第一章 緒論
第二節 自閉症類群障礙症歷史與診斷準則
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納入的族群，接著將介紹認知理論的發展，從單一認知理論的興起，到多重認知 模型理論與其修正，將著重在認知理論與行為症狀之間的關係，並且提出在本研 究根據多重認知模型的研究問題與假設。
第二節 自閉症類群障礙症歷史與診斷準則
「自閉（autism）」一詞原為 Bleuer （1911）所創，過去用以描述思覺失調 症（schizophrenia）的次級症狀，直到 1943 年 Leo Kannar 首度提出「嬰幼兒自 閉症（infantile autism）」的概念，他在個案報告當中描述了 11 位個案的諸多特 徵，例如他們無法使自己和他人或情境產生連結、極度自閉的孤獨、缺乏社交溝 通、特異的記憶能力、鸚鵡式仿說、堅持同一性、重複行為、對他人無興趣等等。
然而，美國精神醫學會的精神疾病診斷系統手冊第一版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, First Edition; APA, 1952）和第二版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Second Edition, DSM-II; APA, 1968）仍以兒 童期精神分裂症（Childhood Schizophrenia）指稱此類型疾患。
直到1970 年代，隨著研究結果的累積，發現自閉性疾患與精神分裂症在症 狀表現、病程與出發年齡均不同，屬於發展性疾患（Rutter, 1968, 1972），因此在 精神疾病診斷系統手冊第三版（DSM-III; APA, 1980）開始，自閉症被歸類在廣 泛性發展障礙（Pervasive Developmental Disorder）。
在第四版（DSM-IV; APA, 1994）與其革新版（DSM-IV-TR; APA, 2000）進一 步將廣泛性發展障礙分類為自閉症（Autistic Disorder）、亞斯伯格症（Asperger’s Disorder, AS）、雷特氏症（Rett’s Disorder）、兒童期崩解性障礙（Childhood Disintegrative Disorder ） 以 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 （ Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified），而每一種次類別底下具有不同
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的標準。在自閉症的診斷標準包含三大核心症狀：社交互動障礙、溝通缺損、侷 限重複行為，其中社交互動障礙須達兩項標準，溝通缺損與侷限重複行為的面向 須達至少各一項標準；而在亞斯伯格症是以社交互動障礙、侷限重複行為為主，
並且無伴隨智能、語言的障礙；雷特氏症會表現出類神經學問題，如步態失調等；
兒童期崩解性障礙在一段正常發展後，所有習得的技巧快速退化；未註明之廣泛 性發展障礙則是具有社交互動障礙、溝通缺損、侷限重複行為的特徵，但是不完 全達到其他診斷標準。
DSM-IV-TR 的診斷標準沿用十幾年後，由於次分類缺乏良好信效度，為增 進診斷的信效度以反映研究中發現自閉症異質性的特徵，DSM-5（2013）將廣泛 性發展障礙的名稱改為自閉症類群障礙（Autism Spectrum Disorder, ASD），強調 向度（dimensional）的概念，並且不再定義亞型，以 ASD 的名稱涵蓋過去 DSM-IV 的亞型（僅雷特氏症被視為其他醫學疾病並排除在外），並且標記症狀嚴重度。
另外，由於社交互動和溝通缺損難以完全切分，因此也將三項核心症狀改為兩大 特徵（丘彥南、賴孟泉、徐如維、劉弘仁，2011；Lai, Lombardo, Chakrabarti et al., 2013），目前 DSM-5 之診斷準則如下：
A. 在多重情境中持續有社交溝通及社會互動的缺損，於現在或過去曾有下列表 徵：
1. 社會-情緒相互性的缺損。包含範圍如：從異常的社交接觸及無法正常 一來一往的會話交談，到分享興趣、情緒、情感分享的不足，到無法 開啟或回應社交互動。
2. 用於社交互動的非語言溝通行為的缺損，包含範圍如：從語言及非語 言溝通整合不良，到眼神接觸及肢體語言異常或理解及運用手勢的缺 損，到完全缺乏臉部表情及非語言溝通。
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3. 發展、維繫及了解關係的缺損，包含範圍如：從調整行為以符合不同 社會情境的困難到分享想像遊戲或交友的困難，到對同儕沒興趣。
B. 侷限、重複的行為、興趣或活動模式，於現在或過去至少有下列兩種表徵：
1. 刻板的或重複的動作、使用物件或言語。
2. 堅持同一性、固著依循常規或語言及非語言行為的儀式化模式。
3. 具有在強度或焦點上顯現不尋常程度的高度侷限、固著的興趣。
4. 對感官輸入訊息反應過強或過低或是對環境的感官刺激面有不尋常的 興趣。
C. 症狀必須在早期發展階段出現（但缺損可能到社交溝通需求超過受限能力時 才完全顯現，或是可能被年長後習得的策略所掩飾）。
D. 症狀引起臨床上社交、職業或其他重要領域方面顯著功能減損。
E. 這些困擾無法以智能不足（智能發展障礙症）或整體發展遲緩做更好的解釋。
智能不足與自閉症類障礙症常並存；在做出智能不足與自閉症類群障礙症共 病診斷時，社交溝通能力應低於一般發展程度所預期的水平。
雖然DSM-5 試圖以光譜的概念包含 ASD 的異質性，以提供臨床場域診斷的 信效度，然而在研究的領域，異質性的問題常使不同研究的結果較難相互比較。
其中，一般智力水準在ASD 的族群中即為增加變異性的因素之一，有 45%的 ASD 合併智能障礙的問題（Lai, Lombardo, & Baron-Cohen, 2013），而未合併智能障礙 者、智力水平相對較高者，稱為高功能自閉症類群障礙症（High-Functioning Autism Spectrum Disorder, HFASD），在研究上通常以沒有語言或發展遲緩、智力 測驗整體智商70 分以上者界定 HFASD（如 South et al., 2007）。
由於大腦受損將造成一般性的智能障礙，且大腦受到廣泛損傷也可能使特定 神經系統受損而導致ASD 症狀，因此智能障礙群體中出現 ASD 的機率較高（Frith
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et al., 1991），但是當研究者欲探討 ASD 的認知層次病理機制時，同時納入高功 能與低功能的ASD 個體將使一般認知能力與特定認知能力對病因影響的推論受 到混淆，故此在本研究納入符合 DSM-5 診斷標準的 HFASD 參與者，探討在 HFASD 當中核心認知能力的異質性，以期更理解 ASD 特定的認知病理機制。
除了區分出高低功能的ASD 之外，近年來臨床工作者與研究者也開始注意 到，在智能表現高到低的光譜上，有部分ASD 個體是落於智能優異（intellectual gifted）端，即一般智能程度較高者。智能優異的 ASD 個體兼具「資優」與「障 礙」之特性，在一般智能的表現顯著較同儕佳。
智能優異的ASD 兒童之認知表現與非智能優異之 ASD 兒童有所不同，如研 究顯示智能優異的ASD 兒童在核心認知能力（如執行功能）表現相對較佳，仍 有ASD 症狀之表現（林怡安、姜忠信、倪信章、林姿伶，2017），顯示一般智能 的程度可能會影響認知異質性之表現，在認知心理病理機制的研究應該要考慮一 般智能表現之影響。在本研究雖已篩選出HFASD 作為探討對象，排除掉整體低 功能的影響，但有鑒於HFASD 中仍包含部分智能優異者，在本研究的資料分析 中仍將一般智能的程度考慮作為控制變項，或是將智能優異作為分組變項探討。