醫師與死亡準備

在照顧末期病人的過程中，許多研究指出醫師有責任開啟針對病人死亡與相 關準備的討論與溝通。Nedjat-Haiem, F.R(2017)研究中指出 87%的臨床醫療照護人 員表示醫師最重要的責任在於跟家屬及病人開啟末期相關討論與溝通[24]。但 Houttekier (2014)研究也指出，只有在醫師對於病人即將面臨死亡有警覺

(awareness)，與病人及家屬才有可能開始討論死亡，以及轉變治療目標為舒適照 護或甚至停止治療[25]。Bloomer(2013)提到護理人員針對辨識瀕死(recognizing dying)處於較被動的角色，大多是等到醫師認為並宣告病人可能進入瀕死(Dying) 時，才開始做更積極的死亡準備[26]。而 Best 等人(2014)也提到若醫師能夠與癌 症病人建立一良好的關係，且針對後續接近死亡時會發生的狀況，提供清楚誠實 的資訊給病人，讓病人能夠預期且了解的話，病人較有可能感到平靜[27]。由上 述研究可知，對於存活期預估、瀕死的認知(awareness of dying)、病情告知與開啟

溝通、建立良好醫病關係是醫師在死亡準備中重要的工作與角色。

醫師對病人存活期之預估受許多因素所影響，過去曾有研究指出越接近死亡 時預估存活期會越準確[28]；醫師與病人的醫病關係越久，反而會使準確度下降 等[29]。也有研究指出，醫師預測存活期很不準確，從低估三個月到高估三個月 左右皆有可能[30]。醫師對於瀕死的認知(awareness of dying)也是死亡準備是否能 進行的關鍵因素，一項針對醫師的問卷研究發現約67%的病人在死亡前醫師能夠 有機會判斷進入瀕死期，當醫師有察覺病人進入瀕死期時，較有可能跟病人及家 屬溝通死亡相關議題，以及改變醫療處置為舒適照護及增加嗎啡使用量，醫師也 會覺得這些人較能得到善終[25]。Geijteman (2018)利用問卷與病歷回溯的研究也 發現若醫師有察覺病人為瀕死(awareness of dying)時，診斷性檢查以及不必要的藥 物會明顯減少使用機率[31]。

但判定病人何時進入瀕死期在臨床經驗上有其困難度。一般來說，若病人開 始出現臥床狀態增加、清醒時間減少、無法進食與服用口服藥物、僅能夠喝一些

流體等狀況時，會被認為進入瀕死期[32]。過去在英國曾經實行過一陣子的利物 浦臨終指引路徑 (The Liverpool Care Pathway)，主要是針對瀕死期病人的照護指 引，也是使用上述四種狀況作為進入瀕死期的參考。但英國政府於2014 年宣告 終止，其中有一部分原因是因為臨床醫師對於判斷病人何時進入瀕死期有其困難 [33]。由於末期病人的生存曲線(life trajectory)也會因其疾病而有所不同[10]，癌症 病人與非癌症病人進入瀕死期的徵兆可能也有所不同。也有研究提出模糊瀕死症 候群(ambiguous dying syndrome)的概念，指的是某些慢性疾病並沒有像癌症末期 生活功能下降之趨勢，而是綜合醫療與社會眾多因素之不確定性下，導致沒有能 夠判定可以在幾天或幾周內死亡的方式[34]。由於判定瀕死的不確定性

(uncertainty in diagnosing dying)，臨床醫師判定病人是否進入瀕死期是非常困難的 [33, 35]。但若臨床醫師無法辨識病人為瀕死(dying)狀態，有可能導致病人的死亡 為非預期性的死亡(unexpected death)，有研究指出在一般病房(General medicine wards)的非預期性死亡發生率約為 23% [36]。其他研究針對安寧病房的非預期性 死亡發生率則是0.5%至 5% [37, 38]。非預期性死亡的病人有較少瀕死徵兆、較長 住院時間、以及診斷疾病到死亡的時間較長等因子[39]。當病人發生非預期之死 亡時，可能會造成醫療團隊及家屬沒有準備而產生心理上衝擊，有許多研究發現 這些非預期性死亡病人的家屬，後續複雜性悲傷與心理性疾病會明顯增加[40, 41]。也有研究指出，認知到親人即將死去到真正死亡時間(awareness time)越短的 家屬，比起較早對親人即將死亡有心理準備的家屬而言，較可能產生情緒上的問 題包含焦慮與複雜性哀傷[42]。

此外，過去針對末期議題討論(End of life discussion)有許多研究都是著重在預 立醫囑(Advanced directives)或是不施行急救醫囑(Do‐Not-Resuscitate orders)等相關 預立醫療照護計畫文件的簽署[43, 44]，但這些研究也都表示除了留下相關文件 (Documentation)之外，更重要的是醫師與病人之間的溝通(Doctor-patient

communication)。Wentlandt (2012)等人研究發現，較好的醫病溝通與較好的死亡

準備有關，因為好的醫病溝通不僅可以幫助病人自己(personally)，也可幫助病人 與其家人針對瀕死過程中實務上(practical)、社會上(socially)的準備，而達到彼此 最大的福祉[45]。McLeod-Sordjan(2014)則提出死亡準備的過程即是醫療團隊與病 人或家屬之間促進溝通的過程，目的是為了讓病家認知與接受到死亡的來臨，並 共同制定一計畫作準備，過程不僅僅只是討論醫療處置，也需跟病家共同討論其 他非醫療處置的計劃，例如生命回顧、心願完成、財務規劃、後事準備等[9]。

但不是每個醫師都願意與病人或家屬開口談論死亡，Sullivan 等人(2007)研究 指出僅有11%的醫師曾親自開口與病人討論可能死亡的議題，討論的時機在死亡 前數小時、數天、數週的機率分別為 13.6%、57.1%、11.0%，其中最常見是在死 亡數天前。越早辨認出即將面臨死亡之病人且與其討論可能死亡之議題的醫師，

對自己提供的末期照護有較高的滿意度[46]。有許多因子會影響醫師與病人談論 死亡，醫師可能會擔心對病人疾病的預後預測不準確，因此而逃避此話題[47, 48]，或是等到非常靠近死亡時才向病人告知預後，導致告知預後時機過晚，亦影 響病人的死亡準備或臨終相關議題的討論[49]。醫師也常會擔心告知病人疾病不 良的預後可能會打擊病人，使病人對未來感到絕望或缺乏活下去的勇氣[50]，但 有研究指出告知病情預後並不會造成病人的情緒問題增加，反而會有助於增加病 識感與良好的醫病關係[51]。當醫師與病人告知病情，知道自己即將面臨死亡的 病人，並不會增加疼痛與焦慮或其他症狀，反而較有機會在想要的地方死亡、病 人家屬也較有機會得到喪慟服務(bereavement care)支持[52]。

Bélanger(2014)研究則發現在末期醫病溝通時，症狀相關的溝通大多由醫師主 動直接提及，但關於瀕死與死亡(Dying and death)相關的溝通對話，醫師大多選擇 較間接，或是引導式的方式，等待病人或家屬提出時才講[53]。一項針對腫瘤科 醫師的問卷調查也顯示，有98%的腫瘤科醫師認同每天的行醫過程皆需要告知病 人即將面對死亡的事實，但僅有48%的醫師會在病人提出想知道病情預後時，才 會跟病人討論與溝通相關議題。同一個研究也顯示有73%醫師認為，針對病人末

期病情與預後的溝通在醫學教育過程中的訓練是缺乏或是不足的[54]。有些醫師 更可能因缺乏適當的訓練，不知道如何告知病人病情而感到焦慮，進而可能選擇 逃避告知病人相關預後的訊息[55]。大多數的醫師在醫學生或一般專科住院醫師 訓練過程中，並沒有類似課程專門教醫師如何與病人及家屬對於末期談論死亡，

一項針對住院醫師的問卷調查，88.1%的住院醫師表示很少幾乎沒有任何關於末 期與瀕死照護的課堂課程(Classroom training)在其住院醫師訓練過程，但有一半的 住院醫師表示有相關對話(End of life conversation)的經驗[56]。美國國家醫學院 (Institute of Medicine)於 2014 年也建議醫學院與醫療機構應提供緩和醫療照護之 訓練，但研究顯示緩和醫療與死亡教育在醫學院及住院醫師訓練過程仍舊為少數 [57]。國內也有學者針對醫學系學生與畢業生之研究，發現安寧緩和醫療知識與 倫理態度，可透過繼續教育與經驗務實的臨床體驗，延續及維持在醫學院教育所 培育的知識與態度，其中末期照護的經驗扮演非常關鍵性的角色[58]。