第二章 文獻回顧
第一節 自閉症類群障礙症之認知理論回顧
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第二章 文獻回顧
第一節 自閉症類群障礙症之認知理論回顧 壹、 認知理論的興起與重要性
從1943 年 Leo Kanner 首度描繪 ASD 的行為症狀起，這 70 年期間 ASD 的 診斷準則經歷許多改變，且所含括的症狀異質性高，但是仍然有一組特定的行為 症狀經常群聚共同出現，主要為社交互動與溝通的障礙、重複且侷限的行為與興 趣，而次要的行為特徵包括一般智能的內部能力落差大、智能與適應能力落差大、
具特殊才能、焦慮度高、問題行為比例高等（APA, 2013）。
致力於發展心理病理的學者們試圖找出ASD 行為症狀背後的病因。在 1990 年代，ASD 具有生物性源起的概念就已經被廣泛接受（Morton & Frith, 1995）。
其理由包括：ASD 的個體有較高的可能性同時也具有其他神經生理問題；根據 MRI 掃描、腦脊髓液（cerebral spinal fluid）檢測的結果，以及經常合併癲癇的情 況等等，都顯示許多ASD 個體有大腦功能異常的直接徵兆（Frith et al., 1991）。
此外，ASD 個體和智能障礙的強相關也可能是大腦受損的間接指標，研究發現 當納入越多智能障礙的兒童樣本時，這些兒童伴隨ASD 的比例也增加（Wing &
Gould, 1979），可能的解釋為當大腦出現隨機分佈的損傷，將造成一般性的智能 障礙，而正常發展所需的特定大腦系統受干擾時可能導致 ASD，因此當越多隨 機損傷出現時，智能障礙的可能性增加，也使特定系統損傷的機率增加，即ASD 出現的可能性增加（Frith et al., 1991; Morton & Frith, 1995）。
然而，過去生物因子的研究大多為相關研究，難以推論生物到症狀的因果關 係，且大腦損傷的可能性廣泛，不易推測造成ASD 的特定損傷為何，所以雖然 ASD 的生物基礎強烈，但是由大腦異常推論至行為症狀的因果關係仍存在巨大
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的鴻溝。於是 Frith 等人（1991）提出定義「認知層次」作為解釋的重要性，他 們認為現象和解釋應該分為不同層次，行為層次為可觀察的現象，生物層次則作 為行為表現的解釋，各種生物解釋因子推論到行為障礙的結果會經過一連串的因 果鏈，而因果鏈當中需要認知層次作為核心的中介，上承多重生物病因，並往下 能解釋各種核心行為症狀的表現。因此，生物因子到單一認知因素的多對一，及 認知因素到行為表現的一對多，將形成一個X 形模式。如圖 1，Frith（2012）以 心智理論缺損為例。在此模型當中，即使沒有單一的生物致病因素，但是所有的 ASD 個體都有特定認知缺損，導致在發展過程中出現核心症狀（Frith et al., 1991）。 標記出ASD 的核心認知缺損，不僅可以藉由發現內生表現型（endophenotypes）
或易脆性標記（vulnerability markers）對基因研究提供更多訊息（Gottesman &
Gould, 2003），也對 ASD 的大腦神經生理研究提供見解（Hill & Frith, 2003），作 為策劃介入計畫的基礎（Pellicano, 2011）。
圖2-1 以心智理論缺損為例的生物、認知、行為三階層 X 形模式（Frith, 2012）。
註：mPFC 內側前額葉皮質（medial prefrontal cortext）；STS 顳上溝（superior temporal sulcus）
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過去幾十年研究者都熱烈地在尋找ASD 的主要認知標記，且基於科學簡約 原則，研究者大多希望以單一認知缺損解釋ASD 的行為特徵。而在眾多的認知 缺損假說當中，目前三種理論的影響力特別大，因為他們具以單一認知異常解釋 ASD 的潛力（Pellicano, 2011）。第一個主要的ASD 認知理論為心智理論（theory of mind）或心智化能力（mentalizing ability）的缺損，此理論提出 ASD 的主要缺 損為無法理解與推論他人的心智狀態，並難以以此預測、解釋他人行為（Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985）。其後，執行功能（executive functiona）異常假說，
提出 ASD 的症狀是來自於執行功能的缺損（Hughes & Russell, 1993; Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1991）；而弱中心聚合理論（week central coherence theory）
則是提出ASD 的個體在處理訊息時，具有聚焦細部元素而非整體的傾向，較難 以在情境中整合訊息（Frith, 1989; Frith & Happé, 1994）。這些理論又可根據其著 重缺損面向的廣泛程度分為特定向度（domain-specific）與整體向度（domain-general）理論。其中，特定向度理論著重在社會處理的缺損，如心智理論假說，
而整體向度理論的解釋中，則是假設ASD 主要的認知缺損並非特定於社會認知 的面向，而是較整體的功能，如執行失功能與弱中心聚合理論。
然而，經歷數十年的研究檢驗，這些認知理論受到許多挑戰，目前研究者們 並不同意這三種理論作為單一缺陷的認知理論。Pellicano（2011）整理出單一缺 陷理論應符合的四種標準，包括（一）普遍性（universality），即所有或幾乎所有 的ASD 個體都展現此認知缺損。（二）獨特性（uniqueness），即此認知缺損獨特 於ASD 的個體，不存在於其他發性疾患。（三）因果推論（causal percedence），
即此認知缺損必須為行為症狀的前置因子。（四）解釋力（explanatory power），
即此認知缺損的嚴重度應直接和行為症狀相關。以下簡介三種認知理論的內容，
並且以Pellicano 的四種標準為基礎討論單一認知理論的爭議。
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貳、 三大單一認知理論與其爭議
（一）心智理論（Theory of Mind, ToM）
根據Premack 與 Woodruff（1978）的定義，心智理論（ToM）為「個體認知 並且推論自己與他人心智狀態的能力，包括想法、信念、意圖、慾望等，且個體 可以基於這些心智狀態的推論，成功預測或解釋他人行為。」此能力為社會互動 之必要，個體必須對他人行為具一定程度的理解，才能夠做出恰當的社會互動行 為。Wimmer 與 Perner 在 1983 年發展出錯誤信念作業以測試兒童是否發展出 ToM，一開始採用非預期換位作業，主角將物品放在位置 X，在主角離開時，另 一人將物品從 X 移動到 Y，參與者要指認主角會去哪裡找物品，是物品實際所 在的位置Y，或是主角「認為」物品所在的位置 X。在此作業中，參與者必須要 認知到不同個體可能會有不同的信念，且個體會依據自己的信念而採取行動。他 們的結果顯示兒童在 4 到 6 歲期間發展出對錯誤信念的理解，並推論此時兒童 已出現ToM 的能力。
Baron-Cohen 等人（1985）認為 ToM 為社會互動的重要面向，ASD 個體在 此能力的缺損將導致行為症狀。因此他們改編 Wimmer 與 Perner （1983）所使 用的錯誤信念作業成為經典的Sally-Anne 作業，應用在 ASD 兒童上，以檢驗 ToM 缺損是否可以解釋ASD 的社會缺損。在他們的研究當中，當詢問主角會去哪裡 尋找物品時，ASD 兒童較常回答物品實際所在的位置，而非主角相信物品所在 的位置，他們並沒有認知到主角的信念與物品實際位置的差異，結果顯示有80%
的ASD 兒童失敗，無法以主角的信念預測其行為，而一般發展和唐氏症的孩子 分別只有15%和 14%失敗。顯示 ASD 孩子確實較難以應用 ToM，無法表徵他人 心智狀態，進而也無法歸因他人信念並且預測他人行為。
其後，許多研究也同樣發現ASD 個體在錯誤信念作業的表現比一般發展孩
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子 較 弱 （Fisher, Happé, & Dunn, 2005; Yirmiya, Solomonica‐Levi, Shulman, &
Pilowsky, 1996）。另外，有研究使用其他類型的作業，也發現ASD 個體在各種需 要表徵心智的作業都可能失敗，例如非預期內容的作業（unexpected content tasks, eg. Williams & Happé, 2009），研究者呈現與包裝不符的內容之後，詢問參與者自 己在看到包裝時的信念，以及不知情的他人看到包裝時的信念；事實與價值判斷 的信念作業（facts and value belief task），參與者必須理解另一人的知識或喜好，
做出相對應的行為（Yirmiya et al., 1996）；欺騙作業（deception task, Baron-Cohen, 1992），研究者和參與者玩藏錢幣遊戲（penny-hiding game），參與者必須要將錢 幣藏在手中，並且使用策略試圖影響猜測者對於錢幣位置的信念，以避免被猜到 錢幣在哪隻手。
ToM 的缺損也可以對應到 ASD 個體的行為表現。在社會互動當中，ASD 兒 童經常表現地彷彿將其他人視為物體或工具，研究者推論此表現可能源於缺乏對 於心智狀態的覺察、理解與考量。ASD 個體經常在互動中出現的各種不適應反 應（如對人完全退縮、沒有興趣與人互動，或反覆而持續地打擾他人）也可能以 ToM 的缺損所解釋，因為當個體不能完全理解心智的運作，並且思考、相信、感 覺的方式與他人不同，將難以與人建立關係；當無法理解自己的行為會對他人的 態度有所影響，很可能無法適當調整自己的行為，而導致較特異的社交互動（Frith et al., 1991）。
在溝通行為方面，研究者發現 ASD 個體較少使用與心智狀態相關的表達
（Tager‐Flusberg, 1992）。在語用面向 ASD 個體經常也有特定的困難，在社交情 境中難以藉由考慮對方的立場而調整自己的用語，亦常對於隱喻、間接語言的理 解較感困難，例如問他們：「你可以把鹽傳過來嗎？」他們可能僅回答：「可以」， 但他們不會將此問題視為一個要求，而出現行為。此表現並非導因於智能缺乏或
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毫無幽默感，而是無法理解語言背後的意圖（Tager-Flusberg, 2000）。此外，Leslie
（1987）也認為 ToM 的理論當中，對於後設表徵的核心缺損可以解釋缺乏想像 或假扮遊戲等臨床表現。
雖然確實有許多ASD 個體表現出 ToM 的缺損，研究者也對於社會互動與溝 通的症狀提出解釋，然而若要作為解釋ASD 的單一認知理論，以實徵研究的結 果來檢視，在普遍性、獨特性、因果推論與解釋力均仍有爭議，以下分別簡述目 前各爭議。
普遍性
由於在Baron-Cohen et al.（1985）的研究中仍有 20%的 ASD 兒童通過錯誤 信念作業，其他研究也發現確實並非所有ASD 兒童都會在此作業上失敗，通過 的比例從15%（Reed & Peterson, 1990）到 90%都有（Dahlgren & Trillingsgaard, 1996），因此 ToM 的缺損是否為 ASD 個體的普遍性認知特徵開始受到質疑
（Pellicano, 2011）。
ToM 的擁護者為了處理這個議題，提出了解釋：雖然 ASD 個體可能可以通 過初級錯誤信念作業，即考慮另一人的信念，但是在次級錯誤信念卻仍有困難，
即難以表徵另一個人如何推論他人的想法（如小明知道小華以為彈珠放在抽屜
即難以表徵另一個人如何推論他人的想法（如小明知道小華以為彈珠放在抽屜