台灣全民健康保險家庭醫師整合性照護試辦計畫社區醫療群之基層診所與合作醫院退出或更換夥伴之影響因素探討; Determinations of Parternership Disintegration for the Primary Community-based Care Networks in Taiwan BNHI Demonstration Project

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(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文論文編號：IHAS-353. 台灣全民健康保險家庭醫師整合性照護試辦計畫社區醫療群之基層診所與合作醫院退出或更換夥伴之影響因素探討. Determinations of Parternership Disintegration for the Primary Community-based Care Networks in Taiwan BNHI Demonstration Project. 指導老師：林. 妍. 如. 教授. 研究生：廖. 佳. 怡. 撰. 中華民國九十五年六月.

(2) 致謝在中國醫管所兩年歲月的點滴歷歷在目，期間學習成長茁壯，感謝傳道授業解惑的師長們，一路走來互相扶持的同窗好友，亦是我這兩年來所獲得的無價資產。論文得以完成，皆承蒙指導教授林妍如老師在研究期間細心指導，不論在研究方向的指引、學術專業的指導以及在待人處事道理的教誨，有更深的體會和領悟，甚至彼此間存在亦師亦友的情誼，由衷感謝。此外，謝謝龍紀萱老師及黃英家理事長百忙中抽空，擔任論文口試委員，對論文內容提供諸多寶貴意見。在論文撰寫時間，感謝諸位基層院所前輩的協助與指教，並謝謝師岀同門的宏茂大哥相互扶持關心、冠璋大哥與娟娟姐的鼓勵，還有歡樂患難與共的皇室家族好友：在心情低落時開導與鼓勵我的曹格格珮琳、做事認真負責的呂駙馬嘉欣、熱情豪爽的Queen懿君、溫柔體貼的冠馨郡主，以及在質性研究過程中相互切磋鼓勵的禺彤郡主，還有親愛的室友賓娜與佳玟，因為你們的支持鼓勵讓我得以順利完成論文，此番溫馨情懷，唯有身在其中才能體會箇中感受，在此表達萬分感謝。最後，感謝每位給予鼓勵與關心的家人，我的父母、妹妹、弟弟的鼓勵與關懷，不斷的支持力量，讓我無後顧之憂。在此，深深感謝協助我成長的每一位。佳怡謹誌. i.

(3) 摘要本研究旨在以質性研究方式探討參與家庭醫師整合性照護試辦計畫之基層診所與合作醫院退出社區醫療群或更換夥伴之影響因素，目的在於瞭解退出社區醫療群、或更換夥伴之基層診所或合作醫院退出或更換夥伴的原因，期望對現今實施試辦計畫有所建議，並能完善地貼近民眾的需求。根據健保局網站公告社區醫療群名單，核對期間從九十三年元月至九十四年九月止，以曾經更換社區醫療群夥伴或退出社區醫療群者之基層診所及合作醫院為本研究對象，共計 37 家基層診所和 5 家合作醫院參與本研究進行質性深入訪談。從個體層次觀點談論退出社區醫療群的原因，大致分為四種原因，(1)個人認知：對於台灣民眾就醫習慣與病患自主權日益提高，醫病關係的維繫更是艱難且需長期培養，甚至對目前整體環境認知，認為現在相關配套措施根本尚未健全；(2)個人時間安排：參與家庭醫師試辦計畫後，額外增添許多行政流程的文書工作，需投入過多的專業時間與精神，而私人休閒與家人團聚時間逐漸減少，或其他個人因素，最後因時間不夠用而退出試辦計畫；(3)個人能力：當基層診所醫師不具有家庭醫學專科資格，無法肩負病患全面性的照護服務，並且試辦計畫內容規定無法達到要求而退出；(4)機構潛能狀況：診所因缺 ii.

(4) 乏充足的人力與設備處理試辦計畫相關作業，進而選擇退出。從社區醫療群運作狀況談論，多數社區醫療群運作採用多元化方式替代共同照護門診的模式，然運作過程有些則遭遇理念不合，無法建立共識做良好溝通，甚至醫療臨床服務或設備部分未完全整合，導致服務重複性或資訊設備使用不同系統，彼此缺乏信任與溝通，合作關係宣告決裂。健保政策規範對醫療群間合作互動更值得注意，包括參與試辦計畫相關行政流程太過繁瑣，耗費在文書處理流程的時間與精神過多，相關政策制度未能全面整合，以及試辦計畫不符合民眾既有的醫療行為模式，所以對家庭醫師試辦計畫有所期待與熱忱的基層診所醫師，感到理念不合或失望，進而選擇退出社區醫療群。根據研究結果，本研究建議：(1)基層診所：應以建立良好醫病關係為前提，並考量診所機營管理能力，才能提供以病人為中心、家庭為單位、社區為背景且最適合的照護服務。(2)合作醫院：應與基層診所做好事先溝通並建立共識，避免行政流程、臨床服務的重複性，甚至可事先安排熟悉彼此機構環境。(3)衛生主管機關：可善用傳播媒體教育民眾正確就醫行為及家庭醫師觀念，並提供適當誘因與相關配套措施，整合相關政策制度，使政策發展有一致性。. 關鍵字：社區醫療群、台灣家庭醫師整合性照護試辦計畫、整合、去整合、基層醫師、質性研究。 iii.

(5) Abstract Primary Community-based Care Network (PCCN) Demonstration Project was launched by the Bureau of National Health Insurance (BNHI) in 2003. Previous studies focused largely on how this virtual integration among the partnerships and its effects. However, little studies were tried to understand the partnership disintegration in PCCNs. This study was aimed to explore why the partnership disintegration using the qualitative methodology. Thirty-seven clinic and five hospital members, which have been withdrawn from PCCNs, identified from the 2003-2005 Taiwan Primary Community-based Care Network List, were included in our study. Semi-structure questions were pre-designed for study interviews to understand the factors driving partnership disintegration. In terms of personal clinic physician cognitions, it found the reasons for partnership disintegration were traditional Taiwan patient autonomies of medical behaviors, limited personal times, limited personal abilities for family medicine practicing, and limited facility capability such as human resources and required medical equipments. It also found that partnership disintegration came from the lack of consensus, communication and trusts, and clinical service redundancy from dynamics of PCCNs. In addition, the complicated administrative processes, paper works, non-compatible national health policies were the reasons for partnership disintegration. To tighten partnership relationships, several suggestions could be made in this study, including facilitating the provisions of patient-centered community-based health care services, the establishment iv.

(6) of doctor-patient relationships and clinic-hospital member relationships, and the reductions of administrative works. In addition, educating the public for the concepts of family doctors and well-organized the national health policies could support health care providers to smooth the integration processes.. Keyword: Primary Community-based Care Networks (PCCNs), Primary Community-based Care Network (PCCN) Demonstration Project, integration, disintegration, primary care, qualitative analysis. v.

(7) 目錄第一章緒論.............................................................................................1 第一節研究背景與動機..................................................................1 第二節研究目的..............................................................................4 第二章文獻探討.....................................................................................5 第一節各國家庭醫師制度發展情形 .............................................5 第二節全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 .......12 第三節家庭醫師試辦計畫之社區醫療群組織運作結構 ...........18 第四節家庭醫師試辦計畫之合作夥伴經營機會與挑戰 ...........20 第五節總結與回顧........................................................................27 第三章研究方法...................................................................................28 第一節研究對象............................................................................30 第二節研究工具............................................................................33 第三節資料收集與分析................................................................36 第四節研究的信度與效度............................................................38 第五節研究倫理............................................................................40 第四章研究結果...................................................................................43 第一節研究對象之基本資料........................................................43 第二節從基層診所醫師角度瞭解退出醫療群或更換夥伴因素. vi.

(8) 之資料分析 .......................................................................48 第三節從合作醫院角度瞭解醫療群夥伴異動因素之資料分析 ...........................................................................................86 第五章. 討論與結論 ..............................................................................93. 第一節結果討論與建議................................................................93 第二節研究限制..........................................................................115 第三節結論..................................................................................118 參考文獻.................................................................................................120 附錄一、家庭醫師整合性照護試辦計畫之各年度整理 ....................128 附錄二、基層診所訪談大綱 ................................................................135 附錄三、合作醫院訪談大綱 ................................................................137 附錄四、訪談手冊.................................................................................139. vii.

(9) 表目錄表 2-1、英國 NHS 給付全科醫師費用一覽表 ........................................8 表 3-1、健保局公告參與社區醫療群名單之醫療群數統計................31 表 4-1、受訪基層診所醫師或負責人之基本資料................................44 表 4-2、研究對象地區別分布 ................................................................47 表 4-3、受訪合作醫院之基本資料 ........................................................47 表 4-4、基層診所醫師參與家庭醫師試辦計畫的原因........................49 表 4-5、基層診所醫師退出醫療群或更換夥伴原因之結果分析呈現85 表 5-1、醫師教育學分認證 ....................................................................97 表 5-2、基層診所醫師退出社區醫療群的原因 ..................................104. 圖目錄圖 4-1、影響基層診所醫師退出社區醫療群或更換夥伴之研究結果評析層次示意圖............................................................................51. viii.

(10) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機全民健保於民國 84 年開辦至今，幾乎全民納保（約 96%），且民眾部分負擔金額不高，醫療院所各層級差距不大，加上特約醫療院所至民國 95 年 2 月底止共 17,946 家，特約率 91.13%（中央健康保險局，民 95），交通便利，民眾越級就醫十分普遍，造成大醫院人滿為患，基層醫療院所日益萎縮，進而引起財務壓力。為解決健保財務壓力並改善民眾就醫習慣，因此參考各國施行政策，其中實施全民健康保險制度的國家多數建議採用家庭醫師制度，因為認為在全民健保體制下，若藉由家庭醫師負責統籌管理病患就醫流程及場所，可以避免病患重複就診及檢驗所造成的醫療資源浪費，亦能提供民眾最具成本效益的健康照護，促進全民健康保險的永續經營（林恆慶等，民 94）。中央健康保險局於民國 92 年 3 月 10 日公告「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」（以下簡稱「家庭醫師試辦計畫」），以同一地區特約西醫診所五至十家為單位組成，其中一半以上醫師需具有內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資格，並應與一家特約醫院作為合作對象，開辦共同照護門診，建立以社區為範疇、以民眾為對象的社區照護網絡（健保局，民 92），並陸續擴大試 1.

(11) 辦計畫，其主要目的在有效提升醫療品質，健全醫療環境，進而達到促進全民健康的積極目標。截至民國 94 年 9 月 7 日止，已成立 269 個社區醫療群，約有 1,586 家基層診所加入，佔民國 93 年底基層院所數約 18.04%（健保局，民 94），整體而言，這是個新開始，不過在台灣醫療分工體系不健全的環境下，診所與醫院的互動狀況未見明朗，許多新的困難與挑戰將接踵而至。家庭醫師試辦計畫推行至今已三年，期間有許多學者探討其相關研究，在林恆慶等（民 93）曾探討台灣地區基層開業醫師對家庭醫師的認知、態度與認可，但與中央健康保險局所推動之家庭醫師試辦計畫有所差異，而是一般概念性的家庭醫師觀念；後來亦有研究探討參與家庭醫師試辦計畫的基層醫師的看法與執行狀況（許碧升，民 93；詹才興，民 94），這部分研究更貼近中央健康保險局所推動之家庭醫師制度意義，然僅針對少數基層醫師做研究。呂清元（民 92）則針對台北某醫學中心看診民眾，探討民眾對家庭醫師的認知、服務需求及接受性；亦有研究針對參與家庭醫師試辦計畫之民眾滿意度探討（陳麒丞，民 94），但只針對某幾個社區醫療群所提供之對象；許佑任等人（民 93）曾抽樣調查台灣民眾基本特質、就醫行為及對家庭醫師試辦計畫的看法與參加意願之相關性；還有部分學者研究參與家庭醫師試辦計畫之合作醫院和基層診所互動關係，研究對象亦僅針. 2.

(12) 對某幾社區醫療群（蘇訓正，民 93；葉ㄧ晃，民 94；蔣維宜，民 94）。「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」的基本概念建立在組織整合基本架構上，合作醫院與基層診所醫師團隊共同組成社區醫療群，以組織整合運作模式為社區民眾服務，彼此間形成合作關係而非僱傭關係，這種合作關係就像是經營婚姻，關係可能甜蜜合作，亦可能因為某些因素導致如同男女婚姻關係破裂，而家庭醫師試辦計畫規定社區醫療群與健保局各分局簽訂合約以一年為限，基層診所醫師可中途退出社區醫療群，然而目前卻無相關研究指出基層診所醫師或合作醫院退出或更換夥伴之影響因素，多數相關研究僅以正面意涵呈現試辦計畫成果，殊不知為何原本參與家庭醫師試辦計畫者，因為何種緣故導致基層診所或合作醫院，最後選擇退出家庭醫師試辦計畫或更換社區醫療群夥伴，學術研究應從不同角度觀點探究事件真貌，故本研究欲從退出社區醫療群、或更換夥伴之基層診所醫師或合作醫院的觀點，探討社區醫療群運作歷程，與退出或更換夥伴的原因。. 3.

(13) 第二節研究目的本研究嘗試從原參與試辦計畫後，退出社區醫療群、或更換夥伴之基層診所醫師或合作醫院，來探究其最初加入社區醫療群之期待、社區醫療群實際運作，與退出或更換夥伴的原因，期望能對現今實施的家庭醫師試辦計畫有所建議，讓試辦計畫能更完善貼近民眾需求。本研究之目的為：. 一、瞭解曾退出或更換夥伴的基層醫師或合作醫院，其對家庭醫師整合性照護制度試辦計畫之期望。二、瞭解曾退出或更換夥伴的基層醫師或合作醫院，其實際運作的狀況。三、瞭解導致基層診所醫師或合作醫院，其退出或更換夥伴的因素。. 4.

(14) 第二章. 文獻探討. 本章分為五部分陳述。第一節簡介各國家庭醫師制度發展情形；第二節介紹目前台灣「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」實施現況；第三節說明家庭醫師試辦計畫之社區醫療群組織運作結構；第四節討論參與家庭醫師制度之合作夥伴經營機會與挑戰；最後第五節總結文獻進行綜合討論。. 第一節各國家庭醫師制度發展情形台灣民眾就醫非常自由，完全不受限制，越級就醫現象亦十分普遍，形成病患一窩蜂擠到大醫院，基層醫療院所卻日益萎縮，相較實施家庭醫師制度多年的先進國家，尤其是英、美等國，其醫療照護環境為開放式醫療體系，醫院並未直接提供門診服務，若民眾需要就醫，必須先經由家庭醫師診治並負責管理病患就醫流程及場所，因而減少重複就診及檢驗所造成的醫療資源浪費。家庭醫師制度相當受到專家學者肯定的醫療制度，因為它提供民眾更完整且適切的健康照護，故在探討台灣「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」之前，先介紹行之多年並廣為所知的英國與美國，及承襲傳統與近代歐美醫學並有政府強力支持為後盾的澳洲，瞭解其家庭醫師制度發展情形，以提供台灣落實家庭醫師制度之參考。. 5.

(15) 一、英國家庭醫師制度發展情形. 世界各國最早採用家庭醫師制度的國家是英國，起源於 19 世紀末期開始實施，在全科醫學的領域中，最典型的代表也是英國的全科醫師（general practitioner，GP）。擔任基層醫療照護服務守門員角色的家庭醫師，負責民眾日常健康照護，並為民眾制定健康管理計畫，以維護其健康及降低醫療成本支出（林恆慶、石賢彥，民 92；鍾信成等，民 92）。在英國其第一級醫療服務提供者是全科醫師，受雇於國家，因此又稱之「公醫制度」，主要負責健康照護及初級醫療工作，而醫師報酬是依照其登記之民眾人數支付，所以僅對有登記者提供醫療服務，但不得擁有住院設備；第二級醫療服務提供者為醫院和專科醫師，於 15 萬至 30 萬人口區域設置一家綜合醫院，醫院原則上不提供門診病患服務，住院病患必須由全科醫師轉診至醫院（蕭文，民 80）。平均每位全科醫師照顧 2,000 名民眾（最大極限為 3,500 名），居民先從當地政府或健保局取得該地診所與家庭醫師名冊，依自願方式選取診所醫師註冊，也可以無須任何理由更換診所醫師另外註冊，平時民眾以 NHS（The National Health Service）醫療卡就醫，大多先向診所預約看病，當較緊急狀況可直接看診，甚至要求全科醫師出診，如果病患必須接受複雜性較高的醫療服務時，便主動安排病人轉診至醫院或專 6.

(16) 科醫師處理，一般晚上則由數家診所醫師聯合排班，將電話播接於值班醫師處一起處理（李孟智，民 92）。在英國各區域家庭醫師數量由國民保健服務醫療執業委員會（Medical Practice Committee，MPC）控制，主要以當地醫師人口比來決定家庭醫師數量，且近年來家庭醫師服務範圍逐漸擴大，不論預防醫學或公共衛生領域，主要因為在處理醫療供給與需求之間的差異上，家庭醫師確實有其獨到之處（林恆慶等，民 92）。英國 NHS（The National Health Service）保險局給付給全科醫師費用，則依照其登記人頭數申請年費和臨床服務費用，亦可收取額外服務費用，如預防注射、子宮頸抹片檢查、家庭計畫工作、夜間門診和出診等費用，甚至包含全科醫師之訓練費、診所租金、地方稅和診所雇用員工薪資等醫療給付費用（見表 2-1），而全科醫師收入在英國屬中、高收入群，但相較於美國、日本等基層醫師收入為少，他們每週看診五天，平均每天看病 30 人次，採取上、下班制，執業方式多採群體執業，並結合社區公衛護士、其他醫療專業人員以及其他服務的提供者資源（李孟智，民 92）。在英國以民眾健康促進為管理導向，整合家庭醫師、社區護士、其他醫療專業人員以及其他服務的提供者資源，共同管理當地醫療照護服務作法，確實值得其他國家學習（鍾信成等，民 92）。. 7.

(17) 表 2-1、英國 NHS 給付全科醫師費用一覽表項目. 內容. 人頭費依登記註冊人數給付，超過 65 及 75 歲者給付較高基本臨床執業津貼註冊居民超過 400 人即可申請執業費用含診所租金、地方稅、診所員工薪資特定服務費用. 如新註冊居民檢查費用、夜診或出診費，及小手術費用達到婦幼保健工作目標之獎金，如幼兒預防注射率＞目標獎金 90%、子宮頸抹片率＞88%等健康提升服務費用執行衛生當局與之契約的特定健康提升服務疾病管理費繼續教育津貼. 列管疾病的糖尿病或氣喘之管理費用在 12 個月內完成 30 小時認定之繼續教育時數者可獲津貼合格 GP 並受過一定教師訓練者，目前正有全科住院醫師教師津貼接受指導者可獲津貼其他費用其他超越與 NHS 合約服務項目以外者，如孕婦服務等資料來源：李孟智，家庭醫學與全民健保醫業管理，台北：合記，民 92。. 二、美國家庭醫師制度發展情形美國於 1971 年將一般醫業學會改名為家庭醫師學會（American Academy of Family Physicians，AAFP），當時定義為：「家庭醫業是強調以家庭為單位的週全性照顧。家庭醫師對健康照顧之繼續性責任，並不受限於病人的年齡或性別，甚至於器官系統或疾病本身，家庭醫業為一種專科，其知識的核心衍化於其它專科，主要為內、外、婦產、小兒和精神科醫學，並使行為科學與傳統生物和臨床醫學融合成一種新的醫學領域，在這一專科領域下接受訓練的家庭醫師，在病人處理上，問題解決上、諮詢上有其獨特的角色，並在協調整體的健康照顧體系下，做為個人的主治醫師。」在此定義下，家庭醫師的形象和角 8.

(18) 色得到肯定（American Academy of Family Physicians, 2006）。其後十年間在各方面的支持協助之下蓬勃發展，各教學醫院之訓練和受訓醫師人數急劇上昇，成為全美主要醫學專科之一，並逐漸發展出屬於該科學術的專門領域（李孟智，民 92）。 1988 年美國約有 33%執業醫師分佈於基層醫療單位，這些基層醫師中家庭醫師佔 36.2%，所佔比率雖不高，卻負擔主要的基層醫療工作（李孟智，民 92）。「守門員制度」（gatekeeper）是管理式醫療機構最常用來控制病人自行到較昂貴專科醫師處就診之工具；守門員制度中最常扮演守門員的科別包括家庭醫學科、全科、小兒科、及內科醫師，有些管理式醫療機構也以婦產科醫師及醫師助理為守門員，甚至專科醫師。 Balder（1998）指出管理式醫療機構利用守門員制度，來降低病人自行轉診至專科醫師所產生重複或轉錯科別的現象，因此在守門員制度下，病人需經過基層醫師同意，才可轉至專科醫師或醫院就診。守門員制度正向來看，可避免醫療資源浪費及安排被保險人接受到最適當的醫療照護，但相反地會限制被保險人就醫的自主性、及容易因為延誤或不轉診而造成醫療糾紛事件，故守門員制度使用常會降低被保險人對健康維護組織的滿意度（Ferris et al., 2001）。另外，在美國家庭醫師制度發展是以專科體系為重，家庭醫師的. 9.

(19) 角色及功能亦無明確界定，家庭醫師成為各專科皆各得其份後的一個「殘餘領域」，無專業法規或給付系統來保障，最後許多健康維護組織已不在使用守門員制度，而是留給民眾更多就醫選擇的自由（鍾信成等，民 92；許佑任，民 94）。. 三、澳洲家庭醫師制度發展情形澳洲的家庭醫師又被稱為「全科醫師」（general practitioner，GP），是指具有足夠資歷且合格，而被法律賦予執行醫療業務並登記有案的醫療服務提供者，其專業充足的技能與經驗，能提供全人、廣泛、協調且持續的醫療照護。其發展可追溯到 1958 年到澳洲皇家全科醫師學院的成立，並於 1972 年由該學院 Garbison 於提出澳洲全科醫師專業訓練報告，次年在政府支持下展開家庭醫師住院醫師訓練計畫，訓練內容包含醫學生畢業後，須在教學醫院輪調受訓至少兩年，以及實地走訪社區基層地方醫療院所，跟隨全科醫師從事實務服務訓練兩年，結訓可成為全科醫師，而受訓之基層醫療地點遍及全澳，供實習醫師自由選擇，提供必須且實用經驗為訓練目的，期許將來能提供民眾最適切的醫療服務（Royal Australian College of General Practitioners, 2006）。許多全科醫師也會培養自身之特殊專業，包含孩童健康、婦女健康、男性健康、老人照護、心理健康、藥物及酒癮治療、安寧療護、 10.

(20) 青少年健康及原住民健康等九大類別，這些專業不同於一般大學所教授課程，能讓全科醫師依照其未來職業所在地之特殊人文需求進行補強。為吸引更多的醫學生投入基層醫療的行列，澳洲政府於 1989 年立法通過「全科醫務專業登記及訓練方法」（Vocational Registration and Training for General Practice），規定凡經此專業登記的全科醫師可獲得較高醫療給付，但他們必須持續接受「全科醫師學院」所規劃的繼續教育課程，所有全科醫師有職業責任必須不斷學習與更新醫療學識技巧，不斷舉行許多專業課程、研討會、討論會或其他醫療教育活動等，而醫師都必須參與其中，另外也規定自 1995 年後，所有登記全科醫師都必須經過家庭醫學科住院醫師結業才可以，這些都是為達到提供民眾高品質醫療服務的目標（李孟智，民 92；許佑任等，民 94）。全科醫師所從事的醫療服務為澳洲健康照護體系重要的一環，是對個人、家庭、社區提供完整的權人服務，而非過度專業分工的片段醫療，以期待民眾能達到生理、心理、社會與環境的整體健康目標（Royal Australian College of General Practitioners, 2004）。在澳洲，民眾可自由選擇一位屬於自己的全科醫師，可供選擇的醫師名冊均列於各洲各地區電話簿的醫療服務提供者欄位內，民眾可仔細考量慢慢挑選，並在互信的基礎上，嘗試與醫師建立良好醫病關係（許佑任等，民 94）。. 11.

(21) 台灣家庭醫師試辦計畫推行已邁入第三年，雖衛生主管機關不斷宣導家庭醫師制度好處，但民眾仍缺乏對家庭醫師所提供服務瞭解，或許可以仿效英、美及澳洲等國推行經驗，發行家庭醫師相關服務手冊，詳列家庭醫師能提供之服務項目，並吸取各國推展家庭醫師制度成功之道，期望能落實台灣家庭醫師試辦計畫，進而達到提供民眾完整性、持續性與全面性的照護服務。. 第二節全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫中央健康保險局於民國 92 年 3 月 10 日公告「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫草案」，同年 4 月 21 日公告修正，家庭醫師試辦計畫陸續展開，希望透過基層醫療院所與當地合作醫院結合，共同成立社區醫療群，為社區民眾提供整體性醫療照護。並於民國 93 年西醫基層總額協商因素中，明定家庭醫師制度佔成長率 0.75%，必需成立至少 200 個社區醫療群計畫的目標（費協會、健保局，民 94；陳宗獻，民 93）。截至民國 94 年 9 月 7 日止，已成立 269 個社區醫療群，約有 1,586 家基層院所加入，佔民國 93 年底基層院所數約 18.04%（健保局，民 94）。茲針對「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」各年. 12.

(22) 度公告標準比較其差異，民國 92 年度為試辦計畫草案，當時許多事情仍在規劃中，基本上自民國 93 年度公告計畫後內容較無大變動，民國 94 年計畫內容僅部份資料更新，至今計畫內容皆沿用民國 94 年度版本計畫，大致整理如下（詳見附錄一）（健保局，民 92；健保局，民 93；健保局，民 94）：. 一、預算來源在民國 92 年試辦計畫並未說明預算來源；民國 93 年版則說明該年度計畫經費為民國 93 年西醫基層總額每人醫療給付費用成長率的 0.75%，採專款專用方式辦理，但不列入地區總額分配；民國 94 年則修正預算來自健保西醫基層總額，採專款專用方式但不列入地區總額分配。. 二、社區醫療群之組織運作社區醫療群籌組運作在民國 92 年試辦計畫規定，以同一地區特約基層醫療院所醫師五至十人組成，其中一半以上須具有內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資格，並與該計畫涵蓋地區之特約醫院（以地區醫院或區域醫院為原則）為合作對象，此時試辦計畫參與對象以「人」為單位；後來民國 93 年則修正試辦計畫參與對象以「特約西醫診所」為單位，並將其視為甲型運作方案，另規. 13.

(23) 定乙型運作方案為同一地區特約西醫診所五至十家為單位組成，其中至少需有 1/5 以上醫師具有家庭醫學科專科醫師資格。從民國 93 年試辦計畫修正看出，家庭醫師試辦計畫參與者以西醫基層診所為主角，並且著重具有家庭醫師專科資格的醫師。. 三、合作醫院指導社區醫療群數合作醫院指導社區醫療群數於民國 93 年開始規定，一家醫院最多與三個社區醫療群合作，在民國 94 年則修正為與五個社區醫療群合作為原則，其中健保局各分局可以視合作醫院輔導社區醫療群運作能力予以增減。. 四、社區醫療群組成範圍民國 92 年開始推行家庭醫師試辦計畫，在初步階段並未規定社區醫療群組成區域範圍，希望鼓勵西醫基層診所參與試辦計畫，後來至民國 93 年試辦計畫修正為社區醫療群組成範圍，以符合社區民眾生活圈為原則，可由健保局各分局視實際情況而定，甚至民國 94 年版本更嚴格規定，強調民眾生活圈以同一鄉（鎮）、市（區）為原則，此社區醫療群組成範圍針對群內成員基層院所之間的距離，卻未規定社區醫療群基層院所和合作醫院的距離，因此可能在部分社區醫療群實際運作上，因為與合作醫院距離造成的困擾。. 14.

(24) 五、共同照護門診家庭醫師試辦計畫內容規定，社區醫療群應與一家特約醫院作為合作對象，並開辦共同照護門診，以提供民眾周全性、連續性與協調性照護服務，其中於民國 92 年規定基層診所醫師每週至少半天到一天到合作醫院開設門診，民國 93 年規定更放寬規定基層診所醫師每週至少半天到合作醫院看診，甚至共同照護門診部分時間還可以家戶會員病房巡診、個案研討與衛教宣導等代替，民國 94 年甚至將開設共同照護門診時間修正規定，每位醫師每二週至少花費半天時間到合作醫院。. 六、醫院參與試辦計畫資格僅規定合作醫院需位於計畫涵蓋地區，並以地區醫院或區域醫院為原則，後來民國 93 年修正強調合作醫院涵蓋地區以符合社區民眾生活圈為原則。. 七、基層診所醫師參與試辦計畫資格對於基層診所醫師基本要求，必須有與健保局特約且在該地開業至少一年以上，參與試辦計畫的醫師應參加相關訓練課程並取得證明，其中民國 92 年只規定社區醫療群中要有 1/2 的醫師，在健保局核可後六個月內完成認證資格，或許希望達到參與試辦計畫醫師的品. 15.

(25) 質，修正規定為每位參與試辦計畫醫師，於核可後六個月內完成認證資格，否則取消參與試辦計畫資格。另外，參與試辦計畫前必須完成健康家戶檔案建檔，包含加入健康家戶會員同意書，於民國 92 年規定至少完成 30 戶及 70 人以上的健康家戶檔案，至民國 93 年更是放寬規定只要完成 20 戶及 60 人以上，就有參與試辦計畫資格。. 八、費用支付方式民國 92 年度為試辦計畫草案，許多事情仍在規劃中，因此對於費用支付方式並未詳細說明，基本上自民國 93 年修正試辦計畫後內容較無大變動，到民國 94 年計畫內容也只有部份資料更新，至今計畫內容皆沿用民國 94 年度版本計畫。試辦計畫支付方案大致分為三種：（一）A 型方案：在民國 93 年試辦計畫則說明全年計畫總經費以 350 萬元為上限，共同照護門診或家戶會員病房巡診、個案研討與衛教宣導等，每半天定額給付 2,000 至 3,000 元，另外，依照登錄會員人數每人全年支付健康管理費 350 至 450 元，每位基層診所醫師每年照護會員人數以 1,000 人為上限，上述醫療照護費用由執行中心依實際執行情況申報，並且於每月支付費用時，需保留醫療照護費用 20%作為品質提升費用，按各該計畫 16.

(26) 費用評核指標項目達成比例計算，於合約期滿時撥付計畫執行中心，用來鼓勵院所投入資源於提升醫療服務品質。換而言之，實際醫療照護費用入帳最多為 80%，倘若醫療服務品質提升或有達成計畫評核指標比例，按比例在拿回剩餘的 20%醫療照護費用。在民國 94 年修正部份內容在 A 型支付方案，僅特別強調共同照護門診支付費用為每半天定額給付 2,000 至 3,000 元，若以家戶會員病房巡診、個案研討與衛教宣導等方案替代共同照護門診者，其每次支付則以 2,000 元為上限。（二）B 型方案：全年計畫總經費以 350 萬元為上限，在民國 93 年則說明社區醫療群登錄家戶會員實際申報西醫門診醫療費用（AE）與以風險校正模式預估之西醫門診醫療費用（VC）之間的差額，一定比例回饋社區醫療群，撥入執行中心帳戶，但在民國 94 年試辦計畫則明確點出以 1.5 倍回饋於醫療群，而回饋費用的計算方式為當 AE＜VC 兩者差額一定比例（依計畫費用評核指標達成比率計算）回饋給社區醫療群，每年回饋金額以 500 萬元為上限，反之如果 AE＞VC 或 AE＜VC 且兩者差額少於 100 萬元者，則給付健康管理費 100 萬元；在民國 94 年試辦計畫則修正為若 AE＜VC 兩者差額的 1.5 倍回饋給社區醫療群，並且修改為 700 萬元為上限回饋醫療群，倘若 AE＞VC 或. 17.

(27) AE＜VC 且兩者差額的 1.5 倍少於 200 萬元者，則給付健康管理費 200 萬元。（三）C 型方案：基本上為綜合 A 和 B 型方案的精神並行，只是全年計畫總經費民國 93 年以 350 萬元為上限，在民國 94 年則提升為 400 萬元為上限。. 第三節家庭醫師試辦計畫之社區醫療群組織運作結構目前中央健康保險局所推動的「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」即屬於醫療業所談機構層級的整合概念，係指對核心服務以外服務所有權擴張，目的在滿足消費者需求、增加對市場控制，並期望為核心組織帶來更多收入、市場成長、品質提升與成本降低（林妍如、萬德和，民 92）。機構整合可區分為兩種基本模式，一為垂直整合，另一為水平整合。在企業界，「垂直整合」意指整合不同階段的產品服務，用來確保組織資源及市場的策略，目的在於增加對病患照護服務提供的廣泛性及連續性，控制組織核心服務之需求與通路；「水平整合」係指在某一產品服務階段中，為增加競爭者的控制權，而增加規模經濟、資源獲取及競爭力的轉移，而水平整合對象提供產品或服務多為相似、. 18.

(28) 可取代、相容性或輔助性（Wan et al., 2001；林妍如、萬德和，民 92）。醫療業者推行連續性照護理念可透過不同法律方式進行，而健保局所推行之家庭醫師試辦計畫，其結構設計的法律關係為契約式聯盟（contract alliance），所謂契約式聯盟係指一群醫療提供者藉由契約關係，同意結合在一起完成共同目標與使命，而組織成員間仍保有原本的所有權（Nauenberg and Brewer, 2000），換句話即以契約方式與夥伴進行策略性聯盟，以確定組織間的合作，共同為目標民眾提供連續性及廣泛性之醫療照護服務。契約關係式的整合又稱為虛擬整合（virtual integration），依契約關係來建立整合組織網絡（integrated network），這樣組織架構最吸引人之處，在於整合組織中成員不需要完全犧牲其原有的自主性，及不需投資大筆資金重新建構整合服務中的各價值階段服務，而契約關係的約束力主要來自彼此間契約的承諾，因此契約式整合組織經營首重各成員間如何建立約定與規範（Pallarito, 1996；林妍如、萬德和，民 92）。醫療機構層級的整合同時具有垂直及水平服務整合架構，故同時具有兩種整合的潛在優勢，包含具有規模經濟，依醫療業界而言是指病患照護服務流程的效率提升，因為病患可以在整合組織成員之間的轉診流程得到服務效率，還包含減少尋找照護單位的時間、降低跨照. 19.

(29) 護單位間的溝通或連絡成本、避免溝通不良造成病患轉診延誤或錯誤的成本等；整合組織因為具有較多成員，其地理分布相較單一組織為更廣，因此也增加病患服務的可近性；整合組織成員彼此間擁有較多可利用或共享的資本資源，包含管理資訊系統、營運空間、大量資金、昂貴儀器設備等而擴大資本門；組織整合還可分散臨床及財務風險；品牌形象的維護、與服務品質水準的確保亦是整合重要目的之一，包括促進臨床經驗交流與溝通，以提升同儕間的知識及醫療品質水準；當面對市場的競爭壓力，藉由組織整合可以完全掌控消費者需求的健康及醫療服務，並確保病患在同一整合組織中，得到一致性、連續性的醫療照護服務，亦可增加保險給付議價空間或聯合採購等（林妍如、萬德和，民 92）。. 第四節家庭醫師試辦計畫之合作夥伴經營機會與挑戰家庭醫師試辦計畫之社區醫療群成員間本質是夥伴關係，應能為夥伴雙方帶來很大的利益，包括降低經營成本、共創顧客附加價值、提高營收成長、取得攸關市場資訊等等，但是要達到這些利益要靠彼此如何經營夥伴關係，可從建構組織基本要素來看，經營良好是機會，當關係降到冰點就可能決裂。. 20.

(30) 社區醫療群夥伴之關係是藉由契約方式維繫合作關係，期望彼此透過合作機制幫助整合組織中所有成員彼此互為生命共同體，林妍如與萬德和（民 92）在整理美國行之多年的組織整合經驗，提出協調組織機制可從巨觀面（macrocosm）和微觀面（microcosm）談論，巨觀面強調整合組織運作並建立完整功能架構，可讓成員可以在健全系統下克盡職責，即所謂的組織設計，包括統轄、結構、臨床、資訊、財務及行銷等整合設計規劃；微觀面處理巨觀下的人力資源議題，包括規劃整合組織之員工晉用、訓練發展、激勵等範疇，並整合組織成員間的情感認同議題，如文化隔閡或領導等。根據上述學者提出組織運作整合機制範疇，整理在組織網絡應注意的經營機會與挑戰相關範疇，相關議題在下面一一討論。一、策略性規劃「整合」（integration）對醫療業者來說，已被視為可替組織帶來優勢經營手段，是一種組織機營的策略，關乎組織經營使命與目標，所以在合作關係上必須建立出共同合作目標，彼此互信合作、同舟共濟的精神，可增進合作關係的融洽；相對地，若彼此目標有所差異，在開會討論可能產生互動漠不關心，或競爭情況出現，導致彼此不信任而去限制資訊或資源的交換，造成溝通扭曲，最後關係決裂（廖國峰等，民 94）。. 21.

(31) 而家庭醫師試辦計畫屬於醫療機構層級的整合概念，最重要在於醫療機構之間是否能建立彼此的信任關係與合作目標，如果無法誠信地建立合作關係，甚至互相猜忌合作誠意，即使已成立社區醫療群，也可能無法符合家庭醫師試辦計畫的目標。. 二、統轄制度統轄制度（governance）意指整合組織成員間的關係，用來決定控制整合組織的策略方向與績效，可用來建立彼此間利益優先順序並化解存在利益衝突（林妍如、萬德和，民 92），因此參與組織整合時，必須確實地體認在整合組織中沒有一個成員能夠擁有、控制或命令彼此，即使非常緊密結構關係的整合體系亦是如此，彼此關係的建立應該是平等地位且合作夥伴，應互相尊重其決策。. 三、醫療臨床服務醫療機構核心產品就是健康及醫療照護服務，也是病患所需求的服務重心，而家庭醫師試辦計畫就是希望建立整合性照護網絡。 Kennedy（2000）認為醫療產業具有複雜性、小國林立的特性，但與高科技產業相較其不確定性則較低，更加強調合作關係，在不同醫療機構中又追求類似醫療技術、程序、及服務品質測量方式，以確保提供一致性的醫療服務水準，顯現醫療臨床服務整合的重要性。. 22.

(32) Minicucci 在 1997 年曾指出當組織進行整合時，在醫療臨床服務運作上必須去克服組織機構間權威問題及專業之間障礙，當然還必須提供必要的訓練，促進成員之間彼此互動合作，如資訊及專案的共享、配置與協調，建立完整的醫療臨床整合評估方式，並持續評估整合性照護服務的結果（轉引自林妍如、萬德和，民 92）。林妍如、萬德和（民 92）針對臨床服務整合可能面臨挑戰提出需注意狀況，當缺乏良好的轉介系統，而提供服務資源與病患需求有所差距，則可能造成病患來回奔波不同整合組織成員之間，以取得醫療及行政文件與報告；當臨床服務尚未整合完全可能造成服務提供重複性或不一致性，例如提供醫療服務品質差異太大、行政管理或臨床檢驗等產生重複性，都會形成資源浪費；最為嚴重問題則是透過整合過程取得彼此重要資訊，忽視彼此間的互相信任，對其他組織成員形成市場佔有率的威脅，造成病患的流失等。. 四、資訊系統設計良好資訊系統能讓醫師或醫院管理者可以方便接觸與分享病患臨床資訊，也較容易計算服務成本，甚至促進多方溝通管理，並達到較好的專業滿意度，而資訊系統可結合臨床、行政、管理、財務及醫療服務使用狀況來管理連續性照護服務（Houtz and Okstein, 1996）。在組織整合面臨資訊系統要考量建立及時有效、共通的行政資訊 23.

(33) 系統、病患臨床資料，避免病患來回奔波取得醫療報告及行政文件等，而資料的安全性也是不可忽視（林妍如、萬德和，民 92）；另外當整合組織談論資訊系統常誤認為只是資訊設備的擴充與統一，單純地視為技術性整合，只考慮硬體設備的具備與否，而未將使用對象能力及需求目的納入考量，事實上資訊系統的成功關鍵在於「人」的因素，因此必須考量使用者需求，以進行溝通協調（Glaser, 2002）。. 五、財務方面家庭醫師試辦計畫希望提供民眾具有整體性、連續性的照護，在整合性照護網絡提供服務，必須同時維持各合作成員之間公平的財務及醫療資源分配，此為一重要挑戰（林妍如、萬德和，民 92），所以進行合作或整合之前必須先釐清機構經營目標、策略及財務責任，以免造成合作過程的投入人力、物力資源及行政成本分帳不清楚或不公平。. 六、行銷宣傳一般傳統醫療業存在著本位主義，及民眾對於「醫院比診所好」、「大醫院比小醫院好」的錯誤觀念下，必須做到成員間維繫生命共同體的關係及照護團隊的形象，對於整合機構者需要花費更多心力與時間，和內部員工及外部顧客作溝通，避免合作雙方簽約只做形式化協. 24.

(34) 定，卻沒有建立起雙方轉介模式，例如轉診流程、轉診內容等細節清楚的明訂，所以除雙方高階主管簽字外，雙方機構的員工也需確認轉診病患類型、病患轉診介面，如轉診聯絡人、轉診的工具、病患資料傳輸等模式（林妍如、萬德和，民 92）。目前台灣醫院業者設置一名專員負責進行視察宣導相關合作醫療院所，讓彼此瞭解合作狀況及面臨問題，協助發現組織整合過程面臨的問題，並適時教育訓練所有整合組織成員所欠缺知識或技巧，以促進服務整合的達成；相對地外部顧客的行銷宣導，可建立品牌聲譽及良好口碑，擴充病患來源管道，若無做到相關行銷宣傳，民眾可能不知道家庭醫師制度的好處，造成共同照護門診無實質的功效。. 七、人力資源管理人際關係處理一直都是經營管理者最常談論的問題，但亦是最常忽略的一環，而信任議題則是處理整合組織多方成員互動時，必須建立的首要議題。若彼此間未建立信任，仍存在本位主義，固執的觀念與態度易造成溝通上困難，而當彼此自身利益與社區醫療群整體利益相衝突時，則會選擇自己利益優先來運作，或者彼此互動漠不關心，配合意願低落，最後萌生合作關係終止的意念（方世榮等，民 92）。整合組織其人力資源及管理成效，可能影響成員彼此運作效率，包含人事行政合作、人員合用、人員借調、人員外駐及合置（林妍如、 25.

(35) 萬德和，民 92），而基層診所醫師大多自行開業，藉社區醫療群組成，有專業人員處理規劃行政業務，人員技術與能力又可互相支援，亦可學習彼此解決問題能力。. 八、法規制度傳統組織理論，繁雜的法令會造成彼此間隔閡與不信任，如台灣醫療業有分成公立、私立、軍方等醫療機構，彼此間的行政法規或是人事編制皆有差異（林妍如、萬德和，民 92）；健保局相關公告亦會影響社區醫療群的合作關係，如醫院自主管理實施，卻造成醫院紛紛限制門診量，對於接受家庭醫師轉診之民眾意願降低，連診所與醫院有正式契約的關係的共同照護門診都被認為是一種負擔，可能使得落實家庭醫師制度蒙上陰影（許佑任等，民 94）。. 家庭醫師試辦計畫的基本概念建立在組織整合基本架構上，合作醫院與基層診所醫師團隊共同組成社區醫療群，以組織整合運作模式為社區民眾服務，彼此間形成合作關係而非僱傭關係，有時候可能因為上述因素，導致醫院和基層診所醫師間的整合關係演變成分裂地步，前面所提皆為組織整合面臨的機會與挑戰，要達到雙贏的目標，必須靠合作雙方共同努力克服，不斷地檢視結果及找尋改進地方，而改變彼此想法亦是促進雙方合作的重要因素。. 26.

(36) 第五節總結與回顧目前健保局所推動的「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」建構在醫療業所談機構層級的整合概念上，藉由成立社區醫療群來提供民眾連續性的服務，基層診所與醫院則建立一種合作關係，而社區醫療群運作維繫著彼此的關係，在互動過程中建立出革命情感合作無間，抑或關係決裂而分道揚鑣，本研究欲探討之家庭醫師整合性照護制度試辦計畫中社區醫療群的基層醫師與合作醫院退出或更換夥伴之影響因素，不論是對家庭醫師試辦計畫的最初期望或是實際參與運作過程，皆可能導致基層診所醫師或合作醫院退出或更換夥伴的因素。. 27.

(37) 第三章. 研究方法. 量化研究是傳統上被認為較具科學性、客觀性的研究方法，所強調的是透過假設與理論的驗證並將結果做大量的推論以解釋社會的現實狀況。然而是否所有的現象都可以透過數字作為貼切與適當的呈現和解釋，是否所有社會現象都可以被研究者既有的假設建構所囊括，事實上並非如此，相對地，質性研究方法把現實世界看成一個非常複雜並非單一因素或變項所能解釋的「現象」，而這種現象與事實受環境與情境中主角的主觀解釋彼此的互動所影響（簡春安、鄒平儀，民 87）。在研究方法上，質性研究法主要用於探究人們的生活、故事、行為、組織功能、社會運作或互動的關係，意圖對特殊的社會情境、事件、角色、團體或互動有所瞭解（徐宗國，民 86；Strauss & Corbin, 1998），質性研究的精神與原則在於事實的本質，強調事實的整體性，深入地探討存在人與人、人與事之間潛在可能的互動、互相影響的關係。然，當研究者必須涉入陌生的社會系統；必須處於不具控制及正式權威的研究情境；要瞭解研究對象的主觀理念與實際參與情形；缺乏理論及先前研究；有需要去探究、描述現在及發展理論；或是在樣本小，研究現象本質可能不適用於量化研究的情況下，均可採用質性. 28.

(38) 研究（Cresswell, 1994）。本研究旨在藉由質性研究法來瞭解影響原本參與家庭醫師試辦計畫之基層診所醫師或合作醫院退出、更換夥伴的因素，並探究研究對象最初加入社區醫療群之期待、與實際運作之狀況，本研究採取質性研究方法的原因包括：(1)研究目的在於探索及瞭解基層診所或合作醫院在社區醫療群實際運作過程，以及退出社區醫療群或更換夥伴情形的影響因素，而不是在驗證特定的理論假設。係以本研究將採取質性研究方法進行，企求透過受訪者的回答，能對於研究問題有更深入與豐富的解答；(2)由於本研究的訪談對象包括基層診所與合作醫院，彼此之間曾有過夥伴關係，因此透過質性研究訪談與分析，相較於量化研究更適宜處理其中可能有的錯綜複雜的內容與關係；(3)本研究涉及對於特定變項的認知與處理過程，透過質性研究較量化研究可以獲得更為豐富的資料。因為本研究係從退出社區醫療群、或更換夥伴之基層診所醫師或合作醫院的觀點，來探討導致研究對象退出社區醫療群或更換夥伴的原因，因此研究理論應隸屬質性研究中的現象學。現象學作為一種研究方法是對一現象之嚴謹、精密、系統化的研究，主要瞭解一個人所經驗的現象與意圖，可能是情緒、關係、組織或文化等，為達到此宗旨，研究者必須框出並移出自己的先見以進入受訪者的生命世界和其. 29.

(39) 「自我」的經驗解釋，並以言辭描述呈現此經驗（胡幼慧，民 85）。現象學的研究要求的是對整體的探究，以現象學方法研究主觀的現象，是基於相信有關現實的基本真理乃根植於生活經驗，而一個全盤的觀點及對實際經驗之研究，是現象學研究的基礎，因此最主要資料收集方式，是經驗過某一特定現象的人所說的話，而研究者必須決定此方法將能提供最豐富且最具敘述性的資料（鍾玉娟等，民 92）。本章在接下來小節中，將在細分為五小節，包括第一節為研究對象的選取；第二節為研究工具；第三節說明本研究的資料收集與分析；第四節則為本研究的信度與效度；第五節說明研究者所遵守的研究倫理。. 第一節研究對象本研究重點不在於作推論，而是用深入訪談對以前未曾深入描述的現象作探討，以發現未被深入探究的問題，並希望能透過訪談來洞察事件的本質，而非僅做一些量化的瞭解。故研究對象上，收集中央健康保險局於民國 92 年 3 月 10 日公告「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」起至民國 94 年 9 月為止，陸續公告參與計畫之社區醫療群名單中（表 3-1），曾經中途退出者或更換社區醫療群夥伴的名單，根據名單核對，以曾經更換社區醫療群夥伴或退出社區醫. 30.

(40) 療群者之基層診所及合作醫院為本研究對象。表 3-1、健保局公告參與社區醫療群名單之醫療群數統計公告時間. 項目. 台北分局. 北區分局. 中區分局. 南區分局. 高屏分局. 東區分局. 總合. 930105. 社區醫療群登記診所家數. 4 29. 4 26. 3 23. 7 39. 5 34. 1 5. 24 156. 930402. 社區醫療群登記診所家數. 4 29. 4 25. 3 23. 8 44. 5 34. 1 5. 25 160. 930420. 社區醫療群登記診所家數. 4 29. 4 24. 3 23. 9 49. 5 34. 1 5. 26 164. 930513. 社區醫療群登記診所家數. 4 29. 4 24. 3 23. 14 75. 13 78. 1 5. 39 234. 930617. 社區醫療群登記診所家數. 14 94. 12 80. 3 23. 18 100. 18 104. 1 5. 66 406. 930629. 社區醫療群登記診所家數. 26 162. 14 88. 23 150. 18 105. 18 104. 1 5. 100 614. 930728. 社區醫療群登記診所家數. 26 162. 24 141. 60 393. 23 125. 26 149. 1 5. 160 975. 930816. 社區醫療群登記診所家數. 37 228. 27 156. 60 390. 26 141. 31 174. 1 5. 182 1094. 930922. 社區醫療群登記診所家數. 40 243. 31 179. 60 398. 26 141. 32 174. 1 5. 190 1140. 931013. 社區醫療群登記診所家數. 57 340. 37 209. 61 403. 31 167. 36 199. 2 10. 224 1328. 931102. 社區醫療群登記診所家數. 69 405. 40 226. 61 403. 34 184. 42 233. 2 10. 248 1461. 資料來源：1. 中央健康保險局官方網站之每月更新社區醫療群名單資料 2. 研究者自行整理. 31.

(41) 表 3-1、健保局公告參與社區醫療群名單之醫療群數統計（續）公告時間. 項目. 台北北區中區南區高屏東區總合分局分局分局分局分局分局. 931115. 社區醫療群登記診所家數. 72 420. 44 250. 60 398. 36 195. 42 233. 2 10. 256 1506. 931201. 社區醫療群登記診所家數. 76 442. 45 257. 60 398. 36 195. 42 233. 3 15. 262 1540. 940113. 社區醫療群登記診所家數. 78 451. 46 262. 60 398. 37 201. 42 233. 6 32. 269 1577. 940303. 社區醫療群登記診所家數. 78 451. 46 262. 60 398. 37 201. 42 233. 6 31. 269 1576. 940406. 社區醫療群登記診所家數. 78 450. 46 262. 60 398. 37 201. 42 233. 6 33. 269 1577. 940502. 社區醫療群登記診所家數. 78 452. 46 262. 60 398. 37 201. 42 233. 6 33. 269 1579. 940708. 社區醫療群登記診所家數. 78 451. 46 260. 60 398. 37 201. 42 236. 6 33. 269 1579. 940801. 社區醫療群登記診所家數. 78 451. 46 260. 60 398. 37 202. 42 236. 6 33. 269 1580. 940907. 社區醫療群登記診所家數. 78 451. 46 260. 60 398. 37 202. 42 242. 6 33. 269 1586. 資料來源：1. 中央健康保險局官方網站之每月更新社區醫療群名單資料 2. 研究者自行整理. 本研究對象資料來源於中央健康保險局網站公告社區醫療群名單，經核對名單中曾經更換社區醫療群夥伴或退出社區醫療群者後，共計 63 家基層診所，因為發現許多基層診所名單為健保局誤登錄，實則從未退出卻刪除於名單之外，故經電話雙重確認符合本研究對象共有 53 家基層診所，其中 6 家基層診所為更換社區醫療群夥伴之情況，47 家基層診所為退出社區醫療群。 32.

(42) 另外，健保局於民國 94 年底，將家庭醫師照護制度試辦計畫中，其社區醫療群成員績效不佳之診所醫師停止試辦計畫合約，其績效不佳理由可能為：未達到轉診率、家戶成員人數……等未達到健保局要求項目者，皆可能被迫退出試辦計畫，甚至部分社區醫療群全部解散，其中以健保局台北分局和中區分局之社區醫療群變動幅度最大，但此現象為健保局政策介入因素，並不符合本研究宗旨，或許將來可以訪問健保局相關承辦人員，進ㄧ步瞭解績效不佳及停止試辦計畫合約的原則、標準，故核對名單期間採至民國 94 年 9 月公告截止。. 第二節研究工具訪談是研究資料收集的方法，企圖創造聆聽的空間，在此空間中的科學認知領域裡，意義是透過口語觀點之意見交換、共同創造所建構出來的，而訪談被更加概念化為夥伴關係和溝通行為或事件的一種特殊類型（黃惠雯等，民 92）。因此質性研究的訪談法將可以使研究者透過訪談獲得自己無法在真實環境中所完整觀察到的，包括個人經驗、行為、思想及感覺，而這種獲取資料的方法有賴於研究者的知識基礎、訪談技巧以及敏感度。訪談型態視研究者所掌握的訪談者及受訪者的狀況而決定，而訪談的類型可分為三種（吳芝儀、廖梅花，民 90）： 33.

(43) 一、結構式訪談（structured interviews）或標準訪談（standardized interviews）利用標準化的問題表格，事先將訪問的問題內容、字組與順序做好安排，以開放性的回答格式向每位受訪者逐題訪問，以獲取有需要的資料，而結構式訪談優點在於當我們針對某特殊主題需要去比較不同人的觀點時可以顯出其差異，但其最大限制在於訪談中可能獲得一些答案與問題不相關，卻和主題有關的重要訊息，而可能又引發出其他特殊而重要的問題，然而卻在結構化設計中不得不放棄這個回答。. 二、半結構式訪談（semi-structured interviews）或引導式訪談（guided interviews）半結構式訪談介於結構式與非結構式之間，指研究者把訪談所要涵蓋的主題，利用一些事先決定的問題大綱或關鍵字作為訪談問題的引導，在實際訪談過程中，可視當時情境決定問題的次序及詳細的字句，並在自然進行中臨時起意的問題，最主要內容必須與研究問題相符合，問題型式或討論方式則採取較具彈性的方式進行，因此它同時具備結構式與非結構式訪談的優點，能針對研究主要問題作深入探討，更能再訪談中激盪出特殊相關之議題，而豐富化訪談的資料。. 三、非結構式訪談（unstructured interviews）. 34.

(44) 非結構式訪談被視為用來瞭解人們感覺、想法最好的方法，訪談者必須去探索一個未知的現實世界，因此他基本上假定部是每個受訪者都對於一個相似的措辭、標準式的問題感到有相同的意義，在訪談互動過程中，研究者應去發展、修正及產生適合該情境和圍繞著研究目的的問題，也就是在受訪者回應中去生成的訪談問題。此方法特別適用於當研究者希望去獲得深入、豐富的描述以及對受訪者的經驗世界之瞭解時。. 本研究所採取的是「半結構式訪談法」，並在訪談前參考相關文獻擬定訪談大綱，其中訪談大綱內容大致包含參與家庭醫師試辦計畫社區醫療群的原因與期待、社區醫療群實際運作情況（如策略性規劃、統轄制度、臨床設計、資訊交流、財務設計、行銷規劃、人力資源管理、法規制度、文化差異及合作效益），以及退出社區醫療群或更換夥伴之原因（詳細內容請參考附錄二、附錄三），藉以收集圍繞同一焦點的不同資料，並且在訪談中，亦可獲取研究允許一些重要而未在訪談大綱出現的珍貴問題與回答，以加深與擴增對於社會現實情境的瞭解。. 35.

(45) 第三節資料收集與分析欲瞭解研究對象的主觀理念與實際參與情形，且缺乏先前研究，因此適用於質性研究的效標抽樣或規範抽樣，係指所選取的個案全部都符合特定規範，這種方法特別有利於研究品質保證（黃惠雯等，民 92；張芬芬，民 94）。因此針對符合規範研究對象之 53 家基層診所進行深入訪談，並事先與負責人約訪，願意接受訪問的基層診所最後共有 37 家，包含電話訪談或親自面訪方式進行深入訪談，只願接受電話訪談者，訪談結束後立即記錄訪談摘要，並利用多次電話訪談以確保訪談內容正確性；另外，為得知事件觀點的完整性，藉由雙方認知來釐清事件的真實性，而本研究亦針對基層診所相對應之合作醫院，其中合作醫院之選取條件，以合作醫院所指導社區醫療群中有兩家（含）以上基層診所退出或更換夥伴者，共計有九家合作醫院進行訪談，願意接受訪問的合作醫院有五家。本研究採用半結構式之研究訪談，每次會談時間約 30 分鐘，其過程當中經受訪者同意錄音，事後進行逐字稿之記錄與撰寫。本研究最後獲得之 78 頁逐字稿成為本研究分析之原始素材。本研究係以深度訪談（depth interviews）逐字稿作為收集資料的主要來源，此訪談方式為對人的經驗、意見、感受、知識直接進行引 36.

(46) 述，此外並參考相關學術性書籍等技術性文獻與非技術性文獻，以輔助訪談，來思考資料的概念屬性和構面。研究資料分析則採用簡春安、鄒平儀（民 87）所提出之質性研究資料分析七步驟，其簡述如下：. 一、確認研究目的，以決定資料分析重點。本研究欲瞭解基層診所與合作醫院退出社區醫療群或更換夥伴之影響因素，故分析重點在受訪者之認知、看法、經驗、社區醫療群運作狀況及建議等方面。. 二、分析前應先將受訪對象與問題均編號，在將逐字稿依題序剪貼在不同檔案上，一人一檔案一問題，完成資料準備工作後，再採跨個案分析方式，將所有資料按題目分類以利分析。. 三、依據每個檔案內容做成特質分析，並賦予該特質一概念化的命名。故針對每個研究問題檔案進行訪談內容特質分析，並給予命名，命名方式儘可能呈現抽象化、概念化形式表達涵義。. 四、集中主要特質做歸納性分析。將特質集中後，研究者將藉由不同層面分析與思考脈絡，建立本研究的概念、模式之理念架構。. 五、當組織、概念、架構出現時，應將受訪者言語列出以為佐證。. 六、若特質分析呈現出某變項特別關係，則應將變項視為第二或第三 37.

(47) 變項加以考慮，在每個研究問題特質分析後，並深入考量多層面問題，當思考層面越高，將有助於最後研究理念發展。. 七、最後，儘可能以整體性的方式將研究發現呈現出來，而非只注重某事件的深入探索，如此研究才具有可讀性和說服性。因此本研究將以整體全面性方式呈現，而非著重單一社區醫療群運作狀況。. 第四節研究的信度與效度信度和效度是傳統實證主義量化研究的判定標準，擁有良好研究品質的量化研究中，以內在效度（internal validity）、外在效度（external validity）、信度（reliability）以及客觀性（objectivity）為基本標準。面對質性研究之科學的「客觀性」為判定標準，分為信度與效度，信度是指測量程序的可重複性，效度則為獲得正確答案的程度。. Lincoln 和 Guba 在 1984 年曾對質性研究信度與效度提出見解（轉引自胡幼慧，1996），認為控制其信度與效度的方法如下：. 一、可信性（credibility）：即量化研究的內在效度，指質性研究資料真實的程度，及研究者真正觀察到所希望觀察的。. 38.

(48) 二、可移轉性（transferability）：即量化研究的外在效度，意指研究結果要盡量與外在情境相符，換句話說，具有可轉移性的研究在類似的情境下亦具有相同的結果。可移轉性的技巧在於深度描述（thick description），就是將受訪者所陳述的感受和經驗有效的、確實的作資料描述與轉換成文字資料，簡而言之，乃指資料的可比較性和詮釋性。. 三、可靠性（dependability）：即量化研究的可信度，為避免受研究者在研究過程中所可能產生的倦怠或壓力之影響，研究者必須將研究過程與決策加以說明，以供判斷資料的可靠性。. 四、實證性（confirmability）：即量化研究的客觀性，意指研究所獲得的資料及其解釋、結果與受訪者的真實情境背景相同，而非研究者的想像，所以研究者必須在整個研究過程中採取受訪者的語言、結構去做原始資料的分析與解釋。. 根據上述學者針對質性研究的信度與效度的判定標準，下列則針對本研究之信度與效度作說明。. 一、可信性（一）研究一致性的確認：一方面利用訪談結束後研究者整理完訪談結果，反饋給受訪者，以便瞭解雙方是否有認知差異，另 39.

(49) 一方面將每次錄音資料妥善保存，以利需要時作比對。（二）透過自我檢查和同儕討論，及指導教授之協助，檢查並說明個人主觀性。二、可移轉性透過仔細觀察與資料詮釋和比較，研究者採深度描述的方式記錄，描述受訪者陳述的感受與經驗，使研究結果可移轉至相似情境以供日後研究之參考。三、可靠性研究者把每個研究過程與步驟仔細並誠實的記錄與說明。四、實證性研究資料與結果的詮釋是建立在受訪者真實情境背景，並以受訪者的語言詳細分析與解釋作為原始資料，絕對誠實不偽。. 第五節研究倫理所有的研究都會面臨到研究倫理的議題，如傳統醫學研究中的倫理考量著重在傷害、知情同意與保密，而社會科學研究中，亦有欺騙和隱私權的議題討論，事實上在質性研究的研究者與受訪者之間關係與互動較量化研究者親密，亦常引發量化研究所不會面臨的倫理議題，因此質性研究的相關倫理要求，都是研究者必須遵從的原則（張 40.

(50) 芬芬，民 94）。本研究恪守倫理原則包含告知後的同意、誠實、研究對象隱私權的維護、避免傷害原則，以及介入與否等，下面將一一作為說明。一、告知同意研究訪談與記錄都經過受訪者同意與知悉，訪談過程中錄音也經由受訪者同意方能進行之，在研究中對於不願接受面訪而採取電話訪談者，研究者亦尊重其意願。二、誠實研究者儘可能的讓受訪者充分瞭解研究目的與性質，同時對其所提出的問題誠實回應，對於受訪者與資料收集處理與分析過程絕不偽造。三、保護研究對象的隱私研究結果與分析的呈現上採取匿名，並以代號示之，以保護受訪者的隱私，也儘可能不引用會顯示其特徵的資料，同時對於訪談資料的處理與保管，皆由研究者獨自運作，絕無外洩。四、避免研究對象受到傷害研究者在研究訪談、資料處理及論文撰寫過程中，儘可能排除、減少及降低受訪者生理、心理或工作上的影響，所以在研究呈現上，對於可能會影響受訪者工作敏感話語不予引述。. 41.

(51) 五、研究者的介入研究者在訪談過程中，必須保持超然中立的態度，儘可能保持高度敏感和適時表達感同身受的情緒，並充分自省，及與指導教授、同儕討論中，提醒自己盡量避免過度情緒涉入。. 42.

(52) 第四章. 研究結果. 本章共分三節說明，第一節說明研究訪談的樣本基本資料；第二節從基層診所醫師角度瞭解退出醫療群或更換夥伴因素之資料分析分析；第三節則從合作醫院角度探討醫療群夥伴異動因素。. 第一節研究對象之基本資料本研究對象為中央健康保險局網站公告社區醫療群名單於 92 年試辦開始，於 94 年 9 月公告截止，核對期間社區醫療群名單，曾經更換社區醫療群夥伴或退出社區醫療群者，皆為本研究對象，共計 63 家基層診所，再經由電話確認是否屬實，因為發現許多基層診所名單為健保局誤登錄，實則從未退出卻刪除於名單之外，經電話雙重確認符合本研究對象共有 53 家基層診所，由於本研究主題缺乏先前研究，為進一步瞭解研究對象的主觀理念與實際參與情形，因此針對 53 家基層診所醫師或負責人深入訪談，並事先以電話邀請方式與負責人約訪，願意接受訪問的基層診所最後共有 37 家基層診所。 37 位基層診所研究對象，其中包含電話訪談或親自面訪方式進行深入訪談，只願接受電話訪談者，訪談結束後立即記錄訪談摘要；對研究受訪者採開放式半結構之研究訪談（研究者仍準備訪談大綱隨時參考），每次會談時間約 30 分鐘，其過程當中經受訪者同意錄音，. 43.

(53) 事後進行逐字稿之記錄與撰寫。針對受訪之 37 家基層診所基本資料整理，其中參與社區醫療群狀況有 4 家基層診所隸屬更換社區醫療群夥伴，其餘 33 家基層診所則為退出家庭醫師試辦計畫；37 家基層診所執業狀況有 84%（32 家）隸屬於單獨執業，因此研究分析將受訪基層診所視為個體；另外有 10 家基層診所為藉由親自訪談方式收集資料，其他 27 家基層診所則透過多次電話訪談方式收集資料（詳見表 4-1）。. 表 4-1、受訪基層診所醫師或負責人之基本資料 NO.. 狀況. 受訪者. 性別. 專科別. 縣市. 訪談方式. 訪談日期. C01. 退出. 醫師. 男. 不分科. 台中市西屯區. 電話訪問. 2006.02.10. C02. 退出. 醫師. 男. 眼科. 台中市北區. 親自面訪. 2006.02.20. C04. 退出. 主任. 男. 牙科台中市不分科南屯區. 電話訪問. 2006.01.18. C07. 退出. 醫師. 男. 眼科. 台中市南屯區. 親自面訪. 2006.02.14. C09. 退出. 醫師. 男. 小兒科. 台中縣太平市. 電話訪問. 2006.01.18. C10. 退出. 醫師. 男. 皮膚科. 台中縣太平市. 電話訪問. 2006.01.18. C12. 退出. 醫師. 男. 眼科. 台中縣清水鎮. 電話訪問. 2006.01.18. C14. 退出. 醫師. 男. 皮膚科. 台中縣清水鎮. 電話訪問. 2006.01.18. C17. 退出. 行政助理. 女. 不分科. 台北市內湖區. 電話訪問. 2006.03.15. 資料來源：研究者自行整理 44.

(54) 表 4-1、受訪基層診所醫師或負責人之基本資料（續） NO. C20. 狀況. 受訪者. 更換社區行政助理醫療群. 性別. 專科別. 縣市. 訪談方式. 訪談日期. 女. 家醫科. 台北市信義區. 電話訪問. 2006.03.08. C22. 退出. 醫師. 男. 小兒科台北縣婦產科中和市. 電話訪問. 2006.01.19. C23. 退出. 醫師. 男. 婦產科. 台北縣新莊市. 電話訪問. 2006.01.18. C24. 退出. 醫師. 男. 內科. 台東縣台東市. 電話訪問. 2006.01.18. C25. 退出. 醫師. 男. 家醫科. 台南縣歸仁鄉. 親自面訪. 2006.02.16. C34. 退出. 醫師. 女. 不分科. 屏東縣林邊鄉. 親自面訪. 2006.02.22. C35. 更換社區醫療群. 主任. 男. 內科桃園縣不分科平鎮市. 電話訪問. 2006.01.19. C37. 退出. 醫師. 男. 不分科. 桃園縣新屋鄉. 電話訪問. 2006.01.23. C39. 更換社區醫療群. 醫師. 男. 不分科. 桃園縣蘆竹鄉. 親自面訪. 2006.02.21. C41. 退出. 醫師. 男. 家醫科. 高雄市三民區. 親自面訪. 2006.02.09. C42. 退出. 醫師. 男. 內科高雄市小兒科苓雅區. 電話訪問. 2006.01.23. C45. 退出. 醫師. 男. 不分科. 高雄縣岡山鎮. 電話訪問. 2006.01.19. C48. 更換社區醫療群. 醫師. 男. 眼科. 高雄縣岡山鎮. 電話訪問. 2006.01.19. C49. 退出. 醫師. 男. 骨科. 高雄縣路竹鄉. 電話訪問. 2006.01.19. C51. 退出. 醫師. 男. 內科. 高雄縣旗山鎮. 電話訪問. 2006.01.23. C52. 退出. 醫師. 男. 不分科. 高雄縣燕巢鄉. 電話訪問. 2006.01.19. 資料來源：研究者自行整理. 45.

(55) 表 4-1、受訪基層診所醫師或負責人之基本資料（續） NO.. 狀況. 受訪者. 性別. 專科別. 縣市. 訪談方式. 訪談日期. C53. 退出. 醫師. 男. 不分科. 新竹市. 電話訪問. 2009.01.19. C55. 退出. 醫師. 男. 婦產科. 彰化縣彰化市. 親自面訪. 2006.02.15. C56. 退出. 醫師. 男. 眼科. 彰化縣彰化市. 電話訪問. 2006.01.18. C57. 退出. 醫師. 男. 外科婦產科. 彰化縣彰化市. 電話訪問. 2006.01.18. C58. 退出. 醫師. 男. 耳鼻喉科. 彰化縣彰化市. 電話訪問. 2006.01.19. C59. 退出. 醫師妻子. 女. 婦產科. 桃園縣大溪鄉. 電話訪問. 2006.03.08. C62. 退出. 醫師. 男. 婦產科. 高雄市前金區. 電話訪問. 2006.03.08. C63. 退出. 醫師. 男. 眼科. 花蓮縣花蓮市. 電話訪問. 2006.03.15. 資料來源：研究者自行整理. 在研究對象母群體 53 家基層診所地區別分佈，則是以中區分局 40%為最多，其次為高屏分局的 30%，最少的是南區分局僅一家基層診所（2%）退出及東區分局的 2 家基層診所（4%）退出社區醫療群；受訪的 37 家基層診所樣本中分布於中區分局為最多（43%），僅一家基層診所分布在南區分局（3%）及東區分局的 2 家基層診所（5%），整體而言，約有 70%的基層診所接受訪問（詳見表 4-2）。. 46.