多重認知模型

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體處理的方式（Happé & Frith, 2006）。

綜合上述回顧，ToM、EF、CC 等三大認知理論確實可能可以解釋 ASD 的症 狀，相關研究也顯示 ASD 確實在這三個方面皆具有認知缺損／風格，但若以 Pellicano（2011）所整理的四個標準來看，在普遍性、獨特性、因果推論和解釋 力等面向均仍有爭議，因此三個理論都不足以作為單一解釋理論。研究者也在探 討這三種理論的過程中，開始尋求其他替代的解釋方式，Happé、Angelica 與 Plomin（2006）提出應該放棄單一缺損模型，而採納可以包含多重認知面向的方 式解釋共同存在的行為症狀，即多重認知模型（Multiple cognitive model）。

第二節 多重認知模型

多重認知模型的想法並非Happé 等人（2006）首次提出，例如 Morton 與 Frith

（1995）提出認知的解釋架構時，也曾認為可能有一個共同的認知缺陷可以定義 所有ASD 的行為症狀，而 ToM 看似相當有機會可以作為單一理論，但是卻仍然 無法有效解釋侷限、重複行為與興趣的特徵，因此他們也假設了ASD 可能具有 超過一種的認知缺陷。然而，由於過去假設定義ASD 的行為特徵共同出現的機 率高於隨機機率，可能表示有共同的病因，因此早期大多研究仍試圖希望找到單 一的認知解釋理論，對於多重認知缺陷的想法並未受到太多關注（Pellicano, 2011）。

Happé 等人（2006; Happé & Ronald, 2008）質疑過去觀點的基本假設，認為 ASD 的社交和非社交面向症狀在不同層次可能分別對應到不同病因，他們回顧 行為和基因層次的研究證據，以支持社交、溝通與重複侷限行為等自閉症三合一 障礙的可分割性（‘fractionation’ of the autistic triad of impairments）。

在行為層次，他們重新檢視Wing 與 Gloud（1979）的研究，發現雖然在他

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們的分析中確實顯示社交與溝通缺損、侷限重複行為共同出現的機率較高，74 個 具有社交障礙的兒童當中，有55%缺乏象徵遊戲、55%未發展語言、72%有重複 興趣模式，而智能障礙但具社交性的兒童中，具有三種問題的比例分別只有10%、

33%、7%，因此顯示三合一障礙的群聚性。但是當細分社交障礙的類別時，可以 發現只有社交冷漠（social aloofness）的兒童出現溝通障礙和侷限重複行為的比 例較高（89%），其他類型的社交障礙，如被動互動（passive interaction）、主動但 古怪的互動（active but odd interaction），則和溝通、侷限重複行為共同出現的比 例較低，且有些兒童可能是有社交障礙，但沒有侷限、重複行為與興趣，反之亦 然，顯示三合一障礙雖然出現的機率高於隨機，但並非完全不可分割。另外，在 Ronald 等人（2006）的研究中以母群為基礎，納入 3000 個 7-9 歲的雙胞胎，檢 驗三種特徵之間的相關，彼此只有低到中度相關，即使是在日常生活中難以區分 的社交和溝通障礙，都只有中度相關（r = 0.2 - 0.4），溝通和侷限重複行為的相 關則更弱，許多兒童只有其中一個領域的特質（例如59％只有社交障礙），雖然 具有其中一種障礙時，出現另外兩種障礙的機率相對較高，但是風險仍低，例如 只有 32%的兒童出現社交障礙時也會出現溝通困難，因此他們也認為三種障礙 是可以分割的。

在基因層次的部分，Ronald 等人（2006）也發現三種障礙面向的遺傳率皆 高，但是貢獻於社交障礙變異性的基因當中，有一半和貢獻於溝通、侷限重複行 為變異性的基因是獨立的，顯示不同面向的障礙之間在遺傳上的相互獨立性。在 家庭的研究當中也顯示不僅是ASD 會遺傳，廣泛的自閉症基因表現型（broader autism phenotype）也會出現在 ASD 個體的親戚當中，即有些親戚會表現出和 ASD 相似的行為特徵，卻未達到臨床顯著的程度，而有些親戚只有表現出單一種特徵，

例如只有溝通困難，而沒有社交困難、侷限重複的行為傾向，顯示基因對於不同

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面向的基因表現型有不同的影響力。

在認知層次的部分，如前述回顧，沒有任何一種單一認知理論足以完全解釋 ASD 行為症狀（Pellicano, 2011）。社交面向的理論（如ToM）雖然可以解釋社交 和溝通的困難，但是卻無法恰當解釋侷限重複行為；而非社交面向（如EF 和 CC 的理論）則對於社交與溝通面向的缺損無法提供足夠的解釋，且實徵研究的結果 難以達到共識。有鑑於尋求單一認知理論的失敗，加上行為和基因層次上皆顯示 三種行為症狀具可分割性，Happé 等人（2006）認為這些證據都表示可屏棄尋找 單一認知解釋的理論，轉而同時考慮三種認知缺陷／風格對於症狀的解釋效果。

Happé 等人（2006; Happé & Ronald, 2008）所提出的模型為三種認知缺陷／

風格將共同導致ASD，且每一種認知異常可以解釋一個行為表現型的面向。ToM 的缺陷最能夠捕捉在社交和溝通的困難，而執行失功能的問題會和侷限、重複行 為與興趣的嚴重度有關，弱CC 則是最能夠解釋知覺異常，導致堅持同一性和孤 島型能力型態（Pellicano, 2011）。

Pellicano（2011）描述 Happé 等人（2006; Happé & Ronald, 2008）的多重認 知模型在理論上的意義為：與其單純二分單一認知能力異常與否，不如將三種認 知面向視為具向度性，三個認知向度相互垂直（獨立）且座落在三度空間內

（multivariate space）。因此一名 ASD 個體所展現的認知異常會隨著他在此空間 當中的位置而有所差異，並且和行為症狀所展現的程度相關，如此將更能描繪 ASD 的異質性。在治療的意義上，如果不同的特徵是因爲不同的基因所導致，和 不同的腦區、不同認知缺損相關，那麼不同類型的缺損型態需要不同的治療方法 才有效，因此放棄尋找單一的解釋也可能表示放棄尋找單一的介入方式，而多重 認知模型也表示需要考慮多元的治療方式。

由前述回顧可知，就目前研究結果而言，三種認知能力對於各種ASD 症狀

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的個別預測效果尚無清楚一致的共識，且也只有一小部分的研究同時考慮多種認 知缺陷和ASD 行為症狀之間的關係（Brunsdon et al., 2014）。

有些研究只檢驗了其中兩種認知能力和症狀之間的關係，例如 Joseph 與 Tager-Flusberg（2004） 測量了 ToM（知識、錯誤信念）和 EF（工作記憶、抑制 控制、計畫能力）的認知作業，預測31 名學齡兒童在 ADOS 的症狀嚴重度，結 果顯示 ToM 和 EF 的計畫能力對於解釋溝通面向症狀的變異性達顯著，但無法 顯著解釋社交互動和侷限重複行為，且ToM、EF 的認知表現與症狀嚴重度的關 聯皆有限，大多被語言能力所解釋。其結果支持ToM 對於溝通面向的預測效果，

但卻無法支持 ToM 對於社交面向的預測效果。他們認為排除語言能力之後，

ToM 對於社交面向的預測力較低，是因為主要測量到的是外顯社會認知，如果測 量的是內隱的社會知覺技巧，可能將更能夠預測社交互動症狀。而EF 的作業沒 有預測侷限重複行為也不符合過去理論與多重認知模型的假設，在此研究者的解 釋為他們採用ADOS 的測量信度不足，可能導致此關聯不顯著。

South、Ozonoff 與 Mcmahon（2007）則是較針對 EF 與弱 CC 能力解釋侷限 重複行為的面向，納入19 名 10-19 歲的 ASD，發現 WCST 所測量認知彈性可以 預測 ADI-R 和 ADOS 所評估的侷限重複行為嚴重度，但是對另外兩種測量

（Repetitive Behavioral Interview 和 Yale Special Interests Interview）則沒有顯著預 測的效果；而EFT 測量的局部處理優勢則皆無法預測所有侷限重複行為的分數，

整體而言只有部分支持了多重認知模型的假設。Teunisse、Cools、van Spaendonck、

Aerts 與 Berger （2001）的研究檢驗 35 名青少年 HFASD 弱 CC 認知作業、EF

（認知彈性）和DSM-IV 症狀之間的關係，發現皆和症狀的總分無顯著相關。同 一批學者Berger、Aerts、Spaendonck、Cools 與 Teunisse （2003）也檢驗 30 名 16-24 歲的 HFASD 青少年、成人的 EF 和弱 CC 表現，預測三年後症狀表現，他

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們將認知能力以高低分分成四組（認知彈性佳/弱 CC、認知彈性佳/強 CC、認知 彈性弱/弱 CC、認知彈性弱/強 CC），變異數分析（ANOVA）的結果顯示三年後 的症狀在四組無顯著差異，但是在認知彈性較佳的組別具有較好的社交能力（以 文蘭適應量表測量），但強或弱CC 的表現在社交能力方面則是無顯著差異。

同時納入三種認知能力的測量，並且考慮與症狀之間關聯的研究相對較少。

例如Best、Moffat、Power、Owens 與 Johnstone （2008）檢驗認知能力預測分組 的效果，他們納入60 名 13-22 歲的青少年與成人（事先未進行診斷），以社會溝 通量表（Social Communication Questionnaire, SCQ, Lord & Rutter, 2003）測量 ASD 特質，以錯誤信念作業測量ToM，圖形設計和視錯覺表現測量 CC 能力，模糊圖 形（Ambiguous Figure）測量 EF 中的認知彈性面向，以各種認知作業的表現預測 參與者的SCQ 分數是否落在臨床顯著範圍（>15），結果顯示三個面向的測量皆 可以區辨參與者是否具有ASD 的行為特徵，且預測的正確率為 72%。其結果顯 示三種認知面向可以共同預測 ASD 的行為表現，皆有可能與 ASD 的行為表現 有關，部分支持多重認知異常的想法，但是在此並沒有區分不同認知面向預測不 同症狀的效果為何。

Pellicano 等人（2006）納入 40 名 4-7 歲 ASD 兒童和 40 名一般發展對照組，

測量三種認知面向的作業，在弱CC 的部分以視覺空間作業檢驗局部處理優勢和 整體處理弱勢，在ToM 的部分以錯誤信念測量，EF 則是測量計畫、認知彈性、

抑制能力，以區辨分析（discriminant function analysis）檢驗三種認知能力預測 ASD 或非 ASD 兒童的分組，顯示三個面向的認知能力共同預測分組的成功率達 99%，支持多重認知模型可能更能捕捉 ASD 的樣貌，然而他們以 ADI-R 測量 ASD 症狀，並檢驗認知能力與症狀嚴重度的相關，卻發現結果和 Joseph 與 Tager-Flusberg（2004）不同，三種認知能力型態都沒有和症狀有顯著的關聯。

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Pellicano（2013）納入 45 名 4-7 歲的 ASD 兒童，檢驗認知能力是否可以預

Pellicano（2013）納入 45 名 4-7 歲的 ASD 兒童，檢驗認知能力是否可以預