精神科護士在護病關係中的組織認同與權力現象 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學教育學系教心輔導組博士論文. 指導教授：鄭同僚博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 精神科護士在護病關係中的 ‧. 組織認同與權力現象 n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：廖珮君中華民國 101 年 6 月.

(2) 目. 錄. 第一章緒論 (一) 從自己的經驗說起 ................................................................................................................. 1 (二) 台灣精神醫療體系的變遷 ....................................................................................................... 2 (三) 研究輪廓 ................................................................................................................................... 2 第一節研究背景與動機 ................................................................................................................... 3 (一)研究背景 ..................................................................................................................................... 3 一、精神醫療轉型下的護理生態 ............................................................................................... 3 二、精神醫療中護病倫理的田野觀察 ....................................................................................... 7 (二) 研究動機 ................................................................................................................................... 9 一、研究關注的面向一:精神醫療體制與政令運作下的組織認同現象 .................................. 9 二、研究關注的面向二:護病關係是人文關懷的取徑還是權力關係的面具 .......................... 9 第二節研究目的與問題 ................................................................................................................. 11 第三節重要性與預期貢獻 ............................................................................................................. 12 第四節名詞解釋 ............................................................................................................................. 13. 立. ‧. ‧ 國. 學. 第二章文獻探討. 政治大. y. Nat. 第一節治療性人際關係/護病關係 ............................................................................................... 15. sit. (一) 治療性人際關係/護病關係理論 ........................................................................................... 15. n. al. er. io. (二) 護病關係的倫理與技藝 ......................................................................................................... 17 (三) 護病關係的相關研究 ............................................................................................................. 20 (四) 護病關係相關文獻評述與研究相關性 ................................................................................. 22 第二節組織信任與認同政治.................................................................................................... 23 (一) 組織信任與認定 ................................................................................................................... 23 (二) 認同與認同政治 ................................................................................................................... 24 (三) 組織/政治認同的文獻評述與研究相關性 .......................................................................... 27 第三節醫護階級與權力關係.................................................................................................... 28 (一) 傅柯的精神瘋狂史與權力論述 ........................................................................................... 29. Ch. engchi. i n U. v. (二) 當代精神醫療體系的壓迫與服從 ....................................................................................... 32 (三) 權力概念評述與研究相關性 ............................................................................................... 36. 第三章研究方法第一節批判民俗誌的相關理論 .............................................................................................. 38 (一)批判民俗誌的理論基礎 ................................................................................................... 39 (二)使用批判民俗誌研究的價值............................................................................................ 41 1.

(3) 一、關懷並轉化精神醫療體系中不平等的權力關係 ....................................................... 41 二、啟動精神醫療生態與護病關係意識型態的公開評論 ................................................. 41 (三)Carspecken 的批判民俗誌的理論與實務應用 ................................................................... 42 (四)批判民俗誌相關的教育/護理研究 ................................................................................... 44 一、批判俗民誌應用在台灣教育/護理相關研究 ............................................................... 44 1.教育相關研究 .............................................................................................................. 45 2.護理相關研究 .............................................................................................................. 47 二、西方批判俗民誌應用在教育/護理相關研究 ............................................................... 48 1.教育相關研究 .............................................................................................................. 48 2.護理相關研究 .............................................................................................................. 49 三、相關研究評述 ............................................................................................................. 51 (五) 使用批判民俗誌方法的理由 .......................................................................................... 52 (六)本研究設計的整體概念 ................................................................................................... 54 第二節資料的收集 .................................................................................................................. 54 (一)資料收集 ......................................................................................................................... 55. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 一、精神科病房的田野觀察與記錄 ................................................................................... 56 1.田野的場域介紹 .......................................................................................................... 56 2.進入田野觀察與紀錄 ................................................................................................... 56 3.病房的地理環境 .......................................................................................................... 60 二、個別的訪談 ................................................................................................................ 60 1.問題的發展與設計 ...................................................................................................... 62. sit. y. Nat. n. al. er. io. 2.訪談對象的準備與邀請 ............................................................................................... 64 (二)批判民俗誌研究的信賴度與真實性 ................................................................................ 65 一、批判民俗誌研究的信度立場....................................................................................... 66 二、批判民俗誌的效度問題 .............................................................................................. 68 (三)綜觀評述 ......................................................................................................................... 71 第三節資料的分析 .................................................................................................................. 72 (一)資料的理解與詮釋 .......................................................................................................... 73 (二)批判的反省...................................................................................................................... 74 (三)社會實踐性...................................................................................................................... 75 第四節研究倫理 ...................................................................................................................... 76. Ch. engchi. i n U. v. 第四章大眾療養院的歷史背景與大眾病房轉型紀事目錄第一節大眾療養院的歷史 ............................................................................................................. 80 一、外來政權變遷的脈絡 ............................................................................................................. 80 二、臺大醫院領軍的時代 ............................................................................................................. 84 2.

(4) 三、醫院評鑑、精神衛生法與健保給付的時代 ......................................................................... 86 四、大眾療養院目前精神醫療的發展 ......................................................................................... 91 第二節大眾病房的轉型紀事 ......................................................................................................... 92 一、大眾病房誕生 ......................................................................................................................... 92 二、亞急性病房 ............................................................................................................................. 93 三、急性病房 ................................................................................................................................. 95 四、轉型後的困境 ......................................................................................................................... 96 五、約束隔離過多的現象 ........................................................................................................... 100 六、性別互動剝削的大病房 ....................................................................................................... 101 七、以護理站為中心的家庭化環境 ........................................................................................... 103 第三節大眾療養院與大眾病房的歷史與社會脈絡架構 ............................................................. 105. 第五章精神科護士的工作日誌 ............................................................................................ 106. 政治大. 第一節白班的護理工作 ............................................................................................................... 107 一、準備上班 ............................................................................................................................... 107. 立. ‧. ‧ 國. 學. 二、團隊會議交班 ....................................................................................................................... 108 三、精神科的團隊會議 ............................................................................................................... 110 四、醫護的討論互動 ................................................................................................................... 113 五、準備護理活動 ....................................................................................................................... 116 六、護士與病患最密集的互動 ................................................................................................... 118 七、護理治療是唯一活動 ........................................................................................................... 122. y. Nat. sit. n. al. er. io. 八、找你的護士 ........................................................................................................................... 123 九、護士給藥的策略 ................................................................................................................... 126 十、安全與寢務檢查活動 ........................................................................................................... 129 十一、護士的工作空間 ............................................................................................................... 130 十二、病患上職能治療 ............................................................................................................... 133 十三、特殊個案的處理 ............................................................................................................... 134 十四、午餐時間 ........................................................................................................................... 138 十五、午餐以後的護理活動 ....................................................................................................... 142 十六、下午的活動 ....................................................................................................................... 146 第二節小夜班的護理工作 ........................................................................................................... 147. Ch. engchi. i n U. v. 一、功能性的護理 ....................................................................................................................... 148 二、夜間的活動治療 ................................................................................................................... 149 三、電話的心理支持 ................................................................................................................... 153 四、九點鐘熄燈 ........................................................................................................................... 154 第三節精神科護士工作架構分析 ............................................................................................... 155. 第六章. 護病關係中的權力真相與認同政治 3.

(5) 第一節. 精神醫療空間的權力現象 ......................................................................................................156. 一、護理活動的規訓化 ............................................................................................................... 156 二、醫療空間家庭化的分配 ....................................................................................................... 160 三、護士使用隔離室的權力 ....................................................................................................... 162 四、護理站為界的不同權力國度 ............................................................................................... 166 第二節醫療政策的權力延展與認同政治 ................................................................................... 170 一、評鑑制度與健保給付制度建構下的護病關係 ................................................................... 170 二、體制建構護病關係中的認同政治 ....................................................................................... 175 第三節護士權力與認同政治的概念架構與論述 ......................................................................... 177 第四節解構護病關係中權力互動的教育論述 ......................................................................... 179 一、云云眾護何來權力 ........................................................................................................... 181 二、批判教育學在護士身為受迫者的解構論述 ....................................................................... 182 三、典型在夙昔--精神護理生涯圖像的重構與反動 ................................................................. 184 四、自我敘述的啟動 --- 教師介入職場輔導的行動規劃 ........................................................ 186 五、自我察覺與賦權的開創 ....................................................................................................... 189. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(6) 圖表目錄編號. 標題. 頁數. 圖 1.1. 研究目的概念圖. 15. 圖 3.1. 研究整體概念圖. 54. 圖 3.2. Carspecken 批判民俗誌五階段歷程. 55. 圖 3.3. 觀察病房的社會結構脈絡. 60. 圖 3.4. 觀察病房地理平面圖. 60. 表一. 參與個別訪談的護士基本資料. 65. 圖 3.5. 研究資料收集架構. 65. 圖 3.6. 研究資料分析歷程. 76. 表二. 受試者同意書. 77. 圖 4.1. 療養院大樓外觀. 治療養院空拍全景政大療養院地理配置表立. 80. 圖 4.3. 高掛在大眾病房牆面的病人權益看板. 80 81. 學. 大眾病房的平面空間圖. 圖 4.6. 性別區隔的病房空間. 102. 圖 4.7. 大眾療養院與大眾病房的歷史與社會脈絡架構. 圖 5.1. 各班工作職責. ‧. 105 106. 圖 5.2. 精神科病房的保護室. 109. 圖 5.3. 討論室. 110. 圖 5.4. 討論室內牆上的白板記載病患資料. 圖 5.5. 精神科病房的給藥盤與藥車. io. n. al. er. Nat. 圖 4.5. y. 89. sit. 圖 4.4. ‧ 國. 圖 4.2. v. 94. 111. 圖 5.7. i n C 病房護理站內的置物櫃 h e n上面貼有床號 hi U c g 護理站前檯的座位. 圖 5.8. 護理站裡面的座位. 131. 圖 5.9. 推到病房的餐車. 139. 圖 5.10. 大眾療養院. 145. 圖 5.11. 病房大廳. 150. 圖 5.12. 活動治療---跳健康操. 150. 圖 5.13. 護理站裡的監視器. 152. 圖 5.14. 精神科護士工作架構分析. 155. 圖 6.1. 護病關係中權力動態. 177. 圖 6.2. 權力現象與認同策略. 178. 圖 6.3. 認同策略/政治的內涵與反思. 178. 圖 5.6. 穿梭在各病房的購物車. 5. 117 125 131.

(7) 第一章緒論 (一)從自己的經驗說起我對護病關係的認知，它是護理教育培育護理學生成為護理人員的重要核心概念，教導學生認識人與人互動的倫理，也是護理照護的基本原則，它常被提起的相關內涵包括真實、一致、尊重、自尊、價值澄清、同理心、寬恕、信任、賦權、以個案為中心、開放、自我揭露、自我探索與無條件的正向支持(Peplau, 1991, 1992, 1994, 1995 & 1997)。精神科護理學更是把護病關係作為該學科的基本價值與圭臬。. 政治大護士與病人的互動關係實難遵從Peplau, 立 H. E.提出護病關係的諸多元素，臨床工作的標準化與電懷抱著這樣的信念進入護理臨床，常常面對臨床現實的衝擊；因為醫療體制的生態改變，. ‧ 國. 學. 腦化作業流程，讓護士無法有充分時間以理解病患的處遇與需求。我在精神臨床教學時，學生常常疑惑精神科護士對病患不合理的指責或是在護病互動上的強勢作風，學生疑問精神科護士. ‧. 為何這麼兇，我盡量善盡教學職責引導學生理解這樣的護病關係是在甚麼情況的結構脈絡而產. sit. y. Nat. 生的；現況中，護士對病患的要求都有其照顧的學理原則，但是展現出來的互動關係卻是非理. al. er. io. 性的粗暴。事實上，私下跟這些護士相處都可以觀察與體會到他們對照護病患的熱忱與良善，. v. n. 只是緊湊的工作節奏讓他們忽略人與人互動該有的倫理本質，而且這種粗暴的照護態度會被渲. Ch. engchi. i n U. 染，因為護理同儕如果沒有如此的態度共識就會被視為護理的不一致；所以，我還必須偷偷隱藏我想投注的關懷與尊重，在病患面前狠狠表現我的權威，以免被資深的護士指責我的態度影響他們對照護病患的一致性原則。精神科護理專業對護病關係義涵的建構承襲南丁格爾時代的護理典範，以及Hildegard E. Peplau 的<護理的人際關係>，將護理的功能位置定義在理解與協助病患的需求，因此護病關係實屬<療癒性>的人際關係。然而護士在不容質疑的護理價值中形構自己的護士角色，那是不自覺與缺乏自我省察的護病關係；蔣欣欣(2008)提出護病關係是不對等關係，專業照顧者必須提供助人的角色，但是自己也是醫療技術宰制的受困者，面對病患的需求召喚，護士如何承擔被他者喚起的主體；情緒察覺是啟動自身照顧倫理的動能(蔣欣欣、徐碧卿，2007)。因此，透 6.

(8) 過本研究，我想理解精神科護士忽略護病關係內涵元素的脈絡因素以及所產生的機制過程。我發現從組織順應認同與權力現象探究精神科的護病關係可以爬梳不同的理解旨趣；林遠澤(2004)認為人的知識建構與變化受到體制一連串新的權力技術的演變所控制，因此人在被對象化的過程也同時建構成發聲主體，主體化與對象化的同時是權力關係與主體形構的主軸。 Barker(1999)探討與觀察臨床護士在照護決策的權力運作現象，而臨床機構本身也蘊藏影響護士照護工作的權力因素。Barker與Rolfe(2001) 認為在經濟與實務趨向考量的醫療機構系統化歷程，權力運作形同默會的原則存在於醫療機構的人際關係中。 (二)台灣精神醫療體系的變遷. 政治大從精神醫療體系生態的變遷脈絡，台灣在民國 79 年精神衛生法通過執行，在民國 96 年考立. 量舊版精神衛生法不合時宜，因應社會文化變遷再修訂精神衛生法；民國 80 年台灣的護理人. ‧ 國. 學. 員法正式上路，並逐年修訂版本以符應護理人員的專業發展與提升照護品質；民國 81 年中華. ‧. 民精神衛生護理學會成立，近幾年積極爭取精神科護士的專科認證與社區精神護理的執業資格，. y. Nat. 目前會員共約 3400 人；民國 84 年台灣正式邁入全民健保制度，因為健保營運逐年虧損，在給. er. io. sit. 付的規章細則不斷修正，對精神醫療機構的給付有論件計酬與總額給付二種標準，並在民國 99 年通過二代健保的修訂法案；衛生署在民國 96 年開始執行精神醫療機構評鑑新制，以評鑑. al. n. v i n 等級包裹對醫療機構的補助與優惠方式企圖提升精神醫療機構的環境與照顧品質。台灣近 Ch engchi U. 20. 年的精神醫療生態面對這些法令與政策，在醫療環境與專業發展出現強大的挑戰與轉型，相對的精神科護理的專業發展也面臨政令布達後的因應與挑戰。精神個案的治療與需求複雜與多元化，照護需求與策略也隨著目前社會經濟變化而不同於過去取向。 (三)研究輪廓國外文獻曾說明精神科護士在照護行為中權力壓迫的現象(Barker, 1999)，另有 Barker & Rolf( 2001)探討組織因素影響一般護士的護理照護行為，本研究試圖納入組織認同與權力關係此二變數來共同探究護病關係的務實內涵；而國內蔣欣欣(2008)僅提到護病關係中的不對等關係，也強調一般護士在護病關係中面對高度情緒勞務之情形，但並未進一步論述不對等關係的 7.

(9) 脈絡因素之前因與一般護士面對態度和因應情形。目前台灣精神科病患置身在精神醫療體系結構中最弱勢的底層，精神科護士對護病關係中權力現象的自我敏察與反思應是護理人文深度關懷的發展趨勢。本研究擬以臨床實務經驗為出發點，尋找出護病關係的務實內涵與權力機制的關係，試從這樣的角度來探討精神科護士，是如何在既有的精神醫療生態體系下面對和因應這些體制變遷。本研究試圖以批判民俗誌方法進一步揭露護病關係中的權力互動現象，進而提升精神科護士自覺與實踐護理專業的人文關懷知識與理念。. 第一節研究背景與動機. 立. 學. ‧ 國. (一)研究背景. 政治大. 一、精神醫療轉型下的護理生態. ‧. 1.精神科護士的工作型態、困境與人力現況. sit. y. Nat. 根據Gerolamo(2009)調查美國的精神臨床治療，表示每年約有170萬的成人入住精神科病房. al. er. io. (Center for Mental Health Services, 2004) 。而精神科病房病患的入院人數過去二年增加. v. n. 0.6%(National Association of Psychiatric Hospital Systems [NAPHS], 2008)。目前精神醫療體系的照. Ch. engchi. i n U. 顧政策改變，規定精神個案出現非常嚴重傷害他人與自己之餘才考慮住院治療(Hanrahan & Gerolamo, 2004)。為顧及病床高需求量的有效流轉利用，採取短期治療策略以降低個案的住院日數，美國精神衛生部門調查從1993到2005年，個案平均住院日數從16.2天到9.6天(NAPHS, 2006)。因此，精神科護士必須在有限的住院期間提供更密集的護理措施與衛教以確保個案出院以後的自我照顧與相關疾病知識。台灣的精神醫療策略一直以美國的發展趨向作為參考標準，因此，縮減精神病患住院治療一直是台灣健保給附想要努力的目標。研究調查指出精神科護士抱怨缺乏有結構的工作環境(Cleary, 2004; Taylor & Barling, 2004)，也提到病房無法提供更周全的硬體設備或是同儕團隊工作合作氣氛的詭譎多變都是令人覺得不滿意工作的因素，也有抱怨工作的自主性不夠或是專業發展不明確，而令護士最強烈抱怨的 8.

(10) 是病房工作的安全性與遭遇暴力意外的支援是否快速與充足，是讓護士備感壓力負荷的因素 (Landeweerd, & Houkes, 2001)。劉美珍(2001)探討精神衛生醫護人員所遭逢工作困境，發現來自三方面：其一是醫護人員的價值觀及專業角色，其次是法令制度，包括政府的健保制度、社會的法條、安全與資源以及醫院的政策、管理制度，再者是醫/護病關係與病人的權利義務，包括醫護衝突、家屬需要及治療信任關係。精神科護士最主要的困境是醫院制度之人力不足、訓練系統缺乏以及缺乏支持，面對精神個案治療的治癒有極限，缺乏理性分析的決策判斷能力及對病人問題行為的管理能力。 Zangaro 和 Soeken (2007)認為工作自主感、工作壓力程度與醫護同盟關係與護士對工作滿. 政治大出護士離職率有個人因素與機構因素，個人因素即是年齡、教育、婚姻狀況、子女數、工作年立. 意與否有相關，醫護正向同盟關係和工作有較高的自主感會對工作有較高滿意度。許多研究指. ‧ 國. 學. 資、耐勞性、競爭性與創造性等因素有關(Ilies & Judge, 2003; Lee et al., 2002; Mrayyan, 2007) ；而機構因素包括工資、工作單位、受雇狀態、對機構認同度、機構氛圍、機構文化、機構領導. ‧. 風格、工作自主性、主管的溝通、同儕的溝通、護士模範、工作常規與獎勵制度等因素 (Best &. sit. y. Nat. Thurston, 2004; Lynn & Redman, 2005; Ward & Cowman, 2007) 。王淑米(2009)問卷調查154位醫. al. er. io. 學中心精神科護理人員工作壓力、智謀與憂鬱程度的現況，發現強化精神護士智謀相關的教育. v. n. 訓練有，可以減輕其工作壓力，降低其憂鬱程度並提升心理健康狀態。朱佩宜(2009)探討北部. Ch. engchi. i n U. 區域234位精神科護士健康促進生活型態於工作壓力與身心健康間的關係，建議護士注重其健康生活型態，以改善其工作壓力及身心症狀，降低離職率並提升護理服務品質。邊立中、謝佳容及周桂如(2008)分析精神科的人力現況，提到精神科照護有其臨床的特域性，面對常有逃跑、跌倒、暴力行為及意外事件的精神科病房，足夠的護理人力是必須的，以 1. 94 年問卷調查結果與 94 年度及 97 年公佈之評鑑標準做比較，各類型病房護病比來突顯出精. 神科臨床護理人力不足之問題；並以精神科護理人力政策面及影響精神衛生護理人力之因素做探討。精神科護士離職原因為護理人力不足、工作量多薪資低、工作壓力大身心疲潰、有無力 1. 參考該研究問卷資料:謝淑貞、黃瑞媛及蕭淑貞(2006)。精神衛生護理人力現況調查。精神衛生護理雜. 誌，1(2)，5-16。 9.

(11) 感、專業角色定位不明未受尊重及無提供專業訓練等。其解決及改善策略，包含向主管機關倡導重視護理人力不足、落實督導及追蹤護理人力之問題，並固定每班護理人數與病人之比例、清楚界定護理工作及業務內容、提供抒發與溝通管道舒緩工作壓力、營造良好的工作環境氣氛、加強對新進人員的支持及輔導、學生畢業前應加強職場適應之準備提升抗壓性。精神科臨床環境的特殊性在於面對個案的暴力意外以及更緊密的人際溝通關係，精神臨床環境需要充足的人力以防範暴力意外，社區照護需要投入更多人力以維持精神個案症狀與情緒的穩定性。但是，健保將精神科的給付改為總額預付，院方將治療與照護成本變相壓縮，精神個案無法得到充分的照護服務與緩解穩定，以至於回到社區發生許多的社會事件以及更高的住. 政治大. 院迴轉率，這些成本與資源耗用應該是醫療與健保當局並不樂見的蝴蝶效應。. 立. 2.精神科護理專業發展與證照制度. ‧ 國. 學. 台灣精神科護理的歷史是鑲嵌在台灣的精神醫學發展的脈絡裡。2台灣早期精神醫學依循. ‧. 西方的發展步調，早期投入精神醫學領域的人力與經費都非常有限，以前精神料與神經內科亦. y. Nat. 同屬一門專科，而共有神經精神醫學會。各家醫院中有精神科乃至精神科病房者寥寥可數。僅. er. io. sit. 有的資源與人力幾乎投注在幾家大醫院的重大精神疾病及藥物治療上，因為資源提供貧乏與不均，讓許多具爭議私人的療養院，例如龍發堂等場所，提供生存發展的空間。直到 70 年，政. al. n. v i n 府在精神醫療網上的推動，開始注入大量的經費和人力，及 79 年通過之精神衛生法，醫療、 Ch engchi U 家屬、警察、社政、教育與勞工等相關領域摸索並定位在其中的角色和定位，也才讓整個治療. 的過程還是有了初步依循的根據。由於人力的加增，對精神疾病照顧的範圍，有更多的觸角伸向非嚴重精神疾病的病患，84 年台北市立療養院與台大醫院精神科，設立了沒有 24 小時強制門禁的精神官能症病房，也可算是一個代表性的里程碑；象徵台灣精神醫學界對這些在職業、人際等自我功能上尚稱穩定，但在某些情況下引發自我功能障礙的個案，正式邁開協助的步伐。曾經引領精神醫療翹楚的精神分析與認知行為等心理治療，因為近代生物醫學掛帥而式微，而台灣精神醫療的結構模式也趨於完整與多元，並跨領域協助藥酒癮的戒治，參與社區的心理衛. 2. 參考與修訂自<精神醫學>，合杏出版。 10.

(12) 生和精神復健服務。在民國 79 年精神衛生法及民國 84 年全民健保實施之後，台灣社會經濟快速發展，精神醫療生態也出現快速的發展與變革。3依據衛生署資料，至民國 96 年九月統計共有 221 家精神科機構，病床數包含精神科急性、慢性住院、日間病房、康復之家、精神護理之家及養護床總數達 30276 床。精神科醫療團隊專兼任共 8434 人，其中精神護理人員高達 4594 人，占所有精神醫療人力 54.47%。4民國 98 年衛生署統計台灣領有精神障礙手冊有 101,959 人，急性床位為每萬名人口有 2.92 床，慢性床位為每萬名人口有 5.95 床。5而衛生署民國 99 年的統計，精神護理人員在精神療養院所的醫事人員比例更高達 65%以上。. 政治大. 近幾年，健保給付方式有<論量計酬>與<總額預算先行給付>二種給付標準，造成多家醫. 立. 院擔心虧損問題而縮減醫療人力，而護理人員在醫事人力比例高，故相對影響情況就更為加劇. ‧ 國. 學. (邊立中、謝佳容及周桂如，2008)。6中華精神衛生護理學會擬修法爭取精神醫療機構的護理人力標準為精神急性一般病房每 3 床應有 1 人，精神慢性一般病床每 10 床應有 1 人，精神日間. ‧. 留院病床每 15 床應有 1 人。衛生署 99 年第四季的精神醫療機構護理人力總數為 4690 人，已. y. Nat. er. io. sit. 超過上述學會估算標準的總人數 4401 人。. 台灣精神護理史沒有相關的典籍可以參閱7，惟蔡幸娥(2004)撰鍾信心的護理傳記<護理的. al. n. v i n 信心─走過台灣歷史的足跡>，鍾信心訓練了不少精神護理人才，因而有台灣「精神科護理學 Ch engchi U. 鼻祖」的美稱。從傳記中理解台灣殖民教育中殖民與性別的雙重歧視，鍾信心突破台灣殖民教育的限制，至日本帝國與加拿大進修護理教育，參考西方的護理教育與臨床訓練體制，建構台灣的護理教育環境，並協助政府至沙烏地阿拉伯進行護理外交，她的護理生涯是一部台灣護理. 3. 行政院衛生署 2007 年統計資料。. 4. 行政院衛生署 2009 年統計資料。. 5. 行政院衛生署 2010 年統計資料。. 6. 中華民國精神衛生護理學會第 17 期電子報。. 7. 許多精神科護理學的歷史介紹都是參考西方的文獻編排，目前沒有屬於台灣本土的精神護理史相關. 典籍。 11.

(13) 簡史8。本書是從台灣日本殖民至國民政府來台的視野，探究鍾信心在大環境牽變與挑戰中，如何從忽視與不平的醫療生態中建構護理的專業版圖。早期精神護理的專業發展組織是歸屬在台灣護理學會之精神衛生護理委員會，有鑑於精神科護理本身專業發展的領域特殊，學會在精神衛生的相關專業發展等議題，較難予以激進策略與構思，因此許多投身精神護理已久的學者在 1992 年籌備並成立9中華民國精神衛生護理學會，期許透過政策、認證、再教育等方式提升精神護理的專業發展，目前的活動會員有三千多名，並透過專業認證等方式激勵精神護士自身的專業發展；結合全台北中南與東部所有公私立精神療養院所共同參與精神衛生護理專業實務再訓練，並向衛生署爭取認同其專科精神衛生護理師. 政治大機制與策略的反應，邀請 83 位參與精神衛生護理師能力培訓研習活動之精神科護理人員，針立. 的角色發展；現任理事長戎瑾如(2008)等學者調查精神衛生護理人員對「精神衛生護理師甄審」. ‧ 國. 學. 對甄審制度、治療性人際關係、精神衛生護理評估、藥物治療、暴力與自傷處置、行爲治療及支持性心理治療等實務範疇之能力要項進行客觀性、可行性、區辨性、合正性之意見調查，以. ‧. 確定專業團隊對此甄審機制的共識狀況，並作爲未來落實執行實務能力評審之參考。目前臨床. sit. y. Nat. 的精神科護理人員對「精神衛生護理師」甄審機制，與臨床必備要項策略的評價能力皆有中高. al. er. io. 程度之認同，也肯定及支持進行甄審策略之必要性，參與精神衛生護理師實務能力之培訓課程. v. n. 及實務演練，以通過精神衛生護理師的能力甄審。目前衛生署已經同意在內科專科護理師認證. Ch. engchi. i n U. 資格的專業科別納入精神科，10民國 100 年 2 月衛生署通過專科護理師分科及甄審辦法，其中內科專科護理師包括內科、兒科、精神科三科別，精神科專科護理師的培育與認證為提升精神衛生護理發展的重要里程碑。二、精神醫療中護病倫理的田野觀察汪文聖(2003)根據海德格思想的啟發提出精神病患照顧的倫理問題，病患的自身存在的權力不宜被剝奪，特別是個案對周遭事件牽掛的能力或本性都不應該被控制，因此精神科提供社 8. 參閱<護理的信心─走過台灣歷史的足跡>，蔡幸娥，信心護理文教基金會。. 9. 參考<中華民國精神衛生護理學會>網站介紹。. 10. 參考中華民國精神衛生護理學會第 16 期電子報。 12.

(14) 交技巧訓練或是職能訓練都不能忽略個案自身根本的需求或狀態，由其生物醫療掛帥的領域，導致對病患和病情只關心量性的解釋，因這種瞭解對於事物做強求式的揭露，故忽略原本應讓個體在自我展現—即使是在隱約中展現—中所透露的實質情境，更何談再去從事適當的醫療行為。優納斯(Hans Jonas)對精神病患之照顧倫理警示面對精神病患的照顧，是否或如何應考量所謂對於後代甚至人類整體負責的未來倫理學?例如涉及精神病患是否傳宗接代的問題，另外科技的宰制產生了如何以生物醫學去控制人的行為，悄悄從醫學層面轉而對社會層面去控制人的行為，故原先欲對精神病患解除其個人痛苦與干擾功能之徵狀的動機，卻演變為僅在避免社會受到精神病患個別舉止負荷的結果。. 政治大治療者(包含醫師、護士、心理師、社工師與職能治療師)對療癒的標準是以病患社會、心理與立汪文聖(2007)觀察與訪談精神療養院工作人員欲探討其治療者對療癒意義的現象學，發現. ‧ 國. 學. 生物功能的穩定與否作為判定，在治療者堅信這些功能指標當下，察覺醫護受制於功能的角色而導致療癒品質的下降；另外察覺到全民健保制度的各種給付限制取代醫護專業的治療方向與. ‧. 行為，例如:電氣痙攣療法的給付不符合醫院付出成本，精神醫療對電氣痙攣療法的態度則盡. sit. y. Nat. 量不考慮，或是健保對行為約定的給付規定，院方為獲取更多給付條件，讓護理策略無論病患. al. er. io. 需要與否都必須努力幫每位病患設計一套行為約定。治療者習慣於這個場域的思維與邏輯，不. v. n. 自覺是否已習於按照法令規章與醫院的作業系統，而讓自己成為醫療機器的執行者，從事制度化與僵化的醫療照護活動。. Ch. engchi. i n U. 林淑蓉(2002)在精神療養院的田野觀察以團體治療為例，從團體治療進行前期的準備、進行與結束討論，已經有一套既定默會的儀式歷程，治療者與精神個案都行之如儀在這套團體治療的規範當中，在團體進行歷程的人際與對話是一場社會教化的複製活動，置身在團體中隱喻教導著這些情緒/行為失序的精神個案明白理性/非理性、穩定/失控、病識感/無病識感等相對的是非概念，治療者也以這些的功能性架構評價精神個案是否達到出院的標準。這場治療儀式在協助精神個案調整自己以符應他人的社會準則，團體中的權力階級結構揭露醫師或治療者的父權位置，大家都等著他開口評價這場團體活動的表現與價值，團體中父權主義的再製也讓治療 /關懷淪為某種形式的壓迫。傅柯從倫理主體系譜學的角度思考歷史上的<關注自我>功夫如何 13.

(15) 蘊孕著<關切他人>甚至<管治他人>的倫理內涵(龔卓軍，2006)，因此，護病關係的關懷倫理是否也隱喻著護士與病患間的權力結構，護士所宣稱的關懷，不自覺只是對自我關注而投射到病患身上的控制與駕馭。 (二)研究動機一、研究關注的面向一:精神醫療體制與政令運作下的組織認同現象精神衛生護理發展交織在台灣精神衛生法、精神醫療的評鑑制度與全民健保制度的脈絡中，而精神衛生護理學會與護理學會合辦的精神護理進階制度與精神專科護理師認證等專業發展. 政治大灣精神衛生法、精神醫療的評鑑制度與全民健保制度箝制著精神醫療的治療取向與策略，護士立指標，讓護士置身在制度、評鑑、法令與專業各面向的約制中開創自己的專業發展取向。而台. 必須在這治療取向建立自己的護理因應之道以利於諸多政令與現實情面的進行，過程中形同政. ‧ 國. 學. 策與體制的壓迫，護士無法自覺這些加諸於護理照護或是病房規範的訴求是否合理?置身在體. ‧. 制環境壓迫下，無法拒絕抗爭的狀態下形成的組織認同政治之真實樣貌為何?. sit. y. Nat. 林淑芬(2004)指出傅柯的權力與知識研究，認為人的知識建構與變化受到體制一連串新的. al. er. io. 權力技術的演變所控制，因此人在被對象化的過程也同時建構成發聲主體，主體化與對象化的. v. n. 同時性是權力關係與主體形構的主軸。從歷史觀點來看，台灣精神衛生法是出於對精神個案的. Ch. engchi. i n U. 人權、醫療權和生存權的主張而以法規保障之，精神醫療機構評鑑制度是為改善精神醫療機構的醫療與照護品質而設立的策略，全民健保是讓精神個案享有充分優質的醫療與照護資源的制度，精神衛生護理學會企圖建構精神護士專業發展並成為精神護士捍衛自己專業的發聲主體，在這眾多體制的權力運作交匯的面向，精神科護士是否有充分的資源和能力承受與因應達成指標? 護士是在被要求與告知的位置或是有否具備充分的知識與權力參與這體制的運作?是否在不自覺的壓迫狀態形構次文化的組織認同以抵制體制的壓迫?還是將體制壓迫轉化為對精神個案的宰制? 二、研究關注的面向二:護病關係是人文關懷的取徑還是權力關係的面具. 14.

(16) 林遠澤(2008)提出以關懷為核心的互為主體護病關係，認為護病關係有三個層次，內容有 <技術性的照顧關懷>、<態度性的關心關懷>、<關係性的存在關懷>，此三個關係層次分別屬於科學的、技藝的與倫理的不同立場，而護病關係的終極關懷是建立在病患獲得療癒的支持。 Glen(1998a, 1998b)認為護理的專業發展是照護品質的關鍵，歸類四個層級:護理如勞務(nursing as labor)、護理如技藝(nursing as craft)、護理如專業(nursing as profession)、護理如藝術(nursing as art)。張碧芬、余玉眉、胡毓雯及陳淑月(2008)關心護理照護品質而探討好的護理義涵，提出良好決策與執行能力、熟巧的技能、良好的護病關係與成熟的自我，建議護理教育參照規劃並實證好的護理概念分析。Morse(1991)提出護病關係的四種模式，研究者認為此模式將護病關. 政治大林遠澤(2008)嘗試以「關懷」核心提出互為主體的護病關係，針對照顧個案的疾病程度區分護立係建立在效益與功能的實踐基礎，如何釋放屬於人際的真誠關懷是有待經驗實體的哲學論述。. 病關係層級的內涵，指出溝通是建立護病關係的重要進路，因此療癒性溝通指向相當功能性的. ‧ 國. 學. 溝通行動。張凱雁、蕭淑貞、劉宜釗、蕭妃秀及康云瑄(2009) 以關懷、照顧、悲憫為核心的. ‧. 成長團體協助精神科護理人員專業精進，研究結果顯示護理人員參與「成長團體」後自我省思. sit. y. Nat. 成長，在執行藥物治療護理過程中，能夠強化以個案為中心的照護立場，落實關懷照護行為。. al. er. io. 護理專業對護病關係義涵的建構都承襲傳統南丁格爾時代的護理典範，護士在不容質疑的. v. n. 護理精神價值中形構自己的護士角色，那是不自覺與缺乏自我省察的護病關係；蔣欣欣(2008). Ch. engchi. i n U. 提出護病關係是不對等關係，專業照顧者必須提供助人的角色，但是自己也是醫療技術宰制的受困者，面對病患的需求召喚，護士如何承擔被他者喚起的主體；情緒察覺是啟動自身照顧倫理的動能(蔣欣欣、徐碧卿，2006)。在精神科的<護病關係>更是精神科護理的核心倫理價值， Hildegard E. Peplau 在 1952 年出版<護理的人際關係>，讓護理開創治療以外的功能，將護理的功能位置定義在理解與協助病患的需求，在精神科的護病關係強調的實屬<療癒性>的人際關係。本研究關心探究的是護士在醫療政策、護理專業與精神醫療複雜化的考驗下如何施展其傳統/理想的護病關係? 在傳統與現實的專業角色衝突與挑戰?臨床所展現的護病關係與否是權力關係的對待形式?護士自覺或不自覺自己在護病關係專業角色的困境?蔣欣欣和徐碧卿(2006) 15.

(17) 認為護士自我情緒察覺是啟動自身照顧倫理的動能以開創護病關係的困境，本研究的護病關係現象的揭露，是否提供護病關係中權力現象的解構並開啟自我察覺的動能與自我賦權?. 第二節研究目的與問題 (一)研究目的一、探究精神醫療體系生態對護病關係中權力現象的影響二、解析精神科護士在護病照護行為中的權力互動與演進。. 政治大四、探討精神科護士對護病權力現象與組織認同之交互影響。立三、精神科護士面對此權力現象的態度和因應情形。. ‧ 國. 學. 五、提昇精神科護士對護病關係中權力現象的察覺與反思，進而實踐護理照護的倫理性。. ‧. (二)研究問題. sit. y. Nat. 本研究的關心的面向有三，即: 1.) 精神醫療體系生態是如何影響護士在護病關係中的權力. al. er. io. 現象與對現有精神醫療組織的認同。2.)精神科護士在護病關係的權力現象及其對護病中權力關. v. n. 係的察覺與反思。3.)精神科護士的護病權力現象與精神科護士對組織認同兩者之關係探討。研究問題摘要如下:. Ch. engchi. i n U. 一、精神衛生政策與健保制度等現有精神醫療體系生態是如何影響護病關係中權力現象? 二、護士對精神衛生政策與健保制度等現有精神醫療體系生態是如何順應或認同?即精神科護士面對精神衛生政策與健保制度等現有精神醫療體系生態的態度為何?如何因應? 三、精神科護士在護病照護活動中有哪些權力現象?又護病照護活動中權力現象如何影響護病關係的展現?. 16.

(18) 四、精神科護士的組織認同與護病權力關係兩者之間之關係為何? 五、精神科護士對護病中權力關係的察覺與反思內涵為何? 六、如何藉由批判民俗誌來實踐精神科護士在護理照護的倫理性? (三)研究目的概念圖. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. sit. io. 第三節重要性與預期貢獻. er. Nat. 圖 1.1 研究目的概念圖. al. n. v i n 護病關係在護理教育的典型就是關懷照護的互動歷程，但是在臨床的經驗與觀察，護病關 Ch engchi U. 係的實務內涵似乎無法化約為關懷、尊重、同理、坦誠等特質，它有人際間權力關係交會的複. 雜技術。身為護理人員若不去正視護病關係的權力面向，而盲從予教科書的理想論述，反而會陷入護理工作的倫理困境。本研究企圖以精神科護士作為田野觀察的主體，揭露置身在層層醫療結構的主體是如何以行動辯證自己的角色與立場。精神醫療本身是充滿階級與權力結構的場域，傅柯 (Michael Foucault )提到從歷史系譜學的考察，精神療養院的誕生與精神醫療的興起根本就是源自於國家對人民的控制以及合理化精神醫療治療地位的權力技術。在精神醫療的生態中，精神科護士既是受壓迫者也是宰制者，因此以她們作為主體的田野觀察發現醫療體制各面向權力交錯的傳 17.

(19) 遞與抵抗而形成的平衡關係。其研究的重要性是開展精神臨床的田野現象以協助精神護士察覺自己在權力架構中的政治認同，並解構或辯證這臨床政治現象的合理性，當護士自我察覺這關係的的壓迫或宰制，也是專業知識的再創化。更重要的是，護士有能力辯證這層層箝制的醫療權力關係，就有凝視與關照權力結構最底層/弱勢的精神病患的能力與行動。本研究預期的貢獻有: 1.以精神護士為觀察主體的臨床田野描述性資料，作為對精神科護理活動經驗的認識。. 政治大. 2.提供精神科護理對護病關係中隱藏權力技術的解構、認識與創化。. 立. 第四節名詞解釋. 學. ‧ 國. 3.本研究歷程可促成精神科護士的自覺以提升人文關懷的行動能量。. ‧. 精神科護士: 本文中指涉的精神科護士或是護士都是指在精神科臨床工作的護理人員。. y. Nat. er. io. sit. 護病關係: 此理論源自於 Hildegard E. Peplau 在 1952 年出版<護理的人際關係>，在精神科護理理論中非常重視護病關係的建立，它強調關係中的治療性與療癒性因素，它不同於. al. n. v i n 一般社交性人際關係，它有其目的性與時間性，並以病患為這關係的中心，近幾年 Ch engchi U 受到心理諮商理論的影響，也提到互為主體的護病關係。在護病關係的論述，認為精神科護士本身就是治療性的工具，因此更重視此關係的本質與內涵。認同現象: 認同現象必須放在後現代的脈絡中來看，才能顯現其底蘊。精神科護士在精神醫療. 體制中認同其體制的結構性與權力性得以專業發展生存的策略，認同的現象可能自覺或不自覺，是個體置身在社會文化脈絡的一種合理化的宣稱。意指護士對精神科醫院和病房的管理方式或常規處理的認知、態度與行為表現。以艾波(M.W.Apple) 認同政治的敘事概念，理解護士在臨床環境面對習以為常的治療環境與常規，如何察覺精神醫療專業知識、國家政策與權力之間的互動所彰顯的意識形態。從護士的 18.

(20) 語言與行動中描繪他們所採取的策略。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 19. i n U. v.

(21) 第二章文獻探討本章分為三節，第一節探討精神科護理的護病關係之理論與相關研究，第二節探討組織適應與認同政治的論述，第三節探討在精神醫療生態中的醫護階級與權力關係，以及精神醫療中規訓與懲罰的泛權力結構。. 第一節治療性人際關係/護病關係 (一) 治療性人際關係/護病關係理論. 政治大 (個案)需要建立治療關係才有進行治療的可能性，治療關係的內涵為移情與反移情二種現象，立治療關係的概念最早源自於佛洛伊德的精神分析學理論，佛洛依德認為治療者與求助者. 佛洛依德認為當個案對治療者產生心理投射的種種現象即是移情表現，有移情的產生才有治療. ‧ 國. 學. 關係的進展與治療的進行。精神動力學理論提到治療關係中人際互動的歷程與防衛機轉的概念，. ‧. Hildegard E. Peplau在1952年出版<護理的人際關係>一書，論述精神科護士與精神個案建立治療. y. Nat. 性人際關係是與個案進入療愈的基礎/工具，因此也創造出精神科護病關係的基礎概念與論述。. er. io. sit. 治療性人際關係的內涵包括真實、一致、尊重、自尊、價值澄清、同理心、寬恕、信任、賦權、以個案為中心、開放、自我揭露、自我探索與無條件的正向支持，治療關係的理論基礎包括治. al. n. v i n 療目的、發展階段、與角色功能；在治療關係中的治療目的是協助個案人格成長與問題解決， Ch engchi U. 包括三個階段即介紹期、工作期與解決期，此三階段可以視為精神科護士與個案動態發展的人際關係(Peplau, 1991, 1992, 1994, 1995 & 1997)。精神個案因為症狀的干擾在護病的治療關係建立需要耗費更多時間的護病互動以發展與維持治療關係的品質。Forchuk et al.(1998, 2000)認為精神科護士必須掌握治療關係階段性的發展，因應治療關係的階段發展而提供自己的角色與功能以協助個案達到最大的健康福利。 Gastmans(1998)認為Peplau的貢獻是將護理專業的發展從疾病模式的照顧轉型為以同理心立場地理解個案深受疾病痛苦與困擾的護理獨特性，護理的服務宗旨應該不是在治療疾病本身，而是在於促進病患個體存在的良好狀態(well-being)；Peplau認為護理的定義是一種有意義的、 20.

(22) 療癒性的、助人性的人際合作關係，其目的是提升人格成長、發揮創造與建設潛能在社群中健康生活。護理的科學性質是做為在人際互動過程中對病人病痛反應的理解與協助，因而「護病關係」的建立就成為護理實踐的主要基礎。而Gastmans認為護病關係建立的工具即是語言的互動，Peplau也主張護病關係具有溝通或語言學的特性，它不是一般社交性語言的交談，而是為指向療癒目的地交談。Morse(1991)針對護病關係提出解釋模型，認為可參考與個案接觸時間長短、個案需求程度、護士投入程度以及個案的信任程度等四面向區分出四種護病關係模式，即臨床性(clinical)、療癒性(therapeutic)、連結性(connected)與過度投入性(overinvolved)。Morse認為如果護病關係超越療癒性的界線，變成以關懷為主的個人關係，已經是脫離護理專業角色與立. 政治大疾病治癒的有限與窮盡之際，如果遵行Morse的療癒性護病關係，似乎是將護理的獨特性發展立. 場的私人關係；唯有療癒性的護病關係是專業的理想模式。林遠澤(2008)認為在現今醫療面對. 畫地自限，關懷與同理投入可以為個案提供支持的幫助。蕭淑貞、張凱雁、戎瑾如與康云瑄(2010). ‧ 國. 學. 探討精神科護理人員參與關懷（Concern）、照顧（Care）、悲憫（Compassion）（3C）成長團. ‧. 體後，提升治療性人際關係護理實務能力要素的成長；文中指出「關懷」是護病關係重要的核. y. Nat. 心價值，透過團體的討論與反思指出護病關係中「關懷的內涵」是傾聽彼此內在的聲音、啟動. er. io. sit. 關懷/照顧/悲憫、與個案的患難共舞、鼓勵個案接納現有與開創觀點。精神科護理的治療性角色，是臨床實務工作情境中被要求的實務能力，依據精神衛生護理學會所訂定發展治療性人際. al. n. v i n 關係的過程具體指標包含：自我覺察、運用同理心、保持中立正向的態度、真誠對待尊重病人、 Ch engchi U. 並維持雙向溝通（陳碧霞，2008；陳碧霞、蕭淑貞、戎瑾如與黃瑞媛，2006）。顯然地，治療性人際關係所代表的是一種治療性措施、一種情感表現、一種人際互動（杜友蘭，2004）。具體的態度與行為可從無條件的接納、同理、真誠、尊重及視病猶親、提供專業行為、滿足需要、情感性接觸、支持等方式展現出來（周雪靜、陳淑月、蔡小瑛、周希誠，2007；張碧芬、余玉眉、陳淑月，2007）。林遠澤(2008)指出護理工作雖有自然科學知識的基礎，但是工作實踐的對象與情境又涉及人文與社會情境與知識能力，Kottow(2001)認為疾病是生物有機體的功能故障，需要透過生物科技的努力加以治療，但承受疾病痛苦與折磨的個體需要關懷與支持，參考 Merleau-Ponty在<知覺現象學>一書中提到身體現象學，身體可區分為器官性的身體與經驗性的. 21.

(23) 身體，嚴格而言身體的存在與否無法視為可外在觀察的對象或物體，因為在身體之內作為主體的我，無法脫離身體從外在的立足點客觀描述身體樣貌與感受；醫學治療傾向將病人身體去人格化，隔絕身體疾病的受苦經驗以利其專注的病理觀點為手段處置身體的疾病，但是護理專業在身體照顧的傳統觀點下，必須擴展對病患主體生命的關懷。林遠澤(2008)護理必須主張關照「做為體驗主體的身體的病痛經驗」為關注的立場以確認護理專業的獨特性；如果護理專業在醫學生物醫學的基調中，不能獨立有其用來理解與掌握病人主觀體驗的病痛經驗之知識論，護理相對於醫學生物的從屬性與宰制化成為無可避免，建議護病關係間的公開溝通是避免護病關係權力結構的宰制，讓護病雙方成為自主的參與者，因此提出關懷為核心的交互主體性護病關. 政治大關心性與存在性；照顧性護病關係面對可治癒的疾患個案，其護病重點放置在技術性的照顧關立. 係，林遠澤參考Morse護病關係的型態與疾病本身的嚴重程度整理出三種解釋模型，為照顧性、. 懷，關心性的護病關係面對一般或慢性疾病的個案，提升個案存活於世的自我潛能與技藝，存. ‧ 國. 學. 在性的護病關係面對嚴重無法治癒的疾病個案所釋放的護病關懷內涵是生命意義的追尋與存. ‧. 在價值的思索。. sit. y. Nat. 護病關係呈現一種雙重不對等的關係，護士被期待/被訓練有能力幫助人，但是自己本身. al. er. io. 也是無力的受困者(Clancy & Svensson, 2007)。面對病人召喚，護理人員承擔著自己該如何成為. v. n. 被他者喚起的主體，蔣欣欣(2008)專業被視為理性的象徵，受到精神分析的論述對專業關係要. Ch. engchi. i n U. 求保持距離與避免反移情，但是人在面對苦痛的病體具有自然投射認同的天性，如何掌握同理又不涉入情感的護病關係是護理專業必須再度檢視與論述的知識，如果專業教育過於強調關係的分界，忽略人與人主體互動的深層底蘊，加上忙碌的工作場域，護士必須有更敏銳的情緒自我檢視，蔣欣欣與徐碧卿(2006)情緒的察覺是護士安頓自身的一項重要倫理技術。 (二) 護病關係的倫理與技藝胡賽爾認為倫理學即是技藝學，倫理作為技藝學乃在連接倫理形式與質料兩個環節，其特色是雖涉及人為活動的原理原則，但實踐的規範原理不能只是形式的或只有人的心思產生，必須將規範原理建立在理論學之上，倫理學作為技藝學乃將倫理判斷從意志層次擴展到針對與之. 22.

(24) 相應的人格習性，只要一個人格有自我評價、自我決定與自我教養的能力，自覺到在自我塑造中受到義務規範的引導，那麼所有人格特質就納入倫理的範疇，故倫理學作為技藝學重點在於人格的自我教養與塑造(汪文聖，2006)。在全球醫療體系的標準操作程序下，治療關係的建立與發展有其理論與階段性，常被討論建立治療關係的要件有真實、一致、尊重、自尊、價值澄清、同理心、寬恕、信任、賦權、以個案為中心、開放、自我揭露、自我探索與無條件的正向支持，這些要件是倫理原則也是護理技藝的實踐手段，護理人員必須熟悉自己與個案的關係發展階段與任務，例如:介紹期、工作期與結束期，在治療關係常被討論的階段性任務有合作契約、信任感建立、移情與反移情作用、試探與阻抗的處理、面度結束期的態度與處理原則；這. 政治大倫理主體是讓從制式的治療關係中另闢蹊徑，參考現象學提到的「生活世界」即是企圖將被醫立. 些議題的探究是企圖建構治療關係的標準化格式與工具性的臨床應用。余德慧(2005)認為關注. 療化的治療關係還原到生活世界的「置身所在」。傅柯指出將人轉化為主體有三種客體化模式，. ‧ 國. 學. 第一種模式是透過探究企圖賦予自身科學的地位，第二種模式是分離實踐中的主體客體化例如. ‧. 正常與瘋狂，第三種模式是透過自我關注而把人自身變為主體亦即主體化的過程；因此知識(第. y. Nat. 一種模式)、權力(第二種模式)與倫理觀(第三種模式)是現代人主體建立的過程(舒奎翰，2006)。. er. io. sit. 因此探討護病關係中倫理主體的知識、權力與倫理觀，涉及從自我關注與自我修養，從而使之成為倫理主體的過程；即是護士透過修養過程及方法改變自己的存在方式與自我關係，選擇自. al. n. v i n 我的工作態度與修養使自己成為倫理的主體 C h 。傅柯晚期思想轉向自我修養與自我關注的議題， engchi U 即是自發性對自我施加權力以求改變自己或創造自己作為人存在的基本修練，他認為自我關係也是自我治理的權力關係(黃瑞琪，2003)。護士先檢視臨床工作中護病關係知識性的認識，進而理解護病關係中的權力意涵，運用傅柯的自我技藝學的實踐論述關注與修養自我，如:聆聽、說真話、閱讀、書寫、坦率、良心檢查、政治生活、性活動、緘默、隱居、養生與死亡美學等自我倫理技術，最終是要透過自我檢視與自我關注，以便修練其護理工作倫理的主體性。葉海煙(2006)護理作為一種專業，已經在理論與實務界證成，而「生命關懷」已是護理專業照顧的核心意義，而治療關係的人際互動與互為主體也是探究護理照護的倫理議題；但是鈕則誠(2004)指出護理界在爭取醫療體系專業認同之際，卻忽略人本關懷的精神意義，護士專業 23.

(25) 急切展現護理科學技術的工具性照護，而忽略實踐以人為本的表達性關懷。關懷作為一種能力乃人生而有之，由於護理專業之履踐自始至終皆在關懷者（護理專業人員）與被關懷者（亟需醫治照顧之病人）之間。因此，那流動於人我之間，並因「主體際性」而不斷加深擴大其效力與意義的情感（此一情感也自是所謂的「道德情感」），於是成為關懷最直接之載具；因此實際地建構以專業性、人文性以及理想性為內涵的一種特定的人際關懷(葉海煙，2006)。護理專業的倫理性是透過自身對他人身體與生活經驗理解，完成促進他者健康實踐的過程；反躬自省與病患相處的態度行為經驗是實踐護病關係的基則，蔣欣欣(2006)認為實踐反省的現象有投身 11. 處境、反觀自身與對話是實踐護病關係倫理的進路。中華民國精神衛生護理學會在精神衛生. 政治大持正向態度、能真誠對待與尊重病人、能持續關懷及支持病人、發展人際治療關係的過程、促立. 護理師認證六大能力中治療人際關係實務能力提出八項指標為能自我覺察、能運用同理心、保. 進並維持雙向溝通與掌握有效溝通。沈清松(1997)指出生活世界是經由人的互為主體性而共同. ‧ 國. 學. 建構存在意義的世界；護病關係也是互為主體性的關係，護病關係專業倫理與實踐是在護病雙. ‧. 方互為主體立場而建構的治療關係，傅柯認為主體性是經由主體化的實踐被建構而成，自我反. y. Nat. 思是實踐主體化的技術，因此護士反思到護病關係間存有的倫理性，就能夠自我提升；護病關. er. io. sit. 係的臨床現象中護士被賦予觀察與評估的權力角色，護士必須察覺自己在運用該權力角色的適切性，並體認在護病互動過程中的個人內在狀況，以及治療關係是互為主體的共同創造關係，. al. n. v i n 即舒茲(Schutz)指出的充滿內容與相互投入的人我關係(mutual tuning-in Ch engchi U. relationship )(蔣欣欣，. 2006)；因此護病關係是無法置身事外的照顧關係，護士扮演最頻繁接觸的照顧者，面對這親近的臨床情境難免觸動護士個體的複雜內心感受，包括憐憫、關懷、罪惡感以及自己的生命經驗(夏林清譯，Menzies Isabel，1994)。 Gilligan(1996)認為女性的道德發展不同於男性之正義取向而較注重關懷的發展特質，這種. 關懷特質的女性倫理與護病關係的關懷照護不謀而合，更強化護病關係中關懷的正當性與必然性，但是過分強調關懷倫理的護病人際動態關係，卻忽略組織與體制結構對護病關係的影響，由於組織結構的社會化秩序影響護病關係中出現表達關懷的無力感(Bowden，2000)。 11. 參考中華民精神衛生護理學會網站資料， http://www.psynurse.org.tw/Html/Show.aspx?Page=07_01_01_cultivate.htm&Menu=6 24.

(26) (三) 護病關係的相關研究 Stockmann(2005)探討精神科護士與個案建立治療關係階段發展的相關文獻整理，發現 Chery Farchuk 從 1989 年開始進行一系列的精神護理一系列的臨床情境探討與理論建構(Forchuk & Brown,1989)；Forchuk (1992) 想探討護士與個案的介紹期間之時間長短以及相關因素的影響，她檢閱 73 位個案相關病歷與記錄文件，研究假設介紹期間的長短受到個案的診斷、年齡、性別、嚴重程度、住院次數與長短、第一次發病年齡等因素的影響。精神分裂症個案的介紹期間需要時間較久，研究目的是檢閱疾病的相關因素與建立介紹期間的長短的相關性，研究發現平均介紹期為 5.9 個月，其中有 23 個個案超過一年以上，32 個個案少於 2 個月，而影響介紹期. 政治大與個案本身還是護士本身有較高的相關性，其設計是 38 組同一位護士和二位不同病人以及 13 立的長短因素是個案住院的次數與長短。Forchuk (1995a)以比對法想探知治療關係介紹期的長短. ‧ 國. 學. 組二位不同護士與同一位個案的觀察樣本，以治療關係量表(The Working Alliance Inventory the Relationship Form)測量，研究發現每個治療關係都有其關係建立本質的特殊性與關注面向，與. ‧. 護士與個案的個別性無相關。Forchuk (1995b)研究精神護病關係的發展相關因素的探討，在人. sit. y. Nat. 口學變項中個案年紀、性別、精神診斷、先前住院次數與時間長短、以及精神藥物的種類會影. al. er. io. 響介紹期的長短，而護士的專業能力、臨床環境、護士角色、以及護理會議討論個案時間長短. v. n. 會影響介紹期的長短。研究發現護士的臨床經驗豐富越能夠建立正向的治療關係，而願意提供. Ch. engchi. i n U. 較多時間與個案互動者也較能夠建立正向關係，而個案入院因素越複雜者(例如:多重診斷:精神疾病、物質濫用、邊緣人格)其治療關係越負向。Forchuk 與 Westwell, et al. (1998)研究從介紹期進展到工作期的歷程並假設若未完成介紹期的歷程是無法進入工作期解決個案的問題，訪談十組的護士與個案配對了解對介紹期進入工作期的歷程，整理個案的敘述內容提到個案相當在乎護病關係，而護士的態度與真誠是影響關係進展的重要因素，而有些個案也提到感受到護病關係中濫而無效、或是不對等的互動關係，而能夠進入工作期的重要因素是感受到信任、親密、真誠與有效的關注個案需求。Forchuk 與 Westwell, et al. (2000)提到精神科護士認為照顧嚴重與頑固型的精神疾病護病關係的護士態度的影響因素為態度一致、思條慢理、傾聽、正向的第一印象、讓人覺得愉快以及可以有效掌握治療關係，而個案的不一致、信任感難以建立、護士對 25.

(27) 個案的負情感反轉移、反駁妄想症狀、不切實際的期望等因素會造成治療關係建立的困難。 Perrand, et al (2006) 治療關係是精神衛生護理學重要核心理論，尤其是在精神護理碩士教. 育的養成為不可缺的理論與實務，因此有關於治療關係階段性的發展與相關運用策略，以及對治療效果的影響為護理碩士課程的探討重點，在精神科護理的護病關係包含哪些本質是其探究的重點。近代科學結構與理論的轉移，精神護理的養成教育與角色功能也從傳統的治療模式轉型為心理教育、快速短期治療與勞動式的照顧(Haber & Billings, 1995)。在臨床實務中精神護理工作更重視藥物的評估與副作用處置更甚於心理社會需求的評估與建議(Keller et al., 2000)。而精神護理教育課程著重在精神治療的理論而忽略照顧的技術與策略的發展與探究(Wheeler &. 政治大的發展，該理論模式將護病關係分成四個面向，即病人因素(Patient factor)、建構關係因素立. Delaney, 2005)。Perrand, et al (2006)企圖建構完整的精神護理的護病關係論述以利精神護理課程. ‧ 國. 學. (relationship factors)、治療性技巧(Therapeutic technique)、期望療效(Expectancy)，作者透過學生與個案的互動過程與文獻參照，建構此護病關係模式，企圖讓精神科護理的護病關係課程有所依. ‧. 據地規劃學生應具備的專業元素。Norcross et al. (2006) 提到治療關係的同盟概念，即是強調治. sit. y. Nat. 療關係的目的應該是讓個案增能賦權。Perrand, et al. (2006)整理文獻將治療關係的同盟策略列表. al. er. io. 參考，治療者常用的幾種增加個案權能的態度與策略，包括:在治療前期即發展為合作的夥伴. v. n. 關係、讓個案有做治療方向的決策機會、讓個案形構自己的生命理論、以個案為中心理解其認. Ch. engchi. i n U. 同的治療方向與工作訓練、開誠佈公地分享彼此得互動關係等。 Peternelj-Taylor & Yonge(2003)挑戰護病關係的專業角色與責任，透過文獻與臨床實務的對話，自我察覺與反思護病關係的界線的合理性。Brown(1994)與Gabbard(1996)提到護病關係中常見權力宰制與權威管理，因為精神護理工作的獨立性與權責制度，讓護士跨越護病關係的合理界線而侵犯個案的人權立場時有所見。因此在護病關係的界線拿捏，避免不當的關係界線超越與權力侵犯，自我察覺與自我反思是相當重要的專業能力，並且透過護士同儕的分享與督導的協助可以讓自己在護病關係的界線更具有客觀與中立的立場(Peternelj-Taylor & Yonge，2003)。 Cameron、Kapur與Campbell(2005)指出精神科護理的工作每天必須面對繁重的常規照護活動以及許多行政事務的處理，相對的花費在護病關係的建立與溝通的時間變得相當有限，因此治療性 26.

(28) 人際關係理論與臨床實務的執行需再有明確的對話平台，另外護士需要更設身處地理解精神個案的立場與需求。治療性人際關係與個案治療結果的效果值達0.22-0.26(effect size r=0.22-0.26) (Martin ，2006)；而憂鬱症的研究發現治療性人際關係有高達21%的變異量足以解釋個案症狀改善的因素，更甚於其他治療的2%變異解釋量，觀察精神護理照顧較注重治療性人際關係的病房，其個案的症狀緩解的比例是其他病房的三倍(Krupnick, et. al.，1996)；Frank與 Gunderson (1990)指出治療性人際關係對精神分裂症病患照顧的影響，發現個案放棄精神醫療協助的現象降低，比較願意持續接受藥物治療，精神個案能夠維持較好的社會角色功能。關於精神科臨床治療性人際關係的. 政治大神個案對治療性關係的感受與相關影響因素。建構治療性人際關係量表的相關因素分析發現治立量表McGuire-Sanieckus, et. al. (2007)發展社區精神照護的治療人際關係量表以了解照顧者與精. ‧ 國. 學. 療者對醫療體制的無助感、精神個案的攻擊、與家屬對治療的干擾也會影響治療性關係的品質，此量表有照顧者與被照顧者二種版本，其向度包括:護病二者檢視醫療體制中正向合作的觀點. ‧. (positive collaboration and positive clinician input in both versions)、病人對非支持性醫療的感受. sit. y. Nat. (non-supportive clinician input in the patient version)、照顧者的情緒困擾(emotional difficulties in the. al. er. io. clinician version)，該量表簡稱STAR-P & C(The Scale To Assess Relationships-patient & Clinicians) ，. n. 可做為臨床實務探討護病關係的應用。. Ch. engchi. i n U. v. 成令方(2002)指出醫病關係長期以來深受詬病，近年來醫界也開始出現反省的聲音，以「醫用關係」的思考模式來重新思考這個醫療社會學中的核心議題。「醫用關係」中的醫療專業者不限於醫師，還包括護士與其他醫療專業者；而醫療使用者則包括所謂的病患與尋求醫訊的民眾。「醫用關係」的思考可以讓我們看到一個比我們熟知的「醫病關係還更複雜的圖像：在診療情境的「不確定性」情況下，加上醫療者和醫療使用者都是「多重認同的主體」，他們之間的互動具有多樣知識交流和微觀權力運作的關係。因此主張不再以病人的滿意度和醫病溝通中的遵從醫囑為研究議題，而是以知識和權力作為「治療關係」的批判與反思。 (四) 護病關係相關文獻評述與研究相關性. 27.

(29) 上述文獻以佛洛伊德的治療性人際關係延伸至精神科護理學的護病關係，從人文哲理觀點談及護士與病患互動的倫理性，以及護病關係的相關指標實證性探究與病患治癒的關係，護病關係的人文關懷是護理專業發展的重要論述與立場；但是在充斥現代科技與技術的照護環境，護理專業觀點療癒立場的護病關係下，護士與病患的關係是否還是如 Peplau 所言，治療性人際關係的內涵包括真實、一致、尊重、自尊、價值澄清、同理心、寬恕、信任、賦權、以個案為中心、開放、自我揭露、自我探索與無條件的正向支持？我在護理臨床場域，充分感受到護士與病患關係的形變，彼此之間的不信任與防禦氛圍，似乎與教科書中所論及的充滿人文關懷的護病關係無法謀合，是誰變了？護士？病患？還是整體的. 政治大現的護病關係是何種的樣態？理解造成這個樣態的脈絡因素為何？以及身為護理專業教育立. 醫療政策與環境讓關係改變？本研究關心的研究旨趣即是想瞭解台灣現有的護理場域所展. 學第二節組織信任與認同政治. ‧ sit. y. Nat. (一)組織信任與認定. ‧ 國. 者如何拋開刻板的護病關係理論，建構更符合台灣臨床現況的護病關係論述！. al. er. io. 組織(organization)面臨的環境越來越複雜，不同層面的個體希望從組織獲得的利益不盡相. v. n. 同，且有其多元化與個別化；而組織信任即是員工感受到組織的支持，並信賴組織主管對員工. Ch. engchi. i n U. 的誠意(Demircan & Ceylan, 2003)，Yücel (2006) 對組織信任的解釋為組織員工與組織間可以共同決策合乎倫理原則的共識目標；而組織信任與組織承諾、工作滿意度、離職傾向與公民組織行為等變項有相互關係與因果影響，而組織信任對員工的工作效率有正向相關(Halis, Gokgoz, & Yasar, 2007)；組織信任是降低護士高離職率的關鍵因素，護士能夠信任自己的主管、同事與工作機構以展現更高的工作滿意與效率，增加對護理工作的認同與投入進而降低離職率，因此臨床機構組織需要理解那些因素是提升護士對組織信任的要項，預測影響組織信任因素的影響力與提升策略以降低護士的流動人力成本 (Altuntas,2008)。Young(2001)認為組織認定具有凝聚各階層共識，解決策略或結構衝突及導引組織目標的重大功能；組織認定是組織個體與成員共享目標或經驗的知覺，而出現對組織團體的歸屬感，包括共有特徵的知覺、成員歸屬感、對組織 28.