第五章 討論
第五節 結論與臨床意義
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留。由於各種認知作業經常會涉及共同的基礎認知能力（如視覺或語文處理能力）， 透過認知作業所測量到的認知能力經常具有一定程度的相依性，若欲了解各認知 向度之獨立效果，此為認知研究難以避免之議題。若希望避免認知作業之間的過 度相依性，未來研究可能需要在各向度的認知作業上盡量選擇不同類型的作業，
並透過前導研究，篩選在統計上相關性適中的測驗納入分析。
其他未來研究方向
本研究檢視ASD 兒童的認知異常形態，以及多種認知能力與 ASD 行為表徵 之間的關係，雖然可以展現出ASD 確實具有認知異質性，以及其認知異質性與 症狀之關聯，但是本研究畢竟為單一時間點的研究，無法推論核心認知能力與 ASD 行為表徵之間的因果關係。若能夠執行長期研究，將對於因果關係的推論 效果較佳，更能夠使認知與症狀之間的關係更為清楚，亦可瞭解ASD 兒童核心 認知能力的發展變化。過去針對三種核心認知與症狀進行的長期研究較少，
Pellicano（2010）曾追蹤 4-7 歲兒童在三種核心認知的表現，並且計算認知異常 比例在三年後的差異，其結果顯示 ASD 認知異常的比例隨年齡而減少。而 Pellicano（2013）的研究，同樣是追蹤 4-7 歲 ASD 兒童，檢驗了核心認知能力預 測三年後症狀表現的效果。因此，目前仍需要更多長期追蹤的研究，以更加了解 在不同年齡層當中，三種認知能力的變化以及認知能力預測症狀的效果，將更能 協助臨床工作者判斷在哪一種年齡層用何種認知介入的策略可能更有效。
第五節 結論與臨床意義
本研究透過納入 ToM、EF、CC 等三種核心認知能力，檢驗學齡階段 ASD 兒童的認知異常表現及其與行為表徵之關聯，結果支持Happé 等人（2006）的觀 點：當同時納入三種核心認知時，較可彰顯ASD 在認知異常的異質性，並且更 能夠以更立體的方式，了解ASD 認知能力與行為表徵之間的關係。
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簡要摘述研究結果如下。研究問題一檢視ToM、EF、CC 等三種核心認知的 異常比例，在ASD 兒童中，三種認知異常中比例最高的為 ToM，44%的 ASD 兒 童ToM 較弱，若同時檢視三種認知能力的表現，則可以標記出近七成 ASD 兒童 的認知異常表現，且有近1/4 的 ASD 兒童會合併出現兩種認知異常。
研究問題二檢驗核心認知能力預測 ASD 與 TD 的邏輯迴歸，顯示若只考慮 一種認知作業表現，ToM 的作業表現最能區辨 ASD 與 TD 的差異，但若納入 ToM、EF、CC 的認知作業，則三種認知向度各具有其區辨效果，且整體區辨效 果提升。整體而言，上述結果顯示若可同時考慮ToM、EF、CC 三種認知能力的 表現，將更能夠描繪出ASD 認知異常表現的異質性，也更能協助區辨 ASD 的行 為表徵。
研究問題三檢驗核心認知能力與症狀、適應功能的迴歸分析，進一步檢視核 心認知與特定症狀向度之間的關係。主要發現(1) 當 ASD 兒童的一般智能落於 中下至中上時，ToM 可預測溝通與社會互動表現的症狀、溝通領域的適應行為，
但對症狀的預測效果不及語文智商；(2) EF 在控制全量表智商後仍可預測侷限重 複行為與興趣症狀，對於溝通與社會互動症狀的預測效果則是邊緣顯著；(3) 在 智能程度較高的ASD 兒童當中，CC 具有預測侷限重複行為的效果，控制生理年 齡後，則邊緣顯著。本研究結果與Happé 等人（2006）的假設部分相符，確實不 同認知能力將預測不同的症狀向度，但是亦支持Brunsdon（2016）的觀點，認知 能力與症狀之間可能並非完全一對一的關係。
在臨床場域上，納入認知異質性的概念在衡鑑與治療方面均有其價值。在進 行心理衡鑑時，除了透過量表、晤談、行為觀察等方式，以了解個案是否具ASD 診斷標準的行為表現之外，臨床工作者也希望可以了解個案的心理病理議題，以 協助鑑別診斷，或針對其心理病理因素進行更適合的介入方式。而 ToM、EF、
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CC 等三種核心認知能力的表現，即為臨床工作者可考慮之心理病理因素。
台灣許多醫院的臨床心理師在進行ASD 心理衡鑑時，也會納入 ToM 的社會 認知作業，協助鑑別診斷。本研究結果支持 ToM 的作業表現可能確實具有部分 區辨效果，但是學齡階段的ASD 兒童也可能在 ToM 的作業表現毫無異常，卻在 EF 或 CC 向度表現較弱。因此，在此情況下，若進一步納入 EF 或 CC 的相關作 業，或許可協助臨床工作者做更進一步的判斷。
然而，本研究結果顯示即使納入三種認知作業的表現，仍無法標記出大約三 成 ASD 兒童的認知異常。表示有可能在臨床上可以觀察到一些個案雖然具有 ASD 的行為表現，但是在實驗室進行的認知作業表現上，他們卻與一般發展兒 童無異。本研究結果亦顯示當一般智能較佳時，有可能影響認知作業表現解釋症 狀之效果。因此，雖然納入認知作業可能對於臨床診斷有益，但亦須注意在實驗 室進行的ToM、EF、CC 等認知作業表現，仍然無法捕捉到高功能 ASD 在認知 層次的心理病理因素之全貌。
有鑑於此，當個案表現出ASD 之行為表徵，卻在認知作業表現皆無異常時，
臨床工作者可能也可考慮採用其他心理衡鑑之策略，了解個案的認知表現，例如 藉由量表了解在生活化情境中，個案認知能力的表現為何。然而，目前針對認知 能力發展的問卷或結構式晤談較少。透過文獻回顧，目前僅得知在測量EF 能力 方面，研究中使用的 BRIEF 量表（Gilotty, Kenworthy, Sirian, Black, & Wagner, 2002）可能可以嘗試在臨床上使用。而在 ToM 與 CC 方面則有待未來其他研究 進一步發展量表，也需要有研究評估三種認知能力的量表在臨床使用上的可行性。
雖然目前在臨床上，較少適用於檢驗ASD 的核心能力標準化作業或量表常 被使用，但臨床工作者在進行晤談和行為觀察時，仍可在釐清症狀表現的過程中，
將認知歷程的概念納入個案概念化的思考。例如ASD 的個體經常出現較不符合
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情境的社交互動行為，可能會過於直接地說出使他人不舒服的話語，可進一步澄 清在該情況下，個案是 ToM 的困難，較難以表徵他人的想法、感受，或是雖然 可以理解他人的想法與感受，卻有EF 的困難，較難以抑制其內心真實想法。並 且綜合各種情境，了解是否有其他的行為表現支持個案在特定認知能力表現較弱，
或個案是否合併多種核心認知能力較弱。如此一來，或許有助於臨床工作者能夠 更全面的捕捉ASD 個案之心理病理議題，以利後續介入。
在介入方面，目前的實徵研究，有較多針對ToM 或 EF 的能力，檢驗進行特 定 認 知 技 巧 訓 練 的 結果 （Demetriou et al., 2018; Fletcher‐Watson, McConnell, Manola, & McConachie, 2014），較少以 CC 為目標能力進行訓練的計畫。不過在 ASD 的自我協助網站上（AUTISMAG）曾有臨床工作者針對家長、ASD 個體，
簡略地介紹以三種核心認知為基礎的認知行為治療模式（Alexa, 2015），顯示可 能有臨床工作者納入三種認知能力的概念進行介入。然而，目前的文獻回顧中，
依然較少看到同時評估、整合不同認知能力，進而設計出的認知介入計畫。
本研究結果顯示學齡階段的兒童，其核心認知能力表現與症狀具有特定關係，
且其關聯並非一對一。雖然在此無法確認其因果關聯，但仍支持臨床工作者在心 理衡鑑與治療時，可同時考慮不同核心認知的表現，進行更完整的評估，並且合 併不同認知的表現，以綜合性地思考認知與症狀之間的關係，針對個案獨特的認 知型態，設計更為整合且適性的介入方案。
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