非口語表達方式以及擔心他人批評等。但遊戲治療師者多肯定將家長視為幫手的重要性，並在與家長工作的過程中加入文化脈絡的探討，包括在其文化價值背景下對孩子的期待、對自己角色的期待。國內親子治療的歷程研究顯示，家長在學習遊戲治療技巧時，對於與其原有視框不合的技巧多半無法吸收內化，例如表現與兒童「同在」的態度、跟隨孩子主導、遵循孩子的引導、反映式傾聽的回應等（張高賓，2011a；連廷皓，2008）。有的家長反應不習慣同理或反映的語法，有些家長則是對遊戲有所疑慮（曾仁美， 2008）。部份參與親子遊戲治療團體的家長亦反應須有長期的支持，才能在訓練結束後持續運用與他人不同的方法（郭怡君，2011）。研究者認為這些現象反映出東西文化的差異，家長除了面對西方遊戲治療與華人文化思維相遇後的衝擊，回到原本環境還須面對他人的態度和眼光，提醒實務工作者即使與照顧者處於同一社會文化環境，仍須要具備文化敏感度，覺察到多元價值的可能性。 5.

(20) 由於以往遊戲治療的跨文化研究仍多聚焦在建立治療關係的要素，較少探討實際處遇的歷程（Leong & Gupta, 2008），國內親子遊戲治療研究目前仍偏向探討成效，親子治療的歷程研究亦偏向單就治療師、家長經驗自陳的角度，對於治療室內動力運作與改變機制的描繪仍有待開發。家長在參與治療過程中的改變機轉為何？哪些是可能阻礙其投入治療的因素？治療師的哪些作為是有助於其前進？哪些又是無益的介入？若能釐清這些待答的問題，或有助於更清楚了解自西方引進的依附取向親子治療模式須如何調整，方能更貼近華人照顧者在治療歷程中的期待與需求。基於對上述議題的興趣，本研究擬採用任務分析的方法探究華人父母在親子治療中的歷程。任務分析法是一種探討諮商如何引發個案改變的歷程研究方法，透過檢驗諮商中案主的改變歷程，在實際諮商個案資料間不斷來回修正、擴充原有的諮商理念模式，使精密化修正（refine）的模式具體可行，進而建構一個理論模式（Berlin, Mann, & Grossman, 1991；Greenberg, 1984）。其探究歷程是藉由理念假設、分析驗証與修正，反覆循環再建構，最後歸納出一個兼具理念與實徵治療的歷程模式（陳秉華、蔡秀玲，1998），可跨越理論與實務的鴻溝，相當適合本研究欲探討之問題。因此，本研究以任務分析方法探討運用依附取向親子治療模式協助受創兒童的歷程，尤其治療師如何與華人主要照顧者工作，提昇其為治療代理人，使兒童的生活環境具有療癒性，主要照顧者在治療歷程中又會經歷哪些改變，而達到支持兒童創傷復原。. 第二節. 研究問題與目的. ㄧ、研究目的本研究以依附創傷兒童及其主要照顧者為對象，期能達到以下三個研究目的： 6.

(21) （一）探討修正後的依附取向親子治療模式之改變任務與要件。（二）探討治療師如何應用修正後的依附取向親子治療模式，促成創傷兒童與照顧者關係之改變及其改變歷程。（三）探討主要照顧者在參與親子治療過程的內在改變經驗。二、研究問題由於依附關係理論仍植基於西方（主要為英美兩國）文化理念，本研究期能透過運用任務分析方法回答下列問題：（一）西方依附取向親子治療模式應如何調整，以應用在台灣依附創傷兒童及其主要照顧者之治療工作？在台灣實施修正後依附取向治療模式之治療任務與要件為何？（二）治療師如何工作才能有效協助依附創傷兒童及其主要照顧者？其起點行為與終點行為為何？所呈現出的親子依附關係改變歷程為何？（三）對主要照顧者而言，依附教養的意義為何？在治療前後其內在改變的經驗為何？內在的改變如何發生？. 第三節. 名辭定義. 一、依附創傷兒童所謂依附創傷兒童指年齡在 7-12 歲的兒童，曾遭遇父母一方或雙方死亡、與父母長期分離而更換主要照顧者（可以是親人或非親人），並且最近半年內出現以下心理創傷症狀之一者︰(1)夢魘、視覺回憶；(2)重複某些特定行為，例如常在遊戲中重複演出不愉快的情節；(3)出於恐懼的躲避行為，可能與創傷事件無直接相關或有關，例如害怕一些平凡的東西（食物、噪音），或與創傷相關的刺激。(4) 改變對人或生活各層面的態度，例如高度戒備、易怒等。本研究所欲探究的對象是經歷依附創傷後之兒童，就概念定義上包含不安全 7.

(22) 依附類型、失序型依附與反應性依附疾患兒童，但考量到本研究屬短期程，並不適合反應性依附疾患兒童之治療需求，因此本治療模式討論之依附創傷並不包括反應性依附疾患。二、主要照顧者主要照顧者（或通稱為家長）指研究進行期間與創傷兒童共同生活、負擔主要照顧責任之成年人。其角色可能為兒童之親屬或非親屬，不論與兒童是否有血緣關係。寄養父母、安置機構之主責社會工作員與生活輔導員，因工作屬性、角色與所處系統不同，不屬於本研究範圍內之主要照顧者。三、依附取向親子治療為一種立基於依附關係理論與互為主體理論的親子治療模式，由 Hughes（1999）所創，以促進兒童安全地投入與首要依附他者（primary attachment figure）的關係及治療關係為目標，運用體驗性的取徑，透過與主要照顧者合作，提供健康的依附互動序列、共同情感調節的經驗，減少與創傷的負向連結（例如羞愧），修復兒童對自我與他人的看法，使其得以發展更一致的自傳式敘說（autobiographical narrative）。本研究將提出依附取向親子治療的修正模式，以適合在台灣華人社會使用。四、歷程研究歷程研究為一種質性研究的取徑，著重諮商師與案主的互動情形與諮商關係的變化，並強調諮商過程發生的改變，關注焦點為諮商歷程中可能對案主有影響的事件，以了解這些事件如何對諮商結果產生影響力。本研究採用的歷程研究分析方法之一為任務分析法（task analysis），由 Rice 與 Greenberg（1984）所創，其分析焦點為案主在治療中改變的歷程（任務之完成），以及治療師的介入策略（任務環境）。藉由理念假設、分析驗証與修正，反覆循環再建構，最後歸納出一個兼具理念與實徵治療歷程模式。. 8.

(23) 第二章文獻探討. 孩子在長大，可是並非隨時都在向前進。 ──唐諾．溫尼考特， 1964，《孩子、家庭和外面的世界》. 本章首先整理兒童依附創傷的定義與意義，第二節介紹依附取向親子治療的理論脈絡，包括此模式對創傷之病理觀、治療觀與治療方法，第三節從多元文化觀點回顧華人親子關係與治療之相關研究，以釐清本研究之定位，第四節介紹任務分析研究方法之意義、特色與步驟，第五節則依任務分析法之程序提出華人親子依附取向治療之初始理念模式。. 第一節. 兒童依附創傷. 一、依附創傷的意義所謂「依附創傷」（attachment trauma）或「未完成的依附」（unresolved attachment），是指依附系統處於分崩離析的、失調節的狀態；反之，依附完成者能整合或涵容（contain）原本零散的經驗材料，運用適當的心理策略保護個人免於混亂、失序或崩潰（Webster & Hackett, 2007）。依照美國精神疾病診斷準則（DSMⅣ）定義，「創傷」意指當事人因經驗到強烈的恐懼、恐怖或無助的感受，干擾其原本之心理或行為功能。然而事件是否導致創傷與事件本身的強度無直接關係，與當事人個人主觀知覺、先前經驗較為有關；同樣地，可能造成兒童依附創傷的原因也是兒童主觀感知的、與依附相關的各種驚嚇事件（Main & Hesse, 1990），例如依附他者死亡，施虐或整體性的忽略兒童（Carlson, 1998；Moss, Rousseau, Parent, St-Laurent, & Saintonge, 1998 ），或者依附他者是古怪嚇人的、無法預期等（Lyons-Ruth, Bronfman, & Parsons, 1999；Bureau, Easlerbooks, & Lyons-Ruth, 9.

(24) 2009）。在依附相關研究中，「未完成依附」一詞多用於指涉成人的依附創傷，有些學者主張未完成依附是兒童失序型依附的延伸（Bowlby, 1980；Main & Hesse, 1990； Lieberman & Amaya-Jackson, 2005），兩者皆反映個人內在的依附創傷。未完成依附的測量方式是透過成人依附歷史訪談（Adult Attachment Interview），以質性分析的方式，就訪談逐字稿分析受訪者談到創傷事件（例如失落、受虐或其他創傷）時語言的變化，尋找受訪者對該事件經驗不一致的陳述（van Ecke, 2007）。未完成依附的具體指標包括：1.混淆創傷事件發生的時間與地點。2.喚回創傷回憶時出現視覺─感官的干擾。3.以奇怪的字詞代替該創傷事件，彷彿無法直接說出該事件般，或過度著墨於細節的描述，以誇張的或過度讚頌的方式談論該創傷事件（Main & Hesse, 1990）。簡言之，未完成依附顯示個體處於混亂的心理狀態，並反映出其監控談話歷程的後設認知能力下降。另一個與依附創相關的概念是反應性依附疾患（Reactive Attachment Disorder, RAD），在實務上兩個概念經常重疊運用，但仍略有不同指涉。以下即簡略說明失序型依附與反應性依附疾患。（一）失序型依附失序型依附屬於不安全依附類型之一。以往學者根據依附理論研究發展出不同之依附型態分類，除了安全型依附（簡稱 B 型依附）之外，綜合來看屬於不安全依附關係類型的有（Ainsworth et al.,1978；Main & Soloman,1990）：1.逃避型依附（avoidant attachment）或忽略型依附（dismissing attachment），簡稱為 A 型依附。 2.矛盾型依附（ambivalent attachment）或過度投入型依附（preoccupied attachment），簡稱為 C 型依附。3.混亂─未定向型依附（disorganized-disoriented attachment），或稱為逃避／矛盾型（avoidant-ambivalent）依附，簡稱為混亂型（D 型）依附，約佔一般兒童的 10%至 15%（Brish, 1999；Carlson et al.,1989；Minnis, et al., 2006）。由於失序型依附兒童缺乏一致的行為模式，早期依附研究者並未將失序型依附獨 10.

(25) 立標示，僅以「無法歸類型」稱之，直至 1990 年代才正式獨立為不安全依附類型之一（Main & Solomon, 1990）。Zeanah 與 Boris（2000）以連續光譜的概念，將失序依附再分為禁制型、自毀型、角色反轉型與警覺/過度服從型四類。雖然不安全依附者內在運作模式多傾向於表現僵化或混淆的認知基模，負面的內在信念，自我能力與自我資源受限（陳金定、劉焜輝，2003；Bartholomew & Horowitz,1991），但三者之中仍有程度的差別。忽略型與過度投入型的依附行為仍然具有組織性、會依循某些規則，混亂型依附則缺乏一致的規則或行為模式（Van Ecke, 2007），包括無時間次序的、預期外的行為，矛盾的行為會同時出現，不完整或間接的動作與表達方式，例如固著刻板的行為，困惑與憂慮的直接展現，或靜止不動等。混亂型依附展現了兒童未解決的創傷性壓力反應（Lieberman & Amaya-Jackson, 2004），可說是極度功能缺損的依附關係，但仍不屬於病態的關係類型，反應性依附疾患才屬於後者。歷來有關失序型依附的研究已指出：兒童對不同的依附他者會發展出不同的依附型態，因此混亂型的行為模式不見得會出現在與每一個照顧者的關係中。而且如同其他依附類型般，失序型依附兒童仍可透過好的依附關係調整其情緒，從而透過人際支持修復其安全感。（二）反應性依附疾患反應性依附疾患是精神疾病診斷準則手冊第三版（DSM-Ⅲ）增列之診斷分類， DSM─Ⅳ列出四項準則（詳見表 2-1），其中準則 A 分為禁制型（inhibited form）與非禁制型（disinhibited form）兩種亞型，準則 B 至 D 則為確認前項症狀與致病性照顧（pathogenic care）因素之關聯。其中準則 C 已符合兒童虐待或疏忽之概念。臨床研究指出罹患 RAD 兒童之行為特徵有：破壞財物、囤積食物、偷竊、毫無理由地說謊、虐待動物、會相當快地對陌生人表現親熱，但拒絕來自家人之關懷，拒絕與他人眼神接觸（Reber, 1996），較同齡者有更多社交困擾、退縮、身心焦慮反應、衝動控制力低、專注困難、解離，缺乏因果關係之認知能力與良知， 11.

(26) 因而也常被形容為缺乏同理心或懊悔情緒（Hall & Geher, 2003；Reber, 1996）。有的兒童出現異常思考或行為，例如不當的性行為或濫交、不正常的表達型態（Hall & Geher, 2003；Kirschner, 1992），有些兒童對血、火、死亡與殺戮等主題異常執迷（Reber, 1996）。然而 DSM-Ⅳ的 RAD 診斷指標仍受到若干質疑，其中之一即 RAD 與不安全依附之重疊。雖然實務上多半將失序型依附等不安全依附與 RAD 兩組概念同時混用（Marvin & Whelan, 2003），但「所有的失序依附都是不安全依附，不安全依附則大多不是失序依附。」（Zeanah, 1996）。由於目前對 RAD 病理與長期影響之相關研究仍然有限，亦面臨若干研究法的限制，例如主要照顧者之觀察偏誤（Hall & Geher, 2003），部份不符合此疾患概念化的症狀（例如身心症狀、焦慮或憂鬱）仍有待進一步檢視（Hall & Geher, 2003），故 RAD 與未完成依附概念上的區隔仍有待釐清。表 2-1 反應性依附疾患之診斷準則（ DSM─ Ⅳ ） A.始於五歲以前，其多數環境背景下的社會關係有明顯障礙，或就其發展水準屬不合宜，表現下列兩項之一： (1)對多數社會性互動，持續不能以與發展水準相稱的來引發或對其反應，表現於過度自我抑制、高度警覺或趨避衝突與矛盾的反應（如孩童對照顧者的反應為趨近及躲避之混合，或對呵護者抗拒，或表現冷峻的防衛） (2)廣泛的依附現象，表現於無分辨性的熱絡交際，明顯不能表現合宜的選擇性依附。 B.準則 A 的障礙不能只用發展遲緩來解釋（例如智能不足），也不符合一種廣泛性發展疾患的診斷準則。 C.受到致病性照顧時，顯示於下列各項至少一項： (1)持續忽視有關兒童對呵護、刺激及關愛的基本情緒要求。 (2)持續忽視對兒童的基本身體需求。 (3)一再更換主要照顧者，因此無法建立穩定的依附關係 D.有一假定：準則 C 之照顧方式造成了準則 A 的行為障礙。. 綜合上述討論，依附創傷指因早期依附相關的創傷經驗而產生的心理功能受 12.

(27) 創狀態，包含混亂依附與創傷壓力疾患、創傷發展疾患等複雜創傷（見圖 2-1）。失序型依附是兒童依附創傷的初期表徵，反應性依附則已屬病理的範疇。二、兒童依附創傷的影響依附類型長期追蹤研究指出，不安全型與失序型依附是日後心理病理的敏感預測因子（Marvin & Whelan, 2003）。實務上觀察到被緊急安置的受虐兒童即使到了安全的環境裡，除了適應不同家庭規則與學習環境的困擾，心理上更會經歷被遺棄、失落等情緒，自我為了防衛此依附失落，透過強迫性重覆（repetition compulsion）的動力驅使，較易出現外化行為例如偷竊、逃學、人際衝突等（Bohlin, Eninger, Brocki, & Thorell, 2012）。對兒童的主要照顧者而言，由於無法理解兒童不同於一般的行為，會逕以處罰規訓之，但往往適得其反，實務上可觀察到長期不調和的被照顧經驗，可能促成兒童轉為混亂依附中的禁制型依附，或轉為外化行為表現，而進入不信任的人際互動循環，甚至導致親職的無力感與放棄（張碧琴、陳秀蓉，2011；Solomon & George, 2011）。就長期影響而言，早期的依附混亂較易在學齡期壓力事件時激發創傷後壓力症候群（McDonald, et al., 2008），成人後持續發展為未完成依附類型的父母，會較無法客觀地知覺子女的情緒或給予一致的回應（ Lyons et al., 1999;. Lyons-Ruth, Dutra, & Schuder, 2006）。van IJzendoor（1995）的整合分析指出未完成依附型的父母中，有 53%會與子女形成失序依附關係，後續研究亦支持未完成依附是失功能教養與青少年病理之間的中介變項（Madigan, Moran, Schuengel, Pederson, & Otten, 2007）。故修復依附創傷兒童與目前照顧者之關係，有積極的預防與治療雙重目的，以下即說明依附取向親子治療的理論脈絡。. 13.

(28) 第二節. 依附取向親子治療之理論脈絡. 依附取向親子治療源自 Hughes（1999）所提出的親子關係發展治療（Dyadic Development Psychotherapy），原本是為協助創傷兒童與收寄養父母重建依附關係，而後逐漸擴展到一般社區親子，並改稱為依附取向親子治療（Attachment-Focused Psychotherapy）。一個完整的心理治療模式應包括對問題形成過程的概念化及處遇原則（Burns, 1999），故本節先論述依附取向親子治療模式對兒童創傷的病理觀，其次整理其對治療歷程療效因子的看法（治療觀）與處遇原則（治療方法）。一、依附取向親子治療的病理觀歷來創傷發展機制的理論觀點各有不同並影響其介入取徑，大致可分為創傷本質論與關係取向兩大類，依附取向親子治療模式屬於後者。關係取向的病理觀從環境脈絡的觀點詮釋創傷形成的過程，主張來自關係的損傷（例如依附或客體關係）是創傷發展的重要關鍵。與本模式相關的創傷理論與創傷處遇觀點如下：（一）依附觀點 Bowlby（1975）從生物驅力的角度，主張依附關係是兒童求生存的本能之一，早期照顧環境形塑個人的依附系統，也就是個人內在運作模式會受到早期與重要他人互動經驗的影響。因此，依附理論不同於五十年代主流的心理分析觀點，不以病患的問題來自幻想，以依附困難解釋個人與家庭之失功能，看重早期失落與創傷（例如虐待）對生存者後續行為模式的持續影響（Alexander et al., 1998; Becker-Weidman & Shell, 2005）。二十一世紀初的神經心理學亦從大腦的實徵研究支持，早期不佳的親子調節經驗會影響大腦皮質與邊緣系統的發展，進而影響後續的社會情緒發展（Shore, 2003）。（二）客體關係觀點客體關係理論認為當兒童真正了解自我與他人是各自獨立的個體，並了解此關係可同時存在著愛與毀滅的時候，才算真正完成與客體的連結，亦即超越全好 14.

(29) 或全壞的分裂階段，完成自我與他人的分化（Diamond, 1997）。早期精神分析取向論及家庭內引發的創傷時，焦點多在辨識此為真實或出自兒童的想像，近期則較多轉向探討此創傷事件如何影響兒童的依附、認同形成與心理功能之發展。當兒童由虐待型的照顧者撫養長大時，將形塑其內在不健康的客體關係，對自我的一致性造成威脅，影響其性格（包括如何與自我、他人與世界連結）之建構，並導致明顯的性格問題。若在生活情境中又遭遇創傷事件，原已低度發展的自我形同雪上加霜，無力感將很快引發內在焦慮，使原本就不成熟的兒童心理結構更加脆弱化，遂呈現出身體化的症狀、創傷成為內隱記憶，而使得解離成為原始自我防衛機制（Diamond, 1997）。（三）創傷處遇的主題上述二種取向的創傷理論觀點雖不盡一致，其論述共同主題有三：1.外在事件如何引發內在痛苦或焦慮。2.對個人發展社會關係之干擾。3.個人如何因應。由此可衍生三項處遇目的：1.再曝露於創傷事件。2.對該事件加以處理，例如再解釋或再整合等認知重構。3.發展人際依附，例如信任或社會技巧（Alexander et al.,1998； Foa & Meadows, 1997；Hartman & Burgess, 1993；Loewenstein, 1993）。對於創傷採取較積極處遇的療效已得到許多實徵研究的支持（Litrownik & Castillo-Canez, 2000）。依附取向親子治療中也關注上述三項焦點，同樣得到實徵研究的支持。 Becker-Weidman（2006, 2008）對 34 位罹患反應性依附疾患之領養兒童進行長期追蹤，以了解其參與依附取向親子治療後的效果，並與非隨機分派的控制組比較（兒童行為量表, CBCL；Randolph 依附疾患問卷, RADQ），結果發現實驗組不僅比控制組明顯改善，而且在四年後的追蹤差異更明顯，即實驗組兒童仍維持穩定表現，控制組兒童則有症狀惡化的情形，故及早提供社會心理重建亦有預防病理發展的次級預防效果。雖然治療創傷似可找到處遇的共同要素，但運用各要素時的細節仍有所不同，例如曝露於創傷事件的程度應如何才得宜？Foa 與 Meadows（1997）指出延長曝露 15.

(30) 法對 PTSD 案主有相當好之效果，但對於兒童性虐待案主可能不盡適用（McFarlane & van der Kolk,1996）。本模式亦傾向於主張兒童每次只需些許曝露於創傷事件，並且在聚焦於創傷記憶時，須先評估案主對焦慮的容忍度，以及目前生活是否有足以支持案主之依附關係（Becker-Weidman & Shell, 2005），即強調依附他者在創傷療癒工作中之重要。綜合上述，依附取向親子治療模式對創傷採取動態的觀點，視創傷為會隨著時間演進變化，須以動力的、個體與置身環境雙向互動的概念來理解，欲修復個體創傷經驗也必須從倖存者的生活整體及其家人生活狀態的觀點著手。二、依附取向親子治療的治療觀由於本模式是近十五年發展出來的治療模式，受到相當多當代西方心理學發展的影響，也整合不同治療模式的概念與技術，包括依附理論研究、客體關係、情緒取向治療、完形治療、Jernberg 的治療性遊戲治療、Shore（2003）關於羞愧的討論，Stern（1985）的嬰兒發展理論，與 Siegel（1999）從神經心理學理論看人際依附發展的觀點等等（Hughes, 2005）。以下簡要摘述本模式的治療理論脈絡與介入焦點，並比較此取向與其他家族或親子治療的差異。（一）依附取向治療的理論脈絡 1.親子遊戲治療的理念親子遊戲治療的基本理念是教導父母成為治療代理人，以在家對子女進行遊戲治療，更重要的是以親子次系統為處遇的對象（梁淑娟，2004）。親子治療由於特別聚焦於親子間的關係，可彌補在一般家族治療中，兒童需求有時被成人需求或家庭整體議題掩蓋的缺點。尤其納入兒童生活中重要他人成為支持者，可避免治療情境與兒童生活經驗的斷層，父母的角色由諮詢者轉為協同工作者，兒童可以在治療中感受到父母的變化，打破對父母的刻板印象，重新接收到父母的瞭解及接納，並對自己在人際關係中的角色重新概念化，加速關係的改變；此外也可以學習用正向且適當的方式向父母尋求需求的滿足（高淑貞，1998；Kottman & 16.

(31) Schaefer, 1993），可說同時具有個人心理治療與家族治療特性的工作模式。目前採取親子遊戲運作形式的創傷兒童治療有各種不同取向，例如阿德勒取向家庭遊戲治療（吳麗雲，2009），以心理教育（psycho-educational model）團體為主的親子遊戲治療模式（曾仁美，2005；Guerney & Guerney, 1987；Van Fleet, 1994）。其中與依附取向親子治療模式發展較有關係的取向如下： 1.敘事取向家族治療，其中影響本模式的觀念之一為問題外化(externalizing)，即「問題是問題，人不是問題」，將兒童本人與問題區分開，讓孩子不再處於被責備、羞辱的位置。另外則是在治療對話中創造新的敘說，以共構另類故事形成意義與經驗，例如孩子在圖像中看見不同的影像，從有問題的角度描繪自己轉向沒有問題的版本，在新故事中思索未來（Freeman, Epston,＆ Lobovits, 1997；White & Epston, 1990）。 2.結構化的親子遊戲治療模式，例如 Jernberg（1989）的治療性遊戲治療（Theraplay），與 Marschak 的親子互動模式（Marschak interaction method, MIM）（Marschak, 1960）。Marschak 認為安全依附關係的特性有接近、互惠與投入，並依此架構區辨教養型態，Jernberg 進一步設計為結構性、參與性、撫育性與挑戰性四種親子互動遊戲（Jernberg, 1989；Jernberg & Booth, 2000），透過密集與高度結構化的引導，使家長由觀察者逐步成為輔助治療者，有助於建立安全依附（鄭如安，2006；Ammen, 2000）。 3.情緒焦點或發展取向的親子治療模式（Hughes, 2004a；Wittenborn, Faber, Harvey, & Thomas, 2006），此類模式在運作模式上兼採個人治療與親子聯合治療，雖仍帶有遊戲治療的精神，也相當看重親子相處的愉悅時光，但進行形式屬於低結構化，更著重治療室內此時此刻的經驗，以修復因創傷而斷裂的情緒與人際連結（Fosha, Paivio, Gleiser, & Ford, 2009），本研究所探討之依附取向親子治療即屬於第三類治療模式。三類模式的共同點是皆看重家長的參與、視之為治療代理人或協同治療者， 17.

(32) 以共同促進兒童的正向自我意象。第三類不同於前兩者之處是將個人主體的情緒經驗視為通往修復心理創傷與促進身心發展的首要路徑，強調肯定而同理的安全關係是探索情緒的重要基礎（Fosha et al., 2009）。在治療結構上則近似第二類，都是由家長、兒童與治療師三方組成，Theraplay 的運作過程是先由治療師設定結構，逐步增加親子自發性（鄭如安，2006），本模式則從一開始就兼顧治療師主導與此時此刻的親子溝通互動。如同敘事取向家族治療會將介入外展到兒童的生活環境，由於本模式的發展是從與寄養父母與收養父母工作開始，因此本模式的特色之一是著重跨專業的團隊合作，包括社會工作者、老師等其他專業人員也可能參與會談（Hughes, 2006）。 Craven 和 Lee（2006）蒐集十八篇 1994 至 2004 十年間與寄養兒童處遇相關的實徵研究，發現其優點是大多採取多元的介入型態，包括結合跨領域的專業人員（治療師、社會工作者、精神醫療工作者與行為治療專家）。 2.Bowlby 的依附理論 Bowlby（1969）對依附的定義是兩人之間的心理連結，他主張嬰兒與照顧者間的闗係將形塑其內在運作模式，並影響其人際知覺、態度與期待，進而形成發展所倚重之信任與安全基石。依附關係的社會心理調查研究已顯示，與父母有安全依附關係的兒童在人際、情緒調節、生活適應與課業表現上皆有較好的表現（徐晉偉，2007；梁遠如，2010；許淑芬，2007；陳明珠，2011；陳金定、劉焜輝， 2003；蔡秀玲、吳麗娟，1998；鄧靖眉，2011；Sroufe & Rutter, 1984），可提供在逆境中的緩衝效果（Armsden, 1987），其影響路徑可能是透過個人內在運作模式（包括自我表徵與他人表徵）影響情緒處理策略，進而部份影響情緒調節能力（陳金定、劉焜輝，2003）。近年神經心理學的研究則從生理的角度提出支持，尤其有關情緒學習與內隱記憶（implicit memory）的機制，支持童年重覆的人際互動所形成的依附基模可創造個人的安全天堂（LeDoux , 1996）。雖然依附理論強調內在運作模式具有相當之穩定性，但也同意受早期挫敗的 18.

(33) 依附經驗影響之內在運作模式仍可透過人際互動改變。近來以依附理論為基礎的應用研究，也顯示安全依附關係得以修補創傷，促進兒童之發展（Dozier et al., 2002）。 3.Milton Erickson 的善用原理（Utilization theory） Milton Erickson（1979, 1980）主張治療師不以詮釋面對抗拒，而以善用原理回應之。所謂善用是指治療者願意策略性的利用個案的特性和環境，甚至是個案的無能等，而且不把病人放到預設的技術框架之中（Zeig, 1985），也就是跟隨案主所呈現行為的人際意涵並回以新的意涵，不受其問題表象牽制或控制。依此原理，治療師與受創兒童工作時，會運用任何兒童所展現的行為反應以強化其與主要照顧者、治療師的依附關係，即使兒童逃避、控制、操控或扭曲與主要照顧者的關係，治療師仍予以接納並探索其意義，以維持與兒童緊密的情緒連結，同時透過運用兒童的任何反應，治療師以同理的態度維持其控制權，而非被兒童操控。 4.神經心理學觀點︰重建依附貧乏兒童之依附 Schore（1994）指出依附貧乏（weak attachment）兒童內在運作模式的核心充斥著未被調節的羞愧感、缺乏調和（attunement）的感受，也無法在引發羞愧的事件後與重要他人重建情感聯結。因此治療師的首要任務是進入兒童的內在狀態與之共鳴，以此時此刻的互動為基石，進一步探究引發羞愧的議題，此時的治療焦點在提昇兒童對羞愧的耐受力，幫助兒童分化羞愧與羞辱或拒絕事件，以矯正性的情緒經驗修通個人內在動力。為了化解羞愧對治療關係的阻礙，鏡映（mirroring）與安撫（comforting）是重建關係的重要技巧。 Siegel（2001）則指出正向安全的依附關係能協助兒童化解創傷，而促成安全依附的因子有五項︰1.即時的協力溝通（contingent collaborative communication），以回應的、交互的溝通取代獨白，以化解創傷帶來的孤立感。2.反思的對話，包括表達個人的內在心理狀態，對他人的狀態給予回應觀察。3.互動式的修復指家長能採取行動與兒童重新建立情感連結，以減少兒童之羞愧。4.一致的自傳式敘說。5. 19.

(34) 非語言的情感溝通。（二）依附取向親子治療的目標依附取向親子治療模式是以親子為介入對象，首要治療目標是促進安全的親子依附，透過修復依附關係緩解兒童的症狀，因此相當具有系統觀的思考。依附理論相信安全的依附關係能調節兒童負向經驗、促進正向情緒發展，近期神經心理學的研究已支持依附理論的觀點，當照顧者投入、兒童有安全的依附關係時發展表現最佳（Fosha, Siegel, & Solomon, 2009；Shore, 2001；Siegel, 2001）。系統觀的治療取向亦主張，聚焦於兒童的問題行為單單只有症狀緩解的功效（稱為第一序改變），並未看到兒童的問題可能反映出家庭失功能，或父母的因應方式無意中維持了問題，甚至忽略有時父母才是治療的真正焦點（Everett-Bailey, 2000），唯有改變家庭長期以來的互動（第二序改變）才是完整的介入。故本模式透過親子間的反思情感對話，增進照顧者的反思功能與親子間互為主體的交流，進而提升其解決主訴困擾的能力（Hughes, 2011）。治療的目標已不只是消極地減少過去創傷影響或症狀改善，也要增加依附他者敏感的回應，在兒童生活中創造療癒性的關係，讓兒童經驗到新的客體並內化之，在過度自我依賴或過度依賴父母之間發展新的平衡，有積極的重建自我與人際功能。（三）依附取向親子治療的特色 1.引導與同理並存對於從不知同理與無條件接納為何物的受創兒童來說，往往會將治療師的非指導當成容忍（permissiveness），惟當兒童能逐漸與成人建立信任關係之後，才能逐漸地重建整體的自我感，進而修復創傷。由於缺乏人際互動的信任基礎，依附貧乏兒童將需求滿足視為孤立的內在歷程，而非人際的情感經驗。因為受虐經驗常連結羞恥與痛苦感，受害者往往承受著「無法言說」的掙扎（Pearson, 1994）， James（1989, 1994）以及 Greenspan, Speltz 與 DeKlyen（1993）皆主張當兒童逃避與治療師的雙向溝通，藉以迴避與虐待或疏忽有關的經驗時，治療師採取適當的 20.

(35) 指導性介入是必要的。與此同時並進的是維持治療師與兒童間的投契關係。由於虐待者與受害者的權力關係是不平衡的，所以治療師須小心勿重蹈覆轍，而要提供逆轉的經驗（Norris, 1986）。當兒童因治療觸及創傷事件而出現逃避／渴望關注的矛盾反應時，這種指導與同理之間的平衡就更形重要（Hughes, 2004b），透過非語言的、持續的互為主體歷程，兒童能逐漸放下表淺的、尋求立即滿足的人際控制模式，並經驗到穩定而深入的關係。互為主體是一種此時此刻的、你與我的關係，參與的雙方共同關注彼此的情感、意向與意義。在此「相遇時刻」（Stern, 1998），參與者都能覺察到彼此融入兩人的共同經驗中，這種覺知不見得須要透過言語，甚至多數時候是透過非語言的傳遞交流，例如眼神、聲調、動作、時機、適配的反應強度等。互為主體是自我感發展及一致性的中心，治療的功能即在提供此種經驗（Hughes, 2011）。 2.以關係為中心依附關係親子治療的實施型態既然為親子共同參與，以促進親子關係為目標，治療師與照顧者的關係亦同樣重要。Lieberman 與 Amaya-Jackson（2005）主張父母對個人依附關係或成長創傷的覺察要在支持性的治療脈絡中才會發生，因此治療師提供父母支持與同理時，一方面有示範的教育性功能，另一方面也扮演成年父母的安全基地，透過經驗性的治療提供矯正性的依附經驗。以依附為焦點的治療同時關注兒童與主要照顧者、兒童與治療師的關係，意圖透過關係帶動改變，其理念亦來自互為主體。互為主體包括兩種──首要及次要互為主體。所謂首要互為主體指的是兒童與父母雙方對自我（self）的發現，指涉此時此地人跟人之間的關係；次要互為主體則是孩子透過父母經驗到世界的衝擊，當父母對一個人、事件、物體（新客體）加以反應時，賦予它意義，引導了孩子與此客體的連結，指涉的是人跟人跟物的關係（Trevarthen，2001）。當兒童能在與照顧者或與治療師的關係中經驗到首要互為主體時，透過專注於他者、也允許他 21.

(36) 者全然地關注自己，雙方一起投入於相遇時刻，依附貧乏的兒童就可以澄清並深入自己的創傷經驗，透過共同創造意義，歡迎此整合過的新經驗進入自我感（Hughes, 2007），而體驗到當下立即發生的療癒關係。為促進創傷兒童與他人的連結，過程中治療師以愉悅的、充滿情感的方式與兒童維持接觸，其主要方式是依賴視覺與肢體的接觸，例如眼神接觸、輕碰肩膀、頭髮、玩笑般的輕觸身體，也就是 Shore（1994）所謂的前語言期（preverbal）依附互動，並充分探索兒童對於此接觸的感受或想法。即使兒童沈默地表達抗拒時，治療師仍以聚焦於關係的方式介入，例如當兒童閉上眼睛不理會成人時，治療師以矛盾介入（paradoxical intervention）策略鼓勵孩子持續其抗拒行為，但以輕鬆好玩的方式（在兒童耳朵旁悄悄耳語），或是誇大的方式（鼓勵兒童將憤怒大聲而直接地說出來），將之改變為一種參與關係的方式。當兒童能直接地表達其內在負面感受時，主要照顧者以三種療癒性的態度回應：(1)同理。(2)好奇與關注。(3)愉悅好玩，透過示範與引導，兒童逐漸學習到覺察自己的內在歷程、以正向的人際行為回應他人。 3.情緒豐沛（richness）的回應鑑於不安全依附兒童若非習於維持與成人間冷漠、情感乾涸的互動，否則便是在闗係中同時經驗到極端對立而痛苦的矛盾情緒，因此與受創兒童的治療便須提供充分的情緒經驗，以協助兒童重新整合內在複雜感受，使兒童經驗到沮喪不必然會讓自我分裂瓦解，表達內在脆弱也不會導致被拒絕。某些治療取向要求治療師保持較抽離的立場，也不刻意引發情緒經驗，這種工作取向對於無法與人形成穩定情感連結的兒童往往是不足的，因為如此將無法協助兒童深度投入與治療師的連結，也無法引導他們接觸到「自我」（Hughes, 2004b）。為了促進受創兒童能接受主要照顧者的滋養、表現自己的依賴需求，Jernberg （1979, 2000）將有助於依附與自主的親子互動遊戲分為四大類，分別是結構化、挑戰、指導與滋養，治療師可依此架構評估，適時運用不同的互動遊戲以促進依 22.

(37) 附，並提供親方正向行為之示範。但在運用這些結構性的活動時，治療師須敏感於親子雙方是否真誠地投入當下，是否充分經驗互動歷程中的情感（Hughes, 2004b）。 4.聚焦於依附的互動序列 Shaver 與 Mikulincer（2009）指出依附理論的許多觀念都很適合用於對偶關係或家族治療，例如由依附他者調節情感、探索自我與他人的內在運作模式等，依附互動序列亦是其中之一。Bowlby（1969, 1982）「陌生人情境」實驗的基本模型是根據母嬰互動本質的概念化而來，即嬰兒會先經歷與母親的親密連結，而後短暫的分離，再重新建立情感的連結，而形成「連結─決裂─修復」（relatedness-breakrepair）的互動序列。以往此概念較多應用於基礎研究的實驗設計，直到本世紀初漸漸較多引用到治療中，例如情緒取向婚姻與家族治療（Wittenborn, Faber, Harvey, & Thomas, 2006）。過往創傷或目前生活中的親子衝突事件，都會引發兒童與主要照顧者、治療師之間的決裂，尤其當壓力與羞愧感過大時，兒童更會刻意截斷與成人間的聯結，或回以僵化的互動模式，也無法忍受立即再投入與成人的互動。因此在依附取向治療中，重新演出（re-enact）依附互動序列有重要的治療意義：治療師一方面透過與兒童情感調和，涵容兒童的羞愧經驗，另一方面也積極引導兒童充分探索，兒童將逐漸學會區分管教並非被拒絕或被蔑視，與照顧者的短暫衝突也不等於關係的斷絕。當被拒絕與被蔑視的羞愧能被共融中的羞愧（shame-within-engagement）取代時，兒童將越來越能接受與照顧者關係的修復，進而促進其自我整合。三、依附取向親子治療的介入方法（一）治療介入原則不論參與治療之主要照顧者為兒童原生家庭之成員或其他替代照顧者，為了提供受創兒童所須的安全感，以修復其依附關係，增加主要照顧者的親職能力─ ─尤其是與建立安全依附闗係相關的能力便相當重要。故治療師介入的焦點並非 23.