大眾病房的轉型紀事

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二、亞急性病房

當初醫院將大眾病房界定為亞急性病房，除了安置那二十幾位從護理病房過來的資深病患 以外，也陸續收容從急性病房症狀緩解卻無法出院的病患；病患無法出院的原因有多重因素，

有的是因為尚存有殘餘症狀，家屬擔心病患回到家無法照顧，而中短期安置住院；有的是除了 精神疾病本身，有伴隨有物質濫用問題，家屬擔心病患出院就去喝酒找毒品，希望長時間社區 隔離；有的是曾經和家人發生過衝突或傷害事件，家屬已經很害怕讓病患回家。²⁹總結這些原 因就是家屬無法或是不願意照顧的情況下，醫院同情家屬的處遇，願意再多承擔一些照顧的重 擔。其實，醫院也很清楚如果依照精神衛生法令可以要求家屬將病患帶出院，但是堅持這個態 度，除了增加病患被遺棄的機會也可能發生不能預期的意外；因此法令是法令，而就實務的執 行上確有許多法令無法周到的人情世故。

大眾病房提供舒緩家屬照顧壓力的功能，也讓醫院在急慢性病患的轉出和轉入的調整中，

多了一個可以考慮的安置空間。病房中男女病患各一半，以護理站前面的大廳為界線區，不反 對男友病患互動，但是一定要在大廳這個公領域中；如果擅自進男女病房區，會遭受到關保護 室的處罰。白天護士 5-6 位，每位護士約照顧 11 到 13 位病患。平日的護理活動還是以病患能 夠到職能治療教室接受課程訓練為主，輔以協助病患的生活功能與自我清潔等行為訓練；治療 與照顧目標是放在病患病識感的建立以及職能功能的訓練。護理照顧的重點會放在病患生活功 能與社交技巧的提升，協助個案能夠順利適應社區並回歸社區。原訂病患的住院時間是 2-3 個 月，如果超過住院期限，有時候會技巧性地轉出再轉進以延長住院時間。

29 精神病患的安置問題往往是病患與家屬長期惡性循環的互動下，家屬逐漸選擇疏離與忽略的方式來 面對病患。精神衛生法以鼓勵又帶點強制的意味制定法規，規章中提及家屬的義務，包括:不得遺 棄虐待、善盡協助就醫與出院照顧之責，以減稅鼓勵家屬也以輔導教育等罰則約束家屬。

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圖 4.5 大眾病房的平面空間圖

大眾病房有一部分病患是功能不佳的病患，有一部分是症狀緩解但無法出院的病患，導致 病房的照顧呈現分歧的現象，92 年進入大眾病房工作的小雯護士表示:

剛進來這裡，很不習慣，有一些病人很退化，光處理這些病人的洗澡吃飯就要花掉很多時 間，那些較資深的學姊都不做事，對病患都是用吼的，對我們也是這樣，護理長也沒辦法管這 些學姊，有時候病人在房間作亂，我們根本不知道，學姊都是睜一隻眼閉一隻眼，保護室天天 都關人，病患間的衝突很多，常常吵架，我常常要處理他們的糾紛都是為了零食、電話卡吵架，

所以我們的規定就越訂越多。我根本不覺得這是亞急性病房，根本比急性病房還亂，這個禮拜 我們已經請求³⁰緊急支援三次，急性病房人力多，病人又只有 30 人，我們真的跟他們差太多了 (1010503 小雯護士訪談)

而且本來給我們三個醫師，我們覺得還有一點幫忙，至少常常有醫師在病房，可以討論病 人的狀況給我們一點意見，但是醫師之間調來調去最後變成一位醫師，醫師常常又有開會和門 診，有時候我覺得住在這裡的病人很可憐，常常在等醫師來，因為只有醫師可以跟他們討論可 不可以出院，我們已經安撫到麻木了(1010503 小雯護士訪談)

30 精神科醫療單位容易發生病患情緒失控的攻擊事件，因此全院有一套廣播系統，只要某個單位出現 需要更多人力協助的攻擊事件，工作人員立刻全院廣播，而工作人員們也會有默契地往請求支援的 單位跑去。

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三、急性病房

大眾病房成立以來，醫院對內一直以亞急性病房稱呼，院內同仁對此病房的認知也是比急 性病患更穩定一些的住院病患治療，但是醫院對衛生署與健保局是以急性病房的規格進行申報，

根據小雯的解釋是:

因為急性比較賺錢啊!醫院從來就不想把這個病房變成慢性的，因為慢性病房是開一個賠 一個。所以醫院認為大眾病房是急性病房，而且急性要做的 paper work，我們都要做啊，病 人也是依規定 2-3 個月就要出院啊，他們就是到急性或慢性去住幾天，過個水，就可以重新再 回病房住，重新算起(1010503 小雯護士訪談)

因為 96 年精神機構評鑑新制基準的調整，大眾病房的治療屬性「亞急性」並不符合評鑑 的規定，無論是在人力配置與空間結構都需要再改善。因為評鑑等級會影響健保給付等級，療 養院被迫必須下個決定，不能再遊走於法令邊緣，必須清楚界定大眾病房醫療服務的對象，只 有二種選項，即急性病患或是慢性病患。院內主管開會後決議將大眾病房改為急性病房；這個 決議的原因是考量健保給付對急性病房的給付費用較高，可以創造較高的營收。當時大眾病房 面臨這個轉型，護士們心中頗有疑慮，原因在於隸屬急性的「大病房」很少見，大眾療養院成 立新醫療大樓後，原本就有四間急性病房，都是小病房規格，每間病房的病床數是 30 床，可 見得醫院了解急性病房的病床數不宜太多。而台灣同等級的其他精神療養院，急性病房的床數 也都控制在 40 床以下。醫院想將大眾病房更動為急性病房，病房床數高達 60 床以上，以目前 的人力、硬體設備和安全措施都不足以應付急性病房的需求。但是醫院還是依原定計畫，增加 二倍的工作人員的人力之後，陸續將原有的老病患轉出安置後，轉收因為急性症狀而需要入院 的病患。

我們其實都很反對，因為六十幾個急性病人照顧起來，屋頂真的會掀開，但是那個讓我們 很不快樂的院長，就是很會精打細算，只要是錢的事情，她都是沒有商量的餘地，就連冷氣來 說，明明醫院有三台冷氣主機，她堅持只開機一台，每次夏天，醫院都熱得要命，病人都熱到 睡在地板上(1010503 小雯護士訪談)

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歐洲與相關殖民地區的精神科急性病房都是採小病房的規格，住院期間強調藥物治療與提 升病患的參與治療自主性(World Health Organization 2001; Senate Select Committee on Mental Health 2006)。急性精神科病房護士的功能在於安全的維護、協助藥物治療、深入的個別護病互 動以及協助病患建立病識感(Thomas, Shattell and Martin，2002)。在小病房的規模，護士與病患 建立穩定與熟識的治療關係，可以有效掌握病患的行蹤與狀況，相對病房的意外與攻擊事件都 明顯易於控制。大眾病房的治療對象轉型為急性症狀的病患後，確實不斷經歷層出不窮的病房 意外事件，也造成護士在工作上加劇的身體與情緒負擔。

’四、轉型後的困境

大眾病房在 97 年正式啟動為急病病房後至今，歷經三位護理長，最早期的護士能退休的 即退休，能轉調其他病房的即轉調其他病房，或是就離職走人。目前病房有 21 位護士，白天 上班護士 7-8 位，小夜班 3 位，大夜班 3 位，病房的醫師有五到六位，心理師二位，社工師二 位，職能治療師二位，另外有四位病房助理員，一位書記以及一位護理長。醫院內部總是傳言 著，這個病房是全院最糟的病房，小乖護士說:

我來到這家醫院，被分到這個病房，每個新進的同事聽到我被分到這裡都很同情我，督導 也勉勵我要好好做，我心裡想到底有多可怕? 我本來是以代訓的身分到大眾療養院的，被分派 至大眾病房，當時就有人提醒我要小心，這病房是一個很累，人際紛爭很多的病房，等到我代 職訓練一年結束，病房的嘉嘉護理長極力慰留我，因為我欣賞這個護理長做事的風格，護理長 也肯定我，我就答應更動為全職身分留下來，結果我來不到半年，嘉嘉護理長就自己請調出去 了，當時，護理長要離開病房時，就提醒我要小心某些人(1000714 護士訪談紀錄)

大眾病房變成急性病房後，出現轉型適應的困難，尤其是護士的工作協調出現很大的衝突，

讓這個病房陷入不穩定狀態，常常在醫院聽到的耳語是「大眾病房又出事了」、「大眾病房又請 求支援了」，原來開疆闢土的護理長請調離開，由全院被評價最優的嘉嘉護理長進入這個病房，

花費一些精力重新整頓這個病房。我聽護士們提起嘉嘉護理長的管理時期都給予頗正向的評價，

但是二年一到，嘉嘉護理長調離大眾病房。而換美美護理長來接，美美護理長有很長一段時間

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都是負責門診與急診的護理長工作，重新回到病房並接下這個全院最有爭議的病房，確實面對 不少挑戰，護士們都不服氣他的管理方式，而他也無法讓病房醫師配合一些該有的制度與默契，

在報帳方面問題層出不窮，病人照護問題和意外也源源不斷。

以下是我第一次參加大眾病房的護理會議，護理長與護士開會的互動過程，整場討論沉默 的時間居多，護士似乎不熱中回應問題，護理長也無法使討論的過程熱絡:

交完班，護理長詢問剛剛報告有一床病人有解尿困難的問題，想澄清到底怎麼回事，現場 一陣沉默，我心想怎麼沒人回答，剛剛報告的護士也應該回應一下，護理長對一位護士瓊問:

剛剛你那邊是不是有報告解尿困難的病人? 護士瓊搖搖頭說:沒有啊，我這邊沒有啊!護理長再

剛剛你那邊是不是有報告解尿困難的病人? 護士瓊搖搖頭說:沒有啊，我這邊沒有啊!護理長再