研究限制與未來研究方向

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第四節 研究限制與未來研究方向 研究參與者

本研究為排除整體智能程度較低對於認知能力造成的影響，僅納入高功能 ASD 兒童與 TD 兒童，然而，在排除一般智能分數較低的 ASD 兒童之後，ASD 組與TD 組的智能表現均偏高，TD 組落於中上程度，ASD 的平均分數亦落於中 上程度下緣。由於智能表現經常與較佳的認知作業表現相關，整體偏高的智能表 現也暗示兒童在認知作業表現普遍較佳，此情況易使認知作業表現的變異性下降。

造成的影響可能包括在TD 組不易出現較符合常態的表現，以 TD 組作為參照時 標定ASD 之認知異常，可能會有所偏差；或是在 ASD 不易觀察到認知作業與症 狀之關聯、研究結果較難以推估到智能程度偏低的ASD 兒童。

研究樣本數亦為本研究限制之一。由於本研究 TD 組僅為 41 名兒童，樣本 數較小也可能使認知作業分配不易成為常態分配的原因之一，如上所述，在使用 TD 組作為認知異常之參照時，可能有所偏差。而 ASD 組的樣本數雖然較高，但 在針對ASD 兒童進行認知能力與症狀進行迴歸分析時，在此依據其一般智能表 現再分成兩組後，兩組人數較少（28-30 人），有可能使認知對於症狀的預測效果 較不易顯著。建議未來研究若納入台灣樣本的高功能 ASD 與 TD 研究，建議納 入不同地區之樣本，並提高樣本數量，以減少智能偏高之情形，並增加認知作業 表現之變異性、推論之廣度與可信度。

此外，ASD 經常共病 ADHD，亦為 ASD 臨床異質性之表現之一（Lai, Lombardo, Chakrabarti, et al., 2013）。在本研究中有部分 ASD 兒童確實合併出現 ADHD 的診斷。然而，在本研究中著重在 ASD 之多重認知異常之表現以及與症 狀之關聯，並未系統性地分析ASD 共病 ADHD 的兒童在三種核心認知能力的表 現，此亦為未來研究可再探討之議題。

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症狀測量

關於症狀之測量，由上述分析可發現通常 ADOS 的測量在各分析皆較容易 出現顯著結果，而ADI-R 較少，RBS-R 的結果則是幾乎沒有顯著。其中，RBS-R 是由家長帶回家填寫的問卷。請家長填答問卷常較難以確保其填答品質，有時 會有漏答的情況，或家長可能較不理解題項，但研究者缺乏機會與家長進一步澄 清，故較難以排除蒐集到的RBS-R 分數效度較低。

關於 ADOS 與 ADI-R 的結果不一致，過去研究亦有時此情況，例如在 Brunsdon（2016）的研究中，分別以 ADOS 和 ADI-R 的分數進行結構方程模型

（structural equation models）的分析，檢驗三種核心認知如何預測症狀，在 ADOS 和ADI-R 的模型發現認知預測症狀的方式不同，在 ADOS 的模型中 ToM 預測社 交、EF 預測溝通和侷限重複行為，在 ADI-R 的模型中 CC 預測溝通和社交。由 於ADOS 為實驗室半結構式觀察之測量，而 ADI-R 則是標準化的家長訪談，所 得到的分數分別為在實驗室的施測者與家長觀察的結果。施測者雖然受過臨床心 理專業訓練，對ASD 行為表徵具有一定程度敏感度，但所觀察情境的可能受限 於實驗室，而家長觀察的情境可能較廣，品質卻倚賴家長對孩子行為的敏感度，

兩種測量各有其利弊，因此雖然本研究在兩種測量的分析無法得到一致的結果，

但在此認為兩種測量可能各有其參考價值。

認知作業測量

在認知研究中，認知作業的敏感度、區辨性經常是一項挑戰（Brunsdon, 2016）。 在本研究中，CC 向度納入了經常被使用的 CEFT。TD 組和 ASD 組在 CEFT 分 數，顯示兩組在總分最高25 分的測驗上，得分均為 20，且分配呈現負偏，顯示 較多兒童分數都偏高。與過去研究相比，Shah 與 Frith（1993）在使用此作業時，

納入8-18 歲的 ASD 兒童與一般發展兒童，ASD 平均亦為 20 分，但一般發展兒

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童為 15 分。在此研究中，有可能因為 TD 樣本的智能分數偏高，此作業難度相 對較為簡單，而表現普遍較佳，導致與ASD 組之間並無顯著差異，無法凸顯出 ASD 在細部處理能力的優勢。認知作業的難度若不一致，有可能會使各認知向 度的區辨 TD 與 ASD 的效果不同，亦可能影響對於症狀的解釋力。因此，未來 核心認知研究的作業難度為需要再斟酌之議題，若能依據所檢驗之族群，透過前 導研究先了解認知作業難度是否適中，應更能展現出ASD 認知異常之型態。

認知研究的另一項挑戰是研究者使用的測驗經常難以完全涵蓋認知向度之 所有構念。在本研究的 ToM 向度，由於其他分量表的內部一致性較低，在此僅 納入隱喻與諷刺兩項分量表分數進行分析。雖然本研究結果顯示在學齡階段使用 這兩個分測驗，仍有區辨ASD 與 TD 作業表現的效果，但若可納入其他 ToM 作 業，如次級錯誤信念或失態作業，可能更能完整測量ASD 的 ToM 表現。此外，

在本研究採用過去常使用的 ToM 作業，有些研究者認為此類型作業主要測量的 是外顯社會認知表現，但是 ToM 的概念更應該包含許多內隱的社會知覺與認知 技巧（Brunsdon, 2016）。相對於較為緩慢、可控制的外顯社會認知歷程，內隱的 社會認知技巧較為自動化、快速、無意識的歷程（Apperly & Butterfill, 2009）。

ASD 的個體可能藉由補償策略而在社會認知作業上表現良好，但是其內隱的社 會知覺表現可能不如一般發展的個體來得自動化。例如在 Senju（2009）的研究 中，藉由眼動的測量，發現亞斯伯格症的成人雖然在外顯社會認知作業的表現和 一般發展者相似，但卻較少對於故事中主角的意圖出現預期性的注視。因此未來 核心認知作業的研究，也可考慮納入採用記錄眼動的方式，測量較為內隱方面的 ToM 能力。

在CC 向度亦有其他測量方式可以在未來研究中考慮。本研究檢驗了兒童在 視覺方面的弱CC 表現，但也有研究採用語文方面的方式測量，例如同形異義字

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閱讀測試（Homographs Reading Test）檢驗參與者在處理語意訊息時，是否能夠 根據整體語意 的訊息 選擇適當的發 音方式 （Happé, 1997）；句子完成作業

（Sentence Completion Task）針對一個尚未完整的句子填空，檢驗參與者是否可 以根據整體句子的情境選擇較適當的詞語（整體處理的表現），或是只注意到和 空格相鄰的詞語即選擇答案（細部處理的表現）（Booth & Happé, 2010）。從目前 的文獻中，尚未有研究探討視覺或語文向度的CC 測量是否和症狀有不同關聯。

此外，Frith 等人在提出 ASD 具有弱 CC 的理論後，曾修正理論，認為 ASD 所表 現的弱CC 主要是出現細部訊息處理的優勢，而整體訊息處理的弱勢則是次級結 果（Happé & Frith, 2006）。但是仍有研究測量整體處理傾向，且有所發現。例如 Van Eylen 等人（2018）採用動點協調作業（Coherent Motion Task）測量整體處 理傾向，參與者必須要從畫面中一群在動的點當中，找出運動方式一致的點，並 指稱其運動方向，他們發現在學齡階段的兒童仍有較弱的整體處理傾向，在青少 年階段則沒有，且整體處理傾向越弱，溝通與互動、侷限重複行為兩向度的症狀 皆越嚴重。因此，ASD 的整體處理傾向是否較弱，是否和症狀有不同的關聯，仍 有待未持續更仔細地探討。若未來研究有機會再納入其他方式測量ASD 的弱 CC 表現，或同時測量細部處理優勢與整體處理弱勢，將有機會可以更細緻地了解 ASD 弱 CC 的認知異常表現，以及此認知能力與 ASD 行為表徵之間的關聯。

各向度認知作業之間的相關亦為本研究需討論之議題。從因素分析可以觀察 到EF 與 CC 的作業較容易重疊，兩者相關較高，在進行預測 ASD 與 TD 分組的 邏輯迴歸中，曾描述其共線性診斷之結果，顯示兩者確實具有部分共線性。由因 素分析可觀察到Leiter-R 空間記憶分測驗的因素負荷量在 CC 向度較高，推測可 能因CC 的作業大多主要與視覺處理能力較有關係，而空間記憶分測驗亦需要先 具備足夠的視覺處理能力將物體的訊息輸入大腦之後，再經由工作記憶將訊息保

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留。由於各種認知作業經常會涉及共同的基礎認知能力（如視覺或語文處理能力）， 透過認知作業所測量到的認知能力經常具有一定程度的相依性，若欲了解各認知 向度之獨立效果，此為認知研究難以避免之議題。若希望避免認知作業之間的過 度相依性，未來研究可能需要在各向度的認知作業上盡量選擇不同類型的作業，

並透過前導研究，篩選在統計上相關性適中的測驗納入分析。

其他未來研究方向

本研究檢視ASD 兒童的認知異常形態，以及多種認知能力與 ASD 行為表徵 之間的關係，雖然可以展現出ASD 確實具有認知異質性，以及其認知異質性與 症狀之關聯，但是本研究畢竟為單一時間點的研究，無法推論核心認知能力與 ASD 行為表徵之間的因果關係。若能夠執行長期研究，將對於因果關係的推論 效果較佳，更能夠使認知與症狀之間的關係更為清楚，亦可瞭解ASD 兒童核心 認知能力的發展變化。過去針對三種核心認知與症狀進行的長期研究較少，

Pellicano（2010）曾追蹤 4-7 歲兒童在三種核心認知的表現，並且計算認知異常 比例在三年後的差異，其結果顯示 ASD 認知異常的比例隨年齡而減少。而 Pellicano（2013）的研究，同樣是追蹤 4-7 歲 ASD 兒童，檢驗了核心認知能力預 測三年後症狀表現的效果。因此，目前仍需要更多長期追蹤的研究，以更加了解 在不同年齡層當中，三種認知能力的變化以及認知能力預測症狀的效果，將更能 協助臨床工作者判斷在哪一種年齡層用何種認知介入的策略可能更有效。