結果討論與建議

從家庭醫師試辦計畫實施至今已三年，期望藉由此試辦計畫來落 實家庭醫師精神及改善民眾就醫行為，然而實施至今所推展成效僅聽 取正面回應，卻不知原本對制度有所期待後來失望而退出的基層診所 醫師想法，因此本研究從參與試辦計畫之基層診所與合作醫院的角 度，瞭解其退出社區醫療群或更換夥伴因素，根據訪談內容將研究資 料分成三個觀點來討論並給予建議。首先從基層診所醫師觀點來進行 討論並給予建議；再則，從合作醫院對於退出社區醫療群或更換夥伴 之基層診所醫師的認知因素進行討論與建議；最後討論衛生政策的適 當性，並給予衛生政策主管機關相關建議。

一、從基層診所醫師觀點討論與建議

在基層診所醫師的觀點中，提出對於健康照護會員無法確實的招 募與掌握，參與試辦計畫時有診所經營管理的困難，甚至基層診所醫 師必須投入過多的專業時間，下面將針對這些觀點討論其必要性，並 給予建議。

（一）應以良好醫病關係為前提

家庭醫師試辦計畫有特別要求，參與之基層診所醫師必須完成 20 戶家庭及 60 人以上之照護會員的健康家戶檔案，並每年逐步規定 照護會員的比率，在參與試辦計畫第 1 年，會員指定家庭醫師之比率 應達到社區醫療群該年看診總人數的 10%以上；參與試辦計畫第 2 年則為該年看診總人數的 12%以上；參與試辦計畫第 3 年以上則是該 年看診總人數的 13%以上；其中每位基層診所醫師每年平均照護會員 人數以 1,000 人為上限。

事實上登記家庭醫師會員的主動權掌握在民眾手中，而醫師只是 被動的接受者，往往會影響到會員收案人數，甚至為符合要求進而醫 師必須主動向病患提及相關家庭醫師試辦計畫事宜，如此又違背登錄 會員的精神意涵，雖然在常理上若醫師主動邀約病患會因為人情不好 意思拒絕，但真正目的且最重要的是建立良好的醫病關係。

醫病關係互動是長期的，雖然不會因為是否加入家庭醫師試辦計 畫而有太大影響，但如果能將原本關係普通的病患，成為病患的家庭 醫師，建立良好醫病關係，如此更有重要價值存在，但不論如何，提 供高品質家庭醫師照護，並獲得病患和家屬的信任，建立良好醫病關 係確實是家庭醫師試辦計畫預期目的之一。

（二）診所經營管理的考量

近來民眾對醫療自我意識提高，而健保財務虧損影響診所財務經 營，因此基層診所已從過去重視如何照護好病人，慢慢變成做好診所 的經營管理。事實上參與家庭醫師試辦計畫之基層診所本來就會增添 比原本多的行政事務工作，這些行政事務工作需要人力、時間與經費 去執行，但對基層診所而言，不若醫院資源豐富，「人力」可以說是 基層診所天生上的限制。

除了「人力」為基層診所天生上的限制，另外一個就是「時間」

規劃，參與家庭醫師試辦計畫的基層診所醫師相對比未參與者花費更 多時間與心力於行政工作上，每人每天時間僅擁有 24 小時，時間安 排上更顯現重要，尤其當診所業務繁忙、陪伴家人時間逐漸減少、或 個人健康出現問題需要時間養病…等，可能影響醫師個人時間分配安 排的比例，倘若因為參與家庭醫師試辦計畫必須投入過多的專業時間 與心力在相關行政事務上，皆會影響診所醫師參與意願，受訪者也談 及到專業時間的投入，泛指家庭醫師認證課程、共同照護門診的安 排、甚至 24 小時緊急諮詢電話等繁雜的行政事務，下列將針對醫師 所必須投入專業時間和必要性進行討論。

1. 家庭醫師認證課程及繼續教育課程

為提升醫師的專業能力能肩負起病患全面性的醫療照護服務，故 在家庭醫師試辦計畫中規定，社區醫療群之基層診所醫師必須參加家

庭醫師認證，以及接受合作醫院的學習教育訓練課程，因而提供高品 質的家庭醫師照護服務。

健保局於「全民健康保險家庭醫師整合性試辦計畫家庭醫師認證 要點」公告中指出，參與試辦計畫社區醫療群之基層診所醫師，依規 定參加家庭醫師認證，家庭醫師認證課程包含 8 小時的行政管理訓練 課程及家庭醫師專業教育訓練課程，其中根據不同專科別給予不同時 數的家庭醫師專業教育訓練課程。另外，參與試辦計畫之基層診所醫 師，每年還必須接受合作醫院至少 20 小時的學習教育訓練課程，內 容由合作醫院自行規劃。

參與社區醫療群合約中規定，基層診所醫師應在計畫核可後 6 個 月內完成認證，如果無法在期限內取得認證者，將取消參與試辦計畫 資格，有受訪醫師表示沒有時間參與家庭醫師教育學分認證，最後因 不符合規定而退出社區醫療群。

表 5-1、醫師教育學分認證

表 5-1、醫師教育學分認證（續）

表 5-1、醫師教育學分認證（續）

表 5-1、醫師教育學分認證（續）

2. 共同照護門診時間安排

參與試辦計畫之基層診所團隊與合作醫院，共組社區醫療群提供 民眾全面性與連續性的服務，倘若社區醫療群採「共同照護門診」模 式者，則由合作醫院聘基層診所醫師為兼任醫師，到合作醫院開設共 同照護門診，而開設共同照護門診時間從 92 年規定每週最少半天至 一天，修正至今每 2 週至少半天到合作醫院開設共同照護門診。

另外，共同照護門診部分時間又可以家戶會員病房巡診、個案討 論與社區衛教宣導等代替，因此建議基層診所可視機構能力狀況，選 擇適合自己的方式進行，並事先與合作醫院進行溝通討論，避免運作 後發生衝突或無法配合等問題，造成彼此雙方的不愉快。

3. 24 小時緊急諮詢專線的必要性

健保局規定社區醫療群必須設立會員 24 小時緊急諮詢專線，目 的在於可提供家戶登錄之會員，於緊急狀況發生時，可立即獲得醫療 諮詢服務。健保局視 24 小時緊急諮詢電話為參與社區醫療群之基層 診所醫師的義務，而計畫執行後每半年需提送 24 小時緊急諮詢專線 的使用情形分析。

然而訪談過程中發現，基層診所醫師對於設立 24 小時緊急諮詢 電話的必要性感到懷疑，也被 24 小時緊急諮詢電話深感困擾，甚至 嚴重影響基層醫師的生活品質，不論是健保局或基層診所的立場皆有

不同見解，然目前整體環境而言，確實當民眾遇到醫療緊急狀況，往 往最先聯想到的是有 24 小時專業醫護人員值班的醫院急診室，或者 是尋求「119」緊急支援，如果只是單純以「緊急狀況發生」的觀點 來看，社區醫療群設立 24 小時緊急諮詢電話的理由則需重新思索其 必要性。

故建議基層診所醫師對於 24 小時緊急諮詢電話的執行，可以利 用有專業醫護人員值班的合作醫院負責此專線，或社區醫療群基層醫 師們共同聘請專人負責接聽，並訓練其應變各種緊急狀況，甚至結合 鄰里相關組織負責，如鄰里的消防局等服務單位，來降低因 24 小時 緊急諮詢專線對基層醫師造成的困擾。

二、從合作醫院觀點進行討論與建議

社區醫療群由基層診所與合作醫院共同組成，當社區醫療群運作 採取「共同照護門診」模式，則需到合作醫院開立共同照護門診，或 是家戶會員病房巡視，參與個案研討、舉辦社區衛教宣導等，共同照 護門診的運作最重要還是雙方彼此的溝通協調，尋找最適的點彼此合 作，尤其是共同照護門診時間安排及雙方互動。

社區醫療群合作模式依規定有兩種方式，「共同照護門診模式」

和「轉診模式」，此兩種模式已大致介紹過，大部分社區醫療群運作 幾乎皆採取共同照護門診模式，只是以多元化方案替代，因為畢竟基

層診所醫師業務繁忙，合作醫院也盡量避免讓基層診所醫師因為參與 社區醫療群而增添許多額外工作，以多元化方式進行。

林妍如（民 93）將基層醫師與醫院互動模式分為四類，(1)醫師—

醫院組織整合模式；(2)基層醫師主導模式；(3)基層醫師與醫院共同 主導模式；(4)醫院主導模式。根據家庭醫師試辦計畫內容，希望以 具有家庭醫學專科資格的基層診所醫師擔任計畫執行中心負責人為 原則，看出台灣家庭醫師制度比較接近「基層醫師主導模式」，而醫 院是接受轉診後送單位及共同照護門診開設的地點；實際上在社區醫 療群運作合作醫院多扮演為主動協助行政作業方面，由基層診所醫師 負責臨床事務工作，共同分擔責任，診所與醫院雖是競爭亦有合作關 係，由於醫院的資訊較為快速接收，而資源設備也較診所豐富，因此 診所先天上人力、設備的限制，在實際運作上幾乎採取「基層醫師與 醫院共同主導模式」，而彼此關係為合作夥伴，僅少部分醫院為主導 角色。

根據訪談記錄，整理出合作醫院與基層診所醫師不同角度，以瞭 解基層診所醫師退出社區醫療群的原因（表 5-2）。

表 5-2、基層診所醫師退出社區醫療群的原因

所醫師退出的原因，幾乎皆在基層診所醫師個體層面探討。故針對合 作醫院提出下面幾點建議。

（一）整合醫療服務資源

避免醫療資源浪費、提供病患完整性及連續性照護品質是家庭醫

避免醫療資源浪費、提供病患完整性及連續性照護品質是家庭醫