安寧緩和醫療(Hospice and palliative care)中的「安寧」(hospice)一詞，最早來 由可追溯到羅馬時代，原意指的照顧旅客及病人臨終休憩及庇護的場所。中世紀 歐洲修道院的附設安寧院（Hospice），則是指用來作為朝聖者或旅行者中途休息 補足體力的驛站。近代安寧療護運動(hospice movement)則是始於英國桑德斯女士 (Dame Cicely Saunders) 於西元 1967 年在倫敦創辦了世界第一家現代安寧院「聖 克利斯朵夫安寧院」（St Christopher's Hospice），作為癌症及其他疾病末期病人的 照護場所，並開始推廣擴及全世界的安寧療護運動。發展至今，安寧(hospice)一 詞涵義已延伸為「使末期病人不受病痛折磨，並且讓其生命的最後階段能提升生 活品質及尊嚴之照顧」。
而安寧緩和醫療之「緩和醫療」(palliative care)，世界衛生組織(WHO)之定義 如下：「緩和醫療為面對威脅生命疾病之病人及其家屬的一種照顧模式，藉由早 期偵測、周全評估、治療疼痛及其他身、心、靈的問題，預防及減緩病人及其家 屬的痛苦，同時提升其生活品質。」由此可知，緩和醫療強調之照顧對象已從原 先安寧療護針對的末期病人(terminal patients)，延伸至任何面對威脅生命疾病 ( life-threatening illness )之病人及其家屬，且也從過去傳統接續在治癒性治療之後 的模式(Traditional delay model)，轉為從疾病剛被診斷就應介入之共同照顧模式 (Proactive advanced model)。(圖 1.1)，表示緩和醫療(Palliative care)可在疾病的任 何時期介入，應視病人與家屬是否有症狀控制、心理社會與靈性困擾等需求(圖 1.2)，與疾病的治癒性治療同步處理，但當疾病進展到治癒性治療效果不佳時，
醫療照護模式應思考是否需要調整到以症狀緩解，伴隨心理社會問題之處理與靈 性照顧的安寧照護(Hospice care)模式為主。而在越接近死亡來臨時，臨終照顧 (End of life care)則更強調對病人的舒適照護(Comfort care)，治療目標的轉換
(Transition of treatment goal)等，也因此醫療團隊與病人及家屬的溝通便顯得特別 重要，需要溝通的包括後續的照護計畫，例如是否要急救、是否需要使用其他醫 療介入例如抗生素、輸血、藥物、人工營養及點滴等。這些部分也不一定到最終 階段才可以討論，如果醫療團隊能越早開始與病人本身或是家屬一起進行溝通相 關議題，則更能夠了解病人本身的自主意願，同時也能促進家屬與病人之間的討 論，這也是所謂的預立醫療照護計畫(Advanced care planning)
台灣在2019 年正式上路的病人自主權利法，也希望能夠將這樣的精神推廣 至所有民眾。具有完全行為能力者，可在經過預立醫療照護諮商充分與醫療團隊 討論後，若未來進入五種特定條件的狀況，包含末期病人、不可逆轉昏迷、植物 人、極重度失智，與公家機關公告之特定重症之狀況下，可以預立醫療決定，選 擇是否要接受維生醫療，包含抗生素、輸血、藥物，以及人工營養及管灌餵食。
此預立醫療決定不單單只有選擇過去的急救(心肺復甦術)與否，而是包含其他維 生醫療處置，甚至最初版本的預立醫療決定，在醫療介入選擇之外，在第二部分 (圖 1.4)也鼓勵諮商團隊與民眾共同討論其他身後事，例如後事處理(樹葬、火 葬、土葬)、個人社群帳號處理、器官捐贈、大體捐贈與否等，雖然最後並未納入 正式的預立醫療決定書中，但精神都是希望民眾能提早對自己的死亡預作準備。
然而死亡準備並不是一件容易的事，對民眾、病人及其家屬、甚至是醫療團 隊都是一大挑戰。誰應該做死亡準備? 什麼時機應該開始做死亡準備? 該做哪些 死亡準備? 由誰來說，由誰來做? 在現今社會文化背景下，談論死亡雖已不像過 去那麼禁忌，但對一般民眾、病人及家屬而言，還是害怕且難以啟齒的。而對於 以「救命」為最大目標的醫療從業人員而言，死亡也是部分臨床醫療人員最大的 敵人，每天的工作就是為了讓病人避免死亡。近來醫學教育的過程中，已開始加 入死亡相關的課程，但對於醫師而言，面對病人的死亡依舊是困難的。但若能協 助病人及家屬面對死亡，做好死亡準備，許多研究指出充分的死亡準備對喪親者 的悲傷輔導與關懷有很大的幫助，也是病人善終的主因之一，同時也能促進醫病
溝通與良好醫病關係。由此可知，死亡準備為安寧緩和醫療團隊在照顧病人及其 家屬過程中非常重要的一環。
圖1.1 安寧緩和醫療模式之演變
Adapted from Lynn J et al 2003.
圖2.2 身心社會靈性需求
Adapted from Ferrell, et al 1991
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圖1.3 預立醫療照護決定草稿版第二部分
1.2 研究動機
研究者本身為安寧緩和醫療專科醫師，平日從事安寧緩和照顧，常需要對病 人及家屬談論死亡準備相關議題，但過去接受醫學教育過程中，對於生死學、醫 師如何面對病人死亡等問題較少涉略，直到住院醫師輪訓安寧病房，進到安寧領 域照顧末期病人之後，常會需要跟家屬告知瀕死的消息讓家屬提早做死亡準備，
有些病人會在告知死亡準備後幾天之內便會死亡，但有些病人卻比預期存活時間 久，而有少數病人則是在尚未告知死亡準備時突發性死亡，因此心中便衍生出疑 問 : 死亡準備時間長短跟甚麼因素相關? 也進一步做了相關研究，發現除了病人 疾病類型之外，不同醫師可能也會影響死亡準備時間長短。在文獻查詢過程中，
也發現關於死亡準備的文獻大多研究家屬、病人對於死亡準備的觀點，較少醫療 團隊或醫師對於死亡準備議題的研究，且尚無研究提及醫師對於「死亡準備」的 觀點與想法。
就研究者自身經驗而言，臨床上對於死亡準備的部分，大多以臨床宗教師與 護理師參與的部分較多，以研究者本身所在之安寧病房，若醫師判斷病人及其家 屬需要做死亡準備，或團隊成員發現病人狀況開始改變時，也會與醫師討論，由 醫師開立死亡準備之醫囑，團隊接著開始對病人及家屬以死亡準備備忘錄(圖 1.4) 中的項目向家屬做死亡準備。然而此過程有些家屬或病人並不一定能夠完全接 受，醫師與團隊之間對於死亡準備的認知也不一定完全相同，團隊之間也曾對於 死亡準備的對象、時機與作法有不同的看法與討論。而醫師大多時間為團隊主要 決策者，研究者本身也是安寧緩和醫師，因此究竟不同的安寧緩和醫師對於死亡 準備，有哪些不同的經驗與看法，又有哪些相同之處，甚至有哪些是值得研究者 學習的地方，這是研究者心中待解的疑惑與做此研究之動機，希望可以藉由此研 究了解有關安寧緩和醫師對於死亡準備的觀點，也希望能建構一個由安寧緩和醫 師觀點出發的死亡準備模式，提供給其他專科醫師、住院醫師、醫學生在照顧末 期病人與協助病人及其家屬面對死亡的時候參考。
圖1.4 死亡準備備忘錄
1.3 研究問題與目的
本研究的研究問題如下:
1. 安寧緩和醫師對於死亡準備的經驗與看法為何?
2. 安寧緩和醫師在臨床工作中如何幫助病人及家屬做死亡準備?(包含死亡準備的 時機、內容、方式、與安寧緩和醫師在此過程中所扮演的角色)
本研究目的為建構出一個以安寧緩和醫師觀點出發的死亡準備模式。
1.4 名詞界定
死亡準備：
死亡準備(Death preparation)，指的是安寧緩和醫療專科醫師開始接觸病人與家屬 後，針對病人死亡所作之準備。
安寧緩和醫師：
本研究所稱之安寧緩和醫師為具有安寧緩和醫療專科醫師證照，實際從事安寧緩 和醫療臨床工作二年以上，且有實際參與死亡準備經驗者。