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脈絡因素之前因與一般護士面對態度和因應情形。目前台灣精神科病患置身在精神醫療體系結 構中最弱勢的底層，精神科護士對護病關係中權力現象的自我敏察與反思應是護理人文深度關 懷的發展趨勢。
本研究擬以臨床實務經驗為出發點，尋找出護病關係的務實內涵與權力機制的關係，試從 這樣的角度來探討精神科護士，是如何在既有的精神醫療生態體系下面對和因應這些體制變遷。
本研究試圖以批判民俗誌方法進一步揭露護病關係中的權力互動現象，進而提升精神科護士自 覺與實踐護理專業的人文關懷知識與理念。
第一節 研究背景與動機
(一)研究背景
一、精神醫療轉型下的護理生態
1.精神科護士的工作型態、困境與人力現況
根據Gerolamo(2009)調查美國的精神臨床治療，表示每年約有170萬的成人入住精神科病房 (Center for Mental Health Services, 2004) 。 而 精 神 科 病 房 病 患 的 入 院 人 數 過 去 二 年 增 加 0.6%(National Association of Psychiatric Hospital Systems [NAPHS], 2008)。目前精神醫療體系的照 顧政策改變，規定精神個案出現非常嚴重傷害他人與自己之餘才考慮住院治療(Hanrahan &
Gerolamo, 2004)。為顧及病床高需求量的有效流轉利用，採取短期治療策略以降低個案的住院 日數，美國精神衛生部門調查從1993到2005年，個案平均住院日數從16.2天到9.6天(NAPHS, 2006)。因此，精神科護士必須在有限的住院期間提供更密集的護理措施與衛教以確保個案出 院以後的自我照顧與相關疾病知識。台灣的精神醫療策略一直以美國的發展趨向作為參考標準，
因此，縮減精神病患住院治療一直是台灣健保給附想要努力的目標。
研究調查指出精神科護士抱怨缺乏有結構的工作環境(Cleary, 2004; Taylor & Barling, 2004)，
也提到病房無法提供更周全的硬體設備或是同儕團隊工作合作氣氛的詭譎多變都是令人覺得 不滿意工作的因素，也有抱怨工作的自主性不夠或是專業發展不明確，而令護士最強烈抱怨的
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是病房工作的安全性與遭遇暴力意外的支援是否快速與充足，是讓護士備感壓力負荷的因素 (Landeweerd, & Houkes, 2001)。劉美珍(2001)探討精神衛生醫護人員所遭逢工作困境，發現來自 三方面：其一是醫護人員的價值觀及專業角色，其次是法令制度，包括政府的健保制度、社會 的法條、安全與資源以及醫院的政策、管理制度，再者是醫/護病關係與病人的權利義務，包 括醫護衝突、家屬需要及治療信任關係。精神科護士最主要的困境是醫院制度之人力不足、訓 練系統缺乏以及缺乏支持，面對精神個案治療的治癒有極限，缺乏理性分析的決策判斷能力及 對病人問題行為的管理能力。
Zangaro 和 Soeken (2007)認為工作自主感、工作壓力程度與醫護同盟關係與護士對工作滿 意與否有相關，醫護正向同盟關係和工作有較高的自主感會對工作有較高滿意度。許多研究指 出護士離職率有個人因素與機構因素，個人因素即是年齡、教育、婚姻狀況、子女數、工作年 資、耐勞性、競爭性與創造性等因素有關(Ilies & Judge, 2003; Lee et al., 2002; Mrayyan, 2007) ； 而機構因素包括工資、工作單位、受雇狀態、對機構認同度、機構氛圍、機構文化、機構領導 風格、工作自主性、主管的溝通、同儕的溝通、護士模範、工作常規與獎勵制度等因素 (Best &
Thurston, 2004; Lynn & Redman, 2005; Ward & Cowman, 2007) 。王淑米(2009)問卷調查154位醫 學中心精神科護理人員工作壓力、智謀與憂鬱程度的現況，發現強化精神護士智謀相關的教育 訓練有，可以減輕其工作壓力，降低其憂鬱程度並提升心理健康狀態。朱佩宜(2009)探討北部 區域234位精神科護士健康促進生活型態於工作壓力與身心健康間的關係，建議護士注重其健 康生活型態，以改善其工作壓力及身心症狀，降低離職率並提升護理服務品質。
邊立中、謝佳容及周桂如(2008)分析精神科的人力現況，提到精神科照護有其臨床的特域 性，面對常有逃跑、跌倒、暴力行為及意外事件的精神科病房，足夠的護理人力是必須的，以
194 年問卷調查結果與 94 年度及 97 年公佈之評鑑標準做比較，各類型病房護病比來突顯出精 神科臨床護理人力不足之問題；並以精神科護理人力政策面及影響精神衛生護理人力之因素做 探討。精神科護士離職原因為護理人力不足、工作量多薪資低、工作壓力大身心疲潰、有無力
1參考該研究問卷資料:謝淑貞、黃瑞媛及蕭淑貞(2006)。精神衛生護理人力現況調查。精神衛生護理雜 誌，1(2)，5-16。
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感、專業角色定位不明未受尊重及無提供專業訓練等。其解決及改善策略，包含向主管機關倡 導重視護理人力不足、落實督導及追蹤護理人力之問題，並固定每班護理人數與病人之比例、
清楚界定護理工作及業務內容、提供抒發與溝通管道舒緩工作壓力、營造良好的工作環境氣氛、
加強對新進人員的支持及輔導、學生畢業前應加強職場適應之準備提升抗壓性。
精神科臨床環境的特殊性在於面對個案的暴力意外以及更緊密的人際溝通關係，精神臨床 環境需要充足的人力以防範暴力意外，社區照護需要投入更多人力以維持精神個案症狀與情緒 的穩定性。但是，健保將精神科的給付改為總額預付，院方將治療與照護成本變相壓縮，精神 個案無法得到充分的照護服務與緩解穩定，以至於回到社區發生許多的社會事件以及更高的住 院迴轉率，這些成本與資源耗用應該是醫療與健保當局並不樂見的蝴蝶效應。
2.精神科護理專業發展與證照制度
台灣精神科護理的歷史是鑲嵌在台灣的精神醫學發展的脈絡裡。2台灣早期精神醫學依循 西方的發展步調，早期投入精神醫學領域的人力與經費都非常有限，以前精神料與神經內科亦 同屬一門專科，而共有神經精神醫學會。各家醫院中有精神科乃至精神科病房者寥寥可數。僅 有的資源與人力幾乎投注在幾家大醫院的重大精神疾病及藥物治療上，因為資源提供貧乏與不 均，讓許多具爭議私人的療養院，例如龍發堂等場所，提供生存發展的空間。直到 70 年，政 府在精神醫療網上的推動，開始注入大量的經費和人力，及 79 年通過之精神衛生法，醫療、
家屬、警察、社政、教育與勞工等相關領域摸索並定位在其中的角色和定位，也才讓整個治療 的過程還是有了初步依循的根據。由於人力的加增，對精神疾病照顧的範圍，有更多的觸角伸 向非嚴重精神疾病的病患，84 年台北市立療養院與台大醫院精神科，設立了沒有 24 小時強制 門禁的精神官能症病房，也可算是一個代表性的里程碑；象徵台灣精神醫學界對這些在職業、
人際等自我功能上尚稱穩定，但在某些情況下引發自我功能障礙的個案，正式邁開協助的步伐。
曾經引領精神醫療翹楚的精神分析與認知行為等心理治療，因為近代生物醫學掛帥而式微，而 台灣精神醫療的結構模式也趨於完整與多元，並跨領域協助藥酒癮的戒治，參與社區的心理衛
2 參考與修訂自<精神醫學>，合杏出版。
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生和精神復健服務。
在民國 79 年精神衛生法及民國 84 年全民健保實施之後，台灣社會經濟快速發展，精神醫 療生態也出現快速的發展與變革。3依據衛生署資料，至民國 96 年九月統計共有 221 家精神科 機構，病床數包含精神科急性、慢性住院、日間病房、康復之家、精神護理之家及養護床總數 達 30276 床。精神科醫療團隊專兼任共 8434 人，其中精神護理人員高達 4594 人，占所有精神 醫療人力 54.47%。4民國 98 年衛生署統計台灣領有精神障礙手冊有 101,959 人，急性床位為每 萬名人口有 2.92 床，慢性床位為每萬名人口有 5.95 床。5而衛生署民國 99 年的統計，精神護理 人員在精神療養院所的醫事人員比例更高達 65%以上。
近幾年，健保給付方式有<論量計酬>與<總額預算先行給付>二種給付標準，造成多家醫 院擔心虧損問題而縮減醫療人力，而護理人員在醫事人力比例高，故相對影響情況就更為加劇 (邊立中、謝佳容及周桂如，2008)。6中華精神衛生護理學會擬修法爭取精神醫療機構的護理人 力標準為精神急性一般病房每 3 床應有 1 人，精神慢性一般病床每 10 床應有 1 人，精神日間 留院病床每 15 床應有 1 人。衛生署 99 年第四季的精神醫療機構護理人力總數為 4690 人，已 超過上述學會估算標準的總人數 4401 人。
台灣精神護理史沒有相關的典籍可以參閱7，惟蔡幸娥(2004)撰鍾信心的護理傳記<護理的 信心─走過台灣歷史的足跡>，鍾信心訓練了不少精神護理人才，因而有台灣「精神科護理學 鼻祖」的美稱。從傳記中理解台灣殖民教育中殖民與性別的雙重歧視，鍾信心突破台灣殖民教 育的限制，至日本帝國與加拿大進修護理教育，參考西方的護理教育與臨床訓練體制，建構台 灣的護理教育環境，並協助政府至沙烏地阿拉伯進行護理外交，她的護理生涯是一部台灣護理
3 行政院衛生署 2007 年統計資料。
4 行政院衛生署 2009 年統計資料。
5 行政院衛生署 2010 年統計資料。
6 中華民國精神衛生護理學會第 17 期電子報。
7 許多精神科護理學的歷史介紹都是參考西方的文獻編排，目前沒有屬於台灣本土的精神護理史相關 典籍。
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簡史8。本書是從台灣日本殖民至國民政府來台的視野，探究鍾信心在大環境牽變與挑戰中，
如何從忽視與不平的醫療生態中建構護理的專業版圖。
如何從忽視與不平的醫療生態中建構護理的專業版圖。