失智老人家庭照顧者使用居家服務經驗之初探 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會工作研究所碩士論文. 指導教授：呂寶靜博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學 ‧. 失智老人家庭照顧者使用居家服務經驗之初探 sit. y. Nat. A study on the experiences of caregivers. io. n. al. er. taking care of elderly with dementia using home-care services. Ch. engchi. i Un. v. 研究生：陳宜婷撰中華民國一○○年一月.

(2) 謝誌以論文作為近四年學習與研究的結束，終於畢業了。藉此，謝謝過去與現在的每一個你們，一路上的支持和鼓勵。首先，要謝謝我的指導教授呂寶靜老師。三年多的相處，無論是修課或撰寫論文過程中，都給予我很多的學習。雖然過程中不乏責罵與叮囑，但呂老師的關心與支持從未減少。過去身為實務工作者的思維，讓我的論文寫作之路可說是一路跌跌撞撞，但呂老師不辭辛勞的閱改，這樣對學生無私的付出，總是讓我更加的珍惜。同時，要感謝王增勇老師與張宏哲老師兩位口詴委員，王老師和張老師豐富的實務經驗與敏銳的觀點，提醒我不該忽視家庭照顧者的多元面貌，無論從計畫書到論文審查，不僅提供我許多寶貴. 政治大再者，感謝財團法人天主教失智老人基金會的宜雯副主任，以及財團法人立心慈善立. 的意見，更幫助我看到一個質性研究應該有的脈絡與豐富度，也讓我看到自己的盲點。. ‧ 國. 學. 基金會的也賢主任之協助，讓我在資料蒐集的過程中能順利找到受訪者。另外，也感謝這兩個單位的所有提供協助的社工員，在工作繁忙之餘，協助我篩選合適的受訪者並幫. ‧. 忙初步聯繫。最重要的是那些受訪的大家，謝謝你們無私、溫暖地分享你們的經驗。我也想藉此感謝先前的工作單位財團法人濟興長青基金會，五年的工作累積，不斷加深我. Nat. io. sit. y. 對失智老人議題的熱情。. n. al. er. 最後，還有我最親愛的朋友們，謝謝于殷，妳總是能在我充滿困惑時給予我最重要. i Un. v. 的支持；謝謝玉琦，能有幸認識志同道合的妳，是我莫大的榮耀；謝謝恆卉及方鐘，總. Ch. engchi. 是能讓我在從高雄回台匇的路上，一次次充滿能量來面對所有的挑戰；謝謝生命中不可或缺的你，以及政大社工所 96 級的大家：婷婷、雅云、譯葶、晏宇、旻真、佳琦、虹彣、佳男、李琪、佳玲以及明莉，三年多來的點點滴滴化作一段無法被取代的回憶，更謝謝你們的包容與支持；謝謝郁芬助教細心與溫柔的陪伴；還有謝謝四屆四班的娥媽媽與大家，有今天的我，你們功不可沒。衷心感謝親愛的好友們，願和你們能情誼永續。最後，謹以這篇論文獻給我最摯愛的家人。很高興爸爸媽媽在這過程中的支持與付出；謝謝妹妹這段日子的陪伴以及弟弟的督促與鼓勵，使我能有今日的學業成就，在此獻上我最深重的感恩與敬意！這一路上，我失去很多但卻獲得更多。論文結束了，但那些曾發生過的一切，我想我一輩子都不會忘。宜婷謹誌 2011 年 1 月.

(3) 摘要隨著老年人口的增加，首要面對的議題即為慢性病罹病率的劇增，而其中又以近年來大家所最為關注的失智症為最。由於失智症患者的記憶力、語言與自我照顧能力會隨著病程而逐漸退化，使得照顧者在照顧上的負荷更勝一般失能老人的照顧者。因此，本研究欲從失智老人家庭照顧者的觀點，瞭解其選擇使用居家服務之經驗。據此，本論文之研究目的在於：一、瞭解失智老人家庭使用居家服務之原因。二、探索失智老人家庭照顧者使用居家服務前後的照顧項目變化，並進而探究居家服務對照顧者及老人之功能。三、從失智老人家庭照顧者的觀點出發，探索何謂好的居家服務，以及其他失智症相關的福利需求。四、依據研究結果，作為服務單位改進措施及政策規劃之參考。本研究使用質性取向的研究方法，由台匇市兩間居家服務協助提供適合本研究之研. 政治大. 究對象，採用半結構式的深度訪談法進行資料蒐集，共計訪談十位照顧者。主要的研究結果如下：. 立. ‧ 國. 學. 一、失智老人家庭照顧者普遍都有生理、心理及社會層面的負荷，這些負荷包括照顧壓力太大、自己的時間受到限制及照顧與工作無法兼顧；而當照顧者面臨到老人因. ‧. 素、照顧者因素及照顧人力因素等三個因素的困難時，就會傾向選擇其他的替代方式來照顧老人。. y. Nat. sit. 二、對失智老人家庭照顧者而言，居家服務除可分擔自己的照顧責任、增進社會接觸、. n. al. er. io. 補充照顧人力不足之問題以及增加可彈性運用之時間外，更能讓自己對老人狀況有. i Un. v. 所掌握，並能減緩自己與老人間的緊張關係；而居家服務對失智老人亦有所幫助，. Ch. engchi. 尤其是在「增加老人社會接觸」與「增進老人生活自理能力」兩方面。但僅對於輕、中度的失智老人有幫助，對於失智重度以上甚至生活自理能力缺損嚴重的老人而言，幫助則有限。三、對於失智老人家庭照顧者來說，好的服務員應具備：要有服務熱忱、有愛心、能注重細節，並能感受老人的需求；要有好的服務態度；要有專業素養；及要能讓老人信任等特質；而照顧者眼中好的居家服務單位，則應具備：為求服務員穩定提供服務，對於服務員的休假或請假應有相關規定；應要求服務員要定期回報服務狀況；及應定期安排服務員受訓等條件。. 關鍵字：失智老人、家庭照顧者、居家服務.

(4) Abstract With the increase of elderly population, the rapid growth of the morbidity of chronic diseases has become the most important issue. In recent years, most people pay attention to the elderly with dementia because their memory, language and self-care capacity will be gradually degraded during the course of the disease. The burden of caregivers taking care of the elderly with dementia is much heavier than the general caregivers of the disabled elderly. Therefore, this study aimed to understand the viewpoints of caregivers taking care of the elderly with dementia about their experiences in choosing to use the home-care services. Accordingly, the purposes of this study are the following: first, understanding the reasons of using home-care services of the family with the elderly with dementia; second, exploring the. 政治大. changes of the caregivers taking care of the elderly with dementia before and after using the. 立. home-care services; third, exploring what are good home-care services and other. ‧ 國. 學. dementia-related welfare needs from the viewpoints of caregivers taking care of the elderly with dementia; forth, providing suggestions for policy making and the improvement of the. ‧. home-care services providers based on the research findings.. y. Nat. sit. This study used the qualitative research approach, and collected data from two. n. al. er. io. home-care services providers and included semi-structured in-depth interviews with ten. i Un. v. caregivers of the elderly with dementia. The research findings were listed below:. Ch. engchi. First, the caregivers of the elderly with dementia generally had physical, psychological and social dimensions of burden including pressure, limited time and being not able to take charge of caregiving and work simultaneously. When caregivers faced the difficulties of the above three factors such as the elderly with dementia, caregivers and caregiving manpower, they tended to choose other alternatives to provide caregiving for the elderly. Second, for the caregivers of the elderly with dementia, they could understand the situation of the elderly and reduce their tensions between themselves and the elderly in addition to sharing their duty of caregiving, improving social contact, supplying manpower, and enhancing the time flexibility by providing home-care services. Home-care services also.

(5) could help the elderly with dementia particularly in the dimensions of “social contact “and “promotion of daily living”. However, it was only for the elderly with mild to moderate degree of dementia; for the elderly with severe dementia and more severe impairment of daily living, the benefit was limited. Third, from the viewpoints of family caregivers of the elderly with dementia, a good home-care worker should have the enthusiasm for providing services, be compassionate and attentive to details, be able to understand the needs of the elderly, have a good attitude, be professional, and be able to be trusted by the elderly. In addition, a good home-care services provider should provide the stable quality of services, have the relevant regulations, require caregivers to report services status regularly and train the home-care workers periodically.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. Keywords: The elderly with dementia, family caregivers, home-care services. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v.

(6) 目錄第一章緒論. 1. 第一節研究背景. 1. 第二節研究動機. 5. 一、照顧者眼中的居家服務. 5. 二、既有研究欠缺使用居家服務對失智症家庭照顧者負荷之探討. 5. 三、現有居家服務之內容係以失能者為設計，未考量失智症之特殊性 6 第三節. 研究目的. 7. 第二章文獻探討第一節. 8. 居家服務. 一、居家服務之定義二、居家服務之範疇. 立. 政治大. 8 9. ‧ 國. 學. 三、我國對居家服務使用之規範四、居家服務之使用現況. ‧. 第二節. 8. 失智症與照顧. sit. y. Nat. 一、何謂失智症. io. 三、家屬對失智老人之照顧. n. al. hengchi Un. 四、照顧者負荷之影響因素 C 第三節. er. 二、失智症的病程發展. 正式服務之使用─居家服務. iv. 10 10 14 14 16 17 21 25. 一、服務使用之決定因素. 25. 二、居家服務之成效. 30. 三、何謂好的居家服務？. 31. 第三章研究方法. 36. 第一節. 研究設計. 36. 第二節. 研究對象. 37. 一、研究對象之界定. 37. 二、研究對象之選取. 37. 三、受訪者與老人簡介與描述. 38.

(7) 第三節. 資料蒐集與分析. 43. 一、資料蒐集方式. 43. 二、資料分析. 43. 第四節. 研究嚴謹度. 45. 第五節. 研究倫理. 46. 第四章研究結果第一節. 47. 使用居家服務之原因. 47. 一、照顧者在使用居家服務前所提供的照顧項目. 47. 二、照顧者的照顧負荷. 53. 三、申請使用居家服務的歷程. 57. 四、使用居家服務前，照顧者對居家服務的態度. 64. 第二節. 政治大. 立. 使用居家服務之效益. ‧ 國. 學. 一、對家庭照顧者在「照顧」上之影響二、居家服務的功能. ‧. 第三節. 74. 對居家服務的評價與建議. sit. y. Nat. 一、對居家服務的看法. io. er. 二、何謂好的居家服務？. 三、接觸或使用居家服務以外之照顧服務經驗與建議. n. al. 第五章結論與建議第一節. 研究結論與討論. Ch. n engchi U. iv. 74 85 93 93 104 109 118 118. 一、研究結論. 118. 二、議題討論. 127. 第二節. 建議與限制. 132. 一、政策與實務之建議. 132. 二、研究限制. 135. 參考書目. 136. 一、中文資料. 136. 二、英文資料. 141.

(8) 附錄. 142. 一、臺北市政府社會局 98 年度居家服務實施計畫. 142. 二、臺北市政府社會局 99 年度居家照顧實施計畫. 147. 三、研究計畫說明. 153. 四、研究配合事項. 154. 五、訪談大綱. 155. 六、參與研究同意書. 158 表目錄. 表 2.1、對居家服務之滿意度表 3.1、受訪者基本資料表表 3.2、逐字稿分析架構. 立. 12. 政治大. .39 .44. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v.

(9) 第一章. 緒論. 第一節研究背景 1993 年，依聯合國世界衛生組織(World Health Organization, WHO)所訂定的高齡化社會指標(即 65 歲以上之老年人口佔總人口 7%以上)，台灣進入人口高齡化國家之列，而依據內政部 2009 年 6 月底之資料顯示，台灣地區 65 歲以上老年人口已有 2,426,251 人，佔總人口數之 10.52%。老年人口的快速增加，首要面臨的議題就是慢性病罹病率的遽增，而在老年疾病中，失智症有愈來愈常見的趨勢，也因此使得失智症成為全世界老人最擔心的共同問題之一。依據國際失智症協會(Alzheimer Disease Association)之估計，全世界目前約有 2,400 萬失智症人口，而推估至 2050 年，全球將會有 1 億 1540 萬的失智. 政治大反觀台灣的情形，台灣失智患者初估超過 14 萬人，並以年增 6 千人的速度成長，立. 症患者(社團法人台灣失智症協會，2009)。. 但 2007 年內政部統計領有失智身心障礙手冊之失智症患者只有 24,217 人，可見還有 80%. ‧ 國. 學. 以上的失智患者，隱藏在社會的各個角落(中央社，2008)。根據 2009 年內政部統計通報顯示，2008 年底領有失智症身心障礙手冊之人口已增加到 27,018 人，比起 2007 年底增. ‧. 加 11.57%(內政部統計處，2009)；而 2009 年 3 月底的國情通報統計資料顯示，失智症已. sit. y. Nat. 增加至 28,000 人，並持續增加中(行政院主計處，2009)，可見國內因罹患失智症而領取. io. er. 身心障礙手冊之人數逐年增加。另一方面，有研究調查顯示，在台灣 65 歲以上的老人失智症盛行率約為 3%-4%之間(劉景寬等，2000)，若以此盛行率推估台灣的失智症患者. n. al. Ch. i Un. v. 的人數，將從 2005 年的 14 萬人增加到 2050 年的 66 萬人(內政部社會司，2007)；而最近. engchi. 我國針對失智症所進行之研究調查則顯示，失智症盛行率已經由 2002 年之 1.9%逐年上升至 2006 年之 4.54%(杜敏世等，2006)，因此國內有學者依 Jorm’s Model 公式進行推估， 2031 年後台灣老年人口的失智盛行率將會高達 7.5%-8.5%(葉炳強、孟玲玲，1993)。由於目前專家學者對台灣人口數的推估均有向上修正的趨勢，因此未來有關失智症患者之照顧將使台灣面臨更沉重的壓力。雖然失智症較難預防，但是減少失智症惡化、延遲認知功能減退、降低照顧者的壓力並讓失智老人盡可能留在社區中以避免機構化，已成為先進國家的重要努力方向。然而隨著社會變遷與家庭結構的改變，家庭照顧者對於失智老人的照顧力有未逮。根據國內「台灣長期照顧機構失智症患者的盛行率」調查顯示，2004 年社區失智老人佔老人人口數的 4.33%，機構失智老人佔老人人口數的 1.1%，兩者約佔老人總人口數的 5.44%，若與上一段失智盛行率的推估數字相比較，可發現台灣多數失智老人仍散居於社區當 1.

(10) 中；而有學者之研究顯示，80%以上的失智症患者均在家裡接受照顧(葉炳強等，2006)，特別是針對初、中期的病患，因此居家照顧及社區資源對失智老人家庭而言，扮演著極為重要的角色。失智症的病程通常分為早、中、晚三個時期，在病程中，失智症患者呈現記憶力、語言、人格認知功能及自我照顧能力逐漸退化的狀況，而隨著病程進展，失智症患者對照顧者的依賴會逐漸增加。一般而言，記憶力減退及認知功能下降是失智症早期常見的病徵，也因此家屬常會將這些症狀解讀為正常老化的一部份而錯失即早發現即早診斷的良機，再加上對症狀之不了解，常在日常照顧上不得要領，而會有衝突與挫折之情形。中、晚期之失智症者認知功能的退化更為嚴重，在家中可能會出現如溝通困難、重複言語、重複行為、遺失東西、走失、遊走、大小便失禁等問題，也常伴有精神疾病，如憂鬱症、睡眠與生活起居作息顛倒、妄想、幻覺甚至出現暴力行為(張媚等，2006)。一些. 政治大. 研究發現，失智老人在疾病各階段約有 67%-95%會出現不同種類的問題行為(Aarsland et. 立. al., 2001, Lyketsos et al., 2002, Tractenberg et al., 2004，引自徐亞瑛，2008)；另外 Torti 等人. ‧ 國. 學. (2004)也指出失智病人的認知缺損及行為問題是造成照顧者負荷增加的主要原因，而這些行為問題將增加家屬照顧者在照顧上的困難度及照顧負荷(Schulz and Martire, 2004，引. ‧. 自徐亞瑛，2008)。失智症從發病至死亡之時間約為 5 至 9 年，由於失智老人有較多的生活功能障礙，且不似一般罹患慢性病之老人能與家屬溝通及回饋，因此漫長的病程往往. y. Nat. sit. 會帶給家庭成員身體、情緒、社會功能或財務等多方面的負擔，而這些衝擊與負擔將會. er. io. 隨著疾病的進展而加重(杜敏世等，2006)。Zandi(1990)即指出，照顧失智老人比照顧非失. al. iv n C 了構成壓力源外，更可能會影響到照顧者與失智老人間的情感，甚至降低家庭生活品 hengchi U n. 智老人更有壓力，因為對家屬而言，最感困擾的常是失智症的問題行為與心理症狀，除. 質，因此居家失智老人的照顧更顯棘手、也更具挑戰性(引自伍碧濤，2006)。. 由於失智症的照護是一長期、艱辛的過程，隨著病程的發展與惡化其影響層面更為廣大，擴及至整個家庭與社會，因此除了非正式的家庭照顧外，有關失智症患者的正式服務廣被政府及服務提供者所重視。學者主張，唯有建構多元化服務模式及加強各種服務模式間的協調與連結，才能使失智症患者得到其所需之照護(于漱等，2003)。由於近幾年在地老化的照顧模式不斷被強調，社區式照顧儼然已成為目前照顧服務模式中的首要選擇，且許多研究也已證實完整的社區照顧模式有助於減低照顧者壓力、增進老人與照顧者的生活品質，並可延緩或降低失智老人機構化情形。檢視國內一些學者對於國外照護模式的研究，發現不同國家因應國情而有不同的照護模式。如愛爾蘭及蘇格蘭對失智症者提供居家照顧全國服務網絡、個人的倡議服務及 2.

(11) 免付費失智症協助專線、居家輔具及設施設備、送餐服務、交通接送服務及通訊服務等，也有針對失智症照顧者提供依法享有照顧評估服務的權利(鄧世雄，2004)。而一些歐美國家針對失智症患者提供多元之服務，主要可分為家務協助(Home helper services or person’s residence)及個人照顧(Personal services or personal care)，有些國家則會將陪伴服務(Companionship Services)納入。歐洲國家在失智症居家照顧上，除上述服務外，像波蘭、法國等國家會使用科技輔助方式，丹麥則會運用志工協助。而夜間及日間照顧中心除了失智症患者外，一般老人亦可使用。一些國家如比利時、英國、法國、德國、荷蘭及瑞士等對於無法長期在家接受照顧的失智症患者則會轉介至夜間看視機構或夜間照顧中心(引自黃惠玲等，2008)；另外也有少數國家重視失智症患者的社會接觸及活動，因而閒暇活動、社會接觸、陪伴以及社會需求的連結相對的重要(Alzheimer’s Society, 2007)。反觀國內，雖然目前的失智症照護模式包括有家庭照護、社區式照護(日間照顧、. 政治大. 居家服務、團體家屋)與機構式照護等，然而政府對於失智症者之社區照護策略之重視，. 立. 遲於 2000 年才將「失智症日間照護中心」此服務方案列入「建構長期照護體系先導計. ‧ 國. 學. 畫」中的新型服務方案之一。在 2003 年由吳淑瓊等人所提出的初步成果報告中，發現實驗社區對於各項服務方案之接受率普遍不到五成，其中有需求但未使用服務之主要原. ‧. 因包括：個案不符合實驗社區收案標準、家屬不了解日間照護中心對個案的照顧與治療效果、家屬認為老人輕度失智症狀不至於造成太大的照顧負擔、家中有照顧人力，及居. y. Nat. sit. 家服務與喘息服務能減輕照顧者負荷之替代效應等(吳淑瓊等，2003)，且從我國學者的. er. io. 調查發現，在日間照顧方面，可能因為民眾的認識仍不夠、加上收容個案條件設限與未. al. iv n C 然已成為輔助一般老人持續生活在熟悉的居家或社區環境中，及協助失能老人延緩接受 hengchi U n. 納入全民健保給付等，使得這類服務模式的使用率不高。相較之下，在我國居家服務儼. 機構式照顧的重要服務措施(官有垣，陳正芬，2002)。. 從我國推動居家服務的過程中，發現行政院經建會為因應國內人口老化及各項福利需求的日益增加，在兼顧「福利」與「產業」的平衡發展原則下，於 2002 年提出「照顧服務福利及產業發展方案」，並將其納入「挑戰 2008：國家發展重點計畫」中，此計畫致力於推廣民間參與各項多元照顧服務項目，包括居家服務、日間照顧、輔具開發及老人住宅等，同年並開始實施「非中低收入戶失能老人或身心障礙者補助使用居家照顧服務試辦計畫」，將居家服務對象由中低收入失能者擴大到非中低收入失能者，2004 年起更增列「極重度失能者」補助標準；而自 2008 年起，居家服務更納入我國長期照顧十年計畫「照顧服務」範疇辦理，依服務對象之失能程度核給予不同的補助額度及時數。從國內現有服務資料進行檢視，發現內政部 96 年度居家服務補助使用者調查報告 3.

(12) 中，截至 96 年 7 月底，台灣地區 22,495 位居家服務使用者中領有失智症身心障礙手冊者為 487 位，其居住安排方式中獨居之比例僅佔 0.78%，即使用居家服務的失智症者仍以與親屬同住居多；加上領有輕度和中重度失智症身心障礙手冊者之比例佔 55.3%，可見使用居家服務之失智症者仍約有將近一半之比例為極重度者。因此面對這樣一個病程差異度極大的服務對象群，在有限的服務項目下，其家屬照顧者所承擔的照顧負荷頗具研究價值。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i Un. v.

(13) 第二節研究動機基於上述的研究背景，本研究之研究動機有下列三項：一、照顧者眼中的居家服務在過去幾年從事居家服務督導的經驗中，有機會接觸到一些失智老人家庭，家訪過程中失智老人突發而來的重覆語言及行為，對剛踏進居家服務領域的我來說是總是新奇。還記得某一次例行的居家訪視，照顧者有感而發的告訴我：「還沒使用居家服務前，孩子們就算平日都在工作，也會分配彼此的時間，利用中午休息空檔買菜、餵飯等順便看看媽媽；有了居家服務後，因為中午時段已經有服務員來服務，他們回來探視和幫忙的頻率就相對減少。但是，像買菜這類的項目其實不在服務範圍內，就變成是我要去做，我眼睛不好，外出還要提心吊膽的…」雖然只是短短的一段話，卻衝擊著我去思考，究. 政治大致家庭原有的支持網絡斷裂？過去文獻顯示，家庭照顧者傾向於照顧自己家人，不輕易立. 竟居家服務的介入，能帶給照顧者什麼樣的協助？是多了一個人力協助照顧，或因此導. ‧ 國. 學. 假手他人，尤其是 ADL 方面的照顧，而即使使用服務，這些服務常是附加的，服務的引進不僅具有替代家庭照顧的作用，更可能讓原先協助主要照顧者的家人退出，使照顧. ‧. 工作更容易集中在一人肩上(引自張宏哲，2008)。因此更讓我與過去的服務經驗連結進而反思：究竟正式服務體系(居家服務)介入後，是否真能減輕照顧者之照顧負荷？而照. Nat. sit. y. 顧者在接觸居家服務後，他們的觀感又是如何？. n. al. er. io. 二、既有研究欠缺使用居家服務對失智症家庭照顧者負荷之探討. Ch. i Un. v. 我國現階段的照顧模式以家庭照顧及社區照顧為主，而居家服務行之有年，因此對. engchi. 居家服務之研究不虞匱乏；然回歸居家服務之目的，其主要在於滿足老人居家安養需求，減輕家庭照顧負擔，因此進一步進行檢視國內相關研究，發現有關居家服務的研究中，以居家服務方案之評估為最多，依其研究取向又可區分為整體服務方案評估、服務成果成效評估和過程評估(劉素芬，2001；陳怡如，2002；陳慧君，2003；林金立，2006；楊雅連，2006)，再者為使用居家服務相關因素探討之研究(羅佩思，2003；徐素琚，2004；徐思媺，2005)，其次為居家服務品質與管理(李慧玲，2002；戴瑩瑩，2006)及服務使用滿意度(林姿伶，2005；林玉琴，2006)，至於其他未能歸類於上述研究議題者，則有照顧者與被照顧者互動關係、使用自費居家服務意願、對居家服務認知、居家服務的供需觀點、使用服務之決策過程、居家服務使用與照顧負荷及居家服務權益保障與維護等。當然亦有以照顧者之照顧負荷、照顧壓力及需求為主之研究，如林敬程(2000)在失智老人家庭照顧者之負荷及其支持性服務需求相關因素之關係研究中發現，失智程度愈 5.

(14) 嚴重，照顧者對於負荷的感受度愈高，相對的對支持性服務需求之程度愈高；而在陳昱名(2004)對失智症病患之家庭照顧者之照顧負荷與尋求社會福利之困難的研究中，發現對於照顧者而言，正式服務的使用事實上可以為照顧者爭取喘息與休息的空間，並增加對照顧者的支持，然而照顧者對於社會福利服務使用頻率卻偏低，而在正式服務的需求上，則以喘息、居家服務及失智症諮詢的需求最高。當然也有從有無使用居家服務來看對罹患身心障礙之被照顧者其家庭照顧者負荷之研究，發現使用居家服務時數較高者之照顧負荷高於未使用居家服務者，因此建議針對不同需求及負荷程度之家庭照顧者給予居家服務補助時數，並配合其他配套措施(如其他社區式服務)，以減輕照顧者負荷並達到支持照顧者之目的(沈若儀，2004)。而後亦有針對居家失智老人家屬照顧者之照顧負荷與照顧需求所做之研究，認為應加強對照顧者之需求評估，才能提供適切之服務滿足其需求(鄭秀容，2005)。. 政治大. 乍看之下，現有研究似乎已針對家庭照顧者投入許多的關注，除關心其照顧負荷，. 立. 更希望透過探求其需求而給予其更多的支持性服務。但進一步思考卻發現僅有一篇係針. ‧ 國. 學. 對居家服務所範定的服務對象所進行之研究，加上多數研究都僅對於居家服務方案進行評析，並未對使用居家服務後對照顧者本身的影響進行研究，因此目前正在使用居家服. ‧. 務之失智老人家庭照顧者，在居家服務介入前後，其自覺照顧負荷，感受的改變為何？成為本研究關注的焦點。. y. Nat. al. er. io. sit. 三、現有居家服務之內容係以失能者為設計，未考量失智症之特殊性. n. 目前居家服務雖已將服務對象擴及至一般失能老人、身心障礙者、失智症患者、慢. Ch. i Un. v. 性精神病患者、智能障礙者及自閉症者，然而服務項目卻仍只限於家務及日常生活照顧. engchi. 服務及身體照顧服務等基本協助，並未針對不同服務對象之特殊需求提供相異的服務。身為社區式照顧支柱之一的居家服務，雖有以身心功能受損致日常生活功能需他人協助者為居家服務對象的資格限定，且將領有失智症診斷之失智症者列為服務對象群，但從服務介入前的個案初步篩選、由照顧者管理進行家訪與評估、擬定照顧計畫與核定補助額度、連結照顧資源及安排照顧服務、與個案簽訂契約、引進並開始提供照顧服務到持續追蹤個案狀況並監控服務品質(我國長期照顧十年計畫─大溫暖社會福利套案之旗艦計畫，2007)，都是一套既定的模式，均未考量失智症者之特殊性，而國內也較少針對社區中居家失智症患者及其照顧者提供以家庭為基礎的照顧服務；再加上到家中協助照顧之服務員並未接受完整的失智症照護訓練，且其服務項目主要是以家務及日常生活照顧服務、身體照顧服務及不涉及護理技術之照護工作為主，偏重一般失能長者之共同需求。此種服務模式能否符合失智症患者需求？又其實質效益為何？實有待深入的探討。 6.

(15) 第三節研究目的過去多數研究均建議應針對不同需求及負荷程度之家庭照顧者給予居家服務補助時數或其他社區式服務，以減輕照顧者負荷，加上目前評估的部分主要係以老人個人失能程度作唯一標準，並未考量照顧者的需求，且評估人員在評估時僅能就現有居家服務所能提供之服務項目核定，而忽略了老人真正所需之服務項目(羅佩思，2004)。因此基於上述之研究動機，本研究希望從失智老人家庭照顧者的角度出發，瞭解其使用居家服務之經驗、使用居家服務前後照顧任務及自覺照顧負荷之改變與未滿足之需求等，進而在未來居家服務政策與實務規劃上給予建議。因此更具體而言，本研究之目的包括以下四點： (一) 瞭解失智老人家庭使用居家服務之原因. 政治大. (二) 探索失智老人家庭照顧者使用居家服務前後在照顧項目之改變，並進而探. 立. 究居家服務對照顧者及老人之功能. ‧ 國. 學. (三) 從失智老人家庭照顧者的觀點出發，探索何謂好的居家服務及其他失智症相關的福利需求. ‧. (四) 依據研究結果，作為服務單位改進服務措施及政策規劃之參考. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 7. i Un. v.

(16) 第二章. 文獻探討. 本章共分成三節，第一節主要係針對居家服務之相關概念進行描述；第二節則切入正題，概述失智症與照顧研究相關之議題；第三節則針對居家服務使用動機與成效、何謂好的居家服務等進行文獻回顧。. 第一節居家服務長期照護服務體系的服務項目早期係以機構式照顧為主，但由於後續所引發的重要議題，如照顧成本偏高、缺乏隱私自主權以及缺乏人性化照顧等，使得在地老化之概念倍受重視，也因此社區式照顧及居家式照顧才陸續成為各國實施長期照顧服務之重點，故本節主要就針對居家服務之定義、服務項目及範疇、國內居家服務使用現況等部分進一步說明。. 立. 一、居家服務之定義. 政治大. ‧ 國. 學. Tobin 與 Toseland 認為長期照護服務可區分為社區式服務、居家式服務和機構式照顧等三種，前兩者包括餐食服務、日間照顧服務、喘息照顧服務、照顧者支持服務、個. ‧. 案管理、居家服務、寄養家庭服務(或稱家庭托顧服務)、住宅修繕服務等(引自呂寶靜，. sit. y. Nat. 2007)。由於台灣近年來重視並強調在地老化政策的落實，因此居家服務就成為政府推展. io. er. 在地老化政策的重要服務方案。. al. iv n C 中接受上述之服務。有關居家服務之定義國內學者呂寶靜(1998)指出所謂居家照顧服 hengchi U 務，乃是藉各項服務方案，以協助受照顧者留在社區中，協助他們繼續維持原有的角色， n. 居家服務是以服務使用者所熟悉的居住環境作為服務場所，讓受照顧者能在自己家. 並提供基本而非全部之協助，以增強其生活技巧與獨立之能力。居家服務是由專業人員、半專業人員甚至志願服務人員在受照顧者家中所提供之服務，其主要的提供之項目大致可分類為健康照顧(home health care)和家事服務(home making/chore)。有些居家服務被視為是即興住院、基本健康照顧和復健的一種較有效之替代方式，其另一方面之功能在於協助個人盡可能留在社區內生活。因此其服務項目包括：個人照顧(personal care)，如個人照護、家務服務及雜務服務等(呂寶靜，2001)。另有學者王玠(2000)將居家服務 (In-Home Services)定義為「到案主家中提供服務，目的在於維持案主生活的獨立自主，使其能在自己熟悉的環境中安度晚年」。而根據社會工作辭典第四版(2000)，居家服務其以居家照顧(Home Care)一詞稱之，其目的在於「運用受過專業訓練的人員，協助家中有罹患慢性病或無自我照顧能力者，促使其具備獨立自我照顧能力及社會適應力，獲得 8.

(17) 衛生、社會福利資訊、照會等」。由上可知，居家服務主要是針對家中之失能者，透過正式體系之服務人員所提供之照顧和服務，來協助失能者獲得更良好的生活適應和生活品質。二、居家服務之範疇居家服務的範疇相當廣泛，其所涵蓋的內容也相當多元，不同的文獻對於其定義、實施方式與內涵有不同的看法，國內外學者對於居家服務亦有不同之分類方式。國內學者謝美娥(1998)將居家服務區分為：居家醫療(home medical care)、居家護理照護(home health care)、個人照護(person care)及家事服務(homemaker or chore services)；而蔡啟源(2000) 則將居家服務分為家事服務、文書服務、醫療性服務、精神支持、休閒服務與個別需求。國外學者 Applebaum 和 Phillips(1990)則提出老人居家服務的三種類型，即強調各種護理. 政治大簡稱 ADLs)之協助與工具性日常生活活動(Instrumental Activities of Daily Living，簡稱立. 及醫療服務的健康相關照顧(health-related care)、日常生活活動(Activities of Daily Living，. ‧ 國. 學. IADLs)之協助；而根據 Jamieson(1991)的界定，居家服務包含三大照顧核心：護理服務、個人照顧與家事服務，但由於這三類服務有不同的專業區隔，又將其護理服務歸類為居. ‧. 家健康照顧(home health care)，而將個人照護與家事服務歸類為居家社會照護(home social care) (引自紀玫如等，2006)。因此研究者將上述資料進一步整理後，採取 Jamieson 對居. Nat. sit. y. 家式照顧(home-based care)之定義，即將居家服務界定為居家健康照顧(或稱與健康照顧. n. al. er. io. 有關)及居家社會照護(個人照顧與家事服務)。. i Un. v. 反觀國內，1997 年修正通過的「老人福利法」中，明訂居家服務應包含居家護理、. Ch. engchi. 居家照顧、家務服務、友善訪視、電話問安、餐飲服務、居家環境改善以及其他相關服務；而 2009 年最新修正公布之「老人福利法」第 17 條亦載明，為協助失能之居家老人得到所需之連續性照顧，直轄市、縣(市)主管機關應自行或結合民間資源提供醫療服務、復健服務、身體照顧、家務服務、關懷訪視服務、電話問安服務、餐飲服務、緊急救援服務、住家環境改善服務及其他相關之居家式服務等，可見我國老人福利法亦是根據上一段國內外學者之分類來訂定居家服務之內容與項目。我國目前的居家式照顧是透過居家醫療、居家護理及個人照護和家務服務兩個方向來落實，而我國的福利體制中，居家服務(個人照顧和家務服務)和居家護理分屬於不同的主管單位，前者由社政單位主管，後者則屬於衛政單位所負責。尤其是 2008 年起更將居家服務納入我國長期照顧十年計畫「照顧服務」範疇辦理，依服務對象之失能程度核給不同補助額度，更明確列出居家服務之服務項目包含一般服務，如備餐、洗衣、清 9.

(18) 潔、購物、郵寄等，以及個人照顧服務如飲食協助、穿換衣物、個人衛生及移動等，同時亦有安全醫療緊急救援通報系統之服務提供(我國長期照顧十年計畫－大溫暖社會福利套案之旗艦計畫，2007)。因居家照護服務涉及醫療行為、技術性的護理工作，並非本研究之研究範疇，加上目前現行的「失能身心障礙者補助使用居家照顧服務計畫」，將居家服務項目主要分為家務及日常生活照顧服務與身體照顧服務，且長照十年計畫已成為我國居家服務現行的依據，因此本研究主體所指之居家服務乃聚焦於居家服務中的家務、日常生活照顧服務與身體照顧服務等項目。三、我國對居家服務使用的規範目前我國居家服務的執行，各縣市政府均訂有各自的居家服務實施計畫，計畫內容亦都載明服務對象、申請程序、服務項目及補助標準等。由於居家服務對象涵蓋「65. 治政大心障礙者」以及「50 歲以下持有身心障礙手冊者」，因此雖然不同的服務對象其認定標立準有所不同(見附錄一、二)，然而無論是何種類型的服務對象，均須符合「未領有臨時. 歲以上老人」、「50 歲以上(含)失智症、慢性精神病患、智能障礙者及自閉症者等 4 類身. ‧ 國. 學. 看護費用補助、身心障礙者臨時及短期照顧服務、政府提供之特別照顧津貼、機構式照顧、聘僱看護(傭)或其他相關照顧服務補助」之規定。由此可知，居家服務在開案前的. ‧. 身體功能評估即為居家服務的補助標準，在使用者付費的觀念下，不同身分別給予不同. sit. y. Nat. 補助，希望透過居家服務的協助，增進或維持老人和身心障礙者的生活自理能力。. n. al. er. io. 四、居家服務的使用現況. i Un. v. 依據 96 年度內政部居家服務補助使用者狀況調查發現，22,840 位居家服務補助使用. Ch. engchi. 者的統計資料如下(96 年度居家服務補助使用者狀況調查報告，2008)： (一) 使用者特徵：女性使用者超過半數，且隨著年齡愈高，女性所佔之比例愈高；身分方面，以「一般戶」所佔之比例最高，但就使用率比較，「低收入戶」申請使用居家服務補助之比例較高；使用者的失能程度以「輕度」者佔最多，而失能程度為「極重度」者的比例隨著年齡提高而增加。 (二) 居住狀況：以「獨居」和「主幹家庭」的家庭組織型態居多，而獨居的比例則隨著年齡遞增。 (三) 生活起居狀況：使用者在獨自行動與活動困難中至少有一項之比例高達 9 成以上，其中 ADL(自我照顧能力)有困難之項目，如「洗澡」、「室內走動」和「上廁所」之比例均近 7 成，而 IADL(家務處理)有困難之項目，如「在住家或附近做粗重的工作」、「掃地、洗碗、倒垃圾等其他輕鬆工作」、 10.

(19) 「獨自坐汽車或火車」之比例亦超過 9 成。 (四) 居家服務使用情形 1.. 申請居家服務之理由：以「政府有全額補助居家服務費」之比例最高；「白天家中無人可照顧」次之，而「照顧服務員可以協助做簡單復健」則居第三，而「原先照顧者無法再繼續協助」所佔之比例則居第四。. 2.. 居家服務使用時間：有超過半數的使用者其使用時間在「1 年~未滿 3 年」，而第一次申請居家服務之比例高達 8 成。. 3.. 照顧服務員服務頻率：服務頻率「每週 2 次」及「每 2 日 1 次」超過半數，而「每週 1 次」之比例亦接近 3 成。. 4.. 政治大次是「協助掃地、洗碗、倒垃圾等其他工作」，再其次為「協助穿脫立照顧服務員服務提供情形：提供「協助沐浴」之比例佔 7 成以上，其. 衣物」，而「協助處理金錢」之比例最低。. ‧ 國. 學. 5.. 認為減輕家庭照顧者負擔之程度：共有 7 成以上的使用者認為「有一. ‧. 定程度之減輕」和認為「減輕非常多」，而認為「完全沒有減輕」者僅有 2.07%。. sit. y. Nat. 6.. 接受居家服務前後身心狀況改善情況：以「心理健康」的改善狀況為. io. n. al. er. 最，其次為「身體健康」和「家庭關係」，而「社會參與」的改善最少。 7.. Ch. engchi. i Un. v. 需求滿足情形：有 6 成多的使用者表示居家服務「能夠滿足其需求」，而有 3 成多的人表示居家服務「不能滿足其需求」，而不能滿足之原因以「服務時數太少」之比例最高，其次為「服務次數太少」。. 8.. 對居家服務之滿意度：由下表(表 2.1)可知，無論是服務使用者或家屬，對於居家服務之滿意度排序均相同，皆以「照顧服務員的服務態度」滿意度最高，其次為「照顧服務員之服務時數」，而「照顧服務員整體工作表現」居第三。. 11.

(20) 表 2.1 對居家服務之滿意度居家服務滿意度層面. 使用者. 主要照顧者或家人. 照顧服務員的服務態度. 67.73%. 67.66%. 照顧服務員的服務時數. 66.74%. 66.42%. 照顧服務員整體工作表現. 65.53%. 65.22%. 照顧服務員的基礎技能. 61.54%. 62.56%. 提供居家服務之督導員的協調安排能力. 55.67%. 56.92%. (資料來源：內政部 96 年度居家服務補助使用者狀況調查報告，研究者自行整理) 9.. 政治大應「有愛心、耐心」，2 成多的服務使用者認為照顧服務員應該要「溫立認為照顧服務員應具備之條件：有 3 成以上之使用者認為照顧服務員. 和親切、有禮貌」，而有 1 成多的使用者認為服務員應該要「工作態. ‧ 國. 學. 度良好」及「具備正確基礎照顧知識、熟練各項工作技能」。. ‧. 而為瞭解一般失能老人與失智老人服務使用者在上述面向上之差異，研究者將內政部 96 年度居家服務補助使用者狀況調查報告聚焦於失智老人之各項統計資料整理如. y. Nat. sit. 下，以進一步了解目前我國居家服務使用者中失智老人之圖像(96 年度居家服務補助使. n. al. er. io. 用者狀況調查報告，2008)：. i Un. v. (一) 使用者特徵：在全部使用者中，領有失智症身心障礙手冊中的男性比例高. Ch. engchi. 於女性，且其中係領有輕度和中重度失智症身心障礙手冊者之比例超過 5 成，顯見使用居家服務之失智症者仍約有將近一半之比例為極重度者；而罹患失智症之時間以「1 年~未滿 5 年」之比例最高，其次為「5 年~未滿 10 年」。 (二) 生活起居狀況：感覺有困難之比例在 ADL 部份依序為洗澡、穿脫衣物及上廁所，而 IADL 部份則幾乎全數都認為有困難。因此可見失智症患者對於家務及日常生活照顧服務等項目感到困難的比例明顯比身體照顧服務項目之比例高，反映出失智症患者對於日常生活照顧協助的迫切需要。 (三) 居住狀況：以主幹家庭和與配偶同住為最多，兩者合計已超過半數。 (四) 自覺健康狀況：有近 7 成失智症患者認為目前的健康和身心狀況不佳。 12.

(21) (五) 照顧服務員提供服務情形：近 7 成的服務員是提供友善訪視中的「陪伴聊天」，其次則為精神休閒的「陪同散步運動」，相較之下照顧服務員提供各項身體照顧之比例較低(17.26%至 27.1%不等)。由上述資料可發現，我國居家服務使用圖像以女性為主，其失能程度多為輕度失能，以獨居或與已婚兒媳及孫子女同住之折衷家庭為多，且至少都有一項生活功能有困難而需他人協助；在整體居家服務使用狀況方面，因政府有全額補助居家服務費而申請服務者佔多數，使用服務時間未滿 3 年、服務提供頻率以每週 2 次及隔日服務居多、提供之服務項目以協助沐浴、簡單家務整理及穿脫衣物之比例最高。而失智老人方面，目前我國使用居家服務的失智老人當中男性的比例較高，且有將近一半的失智老人的失能程度是屬於極重度；而與一般失能老人相比，失智老人對於家務及日常生活照顧服務等項目感到困難的比例更明顯高於身體照顧服務項目。. 治政大居家服務是由照顧服務員到老人家中提供照顧和服務，主要目的是希望藉由協助讓立老人獲得更好的生活品質。目前我國居家式照顧可分居家醫療、居家護理及個人照護和 ‧ 國. 學. 家務服務兩部分，但本研究所關注的焦點是由社政單位所提供之服務，並聚焦於家務、日常生活照顧與身體照顧服務等項目。依據我國對於居家服務之規範，設籍且實際居住. ‧. 之 65 歲以上經過評估後巴氏量表達 1 項以上失能之老人、65 歲以上經評估後日常生活. y. Nat. 功能量表有 3 項需協助之獨居者以及經公辦公營之公立醫院或經衛生署評鑑合格之區域. io. sit. 級以上醫院、精神專科醫院診斷為失智症，並載明 CDR 評估結果及分數達 1 分以上者，. n. al. er. 即可成為服務對象，而服務項目包含家庭及日常生活照顧服務與身體照顧服務。目前我. i Un. v. 國居家服務使用現況，一般老人以女性居多而失智症患者則以男性居多；一般老人多為. Ch. engchi. 輕度失能而失智老人極重度之比例近半；使用服務時間以未滿 3 年者佔多數；服務提供頻率以每週 2 次及隔日服務居多；服務員對於一般失能老人所提供之服務項目以沐浴、簡單家務整理及穿脫衣物之比例最高，而對於失智老人所提供之服務項目則以聊天陪伴、陪同散步比例較高。由於失智老人在部份的 ADL 項目(如洗澡、穿脫衣物及上廁所) 及全數的 IADL 項目均感到困難，照顧服務員所提供之項目卻以聊天陪伴、陪同散步之比例較高，於此可窺見需求與服務提供之落差情形。. 13.

(22) 第二節失智症與照顧失智症照顧是 21 世紀最重要的健康議題，歐洲國家近年來已有 610 萬的人罹患失智症(Alzheimer Europe, 2006、2007)，且 Waldemar 等人(2007)發現，每 20 個 65 歲以上者當中就有 1 個罹患阿茲海默氏症。由於每個失智症患者的身旁都有一個可能是配偶、子女或是其他親屬的照顧者，所以當照顧者年紀漸增時，其照顧能力可能因此而受限，也因此照顧者的自我健康議題就成為關注的焦點(引自 Georges et al., 2008)。由於本研究係在瞭解失智症家庭照顧者之處境，故對失智症之症狀、病程發展、照顧者需承擔的照顧任務及負荷等需先有基本之認識，爰此，本節即以何謂失智症、失智症的病程發展、家屬對失智老人之照顧及照顧者負荷之影響因素等四個部分進一步陳述。一、何謂失智症. 政治大部臨床症候群。隨著病情的進展，患者會逐漸喪失記憶、語言、人格、認知功能及自我立. 失智症並非一種獨立的疾病，而是由許多病因所造成的慢性、進行性與器質性的腦. ‧ 國. 學. 照顧能力。失智症的盛行率與年齡高度相關，根據 Cooper(1994)之研究，70 歲以下老年人的失智症盛行率約為 2.1%，70 歲至 74 歲的失智症盛行率增加至 3.3%，而 80 歲以上. ‧. 的盛行率則提高至 20%。反觀國內，台灣失智患者初估超過 14 萬人，並以每年 6 千人的速度成長。國內學者早期曾以居住在社區中的長輩為對象，調查失智症之盛行率，研. Nat. sit. y. 究結果約為 2.7%-5%(引自張媚等，2006)，而最近的研究則顯示我國的失智症盛行率已經. al. er. io. 由 2002 年之 1.9%逐年上升至 2006 年之 4.54%(杜敏世等，2006)，因此推估 2031 年後台. n. 灣老年人口的失智盛行率將會高達 7.5%-8.5%，屆時失智症人口將會高達 38.8 萬至 44 萬 (葉炳強、孟玲玲，1993)。. Ch. engchi. i Un. v. 根據精神疾病診斷與統計手冊第四版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders；DSM-IV)對失智症的定義，失智症的基本特質是發展出包含記憶損害在內的多重認知缺陷，且至少存在下列四項認知障礙中的至少一項，包括失語(aphasia)、失用 (apraxia)、部分或全部喪失感官之辨別力(或稱動作不良、失識或失認)(agnosia)以及執行功能障礙，而這些缺損的變化是相當明顯且足以造成在職業或社交生活的困擾。引起失智症的原因很多，DSM-IV 將失智症分為阿茲海默氏型失智(Dementia of Alzheimer’s type)、血管性失智症(vascular dementia)、其他一般性醫學狀況造成的失智症(dementia due to other general medical conditions)、物質誘發之持續性失智症(substance-induced persisting dementia)、多重病因造成的失智症(dementia due to multiple etiologies)及其他未註明之失智症等六類(引自車慧蓮，2001；伍碧濤，2006)。其中導致失智症最常見的病因是阿茲海默氏病，其次是腦血管疾病(孔繁鐘，1999)，分述於後： 14.

(23) (一) 阿茲海默型失智症阿茲海默型失智症(又稱阿茲海默氏症)是 1906 年由德國 Alois Alzheimer 醫師發現，因此以其名命名，為最常見的原發行失智症。其特性為兩種以上認知功能障礙，主要是以記憶功能(或稱認知功能)缺損為主要表現的退化性疾病，並無意識障礙、屬進行性退化並具不可逆性，而除認知功能障礙外，亦常伴隨著情緒、行為、甚至精神病症狀(邱逸榛等，2004)，此類失智症約佔總失智症的 50%至 60%。臨床表徵上，此病主要發生於中年及老年，很少發病於 45 歲以前，阿茲海默氏症的神經精神症狀主要有四種：情緒障礙、幻想和幻覺、人格變化、行為異常。情緒障礙中，憂鬱症大約佔阿茲海默氏症病人的 25%至 30%；幻想以被竊盜和疑心病最常見；幻覺則可能是視覺和聽幻覺；人格變化較常見的是神情呆滯、閒散、不受抑制，並且通常伴隨憂鬱症；行為異常則可. 政治大. 能會出現攻擊行為、四處遊走、焦躁、不適當的性行為、不合作、尿失禁、激. 立. 烈的反應及自我傷害等。阿茲海默氏症的病程因人而異，一般是呈現逐步的退. ‧ 國. 學. 化，患者主要呈現出皮質性失智(cortical dementia)，早期特徵為記憶力變差、定向力障礙(orientation)、部分或全部喪失感官之辨別力(agnosia)、抽象思考能力障. ‧. 礙、計算能力變差、語言受損。到晚期時會出現錐體外系統之症狀，患者走路僵硬、動作遲緩笨拙。到了末期，阿茲海默氏症患者會呈現幾乎去大腦皮質狀. y. Nat. sit. 態，喪失思考、說話及運動的所有功能，最後大小便失禁，無法自我照料，其. n. al. er. io. 最常見的死亡原因是肺炎(李宗海、陳獻宗，2000)。 (二) 血管型失智症. Ch. engchi. i Un. v. 血管型失智症是僅次於阿茲海默氏症的第二常見的失智症，大約佔了所有失智症病患的 10%至 20%。其主要是由於腦血管病變而造成失智症，依病理變化可分為三大類：第一類為大小血管梗塞，第二類為微小血管病變所造成深部陷窩梗塞(lacunarinfact)，第三類為以腦室周圍脫髓鞘病變為主的皮下動脈硬化性腦病變。依照其病變的位置所在患者會有不同的臨床表現，在中大腦動脈區域的腦病變，若是左側中大腦部位受損，病人除了有失語症之外，亦可能有智能的降低。若是單純的角腦迴(angular gyrus)受損，其症狀會類似阿茲海默氏症，病人會抱怨記憶困難，並伴隨有流利但是錯亂和空洞的語言，以及書寫能力障礙、無法閱讀、無法計算、無法辨識左右等症狀。在右側中大腦部位受損，病人會產生急性意識混亂的狀態，對外來刺激無法專心，容易被分散注意力，有時會有躁動及攻擊行為。前大腦動脈區域受損，病人會漠不關心、神情呆滯、 15.

(24) 情緒愚鈍、喪失自我批判能力、出現模仿性行為。在後大腦動脈區域受損。除了會有視野的缺失外，枕葉的病變會產生色彩視覺和色彩舉名障礙，以及閱讀不能之症狀。多發性腦梗塞失智症，是最常見的血管型失智症，患者通常是在數年內發生了數次的神經功能障礙，例如半身癱瘓、半身知覺異常、視野偏盲、失語症、意識混亂、步態不穩、複視、構音困難及頭暈。認知功能障礙依照腦病變的部位不同在早期或晚期發生，但是尿失禁及步態障礙通常較早發生。多發性腦梗塞失智症的病程是進行性的退化，其認知功能的退化和阿茲海默氏症一樣嚴重(陳惠姿、李孟芬，2000；伍碧濤，2006)。 (三)其他失智症其他原因引起之失智症，如腦瘤、腦炎、AIDS、外傷、酒癮、正常腦壓水. 治政大值得特別注意的，因為大部份是可以治療的病因（引自伍碧濤，2006）。立. 腦、維他命 B12 缺乏、甲狀腺功能低下等。在臨床診斷的工作上，這些反倒是. ‧ 國. 學. 由以上的定義和病程症狀可知，失智症是一種進行性且不可逆的退化性腦病變，腦部功能持續惡化的結果將導致病患認知功能缺損，伴隨而來的是令照顧者困擾的問題行. ‧. 為及情緒，也因此家屬在照顧工作上將倍感艱辛。. sit. y. Nat. 二、失智症的病程發展. io. er. 失智症的病程通常分為早、中、晚三個時期，在病程中，失智症患者呈現記憶力、語言、人格認知功能及自我照顧能力逐漸退化的狀況，而隨著病程進展，失智症患者對. n. al. Ch. i Un. 照顧者的依賴會逐漸增加(徐亞瑛，2004；張媚等，2006)。 (一) 早期失智. engchi. v. 最常見的是操作型記憶和注意力障礙，一般而言，記憶力減退及認知功能下降是失智症早期常見的病徵，親友會開始察覺到一些狀況，主要是日常工作能力降低、出遠門有困難、害怕迷失、抽象思考能力退化、計算能力衰退等，但日常生活仍可進行，也因此家屬常會將這些症狀解讀為正常老化的一部份而錯失即早發現即早診斷的良機，再加上對症狀之不瞭解，常在日常照顧上不得要領，而會有衝突與挫折之情形。 (二) 中期失智中期之失智症者認知功能的退化更為嚴重，患者已無自覺症狀，語言理解能力下降、社會判斷力減弱及規劃動作能力下降等，日常生活中稍微複雜之事 16.

(25) 務已無法處理，如買東西、算錢、外出到稍遠的地方即會迷路、不會選擇適當的衣服、需要提醒才會洗澡但洗得馬虎，偶爾會出現「黃昏症候群」(Sundownging Syndrome)，此時需要他人協助才能生活。 (三) 晚期失智此時期的失智症患者已認不出鏡子中反映的自己，也無法辨識親友，語言表達能力明顯退步，完全喪失自我照顧能力，在家中可能會出現如溝通困難、重複言語、重複行為、遺失東西、走失、遊走、無法自己穿衣服、大小便失禁等問題，偶爾會出現激躁行為，也常伴有精神疾病，如憂鬱症、睡眠與生活起居作息顛倒、妄想、幻覺甚至出現暴力行為。由於不同時期的失智症所有的特殊行為及情緒問題皆不同，導致照顧者面臨的壓力. 政治大小時隨侍在旁處理隨時可能發生的問題行為、情緒甚至是意外事件的發生，故失智症患立與挑戰也不同，從早期擔心走失或危險行為的發生一直到晚期由於失能程度嚴重必須 24. ‧ 國. 三、家屬對失智老人之照顧. 學. 者在病程中的不同階段所帶給照顧者之負荷可能也不同。. ‧. (一) 失智症的照顧工作. y. Nat. sit. 國外學者 Blumer(1987)認為所謂的照顧包含三個部份：一為最親密的身體. er. io. 照顧；二為物質與精神的支持，如家務工作、逛街、金錢管理等以及拜訪、社. al. n. iv n C 而我國學者則認為照顧包含情感與活動兩層面，以及關懷、服務和愛心三種意 hengchi U 會接觸等；三則為其他社會福利的介入，如資訊提供等(引自林敬程，2000)。. 義，而除了愛和關心的情緒外，也包含一系列的任務和活動(呂寶靜、陳景寧， 1997)，若以社會支持的角度看照顧工作，則照顧方式包含服務性支持、物質性支持與精神性支持(林淑錦、白明奇，2006)。關於失智症的照顧，Anesbensel 等人(1995)將失智老人的照顧工作視為一種職業，並以三階段來說明此一職業。第一階段，照顧者必須為照顧的角色做好心理準備；第二階段，照顧者必須去設定應執行的照顧相關工作，同時亦必須考慮採取居家式或機構式照顧；第三階段，由於失智老人死亡，使得照顧工作告一段落，照顧者將得重新調整與適應社會生活(引自林敬程，2000)。 (二) 失智老人家庭照顧者之特質林敬程(2000)及鄭秀容(2005)整理了國內外針對失智老人照顧之研究，發現 17.

(26) 失智老人之主要照顧者以女性為多、年齡以中年居多；而照顧者與失智老人的關係大多為配偶或媳婦，子女所佔之比例亦不少；在就業部份，多數的照顧者在照顧期間均無工作，若非原本就無職業，就是在照顧後辭去工作；照顧者的教育程度普遍不高，且絕大多數已婚並與老人同住；在照顧時數上，照顧者平均花費 4 小時至 8 小時，有的研究報告甚至發現照顧時數高達 12 小時至 19 小時。 (三) 家庭照顧者的負荷一項對失智老人進行的研究中發現，有 80%-90%的失智症患者自我照顧能力缺損；80%曾有懷疑、幻覺、情緒激動等精神上的症狀；約有 50%的患者曾有攻擊性行為、遊走甚至走失的情況(徐亞瑛，2000)。Torti 等人(2004)認為失智. 治政大將增加家屬照顧者在照顧上的困難度及照顧負荷(Schulz and Martire, 2004；引自立徐亞瑛，2008)。Zandi 也指出照顧失智老人比照顧非失智老人多了四項壓力：病人缺乏認知及行為問題是造成照顧者負荷增加的主要原因，而這些行為問題. ‧ 國. 學. (1)患者的認知及溝通能力逐漸退化且不可逆，(2)生活功能及身體功能逐步下降，(3)病程約 4 至 20 年，逐步退化，照顧者每年必須面臨更大的壓力，以及. ‧. (4)隨著病情發展，照顧者的社交生活互動逐漸減少，造成照顧者的社交隔離(引. sit. y. Nat. 自湯麗玉等，2000)。. al. er. io. 由於疾病的特殊性導致失智症患者日常功能持續下降、認知與記憶功能受. n. 損外，尚有令人困擾的問題行為與情緒問題，因此對照顧工作增添了許多難度. Ch. i Un. v. 與困擾，也給照顧者和家庭帶來許多不同層面的壓力與衝擊，甚至影響到照顧. engchi. 者的生理、心理健康、家庭關係、經濟、工作及社會生活等各層面(Almberg et al., 1998，引自林敬程，2000)。是故，失智老人照顧者比一般老人照顧者需要花費更多時間與體力。以下就針對各方面的影響加以描述： 1.. 生理層面由於失智老人的照顧工作需要付出極大的勞力與心力，對病患的協助如早期發病的金錢管理到晚期的基本個人衛生協助等(Haley, 1997)，因此照顧者身體健康方面會受到影響，而這些健康問題包含了睡眠不足、腸胃不適、體重改變、無法改善的頭痛以及疲倦等。Krach 和 Brook(1995)發現成人照顧者會感受到一連串的身心健康問題，包含頭痛、精神緊張、失眠、體重增加或減輕以及經常性的感到疲倦等症 18.

(27) 狀(引自伍碧濤，2006)。此外也會出現高血壓、睡眠缺乏、運動與自我照顧等問題(Haley, 1997)。而照顧者除了上述的症狀外，還會出現如持續性暈眩、全身無力、背痛、肌肉緊張或疼痛、心跳加速、比以往更容易生病、用藥情形增加以及免疫功能變差等健康問題(Prachno et al., 1990；Levine and Lawlor, 1991；Mangone and Anguinetti, 1993；引自吳瓊滿，1999、伍碧濤，2006)。 2.. 心理層面根據國外統計，有超過 80%的阿茲海默氏症的照顧者表示他們經常經歷到高度的壓力，且幾乎有半數的照顧者認為自己有憂鬱症 (Alzheimer’s Association, 2006，引自 Etters et al., 2008)。由於照顧所需的. 治政大Alliance, 2006，引自 Etters et al., 是一個重要的健康議題(Family Caregiver 立 2008)。失智症患者家屬在心理層面的衝擊，包括焦慮、憂鬱、生氣、缺時間會隨著失智症的嚴重性而增加，也因此如何降低照顧者的照顧負荷. ‧ 國. 學. 乏耐性甚至對被照顧者或其他家人產生憤恨感(Chou et al., 1999)。Given 等人(1988)指出，照顧者會感覺到被束縛或家人無足夠的幫忙，照顧病. ‧. 患受挫而沮喪等，Dillehay 和 Sandys(1990)亦發現，當失智症患者的照. y. Nat. 顧者在缺乏樂觀心態，並且將照顧壓力歸因於是受到照顧者的疾病所引. io. sit. 起時，容易造成照顧者的憂鬱、焦慮及敵意的情緒反應。而 Brown(1990). n. al. er. 則認為，憂鬱感會長期性的影響照顧者與受照顧者的整體性生活，並會. i Un. v. 影響照顧者對自我時間的擁有感以及心理上的舒適感等生活品質的獲. Ch. engchi. 取(引自伍碧濤，2006)。. Skillet 的研究發現，有一些以失智症照顧者自述的文章中提到，家屬的內心感受是悲傷、擔心、身心俱疲的，甚至也感到寂寞和恐懼。 Jensen(1999)也指出家屬是感到沮喪、孤單、悲傷、憂鬱和焦慮。主要照顧者常感覺疲倦及憂鬱、生氣即有罪惡感，而配偶獲知伴侶罹患失智症後，會覺得伴侶將永遠離開她(Castle, 2001，引自林淑錦、白明奇，2006)。 3.. 家庭層面家庭中出現一位失智症患者，將會使原本家庭成員的關係發生改變，有時會因此而產生家庭衝突。Anesbensel 等人(1995)認為家人們對於失智症患者病情的認知有所差異、主要照顧者覺得其他家庭成員是 19.

(28) 否也應有所付出、對於尋求協助的意見不一等，這些都是家庭內部產生重大衝突的原因之一(引自林敬程，2000)。失智症患者之家屬提到，家中有失智症患者會影響到夫妻婚姻中的親密關係及子女的社交生活 (Jensen, 1999，引自林淑錦、白明奇，2006)。而女性照顧者由於其多重角色的關係，因此較易感受到家庭關係的緊張，而且因其他家人對於照顧者本身提供較少的支持，因而容易跟其他家人發生衝突(Almberg et al., 1998，引自林敬程，2000)。此外，失智症患者家屬除了一方面仍需要扮演原先就有的角色，如配偶、父母親、或子女角色外，另外需再擔負起責任重大的照顧者角色。角色轉換對擔負照顧的家屬而言，常常是一種意料之外的事件，他們常是在沒有做好心理準備之下，來擔負這個新的角色(伍碧濤，2006)。 4.. 經濟層面. 立. 政治大. 失智症為一長期慢性疾病，Philp 等研究即發現，對於失智老人的. ‧ 國. 學. 照顧過程，家庭的支持比一般非失智老人家庭的支出還高。Rabins 等更發現，如果照顧者因為照顧而無法外出工作或請假，則會導致收入. ‧. 減少。而 Anesbensel 等人(1995)之研究發現，失智症患者的照顧工作不. y. Nat. 只會帶來家庭關係的衝突，如果照顧者本來就有職業，照顧者將很難. io. sit. 在工作與照顧中做間抉擇(引自林敬程，2000)，也因此多數的失智症患. n. al. er. 者家屬會有工作衝突的產生(李淑霞、吳淑瓊，1998)。國內亦有許多研. i Un. v. 究指出，多數照顧者都會面臨經濟上的負荷，由其是收入不高的家庭，. Ch. engchi. 其經濟負荷帶來的衝擊更大(蕭金菊，1995；Chou et al., 1999)。 5.. 社會層面 Parks 和 Pilisuk(1991)認為由於照顧者在提供照顧的同時，減少了與工作夥伴及朋友的聯繫，可能導致照顧者的寂寞感，加上無法擁有正常的工作與休閒活動，將使得照顧者更容易覺得與社會隔離(引自吳瓊滿，1999)。也因此失智症患者之照顧者在社會生活層面可能會面臨到的衝擊有：社交機會減少、無法追求嗜好、從社會網絡中隔離、無法滿足個人及人際之需求等(林淑錦、白明奇，2006)，或者是社會網絡支持的不足、照顧經驗不足、被照顧者每況愈下的無力感、照顧者本身的角色衝突等，也都是導致照顧者在社會層面有壓力的原因(陳昱名，2004)。 20.

(29) 而林淑錦、白明奇(2006)更進一步將失智症患者對家庭帶來的衝擊統整如下： 1.. 影響家屬的情感，患者到了病程的末期，慢慢的失去記憶，不記得親人，甚至連配偶或子女都不記得，這對家屬在情感上是很大的衝擊，可能有失落、哀傷及不捨等情緒。. 2.. 影響家庭的社交活動，病患到末期時可能不能處理自己的問題(如廁等)，連帶的整個家庭的社交活動也受到影響。. 3.. 主要照顧者的負擔，許多研究都顯示主要照顧者有壓力或憂鬱情形，長期且主要的阿茲海默氏症病患的照顧者有 85%是家屬或朋友，特別是配偶或其他家屬。. 4.. 政治大. 影響家庭中的經濟功能，因為失智症的病程可能長達 10 年或更久，因. 立. 此這對家庭的經濟支出有很大的影響。. ‧ 國. 學. 綜合以上各研究結果，失智症對家庭帶來的衝擊是多面向的(包括身體、心理、經濟與社會等層面)，漫長的照顧過程使照顧者必須承受相當大的生理、心理負擔及社會. ‧. 壓力，也因此容易產生負荷及憂鬱情形，甚至影響自己的健康。. y. Nat. io. sit. 四、照顧者負荷之影響因素. n. al. er. 前段已說明照顧者之負荷可分為生理、心理、家庭、經濟及社會層面，而國內外針. i Un. v. 針對影響照顧者負荷因素之文獻大致可歸納為：被照顧者之年齡、身體狀況、主要照顧. Ch. engchi. 者年齡或性別等，另 Pearlin 等人(1990)之研究發現有四種因素會影響失智症照顧者之壓力：(1)脈絡背景：如支持程度、生活事件對因應能力的影響；(2)導致疾病的主要壓力源：如患者的認知能力、每日生活所需協助的程度以及問題行為與精神症狀；(3)涵蓋第二種的角色壓力，如家庭衝突、關係品質以及照顧者角色外的社會生活，以及(4)照顧者的內心層面，如個人特質、信心程度、能力以及照顧者所經驗到的角色適應(引自 Campbell et al., 2008)。故研究者在進行相關文獻回顧後，依據 Pearlin 等人(1990)之分類，將照顧者負荷的影響因素分為「失智老人」、「主要照顧者」、「照顧提供」與「支持資源」等四大部分加以陳述： (一) 失智老人因素沈若儀(2006)整理了過去一些對於被照顧者負荷之研究，發現若被照顧者的身體功能較差則照顧者的照顧負荷則愈重；而除了失智症的嚴重度之外，失 21.

(30) 智老人的問題行為與情緒亦會帶給家屬極大的負荷，這同時也是照顧者負荷的預測因子之一，因此失智症患者的行為及情緒對於照顧者負荷具有一定的影響力(林敬程，2000)。而鄭秀容(2005)也統整了一些文獻，發現與病患疾病相關的變項包括有罹患失智症的年數、失智症嚴重度、日常生活功能、身體功能障礙數、依賴程度、問題行為、破壞行為、躁動及人格改變等，都會影響照顧者的照顧負荷。由上述研究資料可知，若被照顧者的身體功能愈差、行為障礙愈嚴重以及有認知功能障礙，則會造成愈大的照顧負荷。 (二) 主要照顧者因素 Donaldson(1997)曾分析過去幾篇關於照顧者負荷的研究發現，女性照顧者. 政治大發現年齡具有間接預測照顧者負荷的關係，較年長的照顧者健康情形較差，則立. 的負荷情形與老人的日常生活活動功能有顯著的負相關；而在年齡方面，Duakin. ‧ 國. 學. 其負荷較大；在教育程度上，Ory(1999)認為高教育程度的照顧者其心理負荷較大，此外照顧者與老人的關係亦對負荷有所影響，關係不良者其負荷較高，而. ‧. 關係較親密者其負荷較低(引自林敬程，2000)。. y. Nat. 由於許多文獻都描述照顧者的特質會影響照顧負荷，特別是親屬關係(配. sit. 偶、子女及手足)與照顧負荷間有緊密的影響。Zairt 等人(1980)當初的研究發現，. n. al. er. io. 比起其他家庭成員，妻子所經驗到的負荷程度較高。儘管這些發現被支持，但. i Un. v. 一個愛爾蘭的研究發現比起其他親屬，女兒卻有更多的負荷(Coen, O’Boyle,. Ch. engchi. Coakely and Lawlor, 2002)。而近來 Chumbler 等人(2003)之研究發現，成年子女與配偶之間的照顧負荷有顯著差異。普遍來說，關係緊密的親屬關係與照顧負荷的增加有關(引自 Etters et al., 2008)。而其中「性別」是一個影響親屬角色及照顧負荷覺知的因素，Almberg 等人(1998)及 Gallicchio 等人(2002)研究都發現比起男性照顧者，女性照顧者較會陳述自己有更多的健康問題及憂鬱症狀，但 Annerstedt 等人(2000)及 Chumbler 等人(2003)研究則發現照顧負荷沒有性別上的差異，但性別可能會影響照顧經驗(引自 Etters et al., 2008)。另 Campbell 等人(2008) 從四個記憶門診中選取 74 個失智症患者樣本並針對其照顧者負荷所做的研究，發現有四個最能預測照顧者負荷的因子，分別為：(1)照顧者的「角色束縛感」；(2)藉由 CSS(caregiver stress scale)測量照顧者負 22.

(31) 擔；(3)照顧者角色外不利的生活事件經驗；(4)照顧者與病患最近的關係品質，即當兩者的親密程度、溝通程度、情感低時，則會有較高程度的負荷，而此發現與 Morris 等人(1988)及 Fearon 等人(1998)的研究不謀而合。綜合上述研究結果發現，當家屬照顧者為女性、與被照顧者關係為配偶、教育程度較高、年紀較大、自覺健康狀況較差以及與老人關係愈疏離，則照顧者感受到的負荷會愈大。 (三) 照顧提供因素林敬程(2000)的文獻統整中發現，照顧者每週的照顧時數愈多，照顧者愈沒有時間休息會導致生理上的崩潰，也因此照顧者照顧時間愈長，其生理、心理及經濟的負擔愈大；沈若儀(2006)亦發現，鮮少有研究是在探討家庭照顧者. 政治大週照顧天數、每天照顧時數等)影響照顧負荷方面，文獻則顯示其有直接且正立. 提供照顧的數量對於照顧負荷的影響，但在關於照顧時間(包括照顧年數、每. ‧ 國. 學. 面之影響。而在服務使用上，有使用喘息服務的失智老人家庭照顧者比沒有使用服務的照顧者，感受到較低的負荷。Duakin 與 Anderson-Hanley(1998)經由控. ‧. 制組研究中亦發現，喘息服務可以降低照顧者負荷；Gwyther 亦認為正式服務的使用可以減輕失智老人家庭照顧者之負荷(引自林敬程，2000)。. y. Nat. sit. 然而有研究卻發現，失智症照顧者的負荷不與喘息照顧的使用與否有關，. n. al. er. io. 但卻與居家護理服務的使用呈現弱相關(Penning，1995)。而 Toseland 等人(2002). i Un. v. 發現失智症照顧者的主觀負荷與服務使用的多元性沒有相關，只發現客觀負荷. Ch. engchi. (失智症者的行為)與人群服務使用的多元性有弱相關，而在對所有服務的使用上則是無相關。簡而言之，主觀負荷與客觀負荷間的關係及服務使用需要進一步多元分析的探究(Roelands et al., 2008)。由上可知，多數研究均認同照顧時間(包括照顧年數、每週照顧天數、每天照顧時數等)愈長則負荷愈大，但其實亦有研究發現照顧年數與照顧者負荷無關或成負相關之結果，此是使否因為照顧者在照顧過程中因自我調適而自成一套因應模式，則需要進一步的探究。 (四) 支持資源因素社會支持與社會網絡之不同在於，社會支持主要是考量功能層面(呂寶靜，2000)。一般而言，社會支持較屬於對他人支持行為之主觀上感知的概念，也就是當事者須能夠感到某些支持性行為，能滿足其需求或解決問題(高迪 23.

(32) 理，1991)。然而社會支持包含多個面向，不同的研究者對於其內容之定義也不同，Kahn 和 Antonucci(1980)認為從支持的內容來看，可以分為工具性支持(提供訊息或實質上的協助)，也可以是情感上或心理上的支持，另包括給予肯定和贊同。此外有些學者則將照顧的內容細分為：工具性或物質性支持、訊息性或認知性支持、情緒性支持以及表達性支持等四類(引自呂寶靜，2007)。沈若儀(2006)整理了國內外針對社會支持影響照顧負荷的相關研究，發現有較好的支持則會減輕照顧負荷，而家人朋友和機構提供照顧等支持，也可減緩家庭照顧者在工作和家庭角色束縛上的負面影響，而這與 Campbell 等人(2008) 之研究相同，另有研究則認為家庭照顧者的自覺家庭支持也會影響照顧負荷。從本段資料可發現，影響照顧者負荷的因素有下列四項：(1)失智老人部分，其身體. 治政大照顧者為女性、為配偶、教育程度較高、年紀較大、自覺健康較差及與老人關係較疏離立者，其感受到之負荷愈大；(3)照顧提供方面，照顧時間愈長，照顧者負荷愈大；及(4) 功能愈差、行為障礙愈嚴重及有認知功能障礙則照顧者之負荷愈大；(2)照顧者部分，當. ‧ 國. 學. 支持資源方面，包括工具性支持、情感或心理上支持，而支持資源愈少，則照顧者的負荷會愈大。. ‧. 小結. y. Nat. sit. 失智症是一種進行性且不可逆的退化性腦病變，腦部功能的持續退化會導致病患認. n. al. er. io. 知功能缺損、問題行為及情緒等，使得家屬在照顧上更加困難。而失智症患者之病程處. i Un. v. 在不同階段，其照顧者之困擾與負荷亦不同。照顧失智症病患對照顧者而言，可能會造. Ch. engchi. 成生理、心理、家庭、經濟及社會支持層面等影響。此外，檢視影響照顧負荷的因素，則發現：(1)失智老人方面，包括身體功能、行為障礙程度、認知功能障礙程度；(2)主要照顧者方面，包括性別、親屬關係、教育程度、年齡、自覺健康狀況、與老人關係；(3) 照顧時間以及；(4)支持資源等因素都與照顧者負荷有關。由於照顧者的負荷因素與服務的使用有關，因此研究者將會以上述影響因素，作為探討失智老人家庭照顧者使用居家服務之可能原因。. 24.