各國家庭醫師制度發展情形

台灣民眾就醫非常自由，完全不受限制，越級就醫現象亦十分普 遍，形成病患一窩蜂擠到大醫院，基層醫療院所卻日益萎縮，相較實 施家庭醫師制度多年的先進國家，尤其是英、美等國，其醫療照護環 境為開放式醫療體系，醫院並未直接提供門診服務，若民眾需要就 醫，必須先經由家庭醫師診治並負責管理病患就醫流程及場所，因而 減少重複就診及檢驗所造成的醫療資源浪費。

家庭醫師制度相當受到專家學者肯定的醫療制度，因為它提供民 眾更完整且適切的健康照護，故在探討台灣「家庭醫師整合性照護制 度試辦計畫」之前，先介紹行之多年並廣為所知的英國與美國，及承 襲傳統與近代歐美醫學並有政府強力支持為後盾的澳洲，瞭解其家庭 醫師制度發展情形，以提供台灣落實家庭醫師制度之參考。

一、英國家庭醫師制度發展情形

世界各國最早採用家庭醫師制度的國家是英國，起源於 19 世紀 末期開始實施，在全科醫學的領域中，最典型的代表也是英國的全科 醫師（general practitioner，GP）。擔任基層醫療照護服務守門員角色 的家庭醫師，負責民眾日常健康照護，並為民眾制定健康管理計畫，

以維護其健康及降低醫療成本支出（林恆慶、石賢彥，民 92；鍾信 成等，民 92）。

在英國其第一級醫療服務提供者是全科醫師，受雇於國家，因此 又稱之「公醫制度」，主要負責健康照護及初級醫療工作，而醫師報 酬是依照其登記之民眾人數支付，所以僅對有登記者提供醫療服務，

但不得擁有住院設備；第二級醫療服務提供者為醫院和專科醫師，於 15 萬至 30 萬人口區域設置一家綜合醫院，醫院原則上不提供門診病 患服務，住院病患必須由全科醫師轉診至醫院（蕭文，民 80）。平均 每位全科醫師照顧 2,000 名民眾（最大極限為 3,500 名），居民先從當 地政府或健保局取得該地診所與家庭醫師名冊，依自願方式選取診所 醫師註冊，也可以無須任何理由更換診所醫師另外註冊，平時民眾以 NHS（The National Health Service）醫療卡就醫，大多先向診所預約 看病，當較緊急狀況可直接看診，甚至要求全科醫師出診，如果病患 必須接受複雜性較高的醫療服務時，便主動安排病人轉診至醫院或專

科醫師處理，一般晚上則由數家診所醫師聯合排班，將電話播接於值 班醫師處一起處理（李孟智，民 92）。

在英國各區域家庭醫師數量由國民保健服務醫療執業委員會

（Medical Practice Committee，MPC）控制，主要以當地醫師人口比 來決定家庭醫師數量，且近年來家庭醫師服務範圍逐漸擴大，不論預 防醫學或公共衛生領域，主要因為在處理醫療供給與需求之間的差異 上，家庭醫師確實有其獨到之處（林恆慶等，民 92）。

英國 NHS（The National Health Service）保險局給付給全科醫師 費用，則依照其登記人頭數申請年費和臨床服務費用，亦可收取額外 服務費用，如預防注射、子宮頸抹片檢查、家庭計畫工作、夜間門診 和出診等費用，甚至包含全科醫師之訓練費、診所租金、地方稅和診 所雇用員工薪資等醫療給付費用（見表 2-1），而全科醫師收入在英國 屬中、高收入群，但相較於美國、日本等基層醫師收入為少，他們每 週看診五天，平均每天看病 30 人次，採取上、下班制，執業方式多 採群體執業，並結合社區公衛護士、其他醫療專業人員以及其他服務 的提供者資源（李孟智，民 92）。在英國以民眾健康促進為管理導向，

整合家庭醫師、社區護士、其他醫療專業人員以及其他服務的提供者 資源，共同管理當地醫療照護服務作法，確實值得其他國家學習（鍾 信成等，民 92）。

表 2-1、英國 NHS 給付全科醫師費用一覽表

項目 內容

人頭費 依登記註冊人數給付，超過 65 及 75 歲者給付較高 基本臨床執業津貼 註冊居民超過 400 人即可申請

執業費用 含診所租金、地方稅、診所員工薪資

特定服務費用 如新註冊居民檢查費用、夜診或出診費，及小手術費用 目標獎金 達到婦幼保健工作目標之獎金，如幼兒預防注射率＞

90%、子宮頸抹片率＞88%等

健康提升服務費用 執行衛生當局與之契約的特定健康提升服務 疾病管理費 列管疾病的糖尿病或氣喘之管理費用

繼續教育津貼 在 12 個月內完成 30 小時認定之繼續教育時數者可獲津貼 教師津貼 合格 GP 並受過一定教師訓練者，目前正有全科住院醫師

接受指導者可獲津貼

其他費用 其他超越與 NHS 合約服務項目以外者，如孕婦服務等 資料來源：李孟智，家庭醫學與全民健保醫業管理，台北：合記，民 92。

二、美國家庭醫師制度發展情形

美國於 1971 年將一般醫業學會改名為家庭醫師學會（American Academy of Family Physicians，AAFP），當時定義為：「家庭醫業是強 調以家庭為單位的週全性照顧。家庭醫師對健康照顧之繼續性責任，

並不受限於病人的年齡或性別，甚至於器官系統或疾病本身，家庭醫 業為一種專科，其知識的核心衍化於其它專科，主要為內、外、婦產、

小兒和精神科醫學，並使行為科學與傳統生物和臨床醫學融合成一種 新的醫學領域，在這一專科領域下接受訓練的家庭醫師，在病人處理 上，問題解決上、諮詢上有其獨特的角色，並在協調整體的健康照顧 體系下，做為個人的主治醫師。」在此定義下，家庭醫師的形象和角

色得到肯定（American Academy of Family Physicians, 2006）。其後十 年間在各方面的支持協助之下蓬勃發展，各教學醫院之訓練和受訓醫 師人數急劇上昇，成為全美主要醫學專科之一，並逐漸發展出屬於該 科學術的專門領域（李孟智，民 92）。

1988 年美國約有 33%執業醫師分佈於基層醫療單位，這些基層 醫師中家庭醫師佔 36.2%，所佔比率雖不高，卻負擔主要的基層醫療 工作（李孟智，民 92）。「守門員制度」（gatekeeper）是管理式醫療機 構最常用來控制病人自行到較昂貴專科醫師處就診之工具；守門員制 度中最常扮演守門員的科別包括家庭醫學科、全科、小兒科、及內科 醫師，有些管理式醫療機構也以婦產科醫師及醫師助理為守門員，甚 至專科醫師。

Balder（1998）指出管理式醫療機構利用守門員制度，來降低病 人自行轉診至專科醫師所產生重複或轉錯科別的現象，因此在守門員 制度下，病人需經過基層醫師同意，才可轉至專科醫師或醫院就診。

守門員制度正向來看，可避免醫療資源浪費及安排被保險人接受到最 適當的醫療照護，但相反地會限制被保險人就醫的自主性、及容易因 為延誤或不轉診而造成醫療糾紛事件，故守門員制度使用常會降低被 保險人對健康維護組織的滿意度（Ferris et al., 2001） 。

另外，在美國家庭醫師制度發展是以專科體系為重，家庭醫師的

角色及功能亦無明確界定，家庭醫師成為各專科皆各得其份後的一個

「殘餘領域」，無專業法規或給付系統來保障，最後許多健康維護組 織已不在使用守門員制度，而是留給民眾更多就醫選擇的自由（鍾信 成等，民 92；許佑任，民 94）。

三、澳洲家庭醫師制度發展情形

澳洲的家庭醫師又被稱為「全科醫師」（general practitioner，GP）， 是指具有足夠資歷且合格，而被法律賦予執行醫療業務並登記有案的 醫療服務提供者，其專業充足的技能與經驗，能提供全人、廣泛、協 調且持續的醫療照護。其發展可追溯到 1958 年到澳洲皇家全科醫師 學院的成立，並於 1972 年由該學院 Garbison 於提出澳洲全科醫師專 業訓練報告，次年在政府支持下展開家庭醫師住院醫師訓練計畫，訓 練內容包含醫學生畢業後，須在教學醫院輪調受訓至少兩年，以及實 地走訪社區基層地方醫療院所，跟隨全科醫師從事實務服務訓練兩 年，結訓可成為全科醫師，而受訓之基層醫療地點遍及全澳，供實習 醫師自由選擇，提供必須且實用經驗為訓練目的，期許將來能提供民 眾最適切的醫療服務（Royal Australian College of General Practitioners, 2006）。

許多全科醫師也會培養自身之特殊專業，包含孩童健康、婦女健 康、男性健康、老人照護、心理健康、藥物及酒癮治療、安寧療護、

青少年健康及原住民健康等九大類別，這些專業不同於一般大學所教 授課程，能讓全科醫師依照其未來職業所在地之特殊人文需求進行補 強。為吸引更多的醫學生投入基層醫療的行列，澳洲政府於 1989 年 立法通過「全科醫務專業登記及訓練方法」（Vocational Registration and Training for General Practice），規定凡經此專業登記的全科醫師可獲 得較高醫療給付，但他們必須持續接受「全科醫師學院」所規劃的繼 續教育課程，所有全科醫師有職業責任必須不斷學習與更新醫療學識 技巧，不斷舉行許多專業課程、研討會、討論會或其他醫療教育活動 等，而醫師都必須參與其中，另外也規定自 1995 年後，所有登記全 科醫師都必須經過家庭醫學科住院醫師結業才可以，這些都是為達到 提供民眾高品質醫療服務的目標（李孟智，民 92；許佑任等，民 94）。

全科醫師所從事的醫療服務為澳洲健康照護體系重要的一環，是 對個人、家庭、社區提供完整的權人服務，而非過度專業分工的片段 醫療，以期待民眾能達到生理、心理、社會與環境的整體健康目標

（Royal Australian College of General Practitioners, 2004）。在澳洲，民 眾可自由選擇一位屬於自己的全科醫師，可供選擇的醫師名冊均列於 各洲各地區電話簿的醫療服務提供者欄位內，民眾可仔細考量慢慢挑

（Royal Australian College of General Practitioners, 2004）。在澳洲，民 眾可自由選擇一位屬於自己的全科醫師，可供選擇的醫師名冊均列於 各洲各地區電話簿的醫療服務提供者欄位內，民眾可仔細考量慢慢挑