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第二節 失智症與照顧
失智症照顧是 21 世紀最重要的健康議題，歐洲國家近年來已有 610 萬的人罹患失 智症(Alzheimer Europe, 2006、2007)，且 Waldemar 等人(2007)發現，每 20 個 65 歲以上者 當中就有 1 個罹患阿茲海默氏症。由於每個失智症患者的身旁都有一個可能是配偶、子 女或是其他親屬的照顧者，所以當照顧者年紀漸增時，其照顧能力可能因此而受限，也 因此照顧者的自我健康議題就成為關注的焦點(引自 Georges et al., 2008)。由於本研究係 在瞭解失智症家庭照顧者之處境，故對失智症之症狀、病程發展、照顧者需承擔的照顧 任務及負荷等需先有基本之認識，爰此，本節即以何謂失智症、失智症的病程發展、家 屬對失智老人之照顧及照顧者負荷之影響因素等四個部分進一步陳述。
一、何謂失智症
失智症並非一種獨立的疾病，而是由許多病因所造成的慢性、進行性與器質性的腦 部臨床症候群。隨著病情的進展，患者會逐漸喪失記憶、語言、人格、認知功能及自我 照顧能力。失智症的盛行率與年齡高度相關，根據 Cooper(1994)之研究，70 歲以下老年 人的失智症盛行率約為 2.1%，70 歲至 74 歲的失智症盛行率增加至 3.3%，而 80 歲以上 的盛行率則提高至 20%。反觀國內，台灣失智患者初估超過 14 萬人，並以每年 6 千人 的速度成長。國內學者早期曾以居住在社區中的長輩為對象，調查失智症之盛行率，研 究結果約為 2.7%-5%(引自張媚等，2006)，而最近的研究則顯示我國的失智症盛行率已經 由 2002 年之 1.9%逐年上升至 2006 年之 4.54%(杜敏世等，2006)，因此推估 2031 年後台 灣老年人口的失智盛行率將會高達 7.5%-8.5%，屆時失智症人口將會高達 38.8 萬至 44 萬 (葉炳強、孟玲玲，1993)。
根據精神疾病診斷與統計手冊第四版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders；DSM-IV)對失智症的定義，失智症的基本特質是發展出包含記憶損害在內的 多重認知缺陷，且至少存在下列四項認知障礙中的至少一項，包括失語(aphasia)、失用 (apraxia)、部分或全部喪失感官之辨別力(或稱動作不良、失識或失認)(agnosia)以及執行 功能障礙，而這些缺損的變化是相當明顯且足以造成在職業或社交生活的困擾。引起失 智症的原因很多，DSM-IV 將失智症分為阿茲海默氏型失智(Dementia of Alzheimer’s type)、血管性失智症(vascular dementia)、其他一般性醫學狀況造成的失智症(dementia due to other general medical conditions)、物質誘發之持續性失智症(substance-induced persisting dementia)、多重病因造成的失智症(dementia due to multiple etiologies)及其他未註明之失智 症等六類(引自車慧蓮，2001；伍碧濤，2006)。其中導致失智症最常見的病因是阿茲海 默氏病，其次是腦血管疾病(孔繁鐘，1999)，分述於後：
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(一) 阿茲海默型失智症
阿茲海默型失智症(又稱阿茲海默氏症)是 1906 年由德國 Alois Alzheimer 醫 師發現，因此以其名命名，為最常見的原發行失智症。其特性為兩種以上認知 功能障礙，主要是以記憶功能(或稱認知功能)缺損為主要表現的退化性疾病，
並無意識障礙、屬進行性退化並具不可逆性，而除認知功能障礙外，亦常伴隨 著情緒、行為、甚至精神病症狀(邱逸榛等，2004)，此類失智症約佔總失智症 的 50%至 60%。臨床表徵上，此病主要發生於中年及老年，很少發病於 45 歲 以前，阿茲海默氏症的神經精神症狀主要有四種：情緒障礙、幻想和幻覺、人 格變化、行為異常。情緒障礙中，憂鬱症大約佔阿茲海默氏症病人的 25%至 30%；幻想以被竊盜和疑心病最常見；幻覺則可能是視覺和聽幻覺；人格變化 較常見的是神情呆滯、閒散、不受抑制，並且通常伴隨憂鬱症；行為異常則可 能會出現攻擊行為、四處遊走、焦躁、不適當的性行為、不合作、尿失禁、激 烈的反應及自我傷害等。阿茲海默氏症的病程因人而異，一般是呈現逐步的退 化，患者主要呈現出皮質性失智(cortical dementia)，早期特徵為記憶力變差、定 向力障礙(orientation)、部分或全部喪失感官之辨別力(agnosia)、抽象思考能力障 礙、計算能力變差、語言受損。到晚期時會出現錐體外系統之症狀，患者走路 僵硬、動作遲緩笨拙。到了末期，阿茲海默氏症患者會呈現幾乎去大腦皮質狀 態，喪失思考、說話及運動的所有功能，最後大小便失禁，無法自我照料，其 最常見的死亡原因是肺炎(李宗海、陳獻宗，2000)。
(二) 血管型失智症
血管型失智症是僅次於阿茲海默氏症的第二常見的失智症，大約佔了所有 失智症病患的 10%至 20%。其主要是由於腦血管病變而造成失智症，依病理變 化可分為三大類：第一類為大小血管梗塞，第二類為微小血管病變所造成深部 陷窩梗塞(lacunarinfact)，第三類為以腦室周圍脫髓鞘病變為主的皮下動脈硬化 性腦病變。依照其病變的位置所在患者會有不同的臨床表現，在中大腦動脈區 域的腦病變，若是左側中大腦部位受損，病人除了有失語症之外，亦可能有智 能的降低。若是單純的角腦迴(angular gyrus)受損，其症狀會類似阿茲海默氏症，
病人會抱怨記憶困難，並伴隨有流利但是錯亂和空洞的語言，以及書寫能力障 礙、無法閱讀、無法計算、無法辨識左右等症狀。在右側中大腦部位受損，病 人會產生急性意識混亂的狀態，對外來刺激無法專心，容易被分散注意力，有 時會有躁動及攻擊行為。前大腦動脈區域受損，病人會漠不關心、神情呆滯、
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情緒愚鈍、喪失自我批判能力、出現模仿性行為。在後大腦動脈區域受損。除 了會有視野的缺失外，枕葉的病變會產生色彩視覺和色彩舉名障礙，以及閱讀 不能之症狀。多發性腦梗塞失智症，是最常見的血管型失智症，患者通常是在 數年內發生了數次的神經功能障礙，例如半身癱瘓、半身知覺異常、視野偏盲、
失語症、意識混亂、步態不穩、複視、構音困難及頭暈。認知功能障礙依照腦 病變的部位不同在早期或晚期發生，但是尿失禁及步態障礙通常較早發生。多 發性腦梗塞失智症的病程是進行性的退化，其認知功能的退化和阿茲海默氏症 一樣嚴重(陳惠姿、李孟芬，2000；伍碧濤，2006)。
(三)其他失智症
其他原因引起之失智症，如腦瘤、腦炎、AIDS、外傷、酒癮、正常腦壓水 腦、維他命 B12 缺乏、甲狀腺功能低下等。在臨床診斷的工作上，這些反倒是 值得特別注意的，因為大部份是可以治療的病因（引自伍碧濤，2006）。 由以上的定義和病程症狀可知，失智症是一種進行性且不可逆的退化性腦病變，腦 部功能持續惡化的結果將導致病患認知功能缺損，伴隨而來的是令照顧者困擾的問題行 為及情緒，也因此家屬在照顧工作上將倍感艱辛。
二、失智症的病程發展
失智症的病程通常分為早、中、晚三個時期，在病程中，失智症患者呈現記憶力、
語言、人格認知功能及自我照顧能力逐漸退化的狀況，而隨著病程進展，失智症患者對 照顧者的依賴會逐漸增加(徐亞瑛，2004；張媚等，2006)。
(一) 早期失智
最常見的是操作型記憶和注意力障礙，一般而言，記憶力減退及認知功能 下降是失智症早期常見的病徵，親友會開始察覺到一些狀況，主要是日常工作 能力降低、出遠門有困難、害怕迷失、抽象思考能力退化、計算能力衰退等，
但日常生活仍可進行，也因此家屬常會將這些症狀解讀為正常老化的一部份而 錯失即早發現即早診斷的良機，再加上對症狀之不瞭解，常在日常照顧上不得 要領，而會有衝突與挫折之情形。
(二) 中期失智
中期之失智症者認知功能的退化更為嚴重，患者已無自覺症狀，語言理解 能力下降、社會判斷力減弱及規劃動作能力下降等，日常生活中稍微複雜之事
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務已無法處理，如買東西、算錢、外出到稍遠的地方即會迷路、不會選擇適當 的衣服、需要提醒才會洗澡但洗得馬虎，偶爾會出現「黃昏症候群」(Sundownging Syndrome)，此時需要他人協助才能生活。
(三) 晚期失智
此時期的失智症患者已認不出鏡子中反映的自己，也無法辨識親友，語言 表達能力明顯退步，完全喪失自我照顧能力，在家中可能會出現如溝通困難、
重複言語、重複行為、遺失東西、走失、遊走、無法自己穿衣服、大小便失禁 等問題，偶爾會出現激躁行為，也常伴有精神疾病，如憂鬱症、睡眠與生活起 居作息顛倒、妄想、幻覺甚至出現暴力行為。
由於不同時期的失智症所有的特殊行為及情緒問題皆不同，導致照顧者面臨的壓力 與挑戰也不同，從早期擔心走失或危險行為的發生一直到晚期由於失能程度嚴重必須 24 小時隨侍在旁處理隨時可能發生的問題行為、情緒甚至是意外事件的發生，故失智症患 者在病程中的不同階段所帶給照顧者之負荷可能也不同。
三、家屬對失智老人之照顧 (一) 失智症的照顧工作
國外學者 Blumer(1987)認為所謂的照顧包含三個部份：一為最親密的身體 照顧；二為物質與精神的支持，如家務工作、逛街、金錢管理等以及拜訪、社 會接觸等；三則為其他社會福利的介入，如資訊提供等(引自林敬程，2000)。
而我國學者則認為照顧包含情感與活動兩層面，以及關懷、服務和愛心三種意 義，而除了愛和關心的情緒外，也包含一系列的任務和活動(呂寶靜、陳景寧，
1997)，若以社會支持的角度看照顧工作，則照顧方式包含服務性支持、物質性 支持與精神性支持(林淑錦、白明奇，2006)。
關於失智症的照顧，Anesbensel 等人(1995)將失智老人的照顧工作視為一種 職業，並以三階段來說明此一職業。第一階段，照顧者必須為照顧的角色做好 心理準備；第二階段，照顧者必須去設定應執行的照顧相關工作，同時亦必須 考慮採取居家式或機構式照顧；第三階段，由於失智老人死亡，使得照顧工作 告一段落，照顧者將得重新調整與適應社會生活(引自林敬程，2000)。
(二) 失智老人家庭照顧者之特質
林敬程(2000)及鄭秀容(2005)整理了國內外針對失智老人照顧之研究，發現