天人物我關係論

國內 Chao(趙可式博士)、Chen 和 Yen( 2002)透過六位癌症末期病患深度的 訪談，探討靈性本質，研究結果顯示，靈性可區分為四個面向：與自己共融－發 現真正的自我，達到自我認同；與他人共融－與他人的關係達到一個和諧的狀 態；與大自然共融－對大自然珍奇美好的事物產生共鳴，並具有無限想像之創造 力；與至高者共融—指對至高者的信仰，且懷抱慈悲並時時感恩，並相信一切的 可能性[79]。靈性的內涵是以「關係」為核心，若能達到天、人、物、我之間的 關係和諧，則能得到靈性的平安。而趙可式博士也曾提到此「天人物我」的概念 主要引用自德國哲學家存在主義大師雅斯培(Karl Theodor Jaspers)的理論，希望能 夠使用跨越宗教藩籬的概念或語言，作為靈性與靈性關懷的基本概念，此概念即 為人是在與天、人、物、我的連結，在「關係」、「共融」中表達「靈性

(Connectedness, Communion) 」。靈性是人的重要成分之一，就如同身體(body)、

心理(mind)一樣，無靈性就不能成為「人」。身體或心理有時健康有時生病，靈性 也一樣。當靈性豐沛（Spiritual Well-being）時，具有靈性的能量（Spiritual strength），與天人物我深度連結；當靈性困擾（Spiritual distress）或靈性痛

（Spiritual pain）時，與天人物我連結斷裂，而臨終期則是修補天人物我關係的 最後時機[80]。張、王與陳(2006)在針對安寧護理人員對靈性照護的認知研究亦得 到相似的結論，靈性照顧最終是以「增進與自己、他人、環境及神的和諧關係」

為「靈性照護」的核心[81]。林沄萱等(2008)也提出根據天人物我四向度之靈性護 理臨床應用分別為：(1)自我的融合：病患對於自己的人生觀是否感到滿意、肯定 自己的生存價值、能自我安排及自我決定、對死亡的恐懼減輕；(2)與至高者的融 合：對至高者的憤怒等負面情緒得以解除、接受現況不怨天尤人；(3)與他人關係 的融合：願意放下仇恨、寬恕自己與他人、及能主動表達對他人的關愛；(4)與大 自然融合：珍愛自己及自然界中的人、事、物等[82]。

本研究主題為安寧緩和醫師對死亡準備的經驗與看法，經由分析結果發現死 亡準備過程就如同靈性照顧，是一關係處理的過程，包含處理自己與自己(我)之 間的關係、自己與他人(人)之間的關係、自己與環境時空(物)的關係、自己與宗 教、信仰、信念(天)之間的關係。可以發現死亡準備不僅只有身體、心理方面的 面向，更包括過去較為令人難以理解的「靈性層面」，就本研究結果而言，靈性 照顧對於安寧緩和醫師而言，可以具體呈現在協助病人及其家屬死亡準備的過 程，而過去對於靈性或是死亡準備的研究，對象大多侷限於病人、家屬，或是護 理人員，但本研究也發現，對於安寧緩和醫師而言，死亡準備的過程也可使用天 人物我關係之模式來進行，但本研究與過去針對靈性或死亡準備的研究相比，更 加強調在靈性照顧或是死亡準備過程之前或之中，與病人及家屬建立良好的信任 關係，是非常重要的，若沒有這一層基礎，則後續靈性照顧與死亡準備都會較為 艱難。

Khel et al(2006)以概念分析(concept analysis)的方式探討善終的因素，其中一 項為關係增強(relationship optimized)，包含擁有足夠的時間與家人及朋友相處、

與重要的人可以溝通、寬恕及與他人和解，若是有好的社會支持包括家人、朋 友、社區的支持，瀕死病人皆會較有可能善終[83]。香港學者 Ho et al(2013)針對 末期病人為研究對象，以意義導向的深度訪談(meaning-oriented interviews)方式，

探討他們對維持尊嚴以達善終的看法。研究結果發現，末期病人有兩種維持「尊 嚴」的方式，包括家庭連結(family connectedness)與個人自主(self- autonomy)。其 中「家庭連結」包含下列幾個面向；與家庭成員維持緊密關係，並表達感激、達 成妥協、完成家庭責任、建立世代間的持續連結。而「個人自主」的部分則細分 為：重拾對生活環境的控制感、接受機構照護的同時仍能保持自足、做知情決策 以減少負擔、為未來籌畫，留下傳承等[84]。

Nyawira Githaiga(2017)研究指出，在死亡準備的過程中，病人的家人們若 能共同參與照顧過程，同時學習面對死亡相關知識與技能，增進其「死亡識能」

[14, 85]。本研究中許多受訪醫師也都有提到協助處理病人與其他親朋好友的關係 處理，在病人的死亡準備過程是相當重要的一環，例如:

創造機會給這個病人跟他的家人、朋友等等之間的關係能夠圓滿。[B]

跟家人的一些關係，過去的一些關係的破裂，如果在這時候可以修補，對病人來講是最好的一個結 果...人到後來最牽掛的還是跟身邊的人的關係的…我們叫圓滿啦。[K]

他為什麼還不能好好的離開呢？因為有一些客觀的情境讓他沒有辦法那麼瀟灑，譬如說高堂老父老母 還在，或者小孩子好小，或者是有一個跟他關係非常緊密的老公或老婆，然後可是他非常覺得不放 心，他的枕邊人到底能不能過得去？[C]

另外對於家屬或病人的其他關係人而言，死亡準備的過程，若能圓滿，也會 對其未來的人生有所影響。

病人了解到家屬準備好，這也是他的死亡準備啊，我的家屬還沒有準備好，有時候對病人來講，他也 覺得他沒有準備。[G]

有些時候照顧病人就是這樣，病人可能沒有意識了，我做好這一次的準備，其實有可能讓他的家屬知 道怎麼自己去做自己後續的那一段路，或是怎麼選擇，我覺得這反而也是很重要的。[D]

我覺得有時候是家屬本身會傷害，會藉著這個關係的修復可以得到，因為病人已經不會得到太大的幫 助，你說他或許有些或許會得到一些安慰或是怎樣，但是我覺得可能家屬的那個饒恕，對他本身整個 人生的影響是很大。[E]

除了協助病人與他人之間的關係處理之外，協助病人了解自己，處理與自 己的關係也很重要。包含協助病人了解其自身的病況，未來的預後，可能遇到的 困難及如何處理、對死亡的想法，生命回顧、探詢是否有放不下的事情、心願完 成等等。同時協助病人肯定自己的好，接納自己的不好，化解自己內心的衝突，

產生內在的力量，例如:

因為人嘛，不管怎麼樣一定有他的好，優良、好的一面，不可能這個人全部都是百分之百壞，一定有 他的好，那你這個好，他有沒有感受他的這個好，這個很重要。所以協助他生命回顧是協助他、肯定 他自己的好。這個是很重要的一個力量。[B]

他是了解自己要死亡，也有一定的，了解到他有沒有，他需要趁著死亡之前要做的事情，要完成的心 願...我說的是病人端，那他可能計畫是他的餘生最後這段時間他要怎麼做，或者是死亡之前，他還有 沒有他想完成的事或他想要在思考的事情，這是他必須要做的功課。[E]

香港學者Mak (2007)以 33 位安寧病房的癌症末期病人為研究對象，探討他 們對「善終」的需求、想法、感受和經驗，最後提出以「關係」為基礎的「和諧 死亡」理論 (relation-based harmonious death theory)。「和諧死亡」有三大面向：

與天(heaven)的關係，與健康照護人員(healthcare professionals)的關係，與家人 (family)的關係。與天的關係包括對死亡的覺察與希望感兩個方面；與健康照護人 員的關係包括舒適度(沒有疼痛和受苦)與控制感兩個方面；與家人的關係則包括 連結(維持社會關係)、為死亡做準備、完成感(接受死亡的時機)三個方面。Mak 進 一步表示，「和諧死亡」並非線性(linear)發展，而是動態(dynamic)的過程，另外 她也提到，不同醫療場域中的病人會有其特殊性以及對「善終」不同看法，例 如，安寧病房中的病人通常較清楚預後情況，也較其他醫療場域中的病人更能意 識死亡將至的事實，並對醫病關係格外重視[86]。她認為此理論反映出華人社會 重視人際關係，傾向以社會角色定位自己，與周遭環境保持和諧的特徵。

此一理論架構與本研究提出的死亡準備模式(天人物我關係論)類似，但還是 有許多不同之處。包括本研究強調的與天之間的關係中的「天」主要是病人的宗 教、信仰、信念等，但Mak 將死亡的覺察與希望感兩個元素放在天這個面向，對 研究者而言，對死亡的覺察應是病人與自己的關係處理的一部分，是天人物我關 係理論中的「我」的部分，至於希望感，若是指在這個世界中尚有的心願或是未 竟之事，抑或是對自己的身體衰敗而產生的失落感等等，也都應該是本研究理論 中的「我」的部分。如果此希望感指的是希望死後未來想去的地方，或是對死後 世界的想像的話，研究者才會認為是跟宗教、信仰、信念有關的「天」的部分。

例如受訪醫師提到的:

後來我印象很深刻她跟我講了一句話，她說 D 醫師我要告訴妳，有信仰是一件很幸福的事情。所以我 就覺得她成功了，她知道她要去哪裡了。[D]

他其實沒有非常特殊說真的是因為宗教，譬如說我抱著一個我會到哪裡去?我會回「田家」、我會去西 方極樂世界。他沒有不信宗教，但他沒有說單一是靠這個力量，來讓他知道 after life、就是來生、死 後會平靜。我覺得他是一個很有現實感、然後很有現世感的病人。就是他知道這是人體衰竭，我身、

心、靈會發生的問題，我得要準備好跟他共存到最後一刻。我覺得這個就到這一步來講是很少有病人 可以做好準備的，他最特殊的點是這個。[F]

而其研究提到與家人關係面向中的的「為死亡做準備」則是本研究最主要的 研究主題，至於完成感(接受死亡的時機)的部分研究者則是認為也應該放在天人 物我關係論中的「我」中，而並非與「人」的關係。比較可惜的是，Mak 研究中 有許多跟病人自我認知與成長的部分，但她的理論三大面向中並沒有特別強調自 我的部分，不知道是否與其強調華人社會重視人際關係，傾向以社會角色定位自 己，與周遭環境保持和諧的概念有關，還有待釐清。另外有學者Schwartz(2010)

而其研究提到與家人關係面向中的的「為死亡做準備」則是本研究最主要的 研究主題，至於完成感(接受死亡的時機)的部分研究者則是認為也應該放在天人 物我關係論中的「我」中，而並非與「人」的關係。比較可惜的是，Mak 研究中 有許多跟病人自我認知與成長的部分，但她的理論三大面向中並沒有特別強調自 我的部分，不知道是否與其強調華人社會重視人際關係，傾向以社會角色定位自 己，與周遭環境保持和諧的概念有關，還有待釐清。另外有學者Schwartz(2010)