第二章 文獻回顧
第三節 台灣精神醫療復健、就業服務及照護安置體系
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第三節、台灣精神醫療復健、就業服務及照護安置體系
身心障礙者中，慢性精神障礙者礙於社會適應力、病情特殊性質以及社會汙 名等各種限制之下，相較其他類別的身心障礙者的照顧者所必須要承受的負擔與 壓力相對較高。因為慢性精神障礙者的病情的穩定或是復元並非僅藉由藥物治療 即有立竿見影的效果，必須有長期性、完整性的復健過程。
在這漫長的過程中，家庭照顧者能否投入就業市場，除了家庭照顧者本身的 因素之外，政府也是扮演舉足輕重的角色。因為唯有政府給予家庭足夠的支持資 源，讓慢性精神照顧者的得到適切的醫療、復健以及安置，家庭照顧者便可在沒 有後顧之憂的情況下投入就業市場，已提供完整充足的勞動力來獲得報酬，以維 持家庭經濟運作上的需求。故此目前我國的「精神障礙者醫療復健與照護」將是 一個重要的議題，因為它也直接或間接影響了精障家庭照顧者的就業。
一、精神醫療復健－衛政單位
在 1971 以前，政府對於精神醫療並未有整體性的規劃，從中央至地方政府 皆無專責單位來負責精神醫療與心理衛生(莊明敏 1995)。在民國 70 年代，衛生 開始漸漸重視精神醫療的議題，也因此衛生署擬訂一些重要行政措施，核定實施
「醫療保健計劃-籌建醫療保健計劃」，包括精神醫療行政體系的充實、全國性精 神醫療網的建立(1986)、推動「加強精神疾病防治工作」(1990)。就在這一系列 的政策實施中，衛生署 1998 年於訂定的「精神病人病情分類評估標準」與「精 神病患照顧體系權責劃分表」，將慢性精神病患者分為一到六類，前四類由衛生 單位負責，第五、六類則屬於社政單位的責任，而第四類的就業責任就交由勞政 單位負責(見表 2-2)。推行至此已有 25 餘年，檢視目前各單位對於精神障礙者與 精障家屬的支持是本節重點。
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2.各類精神病患係依其病情變化，由精神醫療機構、精神復健機構、
社會福利機構或職業訓練及就業服務機構共同提供服務。
(資料來源: 衛生署，精神病患照顧體系權責劃分表) 台灣目前的精神衛生體系大致上可以分為兩個主要的部分「醫療」與「復建」， 精神疾病從單一的醫療機構朝向社區化服務是在 1988 年所推動的「社區精神復 健計劃」中確立的，大致可分精神醫療院所服務、社區精神復健機構服務、各地 區醫療網相關機構提供之各類服務等三大服務，再由轉介中心串連為一個精神醫 療服務網(研考會，1995)。
(一)、精神醫療院所服務
配合病患病情需要，提供門診、急診、全日住院(加護病床、急性病床、慢 性病床)、日間留院等服務模式，個模式之間可以相互轉介，以提供病患位適切 的服務。根據衛生署現行精神醫療資源統計項目定義:
1. 門診：現代精神醫療強調精神病人盡可能出院回歸社會，在門診接受繼續藥 物治療及病情追蹤為主的服務模式。為病人進入醫療體系之最重要入口。
2. 急診：提供廿四小時的緊急診療服務，以應精神病人病情惡化及危機干預之 需。
3. 日間留院：精神病人白天至醫院接受各項復健治療，夜間返家與家人一起生 活的部份住院服務（partial hospitalization）。其目的延續部份住院治療之功 能，讓病人在服藥，心理調適，生活調適，人際調適方面能繼續治療，但仍 能每日回家，做為社區與家庭調適之訓練。
4. 急性病床：精神病人病情惡化、或為確診之目的、或多重問題無法在門診治 療，作短期的全日住院治療，病情穩定後出院返回社區。
5. 加護病床：精神病人的病情極不穩定，需隔離集中照顧，提供最密集之觀察 治療。目前僅有數家大型的專科醫院設有這類病床。
6. 慢性（復健）病床：提供功能退化或頑疾型精神病人較長之住院治療。病人
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雖然已不具急性期之嚴重症狀，但精神病人為大腦退化之疾病，有部份病人 有持續干擾之行為症狀，且欠缺每日交通往返之能力，但不適合在社區復健 中心或日間留院治療或復健，需要全日住院復健 。
(二)、社區精神復健機構與其他單位
精神病患多屬於慢性病。除醫療照顧之外，尚需要社區支持系統。包括康復 之家、庇護性工廠、社區復健中心、居家照護、危機處理、醫療服務、職業評鑑 與就業諮詢等，建立完整性、持續性的社區服務網絡(蕭淑貞等，2003)。以精神 復健機構而言，張富美(2007)將其分為社區復健中心及康復之家，其模式之內涵 為(一)、直接協助病患處理症狀。優先處理病症及預防復發，此為醫療團隊的首 要任務。(二)、要建構理想的支持性環境。由於病患需避免過多的環境壓力，因 此要協助病患處理居住、飲食和健康照顧等基本需求。並經常與病患接觸溝通，
協助他們參與社交及休閒活動，以發展社會網絡。
1. 住宿型社區復健機構(康復之家)：是重要社區復健模式之一，是介於醫院與 家庭之間，提供一個半保護性、暫時性、支持性的居住環境，在專業人員的 協助、指導下，協助病情穩定但社會功能不佳之精神病人，於出院後入住，
在模擬家庭之小團體生活環境，訓練人際溝通，時間管理，生活管理，休閒 管理，社區資源運用，職前準備，以期建立自信，培養獨立之生活能力，使 能良好地適應於社區之中生活。
2. 日間型社區復健機構(社區復健中心)：協助病情穩定但社會功能不佳之精神 病人，日間參與活動與生活訓練，訓練人際溝通，時間管理，生活管理，休 閒管理，職前準備等，以加強其社區生活的適應及就業能力。
3. 居家治療：居家治療提供社區精神病人及家屬支持性、人性及尊重個人尊嚴 的照顧服務，醫療人員運用家庭、醫療機構及社會資源，視社區中精神病人 的個別需要，採定期或不定期、家庭實地訪查照顧或電話追蹤，以加強其生 活適應及病情追蹤，預防病情惡化，減低再住院率，達到經濟、預防與復健
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之目標。
4. 縣市社區心理衛生中心:依精神衛生法，各縣市政府應設社區心理衛生中心，
辦理心理衛生宣導、教育訓練、諮詢、轉介、轉銜服務、資源網絡聯結、自 殺、物質濫用防治及其他心理衛生等事項。
5. 社區關懷試辦方案:近兩年，衛生署補助各地之社區復健機構，專業團體辦理 精神病人社區關懷訪視服務，對社區中未適當就醫或復健之個案主度訪視，
並予以安排轉介，採短期個案管理模式。
6. 精神護理之家:為慢性退化(原所謂第五六類)病人提供長期護理照顧之服務。
設計為醫院慢性床之延伸，雖主管單位為醫療衛生體系，但更傾向為長期照 顧體系的一環，目前多數接受社政單位之安養委託。
從政府醫療體系的設計來看，精神醫療體系除了醫療門診與住院治療，還有 後續的社區復健活動或是居家治療的服務。其目的是要使患者可以快速的回歸 家庭。楊明仁等(2005)指出藥物治療可改善精神疾病的負性症狀和一般病理症 狀，但是認知功能、智商還有記憶力仍須要靠復健機構。正性症狀若是同時配 合藥物治療與復健活動，病症將有明顯的改善。故此醫院所提供的醫療照顧、
病床數以及在社區的復健中心、康復之家必須同時並重。從醫療院所來看，包 括急性治療床有 6,305 床、慢性復健床有 13,190 床、長期養護床有 4,644 床、
日間住院床有 6,329 床（資料截至 97 年 4 月止）但是根據各床位、單位推估 基礎，醫療院所的床位除了日間住院床有超過需求的狀況，其他類型的病床包 括急性治療床、慢性復健床、長期養護床與社區復健中心數目依然沒有達到病 患的需求(見表 2-3)。
另外由於社區復健的觀念自 1997 才開始發展，各地方政府經費、重視程度 不一，所以復健機構也成現分配不均的狀態。雖漸設置精神復健機構(見圖 2-1)，
但多集中於某些縣市。透過醫策會(2006)的報告（見表 2-4）可清楚看出區域與
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城鄉的差距。機構所配置的專任管理人員也大多低於設置標準。鑑於社區精神 醫療資源（含精神科慢性、日間留院及社區復健、精神護理之家等）受限健保 給付之限制，其發展均朝利益方向靠攏。對於利潤較少的精神復健機構、養護 單位等而言，此種日間型精神復健機構的服務項目雖相似於醫療院所日間留院，
但支付金額卻較低。因此難以鼓勵經營者投資社區復健機構(吳肖琪等，2009)。
加上建築及消防法規對於精神復健機構之限制甚多，導致精神醫療、精神復健 及長期養護資源之供需逐漸失衡。因此在社區的資源無法跟上病人需求的時候，
以去機構的大前提之下將病人從醫院送入社區，反覆的住院不只惡化病情，對 家屬來說也是極重的負擔。
表 2-3 精神醫療資源分布概況
精神醫療與復健設施 推估基礎 推估需求數 現有數 需增加數 急性治療床 精神病人估算數之 10% 7,117 6,305 812 慢性復健床 精神病人估算數之 25% 17,793 13,190 4,603 長期養護床 精神病人估算數之 15% 10,676 4,644 6,032 日間住院床 每萬人口一床 2,295 6,329 -4,034 社區復健中心 每萬人口二人次 4590 2981 1609
康復之家 每萬人口一床 2,295 3,536 -1241
資料來源：許景鑫，2008。
1.資料截止：民國97 年4 月。
2.以內政部公告之96 年底全國人口數22,958,360 人計算。
3.精神病人約佔總人口數千分之3.1 估算，96 年底目前精神病人計約70,917 人。各縣市衛生局 關懷列管個案已有95,155 人。
4.「護理機構設置標準表」於92年10月27日修正發布，新增「精神護理之家」設置標準，「長期 養護床」轉型為精神護理之家，對於慢性精神病人長期佔用病床有正面助益，已有17家1982 床。
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(醫策會，2006，引自謝佳蓉，2006)
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二、勞政單位
台灣精神復建主要受美國支持性就業模式的影響，「身心障礙者社區化就業
台灣精神復建主要受美國支持性就業模式的影響，「身心障礙者社區化就業