從合作醫院角度瞭解醫療群夥伴異動因素之資料分析

事件的完整性必須瞭解所有參與者的認知，若僅接收單方觀點就 會造成事件的偏頗與不客觀，因此受訪的合作醫院選取，排除指導社 區醫療群單一基層診所醫師個人因素退出或更換夥伴狀況，並針對基 層診所研究對象相對應之合作醫院進行訪談瞭解。

根據受訪的五家合作醫院訪談內容進行分析，主要希望瞭解合作 醫院所指導社區醫療群中退出或更換夥伴的基層診所醫師，就合作醫 院的認知與瞭解是何種原因導致這些診所退出醫療群，以及社區醫療 群實際運作情況、與基層診所醫師的互動歷程。

一、基層診所夥伴退出原因

（一）基層診所無法達到要求

就合作醫院的對基層診所夥伴退出原因認知觀點，認為有些基層 診所後來退出社區醫療群的原因，因為對於健保局推行的家庭醫師試 辦計畫執行內容不清楚，尤其對於參與的期待和實際運作之間的落 差，再加上可能行政程序繁複，又必須配合規定事務才導致退出社區 醫療群。

喔！當初有幾間診所（C54、C56、C57、C58）是一開始就退出的，不過在

92 年試辦開始就退出，所以後來只有社區醫療群基層診所的加入，最初退 出的基層診所醫師大部分好像是不太清楚健保局規定家庭醫師制度的規 則，當時參與又都是因為友人邀請加入又不好推託，或者是剛開始覺得利 益不錯，當參與其中比較清楚遊戲規則的時候，覺得麻煩或是做不到、甚 至有些好像說跟當初想像不同，所以他們才退出的。（H02）

當初就我們所知道，好像是有家診所（C45）說健康會員收案數沒有辦法配 合，也曾經正面或透過旁人去瞭解，好像是他（C45）參與社區醫療群的認 知與心態，可能覺得參與社區醫療群後，增加太多額外附加工作，比方說 要做子宮頸抹片檢查、成人健檢率要達多少…等等，我們也有試圖挽留和 溝通，還是無法挽留他，但是我們還是尊重他的決定，是蠻可惜的啦！（H05）

（二）吸取經驗後自行籌組

一家合作醫院（H01）表示，當初最早在民國 92 年度家庭醫師 試辦計畫開始時，社區醫療群籌組數目較為少，因此民國 92 年度的 社區醫療群所涵蓋的區域性也較廣，當時一診所（C20）在參與的社 區醫療群中扮演副手角色，民國 93 年度後社區醫療群數逐漸增加，

可能原本醫療群跟診所（C20）距離較遠，附近醫院也開始承接社區 醫療群，再加上在醫療群運作過程中學習執行運作經驗，所以後來就 自行組成另一個社區醫療群！

（三）基層診所醫師個人健康因素

當個人健康出現問題，連帶會影響合作關係，合作醫院（H05）

表示當初因為一診所醫師（C51）自覺身體健康狀況緣故，不適宜繼 續參與家庭醫師試辦計畫，因而退出社區醫療群，確實為不可避免之 因素。

（四）醫院與基層診所合作理念不同

社區醫療群運作，包含發展醫療群特色，有些醫療群重視衛生教 育，有些則是發展老人照護，在合作醫院（H01）與社區醫療群發展 特色朝向長期照護，可能經營理念不同，溝通協調的問題，導致診所

（C17）最後退出社區醫療群。

一診所（C17）其實在 94 年就退出醫療群了，主要該診所醫師他認為負責 領域在婦產科，因為健保局有規定社區醫療群要應地制宜發展其特色，然 後我們社區發展特色要朝向長期照護，但是該診所（C17）覺得發展特色無 法配合，可能理念上不同，溝通協調上的困難，也試圖挽留他們，但尊重 他們的想法，他們就選擇退出了！（H01）

（五）參與社區醫療群的認知

訪問一合作醫院（H03）時，表示該院所指導的醫療群只有增加 醫師，目前並沒有醫療群退出過家庭醫師試辦計畫，當進一步詢問，

從健保局網站公告名單中，曾有三家基層診所共組社區醫療群，後來 退出家庭醫師試辦計畫。該醫院則表示當初是確實有與幾個診所開會 討論過，希望以當地理有醫療執行運作方式（及偏遠地區 IDS）進行，

但似乎是診所有共識上問題，因為據該醫院瞭解，該醫療群並未提報 企劃書給健保局，更沒有通過。

相同類似狀況亦發生在另一家醫院所指導社區醫療群。就健保局 網站公告社區醫療群名單中，一診所（C46）曾經加入該院所指導的 醫療群後退出，然而該院（H05）卻表示此診所（C46）不完全有參

與社區醫療群，因為當初社區醫療群合作企劃書尚未經健保局通過核 准，所以不算有加入再退出，但因為該診所（C46）拒絕訪談，無從 得知其中的正確性。

二、社區醫療群運作模式

在五家合作醫院訪談內容中，皆表示在最初 92 年家庭醫師試辦 計畫開始籌組社區醫療群，都由醫院主動去協助這方面的洽談，可能 因為醫院訊息來源較快，所以剛開始試辦就幾乎由醫院主動邀約基層 診所醫師們籌組醫療群，而合作醫院扮演角色多為主動協助輔導，社 區醫療群的行政業務方面多是由合作醫院去負責處理，臨床的工作在 由基層診所醫師去負責。

如有一家合作醫院（H04）就表示社區醫療群運作狀況順利無 礙，因為主要醫療群的成員大部分係由該醫院（H04）的醫師出去開 業，多為該院的主治醫師或主任醫師，彼此間有共事過的情誼，也較 瞭解醫院組織文化、設備及資源等，像轉診個案也都回歸至原診所，

因此也不會產生搶病人的狀況而造成市場衝突。

另外一合作醫院（H01）視社區醫療群之基層診所醫師為該院職 員，甚至向健保局申報社區醫療群基層診所醫師有該院職員證，把院 內設備開放給他們使用，所以視他們為院內同仁。

訪談合作醫院皆表示社區醫療群合作模式採取「共同照護門診」

模式運作，由於計畫內容曾提及開設共同照護門診，且共同照護門診 亦可部分時間以家戶會員病房巡診、個案研討與社區衛教宣導方式替 代，因此合作醫院在共同照護門診運作方式多採取多元化替代方案，

包含上述方案外，尚有設計一些教學研討會、開放醫院設備讓基層診 所醫師進行手術、或舉行品質提升討論會等。

一受訪醫院（H04）亦表示，最初與社區醫療群合作模式以「共 同照護門診」模式為主，然而開立共同照護門診利用率並不高，病患 人數實在太少了，改用其他健保局規定的方案取代。另一家受訪醫院

（H05）卻表示其採取品質討論會方式來取代共同照護門診，因為主 要大部分基層診所醫師希望能夠少做一些事情，不希望因為加入社區 醫療群而增加太多額外的附加工作。

在訪談過程中，提及家庭醫師制度試辦計畫之相關繼續教育課 程，合作醫院皆表示幾乎都先和社區醫療群討論，瞭解基層診所醫師 所需之相關議題課程，而課程相關講師則由合作醫院安排規劃，邀請 講師演講上課，若是邀請外賓講師或是院內主任級醫師上課，每週一 至二次與社區醫療群演講，必要時也會配合申請家庭醫師認證學分。

三、相關政策規定對於家庭醫師試辦計畫的影響

健保局相關公告亦會影響社區醫療群的合作關係，有研究提及健 保政策與家庭醫師試辦計畫部分精神相衝突，像在民國 93 年健保政

策對醫療界最大衝擊為醫院自主管理與卓越計畫的實施，卻造成醫院 紛紛採取各種方式來限制門診量（許佑任等，民 94），多少影響到共 同照護門診的運作，這對家庭醫師試辦計畫的影響是負面，在訪談受 訪醫院（H05）也表示，相關政策實施應須整合，因為有些相關公告 與家庭醫師試辦計畫是相衝突，例如健保局曾公告於民國 94 年 7 月 實施基層診所病患當月就診看超過一定次數，並給予核減，此似乎有 違背於家庭醫師的基本精神。不過政策的實施也有正向鼓勵的措施，

舉例來說，民國 94 年 7 月推廣實施的雙向轉診，這對家庭醫師試辦 計畫則是正向助益，提供誘因讓基層診所和合作醫院彼此轉診。

五家受訪醫院皆表示相關法規多少會影響與社區醫療群之基層 診所的合作關係，但亦有受訪者表示影響衝擊不大，像一受訪醫院

（H04）表示，與社區醫療群合作模式是以品質討論會等其他方式來 取代共同照護門診，但仍有轉診轉檢，其中轉診以住院居多，又剛好 符合該院住院規定 55％之比例，因此沒有造成太大的衝擊，另外社 區醫療群之轉檢及門診人數不多，影響有限。

相關政策規定雖有影響，但最重要是如何改變民眾的就醫行為，

而政府應該擔任起教育宣導民眾的職責，讓民眾有家庭醫師的觀念，

並提供適當誘因與相關配套措施，就像是一合作醫院（H02）表示：

「今年的總額點值又下降，也間接影響到社區醫療群總經費，好像今年的經費

沒有到 350 萬了，像也影響到健康家戶管理費用、家戶收案數等等，其實覺得這 些計畫需要一些配套措施，政策利益還不夠，相對也引起不了大家的興趣，台灣 民眾就醫太方便了，他們也沒有什麼家庭醫師的觀念，應該要把總額的觀念放在 第一關口—病患身上，他們有了醫療資源的總額觀念，才會克制不亂花費醫療資 源，現在是把總額放在最後面，接收瞭解的效果有限，民眾根本還是不知道，應 該有些配套措施或誘因存在才對，比方說配套措施增加一些社會福利，把重大疾

沒有到 350 萬了，像也影響到健康家戶管理費用、家戶收案數等等，其實覺得這 些計畫需要一些配套措施，政策利益還不夠，相對也引起不了大家的興趣，台灣 民眾就醫太方便了，他們也沒有什麼家庭醫師的觀念，應該要把總額的觀念放在 第一關口—病患身上，他們有了醫療資源的總額觀念，才會克制不亂花費醫療資 源，現在是把總額放在最後面，接收瞭解的效果有限，民眾根本還是不知道，應 該有些配套措施或誘因存在才對，比方說配套措施增加一些社會福利，把重大疾