第五章 精神科護士的工作日誌
第一節 白班的護理工作
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從圖 5.1 的各班工作細則中了解護士除了照顧自己精神病患的基本工作之外，還有許多行 政事務與文書處理的工作，美美護理長有鑑於護士之間工作分配的不平均，加上近期病房人事 的調動頻繁，新進護士不見得瞭解大眾病房在行政事務上的合作與默契，因此擬定出這張工作 分配表。有了這張工作表，護士之間的協調有依據，在工作上的衝突相對減少。從表中，白班 護士與小夜班護士的工作以病患照護為主軸，再輔以其他工作表單的完成，而大夜班的工作有 關護病互動相對較少，重點在於病患睡眠的觀察以及安全的維護，反而有更多時間是要完成屬 於病房的文書等行政工作。有鑑於三個班別照護特性的不同，白班與小夜班的護病互動甚為頻 繁，因此以護病關係為觀察主軸的工作日誌描述以白班與小夜班二個時段為主。
第一節 白班的護理工作
一、準備上班
不到八點，陸陸續續有33護士(護理師)進入病房的更衣室，護士熟練快速地更換護士服，
穿上護士鞋，若是長髮者，對著鏡子將長髮束起綁住，在更換衣服期間偶會隨興聊些個人或是 病房的事務，整裝完畢即走入病房，開始今天的護理工作。
有些病人總是習慣站在護士從更衣室進入護理站的門口，看見一位護士出來就打一次招呼 ---「護士小姐早」，這聲道早往往讓睡眼惺忪的護士不禁意地振奮起來，習慣性地回應著笑容 或是一聲「早」，然後快速進入護理站。
這時候的護理站裡面顯得擁擠，因為必須容納三名大夜班護士和即將上白班的七到八名護 士，每個護士都在有限的空間中準備今天要面臨的事務。大夜班護士坐在護理站的窗台前，整 理著表單準備等會要交班的資料，有時要回應處理前來護理站要求協助的病人；而即將上班的 白班護士看著今天的病人排班表，記下自己照顧的病人床號，每個護士大約分到 8-9 個病人，
這個名單分配工作是大夜班護士負責安排的，每個護士除了照顧三名34主護病人名單外，再分
33西元2010 年台灣護理界發起正名運動「不要叫我『小姐』或『護士小姐』，請稱呼我『護理師』、
或者『護師』也可以」。這正名運動在台灣各家醫院響應興起，但是對病人而言較習慣的稱呼仍是「護 士」或「護士小姐」，為忠於臨床情境的描述，故在文章的書寫稱呼還是採大家熟悉的稱呼。
34 主護護理制度在護理臨床有多年的歷史，源自於護士的輪班制度，造成病人的照顧計畫無法
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遲進討論室開會的解釋(1000714 護士訪談紀錄)。我的觀察是護士並不熱衷在團隊會議中得到 任何知識的互動，也不期待團隊會議討論可以幫助他們更有方向以照顧病人，反而會擔心因為35 保護室是精神科病房專有的環境設備，又稱為隔離室(Seclusion room)，研究調查指出精神科病房25%
的暴力事件發生時需要採用隔離、甚至肢體約束的措施來因應（Foster, Bowers, & Nijman, 2007）。在 瑞士的 研究更發現高 達 53% 的暴力事件需 要運用隔離 或約束，以保 障個案與 其他人員的安全
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為處理這段病患衝突，讓討論的進行有些延遲，這時坐在我旁邊的小玲護士不悅的表情低聲自 語著「我，藥還沒排，還要處理這麼多事情，我要甚麼時候才能將事情做完」(1010320 觀察 日誌)。被關進保護室(圖 5.2)的病患，在裡面不斷敲打著門，因為隔音設備很差，確實讓坐在 討論室的我受到影響，情緒跟著敲打的聲響而起伏著，我驚訝的是醫師們不受影響的定力，繼 續低聲討論著病人的情況，但是敲打門的聲響已經掩蓋住討論的聲音，或許是我坐在外圍的位 子所以無法聽到他們的討論，我恨不得貼到醫師的身邊聽清楚他們在說甚麼，跟我一樣坐在外 圍的護士們，不見他們有任何身體姿勢的調整，我真的懷疑我是否有重聽，為什麼我都聽不到 醫師們討論的聲音!
圖 5.2 精神科病房的保護室
正在納悶之際，突然感受到小玲護士不悅的肢體語言，稍微用力的闔上手上的資料夾，迅 速起身不猶疑的開門離開討論室。大家並沒有受到那”碰!碰! ”的敲打聲與小玲護士離去的 影響，繼續討論著(1010320 觀察日誌)。小玲護士是這家醫院非常資深的護士，有十年以上的 精神科工作經驗，算是經驗純熟的精神科護士，觀察他總是相當冷靜與理智並且有效的處理病
（Abderhaldenet al., 2007）。近代關心精神病患人權議題者主張應該減少甚至禁用約束隔離方式處置病 患的問題行為，台灣的精神衛生法、精神醫療機構新制評鑑與國民健康保險支付條件，以法規、評鑑 與給付等方式致力在減少對精神科病人約束隔離的現象。
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患的狀況。他解釋自己必須提早出去的理由是「今天，我要辦一個出院的病人，手上又有一個 這麼吵的病人，當然會擔心時間不夠 所以必須先離開」(1010320 護士訪談紀錄)。急著將事 情做完，是臨床護士普遍的樣態，因為面對病患狀況的未確定性，護士們擔心會有層出不窮的 狀況需要處理，通常習慣將自己可以有效率掌控的問題先解決，以應不時之需。但是急著將事 情解決的心態是否會忽略關注病患和護士關係建立的品質?
三、36精神科的團隊會議
進入討論室，這是一間長方形規格的會議室，中間擺著長條型的會議桌，有一面牆佈滿書 櫃，裡面放了幾本老舊的精神科書籍與參考書，更多存放的是幾年來病房相關文件的檔案資料 (參考下圖 5.3)；這間討論室在早上是團隊會議或護理會議的開會地點，其餘時間是護士們中午 休息吃飯的空間，後來有護理學生進入這個病房實習，因此也是護生進行實習討論的空間。另 一面牆掛著一張很大的白板，白板上面記載這個病房所有病人的床號、姓名、診斷、住院日期、
出院準備方向，以及需要特別注意的事項(通常以顏色區辨，例如:綠色代表暴力、紅色代表易 跌倒、黃色代表性騷擾等，參考下圖 5.4)。
圖 5.3 討論室
36 團隊會議是精神醫療的特色，會議目的是讓醫療、護理、職能、社工與心理五專業的合作與協調，
以幫助精神個案在各方面的需求，醫師五大專業領域的領導與協調者。
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圖 5.4 討論室內牆上的白板記載病患資料
每天早上的會議往往是病房的負責醫師俊醫師、護理長和三位大夜班護士已經坐定在既已 習慣的位置，如果有護理學生實習，這時候護理學生也已經坐定多時，通常在 8:05-8:10 之間，
俊醫師會以口語或眼神表示可以開始交班了，大夜班護士先朗朗念出昨天比較特殊病人的行為 事件，這些事件包括:新入院病人、有暴力行為、或自我傷害等較難處理病人的狀況，或是有 家屬反映的特殊事件。通常在報告這段資料時，護士們就會陸續進來，找到他們習慣的位置而 就坐定位，在這進來的過程，總會製造一些干擾的聲音，包括開關門、放資料在桌面或移動椅 子等聲音，事實上這些聲音已經嚴重影響聽報告的清晰度，但是從沒有人抱怨過，而大夜班的 護士也未受影響的繼續唸著手中資料的內容，我一直很困惑為什麼沒有人抱怨他們聽不到，後 來護士告訴我因為這些內容他們都太熟悉，因此不會因為少聽一段而造成工作上的不方便，所 以，即使俊醫師說話很小聲，我常常要伸長脖子側耳才勉強聽懂他表達的內容，但是從沒有護 士會反映聽不到，似乎他們已經習慣這樣的聲量。
通常護士進入不久，其他工作人員也陸續進來，包括另外五位醫師、二位職能治療師、二 位心理師與二位社工師，他們也是陸續進入討論室，快速找到可以入座的椅子而坐下；我的經 驗是從等待到所有工作人員都到齊坐定，大約要二十幾分鐘的暖化期，這個會議才開始進入狀 況。
三位大夜班護士輪流報告前一天病人的狀況，一位大夜護士要負責 21 位病人的交班事務，
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友互動密切，據了解雙方是在進行零食的交易」(1010306 觀察日誌)。職能治療師報告完畢，接著是心理師和社工師報告他們這週帶團體的狀況，通常非常簡短的內容，例如:「這週團體 值，院長就會出面要求寫檢討報告(1010308 觀察日誌)。因為該醫院向健保局申請費用是採論量計酬，
讓病患參與更多的治療活動有助於費用申請，因此醫院訂出每個病房病患參與職能治療的閾值，職能 治療師與病房相關人員必須努力達成閾值，否則會被院長”關愛”。參考 101 年全民健康保險醫療費用 支付標準，一般職能治療活動支付點數是 299，再乘於 0.8 浮動率(每年依健保盈虧調整)，每次病患 參加一次職能治療活動可以申請約 240 元。
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人在玩自己的指甲，有人認真聽著，似乎有需要記下的重點即在自己的筆記本記下，也有護士 可能彼此感情蠻好，看見他們在互傳紙條，偶會看著紙條露出笑容，然後就再回傳，但是他們 有一部份的注意力還是在聽交班這件事上，當然也有很專心在聽交班的護士，並試著回應病人 的問題(1010320 觀察日誌) ，護士之間感情好的互動，甚至影響到我聆聽的注意力，例如:坐 在我旁邊的三位護士一直在低聲聊天，打來打去笑鬧，好像小學生(1000630 觀察日誌)。團隊 會議一直是我很喜歡的病房活動，因為透過討論可以得到許多知識的激盪，透過病患的故事啟 發對人與社會關係的認識；各方面資訊的討論對病患有更完整的理解與熟悉，似乎也更容易與
人在玩自己的指甲，有人認真聽著，似乎有需要記下的重點即在自己的筆記本記下，也有護士 可能彼此感情蠻好，看見他們在互傳紙條，偶會看著紙條露出笑容，然後就再回傳，但是他們 有一部份的注意力還是在聽交班這件事上，當然也有很專心在聽交班的護士，並試著回應病人 的問題(1010320 觀察日誌) ，護士之間感情好的互動，甚至影響到我聆聽的注意力，例如:坐 在我旁邊的三位護士一直在低聲聊天，打來打去笑鬧，好像小學生(1000630 觀察日誌)。團隊 會議一直是我很喜歡的病房活動，因為透過討論可以得到許多知識的激盪，透過病患的故事啟 發對人與社會關係的認識；各方面資訊的討論對病患有更完整的理解與熟悉，似乎也更容易與