第五章 精神科護士的工作日誌
第一節 精神醫療空間的權力現象
設置與擺佈有其歷史脈絡，59法國醫師畢乃爾(Pinel)與英國公誼會突克(Tuke)所宣揚的「道德治 療」影響精神醫院建構的核心概念。在藥物治療效果不明確的時代，主張以理性與人道等方式
60 Fmil Kraepelin( 1856– 1926)相信精神病學的疾病主要是由生物和遺傳障礙造成的。他的精神病學理 論在 20 世紀初影響精神病學的領域。Kraepelin 反對 Sigmund Freud 看待精神疾病為心理因素造成精神
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療法，即臥床休息、作業治療與精神療法，簡言之就是生活常規化與精神常規化。63中脩三在 台北帝大醫學部時期，將森田療法的理論與療法運用於台灣64第一座公所精神療養院的精神疾 治療。因此，在有限的藥物使用下，嚴格安排精神病患的生活作息，例如:六點起床、冷水浴、
早餐、習字、寫生、午餐、輕勞動、重勞動、晚餐、朗讀、冷水浴、十點就寢，這些結構性的 生活安排可以讓病患心無旁鶩，從勞動中恢復自信；另外，精神治療即是在提升個案的精神心 靈層次，因此個案每天要寫日記反省，再由治療者批註，開導病患的負向思考或情緒以達到健 康狀態(巫毓荃、鄧惠文，2008)。
參照森田療法的內容看台灣目前療養院的照護現況，臥床休息就是提供住院病床並給予重 劑量的抗精神藥物和鎮靜安眠藥，讓病患有充分的睡眠時間；生活常規化就是病房的生活作息 表與病房管理員則，住院期間的病患都受制於這套社會控制技術，讓結構性的環境降低病患個 人精神混亂的程度；精神常規化就是護士與病患的支持性心理治療會談，扮演傾聽與同理病患 所描述個人的心理社會困境，並提供情緒上的支持與認知上的建議，而護士會將與病患個別互 動的資料放置在護理紀錄與團隊會議的公領域，轉化成整個醫療團隊面對病患的平台關係。
精神病患在精神醫療環境中是被整個團隊觀看和討論的不對等關係，這個正當性源自於精 神醫療與外科醫學的結合，獲取審視病患身體與聽取病患告白的權力合法性，傅柯認為19世紀 的精神醫學應該放在規訓權力的脈絡下觀察，邊沁(Jeremy Bentham)的敞視建築(panopticon)成為 型構療養院的地景概念，而療養院成為監視、管理、矯正瘋狂者的空間，精神醫療工作者的權 威是來自於其身體體現在療養院的關係結構中而彰顯(王文基，2008)。
幾乎台灣精神療養院在病患的照顧原則上，都承襲森田療法的治療理論與應用。大眾病房 住院病患的生活作息表，病患每天都在結構性的時程安排中進行治療活動。護士與職能治療師 是負責病患生活常規化的二個專業團體，護士維持病患在病房生活的結構與規範，例如:一天 當中活動的進程，七點起床、提醒病患漱洗、進食早餐、整理寢務等活動；生活作息表上下午 各有一次職能治療活動，而職能治療活動內容會根據病患的狀況而安排，例如:卡拉 OK 時間、
63 1934 年，中脩三教授來台灣，擔任台北帝大醫學部精神病科教授，逐漸取代中村讓在台灣精神醫學 的教學地位，1945 年日本戰敗後，即離台返回日本。
64 大眾療養院的前身
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韻律時間、音樂欣賞、閱讀團體、美工教室等活動。
過去傳統的精神療養院多是四合院建築且幅員廣大，提供精神病患較多的活動空間進行身 體勞動與享受自然空間。隨著醫療現代化與分工化的潮流，大眾療養院在 92 年遷至新醫療大 樓後，病患可以勞動的空間逐漸壓縮至室內的環境；在治療環境以安全為前提的管理下，病患 們被圈置在個人病室、活動大廳與職能治療教室這三個活動空間中移動。
大眾病房面對 63 位精神病患的精神症狀處置與日常生活的個別需求，病房管理的治療界 線由模糊到清晰，由個別化到通則化，也由以病患為中心到以護士為中心。病房生活作息表原 本是想提供病患在結構性治療環境中，發展出定向感與感受到安全感；現在卻是護士過於依賴 這個生活作息時間表，轉變成護士被制約在這個時程結構中不斷地內在焦慮，著急地要在時間 內完成治療活動。因此，護士們很怕也很討厭有突發性事件或干擾，影響他們在活動治療進行 的順利性。
例如:小華護士抱怨團隊會議開會拖延太久時間，擔心自己今天的事情做不完，因此提早 離開開會的現場(1010321 觀察日誌)。病患到護理站前要拿刮鬍刀，護士忙碌說現在是做治療 時間，先到大廳量體溫，等會再來拿(1000706 觀察日誌)。中午以後，護士的護理活動幾乎都 侷限在護理站裡面，每個護士都埋頭寫紀錄，這期間若是有病患頻頻到護理站詢問東詢問西的，
護士就會生氣的反應這樣吵，我怎麼做事(1000728 觀察日誌)?或是護士們會避開坐在電話旁 邊的位置，因為接電話會干擾護理紀錄的完成效率(1010322 觀察日誌)。為了這些現象，護士 們之間曾經爭吵過，小妍護士說為了搶位子，上班要提早一小時到病房佔位子，大家不願意坐 在電話旁邊或是坐在護理站前的位置；後來護理長以工作內容分派以規定護士們在護理站位置 的遊戲規則。
大眾病房的護士內化病房作息表成為自己護理活動的結構，病房規訓化的策略讓護士在不 自覺的狀態下轉變成自己工作精神的主軸，因此這套規訓策略似乎延燒到護理活動，護士比病 患更在乎生活作息表的結構，身為病房活動管理者的護士，在受制於這套規訓化的技術當中轉 化為壓迫者的角色。護士解套方式是讓自己更合理的將病患無限上綱的行為病理化，大眾病房 護士如此說:
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一定要把治療的界線拉出來，要不然病患就會為所欲為，尤其是那些65PD(personality disorder 人格違常)的病人，常常挑戰護士之間的不一致，所以我們要讓他們清楚這是病房的 規定，規定就是規定。(小華)
這也是在幫忙他們社會適應，如果他們不懂得等待，不懂得配合環境的要求，他們就無法 適應社會。而且通常是他們症狀不好時才會這樣，如果穩定時，他們都不會吵鬧，會清楚知道 病房的規則是甚麼?(曉清)
我也想過這個問題，病患懂得爭取自己的權利是好事，但是病房這麼多病患，如果配合大 家的需要，要拿電話卡就拿電話卡，要領錢就領錢，我們真的忙不過來，事情做不完真的會很 緊張，我不想晚下班，我習慣在小夜班來之前事情都做好了，我就可以輕輕鬆鬆下班!(曉萱) 我有時候也覺得一直要跟病患解釋這是規定是一件很累人的事情，他會一直反覆來吵，我 本來都是和顏悅色的講，但是他就是會反覆的吵鬧啊! 我沒辦法像學姊們一樣用罵的!後來，
我發現一定要板起臉來，毫不猶豫地拒絕，效果很好，絕對就乖乖走掉了!(小葳)
病房定的規則都有它的原因，一定是發生過事情，才會這樣規定。我來到這個病房時，學 姊就教我要這要做，我不這樣做，老是給病患方便，學姊說我是在給他們找麻煩，有一次，我 讓病患提前領錢，後來病患就常問可不可以提前領錢，學姊把我說了一頓，還告訴我精神護理 最重要的就是一致性態度!我後來就懂了!(小紫)
近代醫療場域將「個人」變成「病人」的現象，其實意味這個案管理的興起，也是將個體 病理化的政略施演；傅柯認為規訓是作為社會控制與社會組織的特殊策略。規訓化技術的特性 是兼具常模化與階層化，既同質化又差異化的能力。規訓化的興起可說是反映社會改革方案中 不同建制間種種衝突與爭辯糾葛後，一種建置時間的發展。個案管理的概念是一種看似重視個
65 人格違常(personality disorder)是美國精神醫學診斷中第二軸的診斷，指個案有以下行為異於常人的表 現，包括:認知功能、情感功能、人際關係、和對於衝動的控制。這些表現的情形長期固定不變，足 以影響到其個人、社會、職業等正常的功能。在精神科住院病房，工作人員在照顧和互動上感到棘手 的人格違常是反社會型人格違常和邊緣性人格違常。有時候在臨床遇到較棘手處理的個案，工作人員 就習慣貼上病患可能是人格違常的標籤。因此，當工作人員指涉某病患是 PD 時，通常就是意味著個 案無法遵從病房規範並且常挑戰工作人員的權威和專業。
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別差異，確有將個體常模化、控制化與階層化的規訓手段(林耀盛，2002)。同樣的規訓化歷程，
大眾病房面對不同精神病患的要求，不得不拉出一條所謂的「治療性界線」，護理照顧從重視 個別化逐漸模糊為同質化的立場，其目的是利於病房的管理，保護護理專業者的階層位置，以 及有效掌握病患互動與社會控制。
精神科住院的環境一定有某種程度的社會控制與不對等權力關係，這個現象源自於醫生和 護士是擁有專業知識的專家角色；護士與病患的治療關係，有時會涉及病患個人隱私與情緒，
因此保障尊嚴成為病患很在乎的問題；病患也認為住院經驗中有相當高的風險傷及自己的尊嚴 (Matiti & Trory，2004)。以森田療法的概念，規訓的生活作息原本是期望讓精神病患心無旁鶩 地勞動而調整身心平衡；而大眾病房在活動規訓的思維核心轉型為讓護士可以便宜管理，讓護 士可以更有效率執行護理活動；精神病患邊緣化，逐漸從醫療照顧的中心遷移到醫療照顧的邊 緣。
二、醫療空間家庭化的分配
大眾療養院的建築地景分為三個時期，從日治時代日式屋頂羅馬拱門的洋式屋身，遷移以
大眾療養院的建築地景分為三個時期，從日治時代日式屋頂羅馬拱門的洋式屋身，遷移以