教養孩子需要整個部落的力量（It takes a village to raise a child.）
─非洲諺語
第一節 研究動機
一、創傷兒童的慟
VS. 照顧者的痛
創傷兒童的處遇自始就面臨雙重挑戰︰一方面受創兒童其實是相當異質性的 群體，可能影響的因素包括創傷事件的多樣化（虐待、疏忽、失落重要他人或其 他）、兒童本身及其背景的多元性（例如年齡、性別、文化與階級），及問題症狀 的多面性（例如人際的、認知的、行為的或性發展方面）。若單就展現的創傷症狀 加以診斷，往往不同專家診斷殊難一致，甚至可能同時診斷出品行疾患，邊緣性 人格，重鬱症，過動症，恐懼症，解離疾患，強迫症，恐慌症，適應疾患等等不 一而足的疾患（Terr, 1996）。國內的臨床研究亦觀察到相似現象：受虐或安置於機 構之兒童少年大多有情緒困擾，多重診斷亦偏高（周妙純、陳美珠、邱彥南、高 淑芬，2003；鍾偉恩、葉佐偉、林亮吟，2002），由此不難想像受創兒童生活重建 之不易。
另一方面，神經心理學研究已支持早期發展創傷干擾調節情緒的生物機制，
例如執行功能技巧（executive functioning skills）或規則學習與計劃能力較差，進 而影響後續人際技巧之發展（Creeden, 2009；
van der Kolk, McFarlane, &
Weisaeth, 2007
； Pollak, et al., 2010），兩者交互作用增加照顧者與兒童的衝突程 度，連帶影響長期生活適應。但童年心理創傷必然會干擾兒童長期生活功能嗎？有關兒童虐待與疏忽等創傷的長期追蹤研究發現，不見得所有受虐兒童皆會出現 心理創傷症狀 （Cuffe & Shugart, 2001），然而大約有六成童年性創傷受害者會罹
患創傷後壓力疾患症候群（Posttraumatic Stress Disorder Syndrome，簡稱 PTSD）
（Lipovsky, Swenson, Ralston, & Saunders, 1998）。兒童期（18 個月至 12 歲以下）
若經歷較強烈的創傷事件（例如性侵害、被帶離家庭安置），約有六成至八成會發 展出不安全依附類型（Boris, 2004； Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993；
Reber, 1996）。Carlson, Cicchetti 和 Braunwald （1989）發現童年曾受虐經驗不必 然導致其成為未來的施虐父母（比例不及二成），其關鍵就是未解決的童年創傷，
故及早提供創傷兒童處遇實有其必要性。
雖然上述調查數據帶來些許希望，但對於身受依附創傷苦楚的兒童及其身邊 的照顧者而言，創傷並非「過去」的事件，而是每日每夜出沒於生活中的「當下」
事件。Hughes（2004b）指出實務上觀察到依附混亂兒童會呈現的行為包括：幾近 強迫性地須要控制他人、經常說謊、不服管教（回以攻擊或對立）、過與不及的人 際肢體接觸、無法享受人際交流的愉悅、身體功能障礙（例如飲食、睡眠、排泄）、 看似隨和實為表淺無區分的人際互動、溝通不良、學習困難、問題解決能力不佳、
無同理心與罪惡感、好壞二分的兩極化思考、解離或過度警覺或是潛藏的羞愧等。
這些行為反映了兒童不安全依附的內在運作模式。這些層出不窮、難以預料的行 徑帶給照顧者負面的衝擊，孩子潛藏的羞愧感激發了照顧者者內在對自己親職能 力的懷疑，最後即使兒童能明確地向成人尋求再保証，有些照顧者已無法提供滋 養的回應（Dozier, Higlet, Albus, & Utter, 2002）。
多年來依附理論的實徵研究已經驗証，不安全依附者多傾向於表現僵化或混 淆的認知基模、負面的內在信念、自我能力與自我資源受限（陳金定、劉焜輝，
2003），因而衍生個人適應困擾。要改變受創兒童的內在模式，照顧者必須二十四 小時不間斷的呈現正向經驗給兒童（Booth & Koler, 2001），這項任務對於任何照 顧者來說都是相當具挑戰性的，遑論甫與兒童接觸之替代照顧者。歷來寄養相關 研究再再顯示，兒童因受創引發的身心問題衝擊替代照顧者、家庭成員及學校老 師，照顧者也因此承受許多的壓力 （田美惠，2001；何依芳，2003；黃梅琪 b，
2005）。即使照顧者能獲得助人系統（包括社工、老師、諮商或治療等）之支持，
大部份時候助人者並不在其身邊。當照顧者個人壓力過大時，容易在不了解的狀 況下陷入與兒童的誤解、衝突、角力與不信任的惡性循環，可能衍生過度管教議 題，有時甚至被通報為家庭暴力施虐者，或歸因於個人能力不足、家人反對等理 由而退出照顧者的位置，但即使離開，照顧者的自我價值感持續出現問號，仍須 費不少力氣自我調適（王毓棻，1985；李佩芬，2007； 黃梅琪 b，2005），由此可 知生活照顧者之難為。
二、創傷治療工作的反思
與兒童創傷後調適相關的文獻多強調，依附與社會支持是影響個人調適與否 的重要一環（Bowlby, 1977； Bryant, 2006）。Paris（2001）指出惡質生命事件是否 引發反應性依附疾患（Reactive Attachment Disorder, RAD）取決於四項因子的交互 作用：1.氣質特徵，2.虐待創傷，3.惡質事件經歷階段，4.依附他者（attachment figure）
之照顧品質。其中前三項（氣質特徵、虐待與惡質事件之發生）或許較難受人為 控制，但環境中重要他人與受創兒童的闗係不僅是可以有意識地、積極發展的正 向因子，在諮商或治療資源有限的狀況下，療癒性的環境更成為受創兒童心理重 建旅途上的重要基石。
親子治療在心理治療界的起源可追溯至 Freud（1959/2006），但早期遊戲治療 的發展仍以兒童為處遇焦點。進入二十一世紀後，許多兒童治療師積極的將兒童 重要他人或依附關係結合到實務工作模式中，包括以兒童中心學派遊戲治療（child- centered play therapy）為基礎的親子遊戲治療（Filial Therapy, Tew, Landreth, & Solt, 2002），以行為學派與社會學習理論為主要基礎的親子互動治療（Parent-Child Interaction Therapy, Timmer et al., 2006 ）， 情 緒 取 向 治 療 （ Emotion- focused Psychotherapy, Wittenborn, Faber, Harvey, & Thomas, 2006），立基於依附關係的發展 性依附治療（Developmental Attachment Psychotherapy, Howe, 2006），與依附取向 家族治療模式（Attachment-focused Family Therapy, Hughes, 2007）等。這些取向的
工作策略或有不同，但不約而同地都以兒童及其主要照顧者的關係為介入焦點，
突顯實務上的重要意涵：與其隨著兒童不斷變動的外顯問題變換介入焦點，不如 正本清源地從更根本的依附關係模式著手，尤其因著依附關係失敗而受創時，也 要透過人際接觸而重建信任感與安全感，「在哪裡跌倒，就從哪裡爬起來」，以依 附關係為治療焦點時，可發揮促進兒童當下生活適應之初期預防效果。
另一波反思的聲音則來自兒童創傷治療領域。傳統的兒童心理治療取向多半 採取個別工作型式，治療的核心基礎建立在治療師與兒童的關係上，透過建構安 全與信任的治療關係，兒童得以自由探索過往創傷、修通衝突並整合內在困擾等
（Karp & Cuttler, 2009），可以說較多致力於治療關係與技術，對治療外因子則較 少著墨。然而與較嚴重創傷兒童（例如受肢體虐待或性創傷）工作的治療師常發 現，兒童因欠缺與早期主要照顧者積極投入所培養出來的投契關係，不但業已缺 乏人際信任，個別治療一週一次的浥注形同杯水車薪，兒童甚至可能因其認知扭 曲，反將治療師的接納與非指導性反應當成受其操控的結果，而增加助人系統的 混亂（Hughes, 2004）。反向來看，Lambert（1992）有關諮商療效的研究指出，治 療師技藝只佔促成療效的共同因子的 15%，另有三成來自治療關係，至於治療外 的改變因子（extratherapeutic change）則佔四成，包括案主的自我優勢（ego strength）
與衡定機制（homeostatic mechanisms）等，顯然環境中重要他人的療癒力量頗須 要治療師積極關注。因此治療師的技巧精熟只是創傷兒童療癒的助力之一，若缺 乏跨專業的團隊（教育、一般醫療與精神醫療團隊、主責的個案管理工作者、生 活照顧者等等）的配搭，終究無法竟全功。就如同非洲諺語所說：「教養孩子需要 整個部落的力量（It takes a village to raise a child）」，邀請受創兒童的主要照顧者一 同參與療癒工作似乎才是長治久安之道，因此依附取向親子治療一方面在親子治 療中處理兒童之創傷，一方面透過讓主要照顧者成為治療的「代理人」（agent）或 協同治療師（co-therapist），提昇兒童所處系統也成為具療癒力的環境。
三、遊戲治療的多元文化反思
兒童的個別或親子遊戲治療在西方社會行之多年，相關效果研究顯示多數具 有相當好的成效（Bratton, Ray, Rhine, & Jones, 2005），運用於跨文化族群亦見成效
（Chau & Landreth, 1997； Lee & Landreth, 2003； Yuen, Landreth, Baggerly, 2002）。 近年來國內親子治療的療效研究顯示對華人家長亦見療效，但多數未見長期持續 效果（林沛螢，2011；曾仁美，2008；張高賓，2011a；連廷皓，2008；郭怡君，
2011）。為何對國內家長與移民西方家長的實施結果會有差異？高淑貞（2001/2003）
指出華人父母比西方父母較看重適應環境與遵守規則，更容易出於強烈責任感而 掌控其子女，其強調學業成就的傾向也使得遊戲治療師經常要在治療室中處理課 業壓力的議題，故遊戲治療過程中對華人父母提供諮詢與再教育就相當重要（Kao
& Landreth, 2001）。曾仁美（2008）訪談六位資深親子遊療師後，整理出家長參與 親子遊戲治療團體時面臨的的五大困境，其中與文化及價值觀相關的有︰成效導 向導致家長中輟、與個人教養觀衝突的矛盾、對玩的疑慮、難以適應西方的口語 及非口語表達方式以及擔心他人批評等。但遊戲治療師者多肯定將家長視為幫手 的重要性，並在與家長工作的過程中加入文化脈絡的探討，包括在其文化價值背 景下對孩子的期待、對自己角色的期待。
國內親子治療的歷程研究顯示，家長在學習遊戲治療技巧時，對於與其原有 視框不合的技巧多半無法吸收內化，例如表現與兒童「同在」的態度、跟隨孩子 主導、遵循孩子的引導、反映式傾聽的回應等（張高賓，2011a；連廷皓，2008）。
國內親子治療的歷程研究顯示，家長在學習遊戲治療技巧時，對於與其原有 視框不合的技巧多半無法吸收內化，例如表現與兒童「同在」的態度、跟隨孩子 主導、遵循孩子的引導、反映式傾聽的回應等（張高賓，2011a；連廷皓，2008）。