全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫

中央健康保險局於民國 92 年 3 月 10 日公告「全民健康保險家庭 醫師整合性照護制度試辦計畫草案」，同年 4 月 21 日公告修正，家庭 醫師試辦計畫陸續展開，希望透過基層醫療院所與當地合作醫院結 合，共同成立社區醫療群，為社區民眾提供整體性醫療照護。並於民 國 93 年西醫基層總額協商因素中，明定家庭醫師制度佔成長率 0.75%，必需成立至少 200 個社區醫療群計畫的目標（費協會、健保 局，民 94；陳宗獻，民 93）。截至民國 94 年 9 月 7 日止，已成立 269 個社區醫療群，約有 1,586 家基層院所加入，佔民國 93 年底基層院 所數約 18.04%（健保局，民 94）。

茲針對「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」各年

度公告標準比較其差異，民國 92 年度為試辦計畫草案，當時許多事 情仍在規劃中，基本上自民國 93 年度公告計畫後內容較無大變動，

民國 94 年計畫內容僅部份資料更新，至今計畫內容皆沿用民國 94 年度版本計畫，大致整理如下（詳見附錄一）（健保局，民 92；健保 局，民 93；健保局，民 94）：

一、預算來源

在民國 92 年試辦計畫並未說明預算來源；民國 93 年版則說明該 年度計畫經費為民國 93 年西醫基層總額每人醫療給付費用成長率的 0.75%，採專款專用方式辦理，但不列入地區總額分配；民國 94 年則 修正預算來自健保西醫基層總額，採專款專用方式但不列入地區總額 分配。

二、社區醫療群之組織運作

社區醫療群籌組運作在民國 92 年試辦計畫規定，以同一地區特 約基層醫療院所醫師五至十人組成，其中一半以上須具有內科、外 科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資格，並與該計畫涵蓋地 區之特約醫院（以地區醫院或區域醫院為原則）為合作對象，此時試 辦計畫參與對象以「人」為單位；後來民國 93 年則修正試辦計畫參 與對象以「特約西醫診所」為單位，並將其視為甲型運作方案，另規

定乙型運作方案為同一地區特約西醫診所五至十家為單位組成，其中 至少需有 1/5 以上醫師具有家庭醫學科專科醫師資格。從民國 93 年 試辦計畫修正看出，家庭醫師試辦計畫參與者以西醫基層診所為主 角，並且著重具有家庭醫師專科資格的醫師。

三、合作醫院指導社區醫療群數

合作醫院指導社區醫療群數於民國 93 年開始規定，一家醫院最 多與三個社區醫療群合作，在民國 94 年則修正為與五個社區醫療群 合作為原則，其中健保局各分局可以視合作醫院輔導社區醫療群運作 能力予以增減。

四、社區醫療群組成範圍

民國 92 年開始推行家庭醫師試辦計畫，在初步階段並未規定社 區醫療群組成區域範圍，希望鼓勵西醫基層診所參與試辦計畫，後來 至民國 93 年試辦計畫修正為社區醫療群組成範圍，以符合社區民眾 生活圈為原則，可由健保局各分局視實際情況而定，甚至民國 94 年 版本更嚴格規定，強調民眾生活圈以同一鄉（鎮）、市（區）為原則，

此社區醫療群組成範圍針對群內成員基層院所之間的距離，卻未規定 社區醫療群基層院所和合作醫院的距離，因此可能在部分社區醫療群 實際運作上，因為與合作醫院距離造成的困擾。

五、共同照護門診

家庭醫師試辦計畫內容規定，社區醫療群應與一家特約醫院作為 合作對象，並開辦共同照護門診，以提供民眾周全性、連續性與協調 性照護服務，其中於民國 92 年規定基層診所醫師每週至少半天到一 天到合作醫院開設門診，民國 93 年規定更放寬規定基層診所醫師每 週至少半天到合作醫院看診，甚至共同照護門診部分時間還可以家戶 會員病房巡診、個案研討與衛教宣導等代替，民國 94 年甚至將開設 共同照護門診時間修正規定，每位醫師每二週至少花費半天時間到合 作醫院。

六、醫院參與試辦計畫資格

僅規定合作醫院需位於計畫涵蓋地區，並以地區醫院或區域醫院 為原則，後來民國 93 年修正強調合作醫院涵蓋地區以符合社區民眾 生活圈為原則。

七、基層診所醫師參與試辦計畫資格

對於基層診所醫師基本要求，必須有與健保局特約且在該地開業 至少一年以上，參與試辦計畫的醫師應參加相關訓練課程並取得證 明，其中民國 92 年只規定社區醫療群中要有 1/2 的醫師，在健保局 核可後六個月內完成認證資格，或許希望達到參與試辦計畫醫師的品

質，修正規定為每位參與試辦計畫醫師，於核可後六個月內完成認證 資格，否則取消參與試辦計畫資格。

另外，參與試辦計畫前必須完成健康家戶檔案建檔，包含加入健 康家戶會員同意書，於民國 92 年規定至少完成 30 戶及 70 人以上的 健康家戶檔案，至民國 93 年更是放寬規定只要完成 20 戶及 60 人以 上，就有參與試辦計畫資格。

八、費用支付方式

民國 92 年度為試辦計畫草案，許多事情仍在規劃中，因此對於 費用支付方式並未詳細說明，基本上自民國 93 年修正試辦計畫後內 容較無大變動，到民國 94 年計畫內容也只有部份資料更新，至今計 畫內容皆沿用民國 94 年度版本計畫。試辦計畫支付方案大致分為三 種：

（一）A 型方案：在民國 93 年試辦計畫則說明全年計畫總經費以 350 萬元為上限，共同照護門診或家戶會員病房巡診、個案研討與 衛教宣導等，每半天定額給付 2,000 至 3,000 元，另外，依照登 錄會員人數每人全年支付健康管理費 350 至 450 元，每位基層 診所醫師每年照護會員人數以 1,000 人為上限，上述醫療照護 費用由執行中心依實際執行情況申報，並且於每月支付費用 時，需保留醫療照護費用 20%作為品質提升費用，按各該計畫

費用評核指標項目達成比例計算，於合約期滿時撥付計畫執行 中心，用來鼓勵院所投入資源於提升醫療服務品質。換而言之，

實際醫療照護費用入帳最多為 80%，倘若醫療服務品質提升或 有達成計畫評核指標比例，按比例在拿回剩餘的 20%醫療照護 費用。在民國 94 年修正部份內容在 A 型支付方案，僅特別強 調共同照護門診支付費用為每半天定額給付 2,000 至 3,000 元，

若以家戶會員病房巡診、個案研討與衛教宣導等方案替代共同 照護門診者，其每次支付則以 2,000 元為上限。

（二）B 型方案：全年計畫總經費以 350 萬元為上限，在民國 93 年 則說明社區醫療群登錄家戶會員實際申報西醫門診醫療費用

（AE）與以風險校正模式預估之西醫門診醫療費用（VC）之 間的差額，一定比例回饋社區醫療群，撥入執行中心帳戶，但 在民國 94 年試辦計畫則明確點出以 1.5 倍回饋於醫療群，而回 饋費用的計算方式為當 AE＜VC 兩者差額一定比例（依計畫費 用評核指標達成比率計算）回饋給社區醫療群，每年回饋金額 以 500 萬元為上限，反之如果 AE＞VC 或 AE＜VC 且兩者差額 少於 100 萬元者，則給付健康管理費 100 萬元；在民國 94 年試 辦計畫則修正為若 AE＜VC 兩者差額的 1.5 倍回饋給社區醫療 群，並且修改為 700 萬元為上限回饋醫療群，倘若 AE＞VC 或

AE＜VC 且兩者差額的 1.5 倍少於 200 萬元者，則給付健康管 理費 200 萬元。

（三）C 型方案：基本上為綜合 A 和 B 型方案的精神並行，只是全 年計畫總經費民國 93 年以 350 萬元為上限，在民國 94 年則提 升為 400 萬元為上限。