與病人建立信任的醫病關係

許多醫師都提到死亡準備最重要的第一步是建立關係，透過建立關係了解病 人，讓病人能夠對醫生闡述自我觀點。在建立關係的過程當中，大多數都是閒話 家常為主，就如同一般在跟平常人聊天，但有經驗的醫師會從中發現病人的需 求，也會利用共同點拉近彼此距離，讓病人感受到醫生是能夠了解他的人，進而 建立病人對醫師的信任感，過去有許多研究表示醫師與病人之間信任關係的建 立，有助於末期病人的善終[73]，Hebert (2009)針對喪親家屬的死亡準備研究也指 出，家屬認為醫師必須與其建立一值得信任的關係，才有助於在死亡準備過程中 醫病之間面對不確定狀況的溝通([74]。日本一項針對末期癌症病人喪親家屬的全 國性調查問卷顯示，若對醫師較信任的家屬在病人善終量

表 (Good Death Inventory )也會有較高的善終指數[75]。

Brennan(2013)針對信任(Trust)在醫病關係中的一項系統性回顧研究，回顧 2004 年到 2010 的相關研究統計發現，大多數研究皆是橫斷型的問卷研究，且多

數是病人或家屬對於醫師或醫療團隊的觀點，相對的醫師或醫療照護端的觀點研 究非常少。臨床領域則以家庭醫學(Family care)、腫瘤科(oncology)與緩和醫療 (palliative care)為大宗，但也發現大多數的研究並未探討信任關係如何建立，作者 也建議未來應有觀察型研究，包括參與觀察法、民族誌等研究方法，觀察與紀錄 臨床醫療過程中口語及非口語的動作，探討究竟信任關係是如何建立起來的。

[76]

Murray & McCrone(2015)則以系統性文獻搜尋的方式整理出促進信任關係的 幾項要素；包含持續性的關係維持與需要長時間累積(Continuity and time)、真誠 關懷(caring)、了解病人(personal knowning)並尊重(respect)病人為一個人(person)而 非一個病(case)、個人溝通技巧(interpersonal skill)包含同理與支持、專業核心能力 (Competence)、夥伴關係(Partnering)。[77]

在本研究結果分析針對建立信任關係的部分也有許多與文獻中提到相同的部 分包含真誠關懷、了解病人與尊重病人為一個人，例如:

我們會先去了解他們的這個工作、家庭的背景，然後試著先跟他建立關係，取得他的信任，然後呢再 聽聽看他對自己的疾病的想法...就是病人之所以他後來願意直接跟我拋出他的問題，可能就是這個信 賴感的關係啦。[C]

就是你跟他的關係，你要除了這個醫病關係之外，你要能夠真的能夠去了解他，去碰觸他的內心啦，

那是一種建立一種信賴啦...支持還有信賴，因為那個病人最需要的就是信賴跟支持，有人支持他，他 可以信賴這個人，就是他可以，他可以從你這裡得到支撐，他可以要給什麼東西他可以相信你，他可 以把他講出來，他可以交出來。[I]

我們到最後還被當做一個病，實在是很辛苦耶，真的，我們應該都要被當成一個人(笑)。[D]

另外在專業核心能力的部分，也有醫師提到，倘若最基本的症狀緩解沒有做 好，也很難取得病家的信任，例如:

醫師這個角色還是蠻重要的，你要讓他症狀能夠解決，然後讓他知道說這個病程確實是如醫師所講的 這樣子在進展，好，真的有遇到問題，而且醫師教我的方法還蠻有用的，類似這樣那這個才會建立那 個信心嘛。[A]

當他的症狀一直沒有辦法 well control 的時候，當然就會是一個阻礙...醫病關係也會有一點受到影 響。[C]

其他如積極傾聽(Active listening)、同理(Empathy)等溝通技巧則是安寧緩和醫 師們原本就具備的基本能力；

那你要感受到他這些意思是什麼？他就覺得我還好，我現在還好，表示他因應上還是有困難。[B]

如果他問到存活期的時候，我通常會也稍微了解一下，你是想要準備什麼東西，就是說譬如說要安排 一些什麼事情，事先反問他一下。[E]

不過這樣的信任關係究竟是如同文獻上所說的夥伴關係，有些醫師有不同的 想法，且醫師大多數沒有辦法像護理人員一樣長時間陪伴病人，特別是若與病人 成為夥伴關係，每個夥伴都會離開，安寧緩和醫師必然會有失落感，因此有些醫 師是這樣界定醫病之間的信任關係：

是因為你跟病人要建立關係，然後這病人都會死嘛，那個關係要崩壞，然後你又建立關係又崩壞...不 能有 sympathy 啦，你要用 empathy，但是你要建立信賴啦，你要用心跟他交往，但是你要看清 楚，你不可以讓自己產生 sympathy 啊。[I]

這個關係你一定要把他界定成為什麼其實也很困難，我認為核心的話就是那個信賴吧，信賴關係，這 個是最重要的，信賴是最重要，支持還有信賴，因為那個病人最需要的就是信賴跟支持。[I]

那種關係再跟病人講，畢竟…我個人覺得需要有一點距離，因為有時候入戲太深你會拔不出來啦。特 別是在安寧的病人，是需要特別的要一定的距離。 [K]

究竟醫師與病人之間關係的距離該如何拿捏，在醫學倫理上也很值得討論，

是否完全不能有同情(Sympathy)的成分，另外情緒在醫病關係中扮演了甚麼樣的 角色，都值得深入探討。Yedidia(2007)的研究指出緩和醫療的醫病關係模式轉變 為以病人為中心的模式時，有幾個需要注意的事項，包含對於不能帶有情緒來照 顧病人的爭論、困難溝通的議題太過於依靠指引(protocol)，無限上綱的賦能增權 消費者模式使照護過度強調病人需求，以及醫療照護與社會資源照顧的界線等。

作者也提出醫學教育若能增加醫學生對於反思、自我覺察的訓練，使用錄影帶教 學、標準化病人等方式，可能對醫師在行醫過程中情緒的控制有所幫助[78]。

此外，本研究在建立信任關係的方法上，有一些是在文獻搜尋上未發現的，

包括在閒話家常中建立關係、利用共同點切入等等，例如:

那是一種自然的、互動的、關心的、聊天的，很自然形成的，他沒有標題的。 [B]

透過一些日常照護裡面再去收一些訊息，有些是照護的時候建立關係之後也可以探得到一些消息，那 在透過這個消息在跟家屬稍微討論一下。[G]

我都會去瞭解一下她在這個宗教信仰上面，她的投入程度...或是跟其他家屬在聊一下，看看怎麼做可 以對病人更有幫助...，她會覺得其實我們也會懂他，我們不是一個完全都不相信這些事情的人。[D]

由於本研究為深度訪談，僅能就受訪者提供的經驗從訪談逐字稿中萃取出關 鍵概念，但真正臨床上受訪的安寧緩和醫師是如何與病人建立起信任關係，是否 有其他例如肢體動作、語氣、關鍵字、說話速度、眼神表情等等這些必須要靠觀 察與紀錄才能夠探知的部分，就有待未來研究更進一步探討了，就如同受訪醫師 曾說到：

其實老師們在會談的過程當中，往往也給了我們很多很多的資訊，你可以聽聽老師是怎麼跟他對話 的，為什麼他可以一句話就跟他秒建立起關係而你不行。[D]

試著先跟他建立關係，取得他的信任，然後呢再聽聽看他對自己的疾病的想法。就是在這樣慢慢引導 之下，而且我是坐在他床邊，恩～應該是說我拿了一張椅子坐在他旁邊，我們的住院醫師，助理就全 部都坐下來。我想這點也很重要，讓病人知道說我是真的有心要來了解你。[C]

有時候可能只是一句關鍵的對話，一個簡單的動作就能夠增加與病人之間的 信任關係，這些都有待未來若有機會進行如文獻上所建議的參與觀察法或田野調 查民族誌型的研究才有機會更鉅細靡遺地描繪臨床現場建立信任關係的全貌。