醫師診療行為作為基礎的評估工具－「病歷記錄摘要表」.25

一、 病 歷 記 錄 內 容

病歷記錄（Medical Record）是從事醫療工作的人於執行醫療業務 時，對病人實施醫療過程中所進行的各項診察、診斷或治療等醫療相 關行為的記錄，又稱為醫療業務文書。根據醫師法第十二條的規定，

病歷記錄為醫師執行業務時，記載病人姓名、出生年月日、性別、住 址、職業、病名、診斷及治療情形所做的記錄文書。並規定除在特殊 情形下進行急救，無法製作外，均應製作病歷記錄；且醫師法四十八 條亦規定，病歷記錄內容必須清晰、詳實、完整。

病歷記錄其主要內容應包括病程記錄（Progress Note）以及流程 表（Flow sheet）兩大部分；病程記錄以 SOAP 的方式記載，內容包 括：1.主觀的資訊(Subjective Information)－敘述病患求診的主訴、症 狀、家族與社會史、過去病史，其中家族史內容包含家庭掛號資料、

家庭成員就診記錄、家系圖等病患家庭環境與疾病相關之記錄；2.客 觀的資料(Objective Information)－包括理學與實驗室檢查數據；3.臨 床評估(Assessment)－根據前述二者資料所得之問題現狀與診斷；4.

診療計畫(Plan)－根據前述問題現狀與診斷，所擬定之治療原則與方 式。所謂的流程表係指與疾病追蹤與治療相關且可用流程表記錄追蹤

之項目，凡舉用藥記錄、衛教記錄、症狀發生頻率等，均屬流程表的 一種形式。(Ruth DH et al，1979；恃台平，民 84)

二、 病 歷 記 錄 與 基 層 醫 療 照 護 品 質 評 估

前節所述之各種基層醫療照護品質評估工具，均透過與病患的訪 談，獲得醫療提供者於醫療過程中所提供服務的相關資訊，屬於病患 認知的基層醫療照護品質評估。如同前述對醫療照護評估之探討，要 評估醫療提供者所提供之服務，除透過病患訪問外尚有以病歷為主的 評估方式；由於病歷記錄為醫師於病患就醫過程中所提供服務之所有 記錄，故病歷記錄可以視為以醫師診療行為為基礎之基層醫療照護評 估工具。雖然病歷記錄無法提供關於所有接受照護的完整記錄，但卻 提供了病患臨床照護所需的基本必須的資訊，相較於經過特殊設計且 完整的資訊收集系統而言，資訊需求者（如持續性醫療品質保證計畫）

對病歷記錄較高的使用意願（Hulka BS，1980）。

若要以醫師行為作為基礎，評估基層醫療照護是否達到美國醫學 研究所委員會(IOM)所定義之基層醫療特性，則必須能確實測量醫師 實際的行為表現（Holmes C et al，1978）；類似的測量如：西元 1976 年 以 醫 療 提 供 者 對 新 的 健 康 問 題 的 認 知 能 力 評 估 持 續 性 照 護

（Starfield B，1976）；Brennan 和 Stewart 於西元 1977 年也使用行為

準則評估自述完成住院醫師訓練與僅接受實習醫師訓練之兩個醫師 族群間的差異；同年，Shorr 和 Nutting 則是以病患看不同醫師間的次 數（稱為 Transition rate）評估持續性照護（Shorr H et al，1977）。

前述之相關研究均無法提供有系統的方法，同時評估基層醫療照 護是否滿足美國醫學研究所委員會 (IOM)所提之基層醫療特性；

Holmes C 等於 1978 年所使用的評估方式，則提供一個實際可行的方 法同時進行美國醫學研究所委員會(IOM)五大基層醫療特性之基層醫 療照護品質表現的評估（Holmes C et al，1978），加以國內亦缺乏以 醫師行為作為基礎之基層醫療照護品質評估之相關研究，故本研究採 用 Holmes C 等於 1978年所使用包括是否為固定門診照護來源及初級 健康照護特性（包括連續性照護、協調性照護、周全性照護、家庭照 護）兩大部分的評估方式，作為以醫師診療行為為基礎之基層醫療照 護品質評估工具。

三、 「病 歷 記 錄 摘 要 表 」 各 構 面 概 念 定 義

本研究所使用之「病歷記錄摘要表」，關於是否為固定門診照護 來源以及基層健康照護特性（包括連續性照護、協調性照護、周全性 照護、家庭照護等）兩項之概念定義敘述如下（Holmes C，1978）：

1. 是 否 為 固 定 門 診 照 護 來 源

此變項採用 Starfield B 在探討基層醫療照護品質與成本之研 究所使用之定義（Starfield B，1994)，若受訪者在過去一年內接 受此次就診醫師之門診照護次數超過一年內之總門診就醫次數 之一半，則此次就診醫師為其固定門診照護來源。

2. 基 層 健 康 照 護 特 性

基層健康照護特性之所有變項採用 Holmes C 所提出，以行為 基礎為準則(Performance-based Criteria)所衍生測量基層醫療照護 特性之變項，其準則必須有下列五個特性：(1)這些準則必須能以 行為上的術語(Behavioral Terms)敘述；(2)此類變項之資料必須記 錄於病歷，且摘要病歷者不需要太多的解讀；(3)這些準則必須可 推論至此醫師所有的執業行為；(4)這些準則必須可應用至其他的 初級照護醫師；(5)所收集的資料必須可使用簡單的統計方法來分

析（Holmes C，1978）。而其所衍生變項之概念定義如下：

A. 連續性照護(Continuity of Care)

a. 至此次就診醫師之就醫率(Patient Visit Rate to the Primary Physician)：受訪者在過去一年內接受此次就診醫師之門診照 護次數除以一年內之總門診就醫次數。

b. 回診率(Kept Appointment Rate)：過去一年內受訪者應就診醫 師之回診要求而回診的比率，而受訪者回診日期不能超過醫 師要求回診之日期一個星期以上。

B. 協調性照護(Coordinated Care)

a. 閉鎖式迴路之轉診(Closed-loop Referral)：受訪前一年內受訪 者經就診醫師之轉診後之六個月內，再次就此醫師之門診病 歷上有轉診就醫訊息之描述。

C. 周全性照護(Comprehensive Care)

a. 周全訊息(Comprehensive Information)：受訪者最近一次就醫 之病歷記錄是否記載此次就醫「主訴外之健康問題」，「主訴 外之健康問題」的定義相當廣泛，例如，某病人因上呼吸道 感染而就醫，但若病歷上有記載此醫師詢問此疾病對其工作 上的影響，則符合「主訴外之健康問題」的定義，但若病歷

有例行性的記錄護理人員所測量之體重、血壓和溫度，則不 列入「主訴外健康問題」的項目。

b. 周全檢查基礎分數(Comprehensive Data Base Score)：以清單 計算過去一年內受訪者之病歷記錄病人疾病史和健康檢查 項目之個數。

D. 家庭照護(Family Care)

a. 家族史分數(Family History Score)：受訪者全部病歷中記錄有 關家族史之情形，此題目為六分法，其分數之定義為：0 分，

無任何家族史的記錄；1 分，記錄是否有家族或遺傳性疾病；

2 分，除了記錄是否有家族或遺傳性疾病外，並記錄家庭成 員是否有下列任兩項疾病的記錄，其疾病為肺結核、風濕性 心臟病、冠狀動脈心臟病、癌症、高血壓、過敏疾病、高脂 質血症、糖尿病及心理或精神疾病；3 分，除了記錄是否有 家族或遺傳性疾病外，並記錄家庭成員是否有上述任四項疾 病的記錄；4 分，除了記錄是否有家族或遺傳性疾病外，並 記錄家庭成員是否有上述任五項疾病的記錄；5 分，有完整 家譜(Pedigree)記錄。

b. 家人接受此醫師照護比率(Family Care Rate)：受訪者之家人在過去 一年內亦曾接受此醫師照護人數除以受訪者之家人總數。

第五節 「多特質－多方法」矩陣（Multitrait-Multimethod Matrix）

本研究於探討中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病歷記 錄摘要表」各構面分數相關程度，所採用的理論模式為「多特質－多 方法」矩陣，此模式為 Campball & Fiske 於西元 1959 年所提出（Jum C et al，1996）。可用於評估兩測量工具各構面間的相關程度。兩工具 各構面的相關分為下列四種：

1. 同特質－同方法之相關：稱為信度相關（Reliability），用以測 量相同測量工具在相同構面間的相關。

2. 不同特質－同方法之相關：稱為方法相關（Method），用以測 量相同測量工具在不同構面間的相關。

3. 同特質－不同方法之相關：稱為特質相關（Trait），用以測量 不同測量工具在相同構面間的相關。

4. 不同特質－不同方法之相關：稱為皆非相關（Neither），用以 測量不同測量工具在不同構面間的相關。

上述四種相關其理論架構表如表 2 所示，Campball & Fiske 並預 測四種相關中，信度相關之相關程度最高，特質相關次之，方法相關 再次之，皆非相關之相關程度最低。

表 2 多 特 質 多 方 法 相 關 矩 陣

測 量 工 具 工 具 一 工 具 二 測 量 工 具 構 面 構 面 A 構 面 B 構 面 A 構 面 B

構 面 A 信度 方法 特質 皆非 工 具 一

構 面 B 方法 信度 皆非 特質 構 面 A 特質 皆非 信度 方法 工 具 二

構 面 B 皆非 特質 方法 信度