第二章 文獻探討
第二節 基層醫療照護品質評估
一、 醫 療 照 護 品 質 評 估
評估醫療照護品質的方法有很多種，若依評估醫療服務提供者的 功能與活動，可區分為治療（Cure）與照護（Care）兩大部分（Hulks BS & Cassel JC，1973）：
1. 治療評估：可以等同於照護的技術面，較容易被定義、界定 及測量，常成為評估中的主要方式。評估資訊收集方法如醫 療記錄、病患或提供者訪談、保險申報表以及觀察、補充面 談表（Supplemental Encounter Forms）。
2. 照護評估：照護功能的發生主要透過提供者與病患互動，但 缺乏明確的定義與測量方式（Hulks BS et al，1975）。
若依據醫療照護評估準則區分，可區分為明確（Explicit）及不明 確（Implicit）兩大部分，明確的準則通常是通用的標準，類似特殊 診斷或關於部分被表達的抱怨等之項目定義表；不明確的準則指的是 特定審查者在評估照護完整性時的內在個人標準（Hulka BS，1980）。
亦可依據評估的時間點或評估的範圍加以區分，以病人接受評估 在醫療過程中的時間點作區分可分為前瞻性評估（接受服務前）、同 時性評估（接受服務時）以及回溯性評估（接受服務後）三類；若以 評估範圍加以區分，則可分為結構面的評估、過程面的評估以及結果 面的評估三類。
若針對醫療照護機構醫療照護品質的測量，其醫療照護品質評估 方法則依據評估範圍所界定的三個面向進行測量（林正介等，2000）：
1. 結構面測量：人力、素質、設備及獲得固定醫療照護資源的 可近性等為其評估指標，評估的方式主要有醫療機構評鑑（如 儀器設備、病房面積等等）以及相關評估工具（如中文版「基 層醫療照護品質評估工具」）。
2. 過程面測量：提供照護服務情形，不同醫療照護間的關係等 為指標，評估方式則有醫療機構評鑑、病歷記錄以及相關評 估工具（如中文版「基層醫療照護品質評估工具」）。
3. 結果面測量：可分為生命成效（如存活率）、功能成效（如病 人生活品質）、病人滿意度、醫療費用及醫療效益等五個指 標；評估方式則為醫療機構評鑑、健保局稽核或相關評估工 具等。
二、 基 層 醫 療 照 護 品 質 評 估 工 具 及 相 關 研 究
基層醫療服務主要透過門診的型態提供給病患，所以基層醫療照 護品質評估亦屬於門診醫療照護評估的一環，但基層醫療服務相較於 其他醫療服務，強調以個人為導向而非疾病或問題處理為導向，故基 層醫療照護品質評估應適用於一般民眾；因各種特質間具有關聯性，
所以要評估基層健康醫療服務品質中的任一特質時，應同時評估其它 特質（Cassady CE et al，2000）；以下為各種有關基層醫療照護品質 評估工具發展之相關研究。
Safran DG 等人於西元 1998 年設計一個包含測量基層醫療在可近 性、持續性、綜合性、整合性（Integration）、臨床交互作用（Clinical Interaction）以及人際關係處理（Interpersonal Treatment）、信任度等 七個特性表現之基層醫療照護評估調查（Primary Care Assessment Survey， PCAS）， 此調查透過財務可近性、機構可近性、持續性
（Longitudinal Continuity）、就醫持續性（Visit-based Continuity）、醫 師對病患的了解（Contextual Knowledge of Patient）、預防保健諮詢、
整合性、溝通、醫師檢查、人與人之間的治療及信任等 11 個量表，
測 量 前 述 七 個 基 層 醫 療 特 性 ； 此 工 具 的 Cronbach’s
α
值 介 於 0.81~0.95 之間，鑑別效度除「信任」量表外（鑑別效度為 98.9%）皆達 100%，顯示 PCAS 具有良好的測量特性，及不錯的信、效度。Safran DG 評估 PCAS 之測量結果，分別與醫囑遵從度、病人滿意度以及健 康狀態等三個基層醫療照護結果進行相關分析，發現醫師對病人有整 體的了解以及病患對醫師信任，與前述三個醫療照護結果均呈現顯著 正相關，由此可知醫病關係是影響醫療照護品質的重要因素（Safran DG，1998）。
Hartley LA 於 2002 年發表關於使用 PCAS 測量社區型態醫院基層 醫療特質之研究結果，發現 PCAS 整體的 Cronbach’s
α
值為 0.69，若 刪除溝通構面則整體 Cronbach’sα
值為 0.74；更進一步發現醫師的人 際關係處理以及持續性兩個構面的分數可以顯著預測醫師對病患的 認識完整程度。（Hartley LA，2002）Flock SA 建立一個以民眾就醫時對家庭醫師及照護過程的認知，
來評估基層醫療照護品質之測量工具，包含綜合性、醫師對病人的了 解程度、醫師與病人間溝通情形、照護協調性、第一線接觸照護、持 續性照護以醫師與病人的長期關係等七個構面之「基層醫療照護指 標」（Component of Primary Care Index，CPCI），作為基層醫療照護品 質之測量工具。經過因素分析後，七個構面可以組成病人選擇醫師之 優先考慮（Patient preference for their regular physician）、醫師與病人
間的溝通情形（interpersonal communication）、醫師對病人的了解程 度（Physicians’ accumulated knowledge of the patient）及照護協調性
（Coordination of care）等四個因素，可解釋原始問卷的構面；再探 討四個因素與接受預防保健服務之相關，結果發現若病人與醫師間有 較好的溝通時，病人會以該醫師為就醫優先考慮、有較高度的照護協 調性以及醫師對病人有較高的瞭解者，則病人較可能接受預防保健服 務的建議。（Flocke SA，1997）
Campbell JL 等於西元 1998 至 1999 年間使用一般執業評估調查
（General Practice Assessment Survey，GPAS）探討不同年齡、性別以 及種族之病患在基層醫療照護的評估結果有無差異；GPAS 為一包含 評估九個基層醫療照護主要領域的問卷，其評估之構面為：照護可近 性、照護技術面（Technical aspect of care）、溝通、人際關係處理、信 任、醫師對病患的認識、護理照護、接待員提供之服務以及持續性照 護等九個構面；其研究結果發現年齡及種族在大部分的構面均呈現顯 著差異。（Campbell JL et al，2001）
Seid M 和 Varni JW 等學者於西元 2000 年依據美國醫學研究所委 員 (IOM)會對基層醫療之定義，發展出基層醫療病患認知之測量
（Patient’s Perception of Primary Care measure，簡稱 P3C），測量長期
持續性（ Longitudinal continuity）、可近性、完整認識（Contextual knowledge）、溝通、完整性以及協調性等六個構面；結果顯示 P3C 的 Cronbach’s