第五章 精神科護士的工作日誌
第四節 解構護病關係中權力互動的教育論述
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第四節 解構護病關係中權力互動的教育論述
權力觀中對於權力可從三部分談起，包含法理理論、權力壓抑說及權力知識的意識型態三 部分。 法理理論主要將權力視為一種從屬於經濟的商品或財產，這種統治力是與暴力連結在 一起的，通常在國家機制中加以運行。將權力視為商品，主要是從馬克斯的經濟決定論中所發 展的，傅柯認為個人不享有絕對的自主性，但是也不認同馬克斯主義所推論的『被結構決定』
的概念！傅柯的權力觀延續馬克斯主義的批判觀點，不過卻鬆動了原本結構主義的限制。而佛 洛伊德所提出的權力壓抑說，傅柯批評這是否定人性的本質，傅柯轉而提出生產性的權力概念，
認為身體在生產機制中、透過時間所形成的勞動力，以及在空間控制上的規訓都是一種生產性 的權力關係。因為權力產生知識，若以意識型態觀之，將無法分析權力與知識之間的關係，因 為權力行使者往往是某一知識體系的代理人，這樣將無法有效解式權力與知識的關係。 因此，
傅柯尋找一個隨著時間、歷史、動機相互牽涉的分析方式來加以理解人與社會的關聯。
傅柯認為權力存在所有社會關係是一種「關係的策略」，權力不是有形的商品，可以透 過契約交換來轉讓或獲得權力。在資本主義社會中，權力被視為商品，是可以支配與交換的經 濟體。在社會契約理論中權力是以讓渡形式存在，在馬克斯主義中權力卻是透過侵奪，有如資 本家對無產階級所生產的剩餘價值的侵奪一樣。傅柯反對權力的經濟主義論點，若我們從利益 導向來理解權力將無法窺探其全貌，權力不是上對下或是有對無的單向關係。
我在大眾病房進行觀察研究，原本以為護士不願意操作健保給付以外的活動，例如:69陪 伴病患下棋玩牌等，或是花費更多時間進行會談，是來自於從經濟主義的觀點，護士可能認為 這些活動無法換算成更有形的工資利潤，因此逐漸放棄這些與病患建立關係的活動。後來發現，
與其他專業領域比較起來，護士對於醫院的利潤是最沒有概念也不感興趣的，他們認為業績獎 金分到他們身上時已經剩下蠅頭小利，他們在乎的是班好不好上，病房給的支援多不多。原來，
69支持性心理治療:利用支持性心理治療技巧，以減輕症狀影響病人的程度，協助精神疾病病人了解疾病及相關治 療，應於精神科醫師指導下由精神治療團隊之各專業成員執行。此項活動由醫師開立醫囑，護士執行並寫紀錄備 查計價，支付點數97。精神科特別護理（每日）:針對精神科住院病患之行為問題、自我照顧、情緒障礙、知覺 障礙、思考障礙等，實施具體的護理照護、協助身體照顧、環境安排、及引導人際互動。本項治療限由精神專科 醫師醫囑及簽名才能申報。此項活動也是由醫師開立醫囑，護士執行並寫紀錄備查計價，健保支付點數為129。
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醫院巧妙的教育護士這不是他們的工作而是 OT 工作的氛圍下，護士放棄這些增加護病關係機 會的活動；逐漸地，這家醫院的護士都不再陪伴病患做活動，轉變成器械化的量生命徵象、給 藥與不斷製作各種可以申請付費的紀錄。因此，我認為在精神科護病互動的權力現象，護士的 權力有一部份來自於專業、空間與規範的建構，而有一部份來自於護士本身是受迫者的權力延 伸。誠如傅柯的觀點，權力不是單向的運作，也不能化約為資本階級的互動關係，而是人在社 會脈絡中的動態關聯。
傅柯在論述全景敞視的內在監控與自我規訓現象，大眾病房的護士也是嵌制在這場無時無 刻的監控系統中。雖然病房的監視器不是對著護士的行蹤做紀錄，但是護理站本身的透明性也 讓病患注視著護士的護理行動，加上護理工作環境空間模糊的界限，護士之間互相監視所產生 的壓迫感，也讓護士不斷內我監控媒合自己在病房文化的順應性。受到權力宰制的被規訓者無 法得知施力點來自何處，自然無從反擊。也就是說，他們全都在權力的運作之中，或者說他們 都在權力之眼上（eye of power）的觀看下。每個人都被攫住的機器，那些運作它的人幾乎就是 那些它所運作的人(Foucault,1980:156)；顯示出傅柯主張權力處處皆在的理由。權力在無數的點 上，以動態且不對等的關係中被施行，每一個人不僅是作用點也是力的施行者，是故，權力成 為不被任何人擁有的機制，是主體構成的力量。傅柯嘗試走出一條微觀經驗出發的路，即從歷 史考古學的脈絡理解歷史建構與主體實踐之間不斷辯證的關係歷程，以企圖達到解放既有知識 的途徑，也就是說，傅柯在不承認客觀真理的前提之下，分別從論述（discourse）與知識型 (episteme)的建構歷程來觀看這兩者與主體形成的相互關係，並且透過對以往權力的解構，以一 種有別於傳統法理理論、壓抑說或是意識型態的預設權力觀來加以探討權力關係如何與主體之 間發生交流。
本文參照傅柯的權力論述，從大眾療養院的歷史脈絡與大眾病房的轉型過程作為考察權力 互動的歷史系譜，逐一勾勒出護病關係的權力輪廓，理解權力的運作是在醫療環境建構下發展 出來的互動方式。承應前章節的研究描述，嘗試以「受迫者」觀點進行批判教育論述護士身為 受迫者與壓迫者雙重角色，如何察覺與解構這套繁複又詭譎的權力機制運作，最終目標是期待
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護士能夠體察醫療結構形成的壓迫現象，而護士可以自我賦權成為自由主體以施展人文關懷的 護病關係。
一、云云眾護 何來權力
傅柯在《臨床醫學的誕生》認為醫生對病人的注視是權力施展的呈現，因此觀看者的凝視 即是主宰者的凝視，而精神臨床環境為解決醫師無法24小時待在病房監控的狀況，將凝視的權 力延伸給護理人員，因此精神科護士被授權進行監控的責任。阿圖塞（Althusser）指出國家機 器生產的「意識形態」是一種內在化的凝視，藉由對身體的控制（body-snatching）和召喚
（interpellation），常迎合執政階級的利益，進而「召喚個體成為特定的主體」。護士置身在這 套醫療體系中，扮演將病患規訓化的角色與功能，護士何嘗不是在這個醫療機器中被監控與規 訓!
傅柯宣稱「全景敞視」凝視的權力宰制模式已運用到各行各業，甚至已擴展到工廠，學校，
兵管，醫院、圖書館和貧民區等。「全景敞視」是權力秩序中一種科技上的發明，而幾乎所有 的精神科醫院都將這套全景敞視技術轉型為電腦科技化以及護理常規化；因此精神科病房有一 套科技的監視機器隱藏在病房各角落，另外加上護理人員每30分鐘的人工查房常規，對病患的 行蹤進行嚴密的掌握。只要是精神護理的專業訓練，這套監控技術就是專業訓練的一環，護士 們沒有質疑過這套監控技術本身的爭議與倫理性，他們的出發點原是為確保病患的安全，後來 發現也可以窺視病患的精神症狀作為精神個案病理化的證據；加上近幾年醫療糾紛頻繁，嚴密 監控蒐集證據也成為護士保護自己的重要技術。
傅柯的《規訓與懲罰》以歷史考察道出西方統治歷史中暴力、法律、正義及真理的權力關 係，這是一部複雜隱密的「權力經濟學」(the economy of power)，統治者巧妙運用此種權力技 術，理所當然的建造一般民眾習以為常的「日常生活」框架；事實上在精神科病房也是如此，
護士是這一部醫療機器的前鋒者和執行者，即使整體的精神照護背後有一套繁複的知識與權力 的再製文化，護士被說服與同化在這套霸權體制中，而躲在深不可視暗處的武影者提供護士使 用權力的正當性，因此一場權力管束的護病關係就此找到合理的舞台；加上政策與制度的逐年
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嚴苛，護士被變相鼓勵扮演馴化和規訓病患的角色，因此整個病房上演的照顧模式是護士以專 業權力支配病患的生活常規。
台灣的護理教育人物典範，從南丁格爾到70白寶珠，論述的都是以病患為中心的照護素養，
而二位護理典範的特質都是虔誠的基督徒，終生未婚並以照護病患為終生職志的宗教情懷。事 實上，這護理典範的形塑建構出社會大眾普遍對護理人員的角色規訓。許多語言與符號，例如 白衣天使、善良、關懷、純淨等，這些都象徵社會對護士的期待。西方護理發展的起源與基督 教的服務與奉獻有共同交疊的歷史脈絡，這種以基督教精神建構的護理文化，深刻影響台灣護 理教育要求護理人員角色被指向不可承受的順服與壓抑。當然，將醫療機器運作的權力型態化 約為宰制與壓迫的關係，似乎過於簡化其中的複雜運作；事實上，這是意識形態、教育知識、
與護士之間複雜多元與矛盾的轉化關係。學校傳授的護理知識與臨床有息息相關，而困難的是 護士要選擇與解釋何種的知識與態度運作在臨床實務。專業化本身就是權力的象徵，但是它可 以是尊重與關懷的內涵，而不是壓迫與宰制的控制現象。本文以批判與解構的社會教育立場論
與護士之間複雜多元與矛盾的轉化關係。學校傳授的護理知識與臨床有息息相關，而困難的是 護士要選擇與解釋何種的知識與態度運作在臨床實務。專業化本身就是權力的象徵，但是它可 以是尊重與關懷的內涵，而不是壓迫與宰制的控制現象。本文以批判與解構的社會教育立場論