以醫師診療行為與病患認知為基礎的基層醫療品質指標間之相關; The association between indicators for primary care quality based upon physician''s behavior and patient''s perception.
132
0
0
全文
(2) 位受訪者（共 67 人拒訪，拒訪率為 14.32%），共計 801 位受訪者。. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病歷記錄摘要表」各分數之相 關和預期相關符合的構面，在醫院樣本中有：第一線接觸－利用與就醫率、 進行中照護與周全訊息數及照護協調性與有無轉診間的相關；在診所樣本 中，除進行中照護與周全訊息數外其餘均未呈現預期之相關。評估工具與「病 歷記錄摘要表」間呈現顯著負相關的構面及基層醫療照護分數及基層醫療照 護外展分數，與「病歷記錄摘要表」的家庭照護及周全性照護的周全訊息數， 則呈現非預期的相關。. 本研究結果顯示：中文版「基層醫療照護品質評估工具」具有良好的建構 效度，且本研究所使用之「病歷記錄摘要表」 ，是一有系統且實際可行的基層 醫療照護品質評估方法。故建議同時以中文版「基層醫療照護品質評估工具」 及「病歷記錄摘要表」 ，分別從診療行為面及病患認知面監測基層醫療照護品 質，以提供完整的基層醫療照護品質現況，供未來衛生政策或健保制度改革 之參考。未來研究方向，則建議可嚐試結合中文版「基層醫療照護品質評估 工具」與「病歷記錄摘要表」 ，建立單一的基層醫療照護品質評估指標，以利 不同基層醫療照護機構間，照護品質的比較。. 關鍵字：基層醫療、照護品質、病歷記錄、評估工具。. ii.
(3) ABSTRACT As observing the international trend of health care delivery system and the National Health Insurance program in Taiwan, It is found the role of the primary care in the health care system becomes more important. Thus, the issues about how to assess the quality of primary care become more important, as well. Department of Health, Executive Yuan, Taiwan R.O.C. circularized “Plan For Ensuring Care Quality For Western Medicine Global Budget Payment Method Of National Health Insurance“ in June 2001 and executed in July 2001. This plan hopes to develop feasible indexes to assess quality of primary care. Thus it is seen that to develop indexes to assess quality of primary care is one of the important issues of health policy at present. The primary objective of the study is to examine the association between outcomes for quality of primary care based upon physician’s behavior, assessed by “Medical record abstract form” (MRAF) and based upon patients’ perception, assessed by Chiness-version Primary Care Assessment Tool (PCAT) using “multitrait-multimethod matrix”. We hypothesize that the similar concept of domains measured by Chiness-version PCAT and MARF should be related to each other. The secondary objective is to compare quality of primary care, assessed by Chiness-version PCAT and MARF between hospital and primary clinics. For these purposes,a total of 400 patients aged over 18 years old at the department of family medicine of the China Medical University Hospital and 401 outpatients from clinical setting of the primary care physicians who had practiced at front place were recruited from July 2003 to August 2003. Face-to-face interviews were administered and we abstracted these patients’ medical record with MRAF. The respondent rate is 78.59% at the department of family medicine of the China Medical iii.
(4) University Hospital and 85.68% at clinical setting. The. results. show. that. the. expected. association. between. Chiness-version PCAT and MRAF are scale of first contact-utilization and patient visit rate to the primary physician, the scale of ongoing care and comprehensive information, and scale of coordination of care and referral for hospital sample, and scale of ongoing care and comprehensive information, and scale of coordination of care and referral for the clinical sample. Other hypothesized associations didn’t observed. All sidnificant negative relationship between Chiness-version PCAT and MRAF are out of expectation. The significant associations of primary care score and primary care expend score of Chiness-version PCAT that we don’t expect are family history score and comprehensive information of the MRAF. The expected significant associations observed in the study imply that Chiness-version PCAT has good construct validity. In addition, MRAF can be a systematic method to collect data and a practical tool for assessing quality of primary care. Hence we suggest that Chiness-version PCAT and MRAF can be used together to get complete information about the quality of primary care. For future research, it should study how to combine Chiness-version PCAT and MRAF as a unique index for assessment of quality of primary care in evaluation of health policy and types of primary care orgnizations. Key words: Primary Care, Quality of Care, Medical Record, Assessment Tool.. iv.
(5) 目錄 中文摘要 ........................................................................................... i 英文摘要 ......................................................................................... iii 目錄................................................................................................... v 表目錄............................................................................................ viii 第一章. 緒論 ............................................................................ 1. 第一節. 研究背景....................................................................1. 第二節. 問題陳述....................................................................3. 第三節. 研究問題....................................................................4. 第四節. 研究目的....................................................................5. 第二章. 文獻探討 .................................................................... 6. 第一節. 基層醫療照護 ............................................................6. 第二節. 基層醫療照護品質評估 ........................................... 11. 第三節. 病患認知為基礎的評估工具－基層醫療照護品質評 估量表.....................................................................17. 第四節. 醫師診療行為作為基礎的評估工具－「病歷記錄摘要表」.25. 第五節. 「多特質－多方法」矩陣........................................31. v.
(6) 第三章. 研究設計與方法.....................................................33. 第一節. 研究設計..................................................................33. 第二節. 研究假設..................................................................33. 第三節. 研究對象..................................................................35. 第四節. 測量方法..................................................................37. 第五節. 分析方法..................................................................48. 第四章. 研究結果 ..................................................................49. 第一節. 醫師特質與受訪者就醫狀況....................................49. 第二節. 醫院及診所樣本受訪者特質比較.............................53. 第三節. 醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估工 具」各構面分數之比較...........................................58. 第四節. 醫院及診所樣本「病歷記錄摘要表」各構面分數比較.....59. 第五節. 醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估工 具」各構面分數與受訪者特質間之比較.................62. 第六節. 醫院及診所樣本「病歷記錄摘要表」各構面分數與受 訪者特質間之比較 ..................................................75. 第七節. 醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估工 具」與「病歷記錄摘要表」各構面分數之相關.....94. vi.
(7) 第五章. 討論 ........................................................................100. 第六章. 結論與建議............................................................110. 第七章. 研究限制 ................................................................114. 參考文獻. .................................................................................115. 附錄. .................................................................................118. vii.
(8) 表目錄 表2. 「多特質－多方法」相關矩陣 .................... 32. 表 3-1 中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病歷記錄摘要表」 各構面間相關程度假設 .......................... 34 表 3-2 醫師或醫療場所親密程度計算方式................. 42 表 3-3 周全檢查基礎分數計算相關資料................... 46 表 4-1 醫院及診所樣本受訪者就診醫師特質............... 51 表 4-2 醫院及診所樣本四種慢性病盛行率一覽 ............. 52 表 4-3 醫院及診所樣本受訪者受訪當日就醫型態一覽 ....... 52 表 4-4 醫院及診所樣本受訪者人口特質與保險狀態之比較.... 54 表 4-5 醫院及診所樣本受訪者健康狀態與滿意度、健康行為比較 ... 56 表 4-6 醫院及診所樣本其中文版「基層醫療照護品質評估工具」各 構面之分數比較................................ 58 表 4-7 醫院及診所樣本「病歷記錄摘要表」各構面分數之比較 60 表 4-8 醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估工具」各構 面分數與受訪者特質間之比較 .................... 65 表 4-9 醫院及診所樣本「病歷記錄摘要表」各構面分數與受訪者特 質間之比較 ................................... 79 表 4-10 醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病 歷記錄摘要表」各構面分數間之相關............... 97 附表一 中文版「基層醫療照護品質評估工具」內容摘要..... 118 附表二 醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病 歷記錄摘要表」構面淨相關控制因子一覽 .......... 121 viii.
(9) 第一章 第一節. 緒論 研究背景. 目前全球實施全民健康保險的國家都實施家庭醫師制度 （AAFP，1996） ，希望透過家庭醫師統籌病人就醫流程及就醫場所的 功能，避免因病人重複就診、檢查及檢驗所造成的醫療資源浪費，使 健康保險制度可以永續經營；故提高家庭醫師的數目及比例被視為重 要的衛生政策之一。以英國為例，家庭醫師人數從 1985 年的 32,369 人上升至 2000 年的 38,487 人，家庭醫師人數在 15 年內增加了 18.7%，亦由於家庭醫師人數的增加，使每位家庭醫師所需照顧的病 人數由 1985 年的 2011 人降到 2001年的 1785 人（Profile of UK General Practitioners，2001）。美國雖未實施全民健康保險，然其健康體系也 十分倚重家庭醫師並十分重視家庭醫師的養成，根據美國團體衛生協 會（Group Health Association of American，GHAA）在 1987 年所做的 調查顯示，家庭醫師已在超過 90%的健康維護組織中扮演病人照護的 守 門 員 角 色 （ GHAA News ， 1998）； 而 根 據 美 國 家 庭醫師學會 （American Academy of Family Physician，AAFP）報告，至 1996 年 止，全美已經有超過 46,000 位醫師接受過家庭醫師的住院醫師訓練 （Taylor et al，1998）。. 1.
(10) 為促使民眾都能獲得「適當」和「普遍」的醫療服務，我國政府 依據憲法的精神，於民國八十四年三月一日開辦全民健康保險，並基 於風險分擔、自助互助的精神及所得重分配的原理，強制全體國民一 律納保，以減少民眾的就醫障礙，此舉對民眾健康來說是一大福祉(吳 凱勳，1989；吳肖琪，1991)。健保實施初期採行論量計酬制，造成 醫療費用快速上漲，? 改善論量計酬的缺失，政府及學者開始研擬如 何改變支付制度，被考慮的支付制度包括採用論病例計酬的診斷關係 群組 DRGs (Diagnosis-Related Groups)、總額預算制及論人計酬等支 付方式，希望從鼓勵醫師從預防保健及促進民眾健康著手，以有效抑 止醫療費用的高漲(周麗芳、陳曾基，1999；邱永仁，1997)。. 以英美國家注重家庭醫師為例，具有完整家庭醫師制度與分級轉 診制度的國家，不僅在醫療成本控制上具有顯著的效果（Rakel， 1995），同時也可以兼顧醫療品質。面對醫療費用快速上漲的問題， 國內李龍騰等曾經使用兩種基層醫療指數研究評估台灣地區基層醫 療之狀況，結果發現有基層醫療醫師人力不足、分布不均及基層醫療 照護品質低落的問題，並建議建立家庭醫師制度，以提昇基層醫療照 護品質（李龍騰等，1993）。. 2.
(11) 由世界各國健康照護體系之發展趨勢及國內健保支付制度的演 變可以看出，基層醫療服務在整體醫療體系中所扮演的角色將越來越 重要，如何提供具有良好品質的基層醫療服務及如何評估基層醫療服 務的品質，亦逐漸受到重視。行政院衛生署於民國九十年六月六日公 告，自同年七月一日起依時程執行「全民健康保險西醫基層總額支付 制度品質確保方案」 ，希望藉由此方案建立具體的醫療品質評估指 標，由此可見建立基層醫療照護品質評估指標，是目前醫療政策急需 完成的課題。. 第二節. 問題陳述. 相較於國外，國內基層醫療照護品質評估指標的建立工作起步較 晚，在相關評估指標中，結構面指標因著醫院評鑑制度的建立而有較 為完善的發展，過程面及結果面的指標亦逐步建立中；但以病患認知 為基礎的基層醫療照護品質評估工具尚處於發展階段，國內也缺乏以 醫師診療行為做基礎的基層醫療照護品質指標。適逢健保支付制度改 革及家庭醫師制度推動之際，應建立基層醫療照護品質評估指標，以 了解目前基層醫療照護品質，並作為未來制度改革的參考依據。. 3.
(12) 第三節. 研究問題. 以醫師診療行做為基礎的基層醫療照護品質評估方法，其資料收 集方式主要以病歷和醫院資訊系統為主，而病歷乃醫療照護過程的記 錄，由病歷所摘要出的內容可以呈現病歷記錄的內容及品質故可代表 基層醫療過程面的品質評估指標；中文版「基層醫療照護品質評估工 具」是一以病患認知為基礎的基層醫療照護品質評估工具，其評估範 圍包括基層醫療照護的結構面及過程面；因此，中文版「基層醫療照 護品質評估工具」應與「病歷記錄摘要表」間呈現某種程度相關。. 本研究使用中文版「基層醫療照護品質評估工具」，收集以民眾 認知為基礎的基層醫療照護品質評估結果，並與經由文獻收集所建立 之「病歷記錄摘要表」構面，所測得之基層醫療照護品質結果相比較， 利 用 Campball & Fiske 所 建 立 之 「 多 特 質 － 多 方 法 」 矩 陣 （Multitrait-Multimethod Matrix）探討兩者間之相關。. 4.
(13) 第四節. 研究目的. 本研究主要目的為評估以病患認知為主之中文版「基層醫療照護 品質評估工具」，與以醫師診療行為做基礎之基層醫療照護品質指標 之間的相關，驗證是否符合「多特質－多方法」相關矩陣之假設。. 本研究之次要目的有：1.分別以中文版「基層醫療照護品質評估 工具」及「病歷記錄摘要表」，評估醫院及診所樣本之基層醫療照護 品質，並比較兩者間之差異；2.探討醫院及診所樣本之基層醫療照護 品質在不同特質受訪者間之差異。. 5.
(14) 第二章. 文獻探討. 本研究主題為基層醫療照護品質評估，故本章從基層醫療照護相 關之定義及特性開始，探討基層醫療照護品質評估之內容、相關工具 及評估方法；再介紹基層醫療 照護品質評估工具（Primary Care Assessment Tool，PCAT）之內容、中文版「基層醫療照護品質評估 工具」發展過程、中文版與英文版之差異比較及中文版各構面概念定 義；繼續探討病歷記錄在基層醫療照護品質評估所扮演之角色及介紹 本研究所使用之「病歷記錄摘要表」各構面定義；最後介紹本研究所 使 用 之 概 念 架 構 － 多 特 質 多 方 法 矩 陣 （ Multitrait-Multimethod Matrix）。. 第一節 一、. 基層醫療照護. 基層醫療照護定義. 基層醫療照護這個名詞，最早出現在西元 1920 年由 Dawson 氏所 撰寫的健康服務區域化報告，他在報告中提到基層醫療照護中心是一 個由該地區全科開業醫師主持，能提供治療性與預防性保健醫療服務 的機構(Dawson，1920；李龍騰，2000)。. 6.
(15) 西元 1978 年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO） 在哈薩克首都 Alma Ata 舉行的基層保健醫療服務會議中，聲明以基 層保健醫療來做為達成全民均健的方法，基層保健醫療照顧的目的， 是在提供個人、家庭和社區的基本保健醫療照顧，會中並提出基層醫 療的定義，其重點為(WHO，1978；詹其峰等，2000)： 1. 基層保健醫療是提供民眾一種絕對必要的(essential)健康照顧。 2. 基層保健醫療照顧是以科學上健全的、妥當的，社會上可以接 受的技術與方法，來為民眾提供健康服務。 3. 基層保健醫療照顧服務對於整個社區中的每一個人和每一個 家庭來說，都普遍具有可近性和方便性。 4. 基層保健醫療所提供的服務，在財力上必須是該社區或國家所 能負擔得起的。. 根據世界衛生組織定義，基層醫療照護服務所涵蓋的範圍包括： 1. 提供適當的食物及營養。 2. 提供安全的水質及基本的衛生設施。 3. 執行婦幼衛生計畫(包括家庭計畫)。 4. 針對主要的傳染病施行預防接種。 5. 預防並控制地方性的疾病。 6. 適當地治療常見的疾病和傷害。 7.
(16) 7. 提供必要的基本藥物。. 世界家庭醫學會組織(World Organisation of National Colleges and Academics，WONCA)於西元 1981 年定義基層醫療為：「這種健康照 顧強調對人的責任，開始於初次見面並保持其繼續之關係，所提供的 照顧，包括健康問題的處理和協調，並在必要時轉介照會二級或三級 醫院之專科醫師或其他專業醫療人員」（WONCA，1981）。. 國內對於基層醫療的定義不同於國外的角度，乃以醫療服務單位 為出發點，依據衛生署通過的家庭醫學科專科醫師甄審原則第二條規 定，從事基層保健醫療工作是指下列情形之一： 1. 在家庭醫學科專科醫師訓練醫院之家庭醫學科執業。 2. 在衛生所或群體醫療執業中心執業。 3. 在家庭醫學科、內科、小兒科、外科、婦產科或一般診療之 診所執業。. 不管從服務的內容，服務所涵蓋的範圍，或者是從服務機構來 看，基層保健醫療所提供的服務對象是社區內的個人和家庭，它所涵 蓋的是不分年齡、不分科別和性別的基本健康照顧。. 8.
(17) 二、. 基層醫療照護特性. 過去十幾年來美國因為健康保險的支付制度及經濟政策的影 響，不僅致力於增加基層醫師及基層醫療機構，促使醫療資源合理分 配，也十分重視基層保健醫療服務的品質。許多研究在評估基層醫療 照護品質時，大都以美國醫學研究所委員會（The Committee of the Institute of Medicine，IOM）所定義的五種特質作為設計評估工具的 主要概念(Starfield B, 1998；Safran DG et al., 1998)。. 美國醫學研究所委員會於西元 1978 年指出，基層健康醫療服務 包含下列五種特質（IOM，1978）：. 1. 可近性(Accessibility)：第一線接觸的照護服務，當有新的健康 問題發生時，基層醫療即扮演起民眾進入醫療服務系統入口 處（Point of Entry）的角色，提供最快、最方便的途徑解除身 體的不適。. 2. 周全性(Comprehensiveness)：提供廣泛的健康服務及生命週期 中每一階段的健康問題的資訊，當民眾身體有任何的不適， 幾乎都可以尋求基層醫療服務提供者解決問題。. 9.
(18) 3. 持續性(Continuity)：醫師或醫療團隊在一段期間內提供連續性 的照護，意即必須有一個地方、一個人或一群相關人員所組 成的團隊，作為民眾一段期間內的健康照護資源，且不論民 眾是否發生健康上的問題，均能使用此一資源。. 4. 協調性(Coordination)：確保所有提供的健康照護服務或資訊可 以符合民眾的需求，醫師能藉由各種管道追蹤及了解病人接 受每一次照護的資訊。. 5. 負責性(Accountability)：醫師或醫療團隊對照護品質、民眾滿 意程度、有效使用醫療資源及符合道德倫理行為等負責。. 由於基層醫療照護具有前述的各項特質，故能有效減少不必要或 具有潛在危險的照護，以減少整體醫療照護的成本（Cassady CE et al，2000、Starfield B，1992），故評估基層醫療照護提供者前述五大 特質的表現有其重要性。. 10.
(19) 第二節 一、. 基層醫療照護品質評估. 醫療照護品質評估. 評估醫療照護品質的方法有很多種，若依評估醫療服務提供者的 功能與活動，可區分為治療（Cure）與照護（Care）兩大部分（Hulks BS & Cassel JC，1973）：. 1. 治療評估：可以等同於照護的技術面，較容易被定義、界定 及測量，常成為評估中的主要方式。評估資訊收集方法如醫 療記錄、病患或提供者訪談、保險申報表以及觀察、補充面 談表（Supplemental Encounter Forms）。. 2. 照護評估：照護功能的發生主要透過提供者與病患互動，但 缺乏明確的定義與測量方式（Hulks BS et al，1975）。. 若依據醫療照護評估準則區分，可區分為明確（Explicit）及不明 確（Implicit）兩大部分，明確的準則通常是通用的標準，類似特殊 診斷或關於部分被表達的抱怨等之項目定義表；不明確的準則指的是 特定審查者在評估照護完整性時的內在個人標準（Hulka BS，1980）。. 11.
(20) 亦可依據評估的時間點或評估的範圍加以區分，以病人接受評估 在醫療過程中的時間點作區分可分為前瞻性評估（接受服務前） 、同 時性評估（接受服務時）以及回溯性評估（接受服務後）三類；若以 評估範圍加以區分，則可分為結構面的評估、過程面的評估以及結果 面的評估三類。. 若針對醫療照護機構醫療照護品質的測量，其醫療照護品質評估 方法則依據評估範圍所界定的三個面向進行測量（林正介等，2000） ：. 1. 結構面測量：人力、素質、設備及獲得固定醫療照護資源的 可近性等為其評估指標，評估的方式主要有醫療機構評鑑（如 儀器設備、病房面積等等）以及相關評估工具（如中文版「基 層醫療照護品質評估工具」）。 2. 過程面測量：提供照護服務情形，不同醫療照護間的關係等 為指標，評估方式則有醫療機構評鑑、病歷記錄以及相關評 估工具（如中文版「基層醫療照護品質評估工具」）。 3. 結果面測量：可分為生命成效（如存活率） 、功能成效（如病 人生活品質）、病人滿意度、醫療費用及醫療效益等五個指 標；評估方式則為醫療機構評鑑、健保局稽核或相關評估工 具等。. 12.
(21) 二、. 基層醫療照護品質評估工具及相關研究. 基層醫療服務主要透過門診的型態提供給病患，所以基層醫療照 護品質評估亦屬於門診醫療照護評估的一環，但基層醫療服務相較於 其他醫療服務，強調以個人為導向而非疾病或問題處理為導向，故基 層醫療照護品質評估應適用於一般民眾；因各種特質間具有關聯性， 所以要評估基層健康醫療服務品質中的任一特質時，應同時評估其它 特質（Cassady CE et al，2000）；以下為各種有關基層醫療照護品質 評估工具發展之相關研究。. Safran DG 等人於西元 1998 年設計一個包含測量基層醫療在可近 性、持續性、綜合性、整合性（Integration） 、臨床交互作用（Clinical Interaction）以及人際關係處理（Interpersonal Treatment）、信任度等 七個特性表現之基層醫療照護評估調查（Primary Care Assessment Survey， PCAS）， 此調查透過財務可近性、機構可近性、持續性 （Longitudinal Continuity）、就醫持續性（Visit-based Continuity）、醫 師對病患的了解（Contextual Knowledge of Patient）、預防保健諮詢、 整合性、溝通、醫師檢查、人與人之間的治療及信任等 11 個量表， 測 量 前 述 七 個 基 層 醫 療 特 性 ； 此 工 具 的 Cronbach’s α 值 介 於 0.81~0.95 之間，鑑別效度除「信任」量表外（鑑別效度為 98.9%）皆. 13.
(22) 達 100%，顯示 PCAS 具有良好的測量特性，及不錯的信、效度。Safran DG 評估 PCAS 之測量結果，分別與醫囑遵從度、病人滿意度以及健 康狀態等三個基層醫療照護結果進行相關分析，發現醫師對病人有整 體的了解以及病患對醫師信任，與前述三個醫療照護結果均呈現顯著 正相關，由此可知醫病關係是影響醫療照護品質的重要因素（Safran DG，1998）。. Hartley LA於 2002 年發表關於使用 PCAS 測量社區型態醫院基層 醫療特質之研究結果，發現 PCAS 整體的 Cronbach’s α 值為 0.69，若 刪除溝通構面則整體 Cronbach’s α 值為 0.74；更進一步發現醫師的人 際關係處理以及持續性兩個構面的分數可以顯著預測醫師對病患的 認識完整程度。（Hartley LA，2002）. Flock SA 建立一個以民眾就醫時對家庭醫師及照護過程的認知， 來評估基層醫療照護品質之測量工具，包含綜合性、醫師對病人的了 解程度、醫師與病人間溝通情形、照護協調性、第一線接觸照護、持 續性照護以醫師與病人的長期關係等七個構面之「基層醫療照護指 標」 （Component of Primary Care Index，CPCI） ，作為基層醫療照護品 質之測量工具。經過因素分析後，七個構面可以組成病人選擇醫師之 優先考慮（Patient preference for their regular physician）、醫師與病人. 14.
(23) 間的溝通情形（interpersonal communication）、醫師對病人的了解程 度（Physicians’ accumulated knowledge of the patient）及照護協調性 （Coordination of care）等四個因素，可解釋原始問卷的構面；再探 討四個因素與接受預防保健服務之相關，結果發現若病人與醫師間有 較好的溝通時，病人會以該醫師為就醫優先考慮、有較高度的照護協 調性以及醫師對病人有較高的瞭解者，則病人較可能接受預防保健服 務的建議。（Flocke SA，1997）. Campbell JL 等於西元 1998 至 1999 年間使用一般執業評估調查 （General Practice Assessment Survey，GPAS）探討不同年齡、性別以 及種族之病患在基層醫療照護的評估結果有無差異；GPAS 為一包含 評估九個基層醫療照護主要領域的問卷，其評估之構面為：照護可近 性、照護技術面（Technical aspect of care） 、溝通、人際關係處理、信 任、醫師對病患的認識、護理照護、接待員提供之服務以及持續性照 護等九個構面；其研究結果發現年齡及種族在大部分的構面均呈現顯 著差異。（Campbell JL et al，2001）. Seid M 和 Varni JW 等學者於西元 2000 年依據美國醫學研究所委 員 (IOM)會對基層醫療之定義，發展出基層醫療病患認知之測量 （Patient’s Perception of Primary Care measure，簡稱 P3C） ，測量長期. 15.
(24) 持續性（ Longitudinal continuity）、可近性、完整認識（Contextual knowledge） 、溝通、完整性以及協調性等六個構面；結果顯示 P3C 的 Cronbach’s α 值為 0.95，亦有良好之建構效度；故 Seid M 和 Varni JW 等學者認為 P3C 為一個實際可行且可有效的測量民眾對基層醫療照 護品質認知的工具（Seid M, Varni JW et al，2001）。. 16.
(25) 第三節. 病患認知為基礎的評估工具－基層醫療照護品質 評估量表（Primary Care Assessment Tool ，PCAT）. 一、. 基層醫療照護品質評估量表介紹. 本研究所採用之中文版「基層醫療照護品質評估工具」其前身為 由 Johns Hopkins 基層照護政策中心(Johns Hopkins Primary Care Policy Center)所發展(Starfield B，1994)的基層醫療照護品質評估量表 (PCAT)，此量表是採美國醫學研究所委員會(IOM)定義的基層醫療特 質作為量表設計的架構，並以 Donabedian 提出的「結構－過程－結 果」模式作為品質的評估模式（Donabedian A，1988），該量表依年 齡區分為兒童版及成人版，兒童版是由 18 歲以下的小孩或青少年的 主要照顧者來回答。基層醫療照護品質評估量表主要包含了五個構 面，構面的組成為：. 1. 第 一 線 接 觸 照 護 (First-contact)： A. 獲得固定醫療照護資源的可近性(結構性指標)。 B. 當需求發生時，能利用醫療照護資源的情形(過程性指 標)。. 17.
(26) 2.. 持 續 性 照 護 (Longitudinality)： A. 參與醫療照護群的情形(結構性指標)。 B. 與醫療照護資源間的關係(過程性指標)。. 3. 周 全 性 照 護 (Comprehensiveness)： A. 能獲得服務的範圍(結構性指標)。 B. 針對不同年齡層提供不同照護服務的情形(過程性指標)。 4. 協調性照護 (Coordination)：在基層醫療、專科醫療間獲得 整合性服務的情形(結構性與過程性指標) (Cassady CE， 2000)。 5. 社區導向服務（Community-orientation）：基層醫療提供者 獲得民眾需求資訊的方式。. 兒童版或成人版的構面組成都一樣，只是在題目內容方面有所不 同(Starfield B et al, 1998)，而且各構面中題目的擬訂是採用德菲法 (Delphi Method)以半開放式意見調查問卷，彙整多位一般開業醫師、 家庭醫師、衛生政策及公共衛生等各相關領域學者專家的意見後設計 而成。該量表(包含兒童版及成人版)在經過嚴謹的量表發展過程後， 目前已經開始在美國各州進行普遍性的調查(Cassady et al, 2000)。. 18.
(27) 二、. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」之發展. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」，乃經由中文成人版「基 層醫療照護品質評估工具」之發展與信、效度評估計畫，參照「國際 生活品質評估計畫」所建立翻譯量表的研究流程（Ware JE et al， 1995），將此評估工具翻譯為兩個中文版，經比對後合併，再進行反 翻譯，最後比較原文版以及中文反翻譯版本後得到中文版「基層醫療 照護品質評估工具」之初稿，再以此初稿進行醫師調查以確認問卷內 容是否適合國內基層醫療特性，目前完成中文版「基層醫療照護品質 評估工具」初稿的發展及信、效度的評估。. 初步的結果顯示「第一線接觸」 、 「進行中照護」 、 「照護協調性」、 「綜合性服務」以及「社區導向服務」等五個構面的內部一致性信度 分別為 0.65、0.89、0.89、0.96 及 0.78。在建構效度方面，因素效度 的結果非常好，其因素組成的項目幾乎與測量工具的五個構面一致， 各構面的輻合效度與鑑別效度皆幾近 100%(李美燕，2001)。因此本 研究所採用之中文版「基層醫療照護品質評估工具」 ，是經由縝密之 翻譯及發展過程，且經證實有良好的信、效度，可廣泛應用於基層醫 療照護品質之監測。. 19.
(28) 三、. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」與英文版基層醫療照 護 品 質 評 估 量 表 （ PCAT） 之 差 異. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」，雖然係依據基層醫療照 護品質評估量表（PCAT）發展而來，但由於國內醫療體系與美國之 醫療體系不盡相同，是以中文版「基層醫療照護品質評估工具」有針 對國內醫療環境，調整問卷之內容，使得中文版「基層醫療照護品質 評估工具」與基層醫療照護品質評估量表（PCAT）存在有不同之處， 敘述如下：. 1.. 問卷構面方面：. 基層醫療照護品質評估量表（PCAT）依據基層醫療照護的 五大特質之定義，發展出五個構面，分別為第一線接觸、進行 中之照護、照護之協調性、綜合性服務及持續性照護。另外再 加入社區導向服務以及牙醫服務兩個構面。經由醫師意見調查 後，中文版「基層醫療照護品質評估工具」將其中牙醫服務的 構面予以刪除。. 20.
(29) 2.. 問卷題目方面：. 在中文版「基層醫療照護品質評估工具」的發展過程中， 經過醫師調查及民眾調查兩個步驟後，自原基層醫療照護品質 評估量表（PCAT）刪去下列題目：第一線接觸部分刪除：為能 否得到健康檢查、可否隨時更換醫師、更換醫師難易程度、約 診所需時間、就診等候時間、就醫交通時間以及等候拿藥時間 等七題；協調性照護部分刪除醫師進行轉診是否需要經過同意 一題；進行中照護刪除：是否每次都可於相同醫師處就診、醫 師是否了解病患所說病情、醫師回答方式、描述病情的時間、 病歷完整及是否允許借閱病歷、醫師是否願意與家人見面、預 約掛號解說檢查結果、於其他醫師就診的資訊、推薦醫師給使 用民俗療法的人、醫師知道宗教信仰、醫師會針對問題誠實說 明以及是否信任醫師等十四題；綜合性服務部分刪除：營養及 飲食問題諮詢、運動建議、核對用藥、保持健康的方法等四題； 社區導向服務部分刪除：醫師是否進行家訪一題。除了刪除前 述題目外，另外於綜合性服務部分增加口腔衛生及視力檢查兩 個服務項目。. 21.
(30) 在美國，基層醫療照護品質評估量表（PCAT）仍持續發展中，本 研究執行與中文成人版「基層醫療照護品質評估工具」之發展與信、 效度評估計畫時隔兩年，故 Johns Hopkins 基層照護政策中心於此期 間出版新版之基層醫療照護品質評估量表（ PCAT） ，新版基層醫療照 護品質評估量表（PCAT）增加了文化能力構面及家庭照護構面。. 由於中文成人版「基層醫療照護品質評估工具」之發展及信、效 度評估計畫已完成此評估量表之發展及信、效度評估，確保中文版「基 層醫療照護品質評估工具」適合國內使用，故決定不更動中文版「基 層醫療照護品質評估工具」之內容，在此前提下，無法計算新版基層 醫療照護品質評估量表（PCAT）中之家庭照護構面，但可計算文化 能力構面；故此次研究所使用之中文版「基層醫療照護品質評估工具」 實際上包括了：與醫師或醫療場所親密程度、第一線接觸、進行中照 護、照護協調性、綜合性服務、社區導向服務以及文化能力等七個構 面。. 22.
(31) 四、. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」各構面概念定義. 在了解中文版「基層醫療照護品質評估工具」發展過程與中、英 文版基層醫療評估工具之間的差異後，在此介紹各構面的概念定義。. 1.. 第一線接觸照護：. 第一線接觸照護的概念定義為民眾每經歷新的健康問題時， 進 入 健康系統入口之某特定醫療場所或提供者 (Starfield B, 1998)，此特性強調的是提供給民眾(或消費者)既方便又快捷的健 康服務，使民眾在最短的時間內能尋求到所需要的照護。. 2.. 進行中照護：. 進行中照護測量的是基層醫師在提供醫療照護過程中，與接 受醫療照護的民眾間之互動情形，包含基層醫療照護中可近性、 協調性、持續性、醫病關係和醫師與民眾之間的溝通。. 23.
(32) 3.. 照護協調性：. 此構面乃在了解基層醫師與專科醫師和民眾之間的互動與協 調情況，所強調的是醫療團隊間的溝通，醫護人員應該要發揮協 調的功能，經由適當的協調各種服務或轉診服務，使所提供的健 康照護服務與資訊能符合病患的需要。. 4.. 綜合性服務：. 綜合性服務意指基層醫師能於民眾生命中的任何一個階段， 提供適切的健康照護，包括健康促進及疾病預防等。. 5.. 社區導向服務：. 社區為導向的服務，是一種推展基層醫療保健的方法，應用 流行病學與臨床技巧來製作一套適合社區民眾特定健康需求的 計畫，以促進社區民眾健康。. 6.. 文化能力構面：. 文化能力是指醫師所提供的服務是真誠並尊重病患不同的習 慣、態度、個人風格以及信仰。. 24.
(33) 第四節 醫師診療行為作為基礎的評估工具－「病歷記錄摘要表」 一、. 病歷記錄內容. 病歷記錄（Medical Record）是從事醫療工作的人於執行醫療業務 時，對病人實施醫療過程中所進行的各項診察、診斷或治療等醫療相 關行為的記錄，又稱為醫療業務文書。根據醫師法第十二條的規定， 病歷記錄為醫師執行業務時，記載病人姓名、出生年月日、性別、住 址、職業、病名、診斷及治療情形所做的記錄文書。並規定除在特殊 情形下進行急救，無法製作外，均應製作病歷記錄；且醫師法四十八 條亦規定，病歷記錄內容必須清晰、詳實、完整。. 病歷記錄其主要內容應包括病程記錄（Progress Note）以及流程 表（Flow sheet）兩大部分；病程記錄以 SOAP 的方式記載，內容包 括：1.主觀的資訊(Subjective Information)－敘述病患求診的主訴、症 狀、家族與社會史、過去病史，其中家族史內容包含家庭掛號資料、 家庭成員就診記錄、家系圖等病患家庭環境與疾病相關之記錄；2.客 觀的資料(Objective Information)－包括理學與實驗室檢查數據；3.臨 床評估(Assessment)－根據前述二者資料所得之問題現狀與診斷；4. 診療計畫(Plan)－根據前述問題現狀與診斷，所擬定之治療原則與方 式。所謂的流程表係指與疾病追蹤與治療相關且可用流程表記錄追蹤 25.
(34) 之項目，凡舉用藥記錄、衛教記錄、症狀發生頻率等，均屬流程表的 一種形式。(Ruth DH et al，1979；恃台平，民 84). 二、. 病歷記錄與基層醫療照護品質評估. 前節所述之各種基層醫療照護品質評估工具，均透過與病患的訪 談，獲得醫療提供者於醫療過程中所提供服務的相關資訊，屬於病患 認知的基層醫療照護品質評估。如同前述對醫療照護評估之探討，要 評估醫療提供者所提供之服務，除透過病患訪問外尚有以病歷為主的 評估方式；由於病歷記錄為醫師於病患就醫過程中所提供服務之所有 記錄，故病歷記錄可以視為以醫師診療行為為基礎之基層醫療照護評 估工具。雖然病歷記錄無法提供關於所有接受照護的完整記錄，但卻 提供了病患臨床照護所需的基本必須的資訊，相較於經過特殊設計且 完整的資訊收集系統而言，資訊需求者（如持續性醫療品質保證計畫） 對病歷記錄較高的使用意願（Hulka BS，1980）。. 若要以醫師行為作為基礎，評估基層醫療照護是否達到美國醫學 研究所委員會(IOM)所定義之基層醫療特性，則必須能確實測量醫師 實際的行為表現（Holmes C et al，1978）；類似的測量如：西元 1976 年以醫療提供者對新的健康問題的認知能力評估持續性照護 （Starfield B，1976）；Brennan 和 Stewart 於西元 1977 年也使用行為 26.
(35) 準則評估自述完成住院醫師訓練與僅接受實習醫師訓練之兩個醫師 族群間的差異；同年，Shorr 和 Nutting 則是以病患看不同醫師間的次 數（稱為 Transition rate）評估持續性照護（Shorr H et al，1977）。. 前述之相關研究均無法提供有系統的方法，同時評估基層醫療照 護是否滿足美國醫學研究所委員會 (IOM)所提之基層醫療特性； Holmes C 等於 1978 年所使用的評估方式，則提供一個實際可行的方 法同時進行美國醫學研究所委員會(IOM)五大基層醫療特性之基層醫 療照護品質表現的評估（Holmes C et al，1978），加以國內亦缺乏以 醫師行為作為基礎之基層醫療照護品質評估之相關研究，故本研究採 用 Holmes C 等於 1978年所使用包括是否為固定門診照護來源及初級 健康照護特性（包括連續性照護、協調性照護、周全性照護、家庭照 護）兩大部分的評估方式，作為以醫師診療行為為基礎之基層醫療照 護品質評估工具。. 27.
(36) 三、. 「病 歷 記 錄 摘 要 表 」 各 構 面 概 念 定 義. 本研究所使用之「病歷記錄摘要表」，關於是否為固定門診照護 來源以及基層健康照護特性（包括連續性照護、協調性照護、周全性 照護、家庭照護等）兩項之概念定義敘述如下（Holmes C，1978）：. 1.. 是否為固定門診照護來源. 此變項採用 Starfield B 在探討基層醫療照護品質與成本之研 究所使用之定義（Starfield B，1994)，若受訪者在過去一年內接 受此次就診醫師之門診照護次數超過一年內之總門診就醫次數 之一半，則此次就診醫師為其固定門診照護來源。. 2.. 基層健康照護特性. 基層健康照護特性之所有變項採用 Holmes C 所提出，以行為 基礎為準則(Performance-based Criteria)所衍生測量基層醫療照護 特性之變項，其準則必須有下列五個特性：(1)這些準則必須能以 行為上的術語(Behavioral Terms)敘述；(2)此類變項之資料必須記 錄於病歷，且摘要病歷者不需要太多的解讀；(3)這些準則必須可 推論至此醫師所有的執業行為；(4)這些準則必須可應用至其他的 初級照護醫師；(5)所收集的資料必須可使用簡單的統計方法來分 28.
(37) 析（Holmes C，1978）。而其所衍生變項之概念定義如下：. A. 連續性照護(Continuity of Care) a. 至此次就診醫師之就醫率(Patient Visit Rate to the Primary Physician)：受訪者在過去一年內接受此次就診醫師之門診照 護次數除以一年內之總門診就醫次數。 b. 回診率(Kept Appointment Rate)：過去一年內受訪者應就診醫 師之回診要求而回診的比率，而受訪者回診日期不能超過醫 師要求回診之日期一個星期以上。. B. 協調性照護(Coordinated Care) a. 閉鎖式迴路之轉診(Closed-loop Referral)：受訪前一年內受訪 者經就診醫師之轉診後之六個月內，再次就此醫師之門診病 歷上有轉診就醫訊息之描述。. C. 周全性照護(Comprehensive Care) a. 周全訊息(Comprehensive Information)：受訪者最近一次就醫 之病歷記錄是否記載此次就醫「主訴外之健康問題」 ， 「主訴 外之健康問題」的定義相當廣泛，例如，某病人因上呼吸道 感染而就醫，但若病歷上有記載此醫師詢問此疾病對其工作 上的影響，則符合「主訴外之健康問題」的定義，但若病歷 29.
(38) 有例行性的記錄護理人員所測量之體重、血壓和溫度，則不 列入「主訴外健康問題」的項目。 b. 周全檢查基礎分數(Comprehensive Data Base Score)：以清單 計算過去一年內受訪者之病歷記錄病人疾病史和健康檢查 項目之個數。. D. 家庭照護(Family Care) a. 家族史分數(Family History Score)：受訪者全部病歷中記錄有 關家族史之情形，此題目為六分法，其分數之定義為：0 分， 無任何家族史的記錄；1 分，記錄是否有家族或遺傳性疾病； 2 分，除了記錄是否有家族或遺傳性疾病外，並記錄家庭成 員是否有下列任兩項疾病的記錄，其疾病為肺結核、風濕性 心臟病、冠狀動脈心臟病、癌症、高血壓、過敏疾病、高脂 質血症、糖尿病及心理或精神疾病；3 分，除了記錄是否有 家族或遺傳性疾病外，並記錄家庭成員是否有上述任四項疾 病的記錄；4 分，除了記錄是否有家族或遺傳性疾病外，並 記錄家庭成員是否有上述任五項疾病的記錄；5 分，有完整 家譜(Pedigree)記錄。 b. 家人接受此醫師照護比率(Family Care Rate)：受訪者之家人在過去 一年內亦曾接受此醫師照護人數除以受訪者之家人總數。 30.
(39) 第五節. 「多特質－多方法」矩陣（Multitrait-Multimethod Matrix）. 本研究於探討中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病歷記 錄摘要表」各構面分數相關程度，所採用的理論模式為「多特質－多 方法」矩陣，此模式為 Campball & Fiske 於西元 1959 年所提出（Jum C et al，1996） 。可用於評估兩測量工具各構面間的相關程度。兩工具 各構面的相關分為下列四種：. 1. 同特質－同方法之相關：稱為信度相關（Reliability） ，用以測 量相同測量工具在相同構面間的相關。 2. 不同特質－同方法之相關：稱為方法相關（Method） ，用以測 量相同測量工具在不同構面間的相關。 3. 同特質－不同方法之相關：稱為特質相關（Trait），用以測量 不同測量工具在相同構面間的相關。 4. 不同特質－不同方法之相關：稱為皆非相關（Neither），用以 測量不同測量工具在不同構面間的相關。. 31.
(40) 上述四種相關其理論架構表如表 2 所示，Campball & Fiske 並預 測四種相關中，信度相關之相關程度最高，特質相關次之，方法相關 再次之，皆非相關之相關程度最低。 表2. 多特質多方法相關矩陣 測量工具. 測量工具 工具一 工具二. 工具一. 工具二. 構面. 構面 A. 構面 B. 構面 A. 構面 B. 構面 A. 信度. 方法. 特質. 皆非. 構面 B. 方法. 信度. 皆非. 特質. 構面 A. 特質. 皆非. 信度. 方法. 構面 B. 皆非. 特質. 方法. 信度. 32.
(41) 第三章. 研究設計與方法. 本章依序介紹研究設計、研究假設、研究對象及中文版「基層醫 療照護品質評估工具」內容，以及評估工具與「病歷記錄摘要表」各 構面之操作型定義。. 第一節. 研究設計. 以兩樣本橫斷面研究設計(Cross-sectional Study Design)收集受訪 者之人口因子、疾病診斷、基層醫療照護品質及醫療利用的相關資料。. 第二節. 研究假設. 根據 Campball & Fiske 所提出之「多特質－多方法」矩陣，所假 設「病歷記錄摘要表」與中文版「基層醫療照護品質評估工具」所 測 量各構面的相關（表 3-1） ，四種類型之相關已於文獻探討中介紹，於 此不再詳述。由於中文版「基層醫療照護品質評估工具」的綜合性服 務構面所涵蓋之概念較廣，可以包涵「病歷記錄摘要表」中基層醫療 照護特性的四個構面，而在文化能力構面的題目亦與「病歷記錄摘要 表」的家庭照護構面有關，就 Campball & Fiske 原始定義而言，這些 構面間應屬於皆非相關，但本研究假設中文版基層醫療照護評估工具 之題目與「病歷記錄摘要表」的概念有關，其相關強度介於特質相關 33.
(42) 與確實無關的皆非相關之間，故除了四種相關的假設以外，在中文版 「基層醫療照護品質評估工具」與「病歷記錄摘要表」各構面間相關 程度假設表中，打*的部分即代表本研究所假設的相關，其相關程度 介於方法相關與確實無關的皆非相關之間。 表 3-1 中文版「基層醫療照護品質評估工具」與「病歷記錄摘要表」 各構面間相關程度假設 「病歷記錄摘要表」 測量方法 測量構面 連續性照護 協調性照護 周全性照護 家庭照護 中文版 第一線接觸 特質 皆非 皆非 皆非 「基層醫 進行中照顧 特質 皆非 特質 皆非 療照護品 照顧協調性 皆非 特質 皆非 皆非 質評估工 綜合性服務 特質 皆非* 皆非* 皆非* 具」 社區導向服務 皆非 皆非 皆非 皆非 文化能力構面. 皆非. 皆非. * ：本研究所假設之相關。. 34. 皆非. 皆非*.
(43) 第三節 一、. 研究對象. 研究對象. 研究對象分為醫院與基層診所樣本，醫院樣本為中國醫藥大學附設醫院 家庭醫學科之病患，基層診所樣本為曾於上述單位服務且願意加入本研究 之開業醫師的門診病患。將研究對象設限於此的原因是為了抄寫病歷以及 資料收集時可提供行政配合，以提高本研究可行性。凡於民國 92 年 7 月至 92 年 8 月間至前述醫師門診之 18 歲及以上病患皆納入本研究的抽樣樣本。. 二、. 抽樣方法. 為了避免訪員於訪問時，以自己的喜好選取受訪者，導致偏差的產生以 及確保訪員有足夠的時間完成問卷訪問，故受訪者依據看診報到順序以特 定間隔(以該次訪問有幾位訪員而定)進行系統抽樣。有受訪者拒訪則以替代 樣本替代，以提高問卷回收率；替代樣本係為預定受訪者的下一個符合條 件之對象。樣本篩選條件為：1.年齡 18 歲及以上；2.非初診病患且一年內 於該醫師處看診兩次及以上。. 35.
(44) 三、. 樣本數. 本研究於中國醫藥大學附設醫院家醫科訪問 400位受訪者 （共 109 人拒訪，拒訪率為 21.41%） ，另於基層開業醫診所訪問 401 位受訪者 （共 67 人拒訪，拒訪率為 14.32%），共計 801 位受訪者。. 四、. 資料收集. 本研究資料收集方式有二：一為訪員訪問，二為病歷抄寫。在訪 員訪問方面，招募本校醫學、中醫、藥學、職治等系學生擔任訪員， 予以訪員訓練，訓練完成後進行臨床場所訪問調查。訪視員訓練內容 包括讓訪視員了解問卷內容及研究目的，以求增加訪視員的信效度。 良好的訪員品質應包含機智、仔細、敏銳、有禮貌、適應性強、一致 性高、誠實、堅忍持久及能忍受累人及枯燥工作等特性。訓練的內容 包括了如何接觸受訪者以獲得訪視、如何問題目(包括順序、題義及 探索答案)及應避免的行為(例如：於不適當的時機打斷受訪者的回 答、不同意受訪者的看法及皺眉頭等)。在開始大規模收集資料前， 訪員訓練者先觀察訪員之訪查，並進行訪員間的模擬訪視，訪員訓練 者給與訪員評論步驟的正確性與錯誤。在病歷抄寫方面，招募本校醫 學系學生以標準化表格於院所病歷室進行此項工作，並於實際進行病 歷抄寫工作之前，給予相關訓練，以確保抄寫內容正確。 36.
(45) 第四節. 測量方法. 本研究主要測量工具，一為中文版「基層醫療照護品質評估工 具」 ，此乃一結構性問卷；一為「病歷記錄摘要表」 ，此乃一結構式表 格，用以摘要病歷擷取相關資料。此兩項測量工具及其操作型定義敘 述如下：. 一、. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」內容. 本研究基層健康照護品質之測量主要為中文版「基層醫療照護品 質評估工具」 （見附表一） ，本工具首先評估受訪者與醫師或醫療場所 的親密程度，再根據基層醫療照護的五大特性，測量第一線接觸、進 行中照護、照護協調性、綜合性服務四個構面，另外還包含社區導向 服務構面及文化能力構面。. 1. 與 醫 師 或 醫 療 場 所 親 密 程 度 ：. 透過三個問題界定受訪者與醫師或醫療場所的親密程度，問 題內容包括是否有醫師或醫療場所將受訪者視為完整個體照 護、受訪者是否有常去就診的醫師或醫療場所，及是否有醫師可 以負起受訪者的照護責任。. 37.
(46) 2. 第 一 線 接 觸 照 護 ：. 此構面共有六題，進一步分為利用（ Utilization）與可近性 （Access）兩個次構面。利用次構面，包括關於有新的健康問題 時是否可得到醫師照護以及是否需要經轉診以獲得專科醫師服 務兩個問題；可近性次構面，則包括非門診時段是否容易就診以 及整體照護可近性等四個問題。. 3. 進 行 中 之 照 護 ：. 此構面題目內容包括醫師對病患的了解、看診過程、病情追 蹤以及醫師對病患生活環境的瞭解等，共有十三題。. 4. 照 護 協 調 性 ：. 此構面題目內容主要關於病患有需要專科醫師服務時，醫師 是否提供相關資訊、是否協助轉診以及轉診完成後醫師是否了解 或關心看診結果。共有十四個問題。. 5. 綜 合 性 服 務 ：. 綜合性服務構面的題目，是關於各種常見檢查或疾病處理、 衛生教育、醫療資源提供以及居家安全等相關問題，共有三十一題。 38.
(47) 6. 社 區 導 向 服 務 ：. 此構面題目之內容，係關於醫師是否了解居家地區健康問 題、醫師所提供服務是否滿足民眾需求以及醫師是否知道民眾所 需瞭解之健康問題等三題。. 7. 文 化 能 力 構 面 ：. 文化能力構面共兩題，其內容為是否會向無法說國語或台語 的人推薦您的就診醫師以及是否向親友推薦就診醫師。. 8. 醫 療 利 用. 以回顧性方式測量受訪者受訪日前一年，於該醫師處的總門 診就醫次數、受訪者自第一次至該醫師處就診迄今有多久的時間 以及受訪者家中有多少人也接受該醫師的照護。. 39.
(48) 9. 受 訪 者 特 質. A. 社會人口特質：包括年齡、性別、職業、婚姻狀態。. B. 傾向因素：包括教育程度、家庭收入，其中家庭收入之測 量，是以開放性的問題，詢問平均每月全家的總收入是多 少元？單位以萬元計，收入包括薪水、利息、房租等。. C. 就醫障礙因子：包括全民健康保險與商業健康保險之有 無，以及過去一年中是否有支付醫療費用的困難。. D. 需求因子：指的是受訪者之健康狀態，又可區分為自覺健 康狀態、半年內的限制活動天數、臥床天數、住院天數與 疾病數。自覺健康狀態乃測量個人自覺一般性的健康狀況 所測量的題目是：「請問您目前覺得和其他同年齡的人比 較起來，自己的身體好不好?」 ，以李克量表（Likert scale） 五分法計分。疾病數則測量經醫師診斷之疾病個數，疾病 類別有高血壓、糖尿病、心臟病、中風、癌症、高脂質血 症、白內障、骨刺、坐骨神經痛及其他等共 22 項，並詢 問此 22 項對其日常生活之影響程度。. 40.
(49) 二、. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」操作型定義. 中文版「基層醫療照護品質評估工具」乃透過心理測量學的方法 建構完成，除與醫師或醫療場所親密程度外，各構面均採李克量表四 分法設計，1 分代表「確定不是」 、2 分代表「可能不是」 、3 分代表 「可能是」 、4 分代表「確定是」 ，部分問題採反向記分；另外在綜合 性服務構面受訪者可回答不確定/不記得。. 問卷中的各個構面(綜合性服務除外)，若該構面未回答之題數超 過或等於 50%則不予計分，即為遺漏值；若小於 50%則給 2 分(可能 沒有/可能不是)。綜合性服務構面有開放受訪者回答不確定/不記得， 若未回答或回答不確定/不記得者小於 50%則給 0 分。做完前述重新 譯碼後，以平均分數（所有題目分數總合除以該構面總題數）為該構 面的分數。依據前述處理可以得到第一線接觸分數、進行中照護分 數、照護協調性分數、綜合性服務分數、社區導向服務分數以及文化 能力構面分數等六個構面的分數。. 另外，與醫師或醫療場所親密程度分為四個等級，是由 1.是否有 醫師或醫療場所最能將您視為完整的個體來照顧；2.是否有固定就診 的醫師或醫療場所；3.是否有醫師或醫療場所最能負起您健康照護的 責任等三題所衍生而來，其等級之定義如下表 3-2 所示： 41.
(50) 表 3-2 醫 師 或 醫 療 場 所 親 密 程 度 計 算 方 式 答題結果 醫師或醫療場所親密程度分數 三題均回答無固定醫師或就醫場所 1分 三題回答的醫師或就醫場所完全不同 2分 三題中有兩題回答的醫師或場所相同 3分 三題回答的醫師或場所完全相同 4分 將前述七個構面分數加總以後，可以得到基層醫療照護外展分數 (Primary Care Expanded Score)，若僅加總除社區導向服務及文化能力 面兩項以外的五個構面分數，則得到基層醫療照護分數(Primary Care Score)。. 在健康狀態與滿意度部分，與同年齡的人之身體心理健康比較、 與一年前身體心理健康比較等四題，1 分代表「非常不好/差很多」 、2 分代表「不好/較差」 、3 分代表「差不多/普通」 、4 分代表「好/較好」、 5 分代表「非常好/好很多」 ；而在生活壓力程度 1 分代表「非常小」、 2 分代表「小」、3 分代表「普通」、4 分代表「大」、5 分代表「非常 大」 ；對醫師的滿意度 1 分代表「非常不滿意」 、2 分代表「有些不滿 意」 、3 分代表「普通」 、4 分代表「有些滿意」 、5 分代表「非常滿意」。. 在自述疾病部份，將前述 22 項疾病排除其他後，歸類為眼疾（含 白內障及視網膜病變）、肺部疾病、關節炎及風濕、癌症、消化系統 疾病（消化系統潰瘍及肝病）、高血壓、高脂質血症、心臟病以及其 他疾病等，並計算每位受訪者自述疾病總數。 42.
(51) 三、. 「病歷記錄摘要表」之變項操作型定義. 本研究所使用之「病歷記錄摘要表」，摘要病歷所獲得之變項， 其概念定義已於文獻探討中敘述，在此將計算各變項之操作型定義敘 述如下：. 1. 「病歷記錄摘要表」記錄期間：為自受訪日期起回推一年，為 本研究之「病歷記錄摘要表」記錄期間。. 2. 於受訪地點之就醫次數：於受訪地點之就醫次數，即在「病歷 記錄摘要表」記錄期間，記錄於病歷中的就醫次數。. 3. 全 年 就 醫 次 數. 全年就醫次數為最後一次就診所使用的健保卡卡號減去「病歷記錄摘 要表」記錄期間第一次出現之健保卡卡號，若病歷記錄中包括自費、檢查 檢驗等就醫記錄，則總就醫次數會加上此類就醫次數；由於研究期間適逢 中央健康保險局推行健保IC 卡，故病歷記錄中若有使用IC 卡者，就醫總 次數亦會加上 IC 卡使用之次數；綜合上述，受訪者就醫總次數為健保卡 紙卡所計算之次數、自費或健檢之次數與健保 IC 卡使用次數之總和。若 病歷記錄中均為自費或無法獲得健保卡紙卡之總次數，則以自費或健檢之 次數與健保 IC 卡使用次數之總和，作為全年就醫次數。 43.
(52) 4. 就醫率：為前述受訪地點就醫之次數除以受訪者全年就醫次 數。. 5. 固定就診醫師/診所：若前述就醫率大於 50%，則受訪地點及 其醫師即為受訪者之固定就診醫師/診所，反之則否。. 6. 回診次數：「病歷記錄摘要表」中有摘要每次就醫是否要求回 診，若某次就醫有要求回診，而病患在要求回診日期的七天內 有主、次診斷與此次就醫主診斷相同的就醫記錄，則視為完成 回診；受訪者回診次數的加總，即為回診次數。. 7. 要求回診次數：於「病歷記錄摘要表」記錄期間內，醫師要求 受訪者回診之總次數。. 8. 回診率：為受訪者回診次數除以受訪者被要求回診之總次數。. 9. 轉診次數：「病歷記錄摘要表」中有摘要本次就醫是否轉診， 轉診次數之計算，則以「病歷記錄摘要表」中記錄本次就醫有 轉診之次數總合。. 10. 轉診後有回診次數：計算於「病歷記錄摘要表」期間內，某次 就醫有轉診，且醫師有要求回診而受訪者完成回診之總次數。. 44.
(53) 11. 轉診後有回診比率：轉診後有回診比率即為前述轉診後有回診 次數除以受訪者被要求之所有轉診次數。. 12. 周全訊息數：若病歷記錄中有記錄主訴外之相關訊息，則視為 有提供周全訊息；周全訊息數即為受訪者「病歷記錄摘要表」 記錄期間內，有提供周全訊息就診之次數。「主訴外之健康問 題」的定義相當廣泛，例如，某病人因上呼吸道感染而就醫， 但若病歷上有記載此醫師詢問此疾病對其工作上的影響，則符 合「主訴外之健康問題」的定義。. 13. 周 全 檢 查 基 礎 分 數. 周全檢查基礎分數之計算方式為「病歷記錄摘要表」記錄期 間，受訪者各項檢查檢驗實際次數除以依據診斷疾病之標準檢驗 頻率所應完成之次數，各疾病之周全檢查基礎分數總分則為該疾 病各項周全檢查基礎分數之平均；疾病別之周全檢查基礎分數及 該疾病代碼、檢驗項目及頻率如下表 3-3 所示，其中糖尿病、B 型肝炎、高血壓之檢驗項目及檢驗頻率係依據中央健保局論質計 酬之準則設立，而其他疾病部分則參考專家意見。. 45.
(54) 表 3-3 周 全 檢 查 基 礎 分 數 計 算 相 關 資 料 疾病別 糖尿病. 疾病代碼 ICD9：250.00 ~ 250.910 A-code：A181 DM、糖尿病. 檢驗項目. 檢驗頻率（月）. 飯前或飯後血糖 （AC、PC sugar） 糖化血色素（HBA1C） Uric microalbumin 眼底檢查 肌甘酸（Creatinine) 總膽固醇（T-cholesterol） 高密度脂蛋白（HDL-C） 低密度脂蛋白（LDL-C） 血清麩胺酸丙酮酸轉 胺基? （SGPT or ALT）. B 型肝炎. 高血壓. ICD9：070.3、070.30、07030 AFP 腹部超音波（Echo of A-code：A046 abdominal） B型肝炎、B肝、Hepatitis B HBeAg. ICD9：401、401.00、401.1、 BUN 401.10、401.9、401.90、401.91 A-code：A269 高血壓、HTN、Hypertension. 高脂質血症 ICD9：272.0~272.4、272.45 高脂質血症、Hyperlipid. 1 3 12 12 12 12 12 12 12. 6 6 12. 6. 血中鈉粒子（Na+） 血中鉀離子（K+） T-cholesterol 三酸甘油脂（TG） Creatinine Urine routine. 6 6 6 6 6 6. T-cholesterol TG HDL-C LDL-C. 4 4 4 4. 46.
(55) 14. 家族史分數：0 分，無任何家族史的記錄；1 分，記錄是否有 家族或遺傳性疾病；2 分，除了記錄是否有家族或遺傳性疾病 外，並記錄家庭成員是否有下列任兩項疾病的記錄，其疾病為 肺結核、風濕性心臟病、冠狀動脈心臟病、癌症、高血壓、過 敏疾病、高脂質血症、糖尿病及心理或精神疾病；3 分，除了 記錄是否有家族或遺傳性疾病外，並記錄家庭成員是否有上述 任四項疾病的記錄；4 分，除了記錄是否有家族或遺傳性疾病 外，並記錄家庭成員是否有上述任五項疾病的記錄；5 分，有 完整家譜(pedigree)記錄。. 47.
(56) 第五節. 分析方法. 問卷回收以後，剔除亂答及填答未達 60%的問卷後，將有效問卷 編號過錄，利用 Excel 2000 版、SAS 8.01 電腦軟體進行資料處理與 統計分析。評估工具與「病歷記錄摘要表」各構面與受訪者特質之比 較，使用 t 檢定、變異數分析、卡方檢定、費雪精確檢定及皮爾遜相 關係數（Pearson Correlation Coeffic ients）；使用淨相關係數（Partial Correlation Coefficient）來探討中文版「基層醫療照護品質評估工具」 與「病歷記錄摘要表」所測量之基層醫療照護品質間之相關。. 48.
(57) 第四章. 研究結果. 本章首先呈現醫師特質以及受訪者就醫狀況的分布，後依序呈現 醫院及診所樣本之受訪者特質比較、醫院及診所樣本中文版「基層醫 療照護品質評估工具」各構面分數之比較、醫院及診所樣本「病歷記 錄摘要表」各構面分數比較、醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護 品質評估工具」與受訪者特質之比較、醫院及診所樣本「病歷記錄摘 要表」各構面分數與受訪者特質比較，由前述結果界定中文版「基層 醫療照護品質評估工具」與「病歷記錄摘要表」間之干擾因子，最後 呈現控制干擾因子後醫院及診所樣本中文版「基層醫療照護品質評估 工具」與「病歷記錄摘要表」各構面間分數之相關。. 第一節. 一、. 醫師特質與受訪者就醫狀況. 醫師特質. 在醫院樣本中受訪者為 7 位就診醫師，而診所樣本則為 4 位；表 4-1 描述本研究受訪者就診醫師之特質，兩樣本醫師均為男性之比例 高於女性，平均年齡分別為 39.30 歲及 44.25 歲，平均執業年數分別 為 13.43 年及 13.00 年，醫院樣本之醫師學歷為碩士以上之比例高於 診所樣本，醫院醫師執業科別均為家醫科，診所樣本有一人為內科醫 49.
(58) 師；醫院醫師多為中國醫藥大學畢業；醫院醫師之住院醫師訓練醫院 以台灣大學附設醫院及中國醫藥大學附設醫院較多，而診所醫師則多 為中國醫藥大學附設醫院，兩樣本醫師的平均住院醫師訓練年限分別 為 3.29 年、3.00 年；醫院醫師擔任醫學相關教職之比例高於診所醫 師之比例。. 二、. 受訪者就醫狀況. 表 4-2 呈現糖尿病、B 型肝炎、高血壓以及高脂質血症在醫院及 診所樣本中的盛行率。醫院四種疾病疾病的盛行率均較診所之盛行率 高。. 表 4-3 呈現醫院及診所樣本受訪者受訪當日就醫狀況之分布，醫 院樣本受訪者受訪當日就醫狀況多數為慢性病就醫，當日因一種或兩 種以上慢性病就醫之受訪者約佔全部受訪者的 62%；而診所樣本則多 為感冒、急性腸胃炎或皮膚疾病就醫，此四項約佔全部受訪者的 62%。. 50.
(59) 表 4-1 醫 院 及 診 所 樣 本 受 訪 者 就 診 醫 師 特 質. 醫師數 性別 男 女 年齡（歲） † 執業年數 † 學歷 大學畢業 碩士以上 職業科別 家醫科 內科 畢業學校 中國醫藥大學 陽明大學 高雄醫學院 住院醫師訓練醫院 台灣大學附設醫院 長庚紀念醫院 中國醫藥附設醫院 省立桃園醫院 高雄醫學院附設醫院 住院醫師訓練年限 † 擔任醫學相關教職 是 否 †：資料以平均值呈現。. 51. 醫院. 診所. 人數（%）. 人數（%）. 7. 4. 6 (85.71) 1 (14.29) 39.30 13.43. 3 (75.00) 1 (25.00) 44.25 13.00. 2 (28.57) 5 (71.43). 3 (75.00) 1 (25.00). 7 (100.00) 0 (0.00). 3 (75.00) 1 (25.00). 6 (85.71) 1 (14.29) 0 (0.00). 1 (25.00) 0 (0.00) 1 (25.00). 3 (37.50) 1 (12.50) 3 (37.50) 1 (12.50) 0 (0.00) 3.29. 0 (0.00) 0 (0.00) 2 (50.00) 0 (0.00) 1 (25.00) 3.00. 5 (71.43) 2 (28.57). 1 (25.00) 3 (75.00).
(60) 表 4-2 醫 院 及 診 所 樣 本 四 種 慢 性 病 盛 行 率 一 覽. 疾病別 糖尿病 B 型肝炎 高血壓 高脂質血症. 醫院 人數 74 53 119 165. 診所 百分比 15.50 13.25 29.75 41.25. 人數 35 0 31 6. 百分比 8.75 0.00 7.75 1.50. †：慢性病僅計算表 4-2 中之四種慢性病。. 表 4-3 醫 院 及 診 所 樣 本 受 訪 者 受 訪 當 日 就 醫 狀 況 一 覽 就醫狀況† 一種慢性病 兩種以上慢性病 感冒 急性腸胃炎 疼痛 皮膚疾病 感冒與慢性病 急性腸胃炎與慢性 病 皮膚疾病與慢性病 皮膚疾病與感冒或 急性腸胃炎 注射 健檢 其他. 醫院. 診所. 人數 153 85 2 10 10 11 10. 百分比 39.74 22.08 0.52 2.60 2.60 2.86 2.60. 人數 46 4 108 51 45 49 1. 百分比 11.53 1.00 27.07 12.78 11.28 12.28 0.25. 14. 3.64. 6. 1.50. 2. 0.52. 0. 0.00. 0. 0.00. 9. 2.26. 2 20 66. 0.52 5.19 17.14. 20 5 59. 5.01 1.25 14.79. †：慢性病僅計算表 4-2 中之四種慢性病。. 52.
(61) 第二節 一、. 醫院及診所樣本受訪者特質比較. 醫院及診所樣本受訪者人口特質與保險狀態比較. 表 4-4 呈現醫院與診所兩樣本受訪者人口特質與保險狀態的比 較；在人口特質方面，醫院樣本受訪者為男性的比例顯著低於診所樣 本（ χ 2=6.18，P<0.05） ；而醫院樣本的受訪者其職業狀況為兼職或無 工作者之比例較診所高，退休或在學、其他的比例較診所低，職業狀 況的分布達到統計上的顯著差異（ χ 2=23.44，P<0.001） ；醫院樣本受 訪者的學歷多集中於國小以下，而診所樣本受訪者的學歷程度主要為 高中或專科，整體而言診所樣本受訪者的學歷程度顯著高於醫院樣本 受訪者（ χ 2=29.65，P<0.001）。年齡以及目前是否為單身兩項，在醫 院樣本與診所樣本受訪者間並無呈現統計上的顯著差異。另外，在醫 院樣本與診所樣本受訪者的保險狀況方面，診所樣本的受訪者沒有整 年有健保的比例較高，呈現統計上的顯著差異（費雪精確檢定， P<0.001） ；而無論是醫院樣本或是診所樣本的受訪者，過去一年中是 否有支付醫療費用困難的比例相當，無統計上的顯著差異。. 53.
(62) 表 4-4 醫 院 及 診 所 樣 本 受 訪 者 人 口 特 質 與 保 險 狀 態 之 比 較 研究樣本 變項 統計值§ 醫院 診所 N(%) N(%) 性別 6.18* 男 160 (40.00) 195 (48.99) 女 240 (60.00) 203 (51.01) ‡ 年齡 49.97±17.91 51.84±16.37 -1.66 目前單身 0.01 否 295 (73.75) 298 (74.31) 是 105 (26.25) 103 (25.69) 工作狀況 23.44*** 全職 182 (45.73) 178 (45.18) 兼職 38 (9.55) 19 (4.82) 無 130 (32.66) 106 (26.90) 退休或在學 41 (10.30) 74 (18.78) 其他 7 (1.76) 17 (4.31) 學歷 29.65*** 國小以下 180 (45.69) 106 (27.04) 國中 53 (13.45) 67 (17.09) 高中或專科 123 (31.22) 166 (42.35) 大學或研究所以上 38 (9.64) 53 (13.52) † 保險狀況 <0.001*** 非整年有健康保險 6 (1.50) 32 (7.98) 整年有健康保險 394 (98.50) 369 (92.02) † 支付醫療費用困難 0.13 是 21 (5.60) 22 (5.66) 否 354 (94.40) 367 (94.34) §：若為類別變項且未違反卡方基本假設則呈現卡方值，若為類別變項但違反卡方基本假設則呈現費雪精確 檢定之 P 值，若為連續變項，則呈現 t 值。 †：違反卡方基本假設。 ‡：資料以平均值±標準差表示。 *：P<0.05；***：P<0.001。. 54.
(63) 二、. 醫院及診所樣本受訪者健康狀態與滿意度、健康行為以及自 述疾病之比較. 表 4-5 呈現醫院及診所樣本受訪者在健康狀況與滿意度、健康行 為以及自述疾病之間的比較。在健康行為與滿意度方面，醫院樣本在 與同年齡人心理健康比較，顯著低於診所樣本（t=-1.97，P<0.05）， 而對醫師的滿意度則顯著高於診所樣本（t=3.63，P<0.001）；在健康 行為的部份則醫院樣本之受訪者吸菸比例顯著少於診所樣本受訪者 之吸菸比例（ χ 2=6.04，P<0.05） ，其餘之健康行為均無呈現顯著差異。. 表 4-5（續）以人數及百分比之方式呈現醫院及診所樣本受訪者 在自述疾病方面之比較結果；而醫院樣本之受訪者除自述癌症以及心 臟病者之盛行率未顯著高於診所樣本外，其餘自述眼疾（ χ 2= 23.80， P< 0.001）、自述肺部疾病（ χ 2=6.08，P<0.05）、自述關節炎或風濕 （ χ 2=5.84，P<0.05）、自述消化系統疾病（ χ 2=3.62，P<0.05）、自述 高血壓（ χ 2=18.07，P<0.001） 、自述高脂質血症（ χ 2=41.04，P<0.001） 以及自述其他疾病（ χ 2=15.97，P<0.001）等的盛行率皆高於診所樣 本；醫院樣本受訪者自述疾病總數顯著多於診所樣本之受訪者 （t=8.93，P<0.001）。. 55.
(64) 表 4-5 醫院及診所樣本受訪者健康狀態與滿意度、健康行為比較 醫院 診所 變項 統計值§ 平均值 標準差 平均值 標準差 健康狀態與滿意度 與同齡的人身體健康比較 2.851 0.803 2.890 0.748 0.72 與一年前身體健康比較 3.291 0.805 3.227 0.693 1.21 與同齡的人心理健康比較 2.436 0.850 2.545 0.700 -1.97* 與一年前心理健康比較 2.924 0.713 2.977 0.608 -1.14 過去一年生活壓力程度 2.942 1.064 3.045 1.062 -1.37 對醫師的滿意度 3.624 0.529 3.471 0.597 3.63*** 健康行為† 有無吸菸 6.08* 有 72 18.00 102 25.44 無 328 82.00 299 74.56 有無喝酒 0.55 有 85 21.25 95 23.69 無 315 78.75 306 76.31 有無嚼食檳榔 1.37 有 20 5.00 29 7.23 無 380 95.00 372 92.77 有無運動習慣 2.54 有 223 55.75 200 49.88 無 177 44.25 201 50.12 §：若資料為連續變項，則呈現 t 值；若資料為類別變項且未違反卡方基本假設，則呈現卡方值；若資料為 類別變項且違反卡方基本假設，則呈現費雪精確檢定之 P 值。 †：健康行為之資料以人數及百分比呈現。 *：P<0.05；**：P<0.01；***：P<0.001。. 56.
數據
+7
相關文件
Promote project learning, mathematical modeling, and problem-based learning to strengthen the ability to integrate and apply knowledge and skills, and make. calculated
Wang, Solving pseudomonotone variational inequalities and pseudocon- vex optimization problems using the projection neural network, IEEE Transactions on Neural Networks 17
Define instead the imaginary.. potential, magnetic field, lattice…) Dirac-BdG Hamiltonian:. with small, and matrix
We will quickly discuss some examples and show both types of optimization methods are useful for linear classification.. Chih-Jen Lin (National Taiwan Univ.) 16
name common laboratory apparatus (e.g., beaker, test tube, test-tube rack, glass rod, dropper, spatula, measuring cylinder, Bunsen burner, tripod, wire gauze and heat-proof
For the primary section, the additional teaching post(s) so created is/are at the rank of Assistant Primary School Master/Mistress (APSM) and not included in calculating the
Microphone and 600 ohm line conduits shall be mechanically and electrically connected to receptacle boxes and electrically grounded to the audio system ground point.. Lines in
Efficient training relies on designing optimization algorithms by incorporating the problem structure Many issues about multi-core and distributed linear classification still need to
