醫療政策的權力延展與認同政治

國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

175

是為病患安全的立意良善還是顧及護士工作管理的方便性?

在精神科護理倫理議題中，安全考量和自主原則二議題常是相悖的立場，臨床的照護環境 常常被結構因素的制度所綑綁，而將病患邊緣化。

第二節 醫療政策的權力延展與認同政治 一、評鑑制度與健保給付制度建構下的護病關係

台灣醫院評鑑制度實施三十餘年，透過醫院評鑑基準，再加上兩項重要法規約束－醫療法 與全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，全台灣四百多家醫院莫不被醫院評鑑制度牽動 與影響。若說「醫院評鑑」與「健保給付」制度，同為國家機關（行政院衛生署）對其治理對 象（醫療機構）所使用最有效之政策工具。醫院疲於奔命應付每三年一次的評鑑，加上評鑑等 級影響健保給付的多寡，醫療工作人員不得不共同承擔醫院評鑑盛舉的使命。事實上為了應付 評鑑指標，需要更多的文書作業與資料整理以符應評鑑的需求，護士必須協助病房諸多評鑑資 料的整理，因此在評鑑時期，對病患的照顧往往是心有餘而力不足。

目前醫療界面臨醫院評鑑與全民健康保險的雙重影響因素，使得管理面臨不確定性及收支 壓力更甚以往；醫院面對增修勞工退休金條例及醫療法也加重醫院人力成本之負擔，加上新制 醫院評鑑實施後更是倍感經營困難。因此，醫院身為管理者面對國家機器諸多的政策，必須制 定一套可以在評鑑與健保雙贏的生存策略，而護士身為被管理者，被告知或是被要求配合依規 定行事，護士並不會有太多的意見，原因在於這個運作機制中，護士也可以分享到部分的利益:

在團隊會議中，OT 老師報告這個病房病患參加 OT 的出席率，俊醫師再次提醒大家要努力 push 病患去 OT，因為我們病房的 OT 閾值常常低空飛過，為了避免被院長找去談話，還是希望 大家一起努力。會後，我請教 OT 老師，閾值是甚麼意思，是怎麼來的?他說大眾療養院是健保 大戶，即是醫院和健保局是採「論件計酬」的合約，做多少領多少，每月上千萬的請領金額，

也讓健保嚴格審查他們所核報每一筆帳目，因此他們要花費更多的精力整理或書寫文書申報金 額，因為只要其中有誤，健保就以核報不實為理由退件，醫院在上個月就有七百多萬被健保審 查不予核發，因此他們要努力再補件申請覆核，院長室的立場當然希望大家努力賺錢，整個管 理系統的思維是如何在健保的審查架構下創造最大的利機，因此 OT 的出席率就因制而生，院

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

176

長室經過會計成本精算後，訂出 80%的 OT 出席率，只是為生產更多的營利收入，因此多多鼓 勵個案參加 OT 是大家的共識(1000621 觀察日誌)。

OT 課程對精神病患有其自我功能與社會功能的維持與提昇的治療目的，但是在這個以利 潤為軸心的醫療運作模式下，似乎心有餘力不足去關心病患在 OT 獲得的效益是甚麼，OT 的 課程設計也從強調個別差異轉變成課程大眾化；原本的職能治療訓練場所並沒有規劃接納這麼 多數量的病患，面對政策的改變，OT 老師只能將有限的空間盡量安排活動課程。

每到 OT 上課時間，護士就會到病室將病患叫出來，並鎖上門，要求病患到 OT 上課，他 們不至於強迫病患一定要去上課，但是總是會提到去 OT 表現很好，就可以出院了。這句話讓 病患產生動機，相信只要自己表現好就可以出院，因此病患願意接受這樣的提示，選擇去上 OT 課程。病患去 OT 潛在目的是要出院，護士們下意識利用病患的潛在目的，達到讓病患去 OT 的效果，當然護士與病患朝夕相處，在病房建立密切的共處關係，也是病患願意臣服護士 勸說的因素。其實，護士在整體醫院的盈利分配上，只能得到少量的績效獎金，因此護士們並 不在忽醫院的利潤多寡，即使他們也可以共享營利的分配。更吸引人的是，護士喜歡病患去 OT 以後，病房的清閒，整個大病房空蕩的只剩下不到十位病患，對護士來說是很重要的工作 調節時刻，可以讓他們安心與專心完成行政事務與護理紀錄，或是從容不迫處理較需要花費更 多時間在格力士的病患，或是需要身體清潔的病患，或是出入院的辦理手續；因此護士與 OT 活動形成互利的權力分享。

OT 老師進來，全病房廣播要去 OT 了，病友陸續來排隊，護士們與 OT 老師會到每個病室叫 喚病患起身準備去 OT，在叫喚過程中，護士就會將已經都清空的房間鎖上(避免觀察不到的死 角以及偷竊問題)，在叫喚、等待與排隊的過程中，病房顯得相當熱鬧，等到病人逐一離開病 房，大門鎖上那一刻，病房突然一片安靜，剩下留在病房的病人大約十幾人左右，有時更低於 十人以下，護士們心情愉快地將病房繞一遍，可以鎖的門鎖上，即輕鬆進入護理站，這時整個 病房護士們的聲音就變得清亮了，有說有笑，也有討論等等的聲音，護士們幾乎都坐進護理站，

在自己熟悉的位置整理自己的資料(1010313 觀察日誌)。

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

177

因為我們病房的 OT 出席率要到 80%，所以我們會幫忙一起 PUSH 病患，因為病患跟我們比 較熟，有時候我們叫病患去，病患比較願意去。因為那些 OT 老師一直更換，病患很陌生，有 時候不太理他們。病患比較聽我們的，而且在病房也不知道要做甚麼，加上病室的門這時間都 要鎖上，他們去 OT 反而比較有事情做。(小乖)

我沒有想過病患上 OT 去會得到甚麼進步，那是 OT 老師要評估的，那是他們的專業，我們 無權給建議，我們只是協助讓他們去 OT，病患也會說在病房很無聊，至少在 OT 可以唱歌、做 活動或是去曬曬太陽，我想應該還是有得到一些收穫。(小華)

近幾年大眾療養院逐漸將病房可以進行的娛樂活動轉移到職能治療室進行，白天在病房只 剩下看電視這個活動，但是電視開放時間有常常有限制，到晚上可以提供棋類、撲克牌或麻將 等物品讓病患使用；沒見過護士陪伴病患從事這些活動。這與早期的精神科護病的互動截然不 同，精神科護士會透過這些娛樂活動與病患建立治療互動，也讓病患透過這些互動紓解住院的 身體與心靈限制，並進而與病患建立穩定的信任關係。在大眾療養院的護士都不再執行這些活 動，而且認為這是屬於 OT 的活動治療。護士們棄守執行活動治療的功能，與病患的互動關係 淪為症狀評估、藥物護理、身體清潔照顧以及部分的支持性心理會談。

我以前在其他醫院，工作做完了，比較不忙的時候，會陪我的病患打乒乓球，這種活動會 讓我們的關係變得很自然，可以有說有笑地談論很多事。來到這家醫院，發現這裡的護士不和 病患進行娛樂活動的，我也很訥悶，後來比較可以了解他們的心情，他們都很擔心事情做不完，

因此會忙著寫紀錄，或做其他的文書處裡，總是希望可以順利準時下班。好像晚下班會被護理 長認為能力不好，而且如果他們去陪病患下棋或打牌，會被其他護士認為可能是太閒了。後來，

我也很習慣這樣的作業方式，其實在這家醫院的護士，和我以前那家醫院比起來，真的閒很 多!(小穎)

我工作這麼多年，發現真正讓病患好起來的方式就是吃藥，只要他們肯好好吃藥，比做再 多的活動治療和心理治療都有效，所以花時間做這些沒有效果的事，倒不如好好衛教他們對疾 病和藥物的認識來的實際!(曉清)

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

178

大眾療養院的護理核心元素放棄活動治療的角色與功能，形同於放棄人與人之間對等互動 的交流契機，護士被形塑為現代化與專業化的形象以提供病患的照顧；加上這些娛樂活動並不 在評鑑要項與健保給付的條件中，因此做再多也無法得到實質的利益，逐漸的這些互動模式就 轉型至銷聲匿跡。

葛蘭西(Antonio Gramsci)認為權力的維持不僅依賴經濟和物質的力量，更是統治者如何駕 馭被統治者的思想信仰。維持不平等權力關係的方法有二種，即強制力(coercion)與說服 (persuasion)，強制力是使用外在的威嚇使人就範，說服即是影響被統治者的思想，讓他們甘願 這種不平等的權力關係(黃庭康，2005)。護士的專業化權威，以及病房空間所支配的權力資源，

讓護士的建議對穩定病患有壓制與說服的效果，但是對於不穩定病患，他並未在這套病房管理 中意識到護士的專業權力，在幾次不斷的抗爭與挑戰下，病房整體醫療共識以積極的藥物投予 與身體行動限制的策略，在同時控制病患的思考與身體經驗的歷程，病患學習自我控制的規訓，

因此不穩定變成穩定的界線，就是病患開始習得病房規則的權力位階適應。

評鑑制度雖然讓醫院機構怨聲載道，但是需多調查研究都顯示醫院的管理品質與護理的品 質都有顯著的提升。李玉華(2001)調查研究80年、83年、86年醫院的評鑑制度，不論由實際護 理評量表得分的提高或護理主管主觀的看法，皆獲得醫院評鑑可提昇護理品質的結果。事實上 評鑑指標有助於醫院投資更多的資源在提升護理的專業訓練和人力充沛，因此護士們對評鑑是 愛又恨的心情。高鳳儀、吳孟嬪、蔡欣玲、邱艶芬(2008)探究護士們對新制評鑑的認知、行為

評鑑制度雖然讓醫院機構怨聲載道，但是需多調查研究都顯示醫院的管理品質與護理的品 質都有顯著的提升。李玉華(2001)調查研究80年、83年、86年醫院的評鑑制度，不論由實際護 理評量表得分的提高或護理主管主觀的看法，皆獲得醫院評鑑可提昇護理品質的結果。事實上 評鑑指標有助於醫院投資更多的資源在提升護理的專業訓練和人力充沛，因此護士們對評鑑是 愛又恨的心情。高鳳儀、吳孟嬪、蔡欣玲、邱艶芬(2008)探究護士們對新制評鑑的認知、行為